ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОМ НАСТАВНИЧЕСТВЕ

УДК 614.253.1+005.963.2

 

ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОМ НАСТАВНИЧЕСТВЕ

 

М.П. Лимаренко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии № 3

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(283003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр-кт Ильича, д. 16)

E-mail: limarenko_marina@inbox.ru

 

А.Л. Христуленко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии им. проф. А.И. Дядыка,

директор Центра последипломного образования и регионального развития здравоохранения

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(283003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр-кт Ильича, д. 16)

E-mail: alinakhristulenko@mail.ru

 

Аннотация. В статье представлен анализ этических принципов наставничества в медицине в контексте защиты интересов пациента и соблюдения профессиональных норм. Рассмотрены исторические корни и современные модели наставничества. Проанализированы основные биоэтические принципы в проекции на диаду «наставник – обучающийся». Подчеркнуто, что соблюдение профессиональных норм является индикатором этической зрелости медицинского сообщества.

Ключевые слова: этика, деонтология, наставничество, медицина, ординаторы, студенты, молодые специалисты.

 

В Российской Федерации в последние годы произошли важные изменения в законодательстве о наставничестве, направленные на укрепление кадровой политики и созданию справедливых условий труда. Федеральным законом от 9 ноября 2024 г. № 381-ФЗ предусмотрено введение в Трудовой кодекс (ТК) РФ статьи 351.8 «Особенности регулирования труда работников, выполняющих работу по наставничеству в сфере труда», которая имеет 6 частей. С 1 марта 2025 года эта статья вступила в силу. Часть 1 ст. 351.8 ТК РФ содержит определение наставничества – это  выполнение работником на основании его письменного согласия по поручению работодателя работы по оказанию другому сотруднику помощи в овладении навыками работы на производстве и (или) рабочем месте по полученной профессии.

Следует отметить, что наставничество в медицине является древнейшей формой передачи профессиональных знаний, умений и ценностей. От клятвы Гиппократа, где учитель приравнивается к родителю, до современных моделей клинического руководства – суть остаётся неизменной: опытный врач сопровождает менее опытного коллегу на пути к самостоятельной практике. Однако наставничество – это не просто обучение технике выполнения манипуляций или запоминанию клинических протоколов; это, прежде всего, процесс нравственного воспитания, в ходе которого формируется профессиональная идентичность и этическое сознание будущего врача. Именно в пространстве наставнических отношений решается, каким будет медицина завтрашнего дня: гуманной, внимательной к страданию или технократичной и отчуждённой.

Актуальность этического осмысления наставничества продиктована несколькими тревожными тенденциями в современном медицинском сообществе. Возрастающая технологизация медицины, сокращение времени контакта врача с пациентом, коммерциализация здравоохранения и усиление юридического давления на клиницистов создают среду, в которой образовательная миссия врача нередко вступает в конфликт с интересами конкретного больного. У постели пациента одновременно сосуществуют две цели: излечение и обучение. И если первая – абсолютный приоритет, то вторая не должна достигаться за счёт безопасности, достоинства или автономии человека, доверившегося врачу [1, 2].

Известно, что институт наставничества в медицине зародился задолго до появления университетов и письменных учебников. В традиционных обществах передача целительских знаний осуществлялась исключительно из уст в уста, от учителя к избранному ученику, сопровождаясь ритуалами посвящения. Самым известным дошедшим до нас свидетельством является клятва Гиппократа (V–IV вв. до н.э.), в которой врач обязуется: «…почитать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своим достатком и, в случае надобности, помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора». Здесь чётко видны три ключевые черты античной модели: сакрализация отношений учитель-ученик, родственно-семейная метафора и принцип безвозмездности передачи знания внутри закрытой корпорации.

В средневековой Европе наставничество вплетается в цеховую и университетскую культуру. Будущий врач проходил путь от студента-схоласта до бакалавра и магистра, обязательно работая под началом опытного доктора. Медицинский факультет в Салерно, а позже в Болонье и Париже культивировал модель «ученичества у постели больного», хотя последняя была привилегией немногих. Важно, что контроль за действиями ученика был тотальным, а любое самостоятельное вмешательство без ведома наставника каралось не только корпоративным порицанием, но и светским судом. Так этика защиты пациента институциализировалась через жёсткую субординацию.

Эпоха Просвещения привнесла идею общественного договора: врач служит не только корпорации, но и государству и конкретному гражданину.

В России становление клинического наставничества связано с именем М.Я. Мудрова, который в начале XIX века ввёл систематическое обучение студентов у постели больного, требуя от них ведения истории болезни и обоснования каждого назначения. Мудров подчёркивал: «Врачевание не заключается ни в теории болезней, ни в знании лекарств… Нужно иметь при постели больного наставника, который бы направлял твои шаги». Именно в его трудах впервые отчётливо звучит мысль, что наставник отвечает перед пациентом за действия ученика, и обязан личным присутствием гарантировать качество помощи.

Во второй половине XIX – начале XX века, с развитием клинических больниц и лабораторной медицины, наставничество приобретает черты иерархической пирамиды: профессор – доцент – ассистент – ординатор – студент. Уильям Ослер, отец современной клинической медицины, настаивал на том, что медицина изучается не по книгам, а у постели больного, и главная задача учителя – быть примером отношения к пациенту, демонстрируя невозмутимость и глубокое сострадание. Ослер говорил: «Секрет образования – в уважении к ученику». Тем самым он легитимировал двусторонний характер наставничества, где не только подопечный учится у мастера, но и мастер, наблюдая свежий взгляд ученика, переосмысляет собственные подходы.

XX век принёс технологическую революцию: узкая специализация, стандартизация протоколов, доказательная медицина. Появились резидентуры и ординатуры как формализованные программы последипломной подготовки, где наставничество стало совмещать функции супервизора, ментора, оценщика и нередко психологической поддержки. Вместе с тем, рост пациентского активизма и движение за права пациентов во второй половине столетия (Нюрнбергский кодекс 1947 г., Хельсинкская декларация 1964 г., принятие концепции информированного согласия) заставили пересмотреть традиционную патерналистскую модель: пациент перестал быть пассивным «учебным пособием», а стал полноправным субъектом, чьё согласие на участие в обучении обязательно.

В современной литературе под наставничеством в медицине понимаются устойчивые, развивающие отношения между более опытным практикующим врачом (наставником) и менее опытным коллегой (ординатором, молодым врачом, студентом старших курсов), направленные на профессиональную и личностную поддержку, передачу клинического мастерства, этических норм и формирование профессиональной идентичности. Можно выделить несколько классификаций наставничества. По степени формализации различают формальное, когда пары закрепляются административным решением в рамках учебной программы с определёнными целями и сроками, и неформальное, возникающее спонтанно на основе личной симпатии и профессионального уважения. По числу участников: диадическое (один наставник — один подопечный), групповое (один наставник — несколько учеников или коллегиальная группа взаимной поддержки), дистанционное (с использованием телемедицинских технологий). По этапам карьеры: студенческое наставничество (когда старшекурсник курирует младшего), резидентурное и постдипломное наставничество для молодых специалистов [3, 4].

Особое значение имеют модели, отражающие этическую ориентацию взаимодействия. Традиционная модель «мастер-подмастерье» предполагает иерархическое, часто авторитарное обучение через подражание и беспрекословное выполнение указаний. Её этический риск – подавление критического мышления ученика и культивирование бездумного копирования, в том числе ошибочных или устаревших практик. Противоположная – коллегиальная модель «сотрудничества в заботе», где наставник выступает фасилитатором, а подопечный активен, имеет право голоса, а решения принимаются совместно с учётом мнения пациента. Здесь этический акцент – на уважении автономии всех участников, включая пациента. Набирает популярность модель «континуума наставничества», когда один обучающийся в течение всего периода подготовки имеет несколько наставников, каждый из которых отвечает за различные аспекты: клинический, исследовательский, психоэмоциональный, этический. Такая мультипликация ролей позволяет снять часть конфликтов интересов. Важно также упомянуть «обратное наставничество», когда молодые врачи обучают старших коллег новым технологиям или вопросам, связанным с культурными изменениями, – это способствует демократизации клинической среды и подчёркивает двусторонний характер обучения.

Вне зависимости от избранной модели, качественное наставничество невозможно без трёх компонентов: клинической компетентности наставника, его коммуникативных и педагогических навыков, и самое главное – этической осознанности [5, 6].

Необходимо подчеркнуть, что клиническое обучение принципиально отличается от теоретического тем, что учебным материалом становится живой человек. Поэтому влияние наставничества на безопасность пациента амбивалентно: с одной стороны, присутствие обучающегося несёт потенциальный риск ошибок по неопытности, с другой – двойной контроль (наставник + ученик) и стимулирующий эффект «свежего взгляда» могут повышать качество диагностики и снижать вероятность врачебных упущений. Мета-анализы, проведённые в странах с развитой системой резидентуры и ординатуры, свидетельствуют, что при адекватной супервизии участие ординаторов в лечебном процессе не увеличивает частоту неблагоприятных исходов, а по некоторым показателям, например, приверженности клиническим рекомендациям, даже улучшает их. Ключевым фактором является не статус врача, а эффективность системы наставнического контроля. Наставник выполняет роль «живого барьера» на пути возможной ошибки: он корректирует диагностическую гипотезу, проверяет назначения, моделирует сложные коммуникативные ситуации. В этом смысле наставничество есть основная организационная технология обеспечения безопасности в учебных клиниках.

С позиции профессионального становления, наставник – главный транслятор скрытого учебного плана. Формально ординатора учат стандартам диагностики и лечения, неформально – через наблюдение за тем, как наставник общается с «трудным» пациентом, реагирует на ошибку, разговаривает с родственниками тяжелобольного, распределяет время между пациентами и документацией. Именно так усваиваются подлинные ценности профессии. Исследования фиксируют парадокс: студенты и ординаторы запоминают не столько лекции по биоэтике, сколько конкретные поступки своих наставников в этически напряжённых ситуациях. Поэтому любой клинический наставник является этическим наставником de facto. Его моральная ответственность выходит далеко за границы конкретной ситуации: он формирует нравственный облик следующего поколения врачей, и через это влияет на судьбы тысяч будущих пациентов. 

Далее рассмотрим этические принципы медицинской деятельности в их проекции на наставничество. Первый принцип биоэтики – уважения автономии пациента означает, что дееспособный больной имеет право на самоопределение, отказ от медицинского вмешательства и контроль над тем, что происходит с его телом. Применительно к наставничеству это требует недвусмысленного информирования пациента о том, кто будет оказывать помощь, каков статус обучающегося, кто осуществляет супервизию, и получения его согласия на участие ординатора или студента в лечебно-диагностических мероприятиях. Молчаливое согласие, основанное на презумпции «раз пришёл в университетскую клинику – значит, согласен», больше не считается этически приемлемым. Автономия пациента должна уважаться и в процессе обсуждения его случая: наставник обязан следить, чтобы клинический разбор не превращался в дегуманизирующее препарирование диагноза без учёта личности больного.

Второй принцип благодеяния обязывает врача действовать в наилучших интересах пациента. Для наставника он имеет двойное преломление: во-первых, необходимо максимизировать пользу для конкретного больного, оказывая ему помощь на самом высоком уровне, а во-вторых, необходимо действовать во благо будущих пациентов через качественную подготовку ученика. Именно здесь заложено коренное противоречие. Если наставник чрезмерно оберегает текущего пациента, не допуская ученика к выполнению манипуляций, он лишает будущих больных квалифицированного специалиста; если же он чрезмерно акцентирует учебную составляющую, допуская неоправданный риск, – он нарушает принцип благодеяния «здесь и сейчас». Этический наставник ищет ту золотую середину, где образовательная польза достигается без компрометации безопасности.

Принцип непричинения вреда, восходящий к древнему «прежде всего – не навреди», имеет прямое отношение к супервизии. Наставник должен предвидеть и предотвращать возможный вред, который обучающийся может причинить пациенту своими действиями или бездействием. Это касается не только физического ущерба от неверной техники инъекции, но и психологического вреда от нечуткого расспроса, нарушения конфиденциальности, стигматизирующих комментариев. Вред может быть и опосредованным: если ординатор, не контролируемый наставником, формирует у пациента недоверие к медицине в целом. От этого страдает не только данный больной, но и вся система здравоохранения. Обязанность наставника – создать «зону безопасности», в которой учебные риски минимизированы до социально приемлемого уровня.

Принцип справедливости требует равного доступа к благам медицины и справедливого распределения ограниченных ресурсов. В этике наставничества он проявляется в нескольких плоскостях. Во-первых, в отношении пациентов: недопустимо, чтобы на «интересных» больных направляли учеников и тратили на обучение значительно больше времени, тогда как «рутинные» пациенты получают стандартную помощь без учебной задержки; каждый больной вправе рассчитывать на соразмерное качество обслуживания вне зависимости от своей учебной ценности. Во-вторых, в отношении обучающихся: наставник должен равномерно распределять своё внимание, не проявляя фаворитизма и не дискриминируя ординаторов по полу, национальности или личным предпочтениям. В-третьих, это справедливость между поколениями: этическое наставничество служит механизмом воспроизводства профессии, обеспечивая обществу будущих компетентных врачей, что является вопросом социальной справедливости в масштабе общества.

Следует отметить, что наряду с универсальными биоэтическими принципами, медицина веками формировала корпоративную деонтологию – совокупность обязанностей врача перед пациентом, коллегами и обществом. В Российской традиции фундамент заложен трудами Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, В.В. Вересаева. Современный «Этический кодекс российского врача», принятый в 1994 г., с последующими изменениями,  закрепляет нормы, прямо или косвенно релевантные наставничеству: уважение к учителям и коллегам, обязанность передавать знания, недопустимость отстранения от больного врача, которому поручено обучение. Этический кодекс наставника, как особый документ, пока не формализован повсеместно, однако в ведущих медицинских ассоциациях мира (Американская коллегия врачей, Королевские колледжи Великобритании) приняты руководства по клиническому супервизорству. Обобщая эти источники, можно сформулировать основу деонтологии наставника, включающую следующие положения.

Первое – примат интересов пациента. Образовательные задачи никогда не должны ставиться выше безопасности, конфиденциальности и достоинства пациента. Если учебная необходимость требует дополнительного вмешательства (например, повторная пальпация студентами), оно должно быть обосновано, согласовано с пациентом и минимизировано по времени и дискомфорту.

Второе – ответственность за действия ученика. Наставник, делегирующий полномочия, несёт солидарную моральную, профессиональную и юридическую ответственность за результат. Он не может ссылаться на неопытность ординатора, если не обеспечил должного контроля.

Третье – объективность и справедливость оценивания. Оценка знаний и навыков обучающегося должна базироваться на объективных критериях, быть свободной от личной предвзятости и своевременно сообщаться.

Четвертое – поддержание границ. Отношения наставник-ученик должны сохранять профессиональный характер, исключая сексуальные домогательства, финансовую эксплуатацию (например, принуждение к работе в частной клинике наставника без оплаты под видом обучения), психологическое насилие и унижение.

Пятое – конфиденциальность ученика. Информация о слабых сторонах, ошибках, личных обстоятельствах ординатора, ставшая известной наставнику, не должна разглашаться без необходимости и использоваться во вред.

И наконец – личный пример. Наставник обязуется соблюдать те же стандарты, которым учит, включая честность в документации, уважительное общение с пациентами и коллегами, непрерывное самообразование.

Эти положения не просто декларативны: они должны быть закреплены в локальных актах медицинских учреждений, программах введения в должность для новых наставников и системах обратной связи, позволяющих ученикам безопасно сообщать о нарушениях [2, 7].

Таким образом, наставничество в медицине – это не просто технология передачи знаний, а глубоко этический по своей сути феномен, в котором ежедневно переплетаются судьбы как минимум трёх субъектов: пациента, ученика и наставника. Интересы пациента выступают здесь верховной ценностью, маяком, по которому выверяется допустимость любого педагогического действия. Соблюдение профессиональных норм – одновременно и инструмент, и индикатор этической зрелости медицинского сообщества.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алимханова, Р.С., Абатов, Н.Т. Роль наставничества в современном медицинском образовании врачей-резидентов// Медицина и экология. – 2017. – № 3. – с. 61-63.
2. Аракелян, Н.Л. Наставничество как фактор профессионального развития медицинских работников// Ремедиум. – 2024. – Т.28. – № 2. – с. 157-160. doi:10.32687/1561-5936-2024-28-2-157-160.
3. Бурдастова, Ю.В. Наставничество в системе здравоохранения: тренд или необходимость?// Народонаселение. – 2020. – Т.23. – № 1. – с. 148-154.
4. Бурдастова, Ю.В., Ненахова, Ю.С., Аликперова, Н.В., Марков, Д.И. Новые модели наставничества в здравоохранении как способ повышения профессиональных компетенций медицинских работников// Экономика. Налоги. Право. – 2022. – Т.15. – № 3. – с. 69-79. doi: 10.26794/1999-849X-2022-15-3-69-79.
5. Гаспаришвили, А.Т., Крухмалева, О.В. Наставничество как социальный феномен: современные вызовы и новые реалии// Народное образование. – 2019. – № 5. – с. 109-115.
6. Мухаметзянова, Ф.Ш., Исланова, Н.Н. Наставничество как механизм поддержки профессионального развития педагогов// Мир науки. Педагогика и психология. – 2020. – Т.8. – № 5. – с. 1-8.
7. Ненахова, Ю.С., Локосов, Е.В. Наставничество в медицине: на пути к институционализации// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2020. – № 28(спецвыпуск). – с. 1087-1093.

 

REFERENCES

1.   Alimhanova R.S., Abatov N.T. Rol' nastavnichestva v sovremennom medicinskom obrazovanii vrachej-rezidentov [The role of mentoring in modern medical education of resident physicians ]. Medicina i ekologiya [Medicine and ecology]. 2017. No. 3. pp. 61-63.

2.   Arakelyan N.L. Nastavnichestvo kak faktor professional'nogo razvitiya medicinskih rabotnikov [Mentoring as a factor in professional development of healthcare professionals ]. Remedium [Remedy allowance]. 2024. Vol.28. no. 2. pp. 157-160. doi:10.32687/1561-5936-2024-28-2-157-160.

3.   Burdastova YU.V. Nastavnichestvo v sisteme zdravoohraneniya: trend ili neobhodimost'? [Mentoring in the health care system: trend or need?]. Narodonaselenie [Population]. 2020. Vol.23. no. 1. pp. 148-154.

4.   Burdastova YU.V., Nenahova YU.S., Alikperova N.V., Markov D.I. Novye modeli nastavnichestva v zdravoohranenii kak sposob povysheniya professional'nyh kompetencij medicinskih rabotnikov [New mentoring models in healthcare as a way to enhance the professional competencies of healthcare professionals]. Ekonomika. Nalogi. Pravo [Economics. Taxes. Law]. 2022. Vol.15. No. 3. pp. 69-79. doi: 10.26794/1999-849X-2022-15-3-69-79.

5.   Gasparishvili A.T., Kruhmaleva O.V. Nastavnichestvo kak social'nyj fenomen: sovremennye vyzovy i novye realii [Mentoring as a social phenomenon: modern challenges and new realities ]. Narodnoe obrazovanie [National education]. 2019. No. 5. pp. 109-115.

6.   Muhametzyanova F.SH., Islanova N.N. Nastavnichestvo kak mekhanizm podderzhki professional'nogo razvitiya pedagogov [Mentoring as a mechanism for supporting the professional development of teachers ]. Mir nauki [The world of science]. Pedagogika i psihologiya [Pedagogy and psychology]. 2020. Vol.8. No. 5. pp. 1-8.

7.   Nenahova YU.S., Lokosov E.V. Nastavnichestvo v medicine: na puti k institucionalizacii [Mentoring in Medicine: Towards Institutionalization ]. Problemy social'noj gigieny, zdravoohraneniya i istorii mediciny [Problems of social hygiene, health care and medical history]. 2020. No. 28(specvypusk). pp. 1087-1093.

 

Материал поступил в редакцию 22.07.26

 

 

ETHICS AND DEONTOLOGY IN CLINICAL MENTORING

 

M.P. Limarenko, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatrics No. 3

FSBEI HE "Donetsk State Medical University named after M. Gorky"

Ministry of Health of the Russian Federation

(283003, Donetsk People's Republic, Donetsk, Ilyich ave., 16)

E-mail: limarenko_marina@inbox.ru

 

A.L. Khristulenko, Candidate of Medical Sciences,

Associate Professor of the Department of Therapy named after prof. A.I. Dyadyka,

Director of the Center for Postgraduate Education and Regional Health Development

FSBEI HE "Donetsk State Medical University named after M. Gorky"

Ministry of Health of the Russian Federation

(283003, Donetsk People's Republic, Donetsk, Ilyich ave., 16)

E-mail: alinakhristulenko@mail.ru

 

Abstract. The article provides an analysis of the ethical principles of mentoring in medicine in the context of patient advocacy and professional compliance. Historical roots and modern mentoring models are considered. The main bioethical principles in the projection on the "mentor-learner" dyad are analyzed. It is emphasized that compliance with professional standards is an indicator of the ethical maturity of the medical community.

Keywords: ethics, deontology, mentoring, medicine, residents, students, young professionals.