УДК 13058

 

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ

ХРОНИЧЕСКОЙ ДЕФИЦИТНОСТИ СЕРДЦА

 

Н.Т. Жураева, ассистент

Бухарский государственный медицинский институт, Узбекистан

 

Аннотация. Цель исследования – оценка особенностей функциональных фиброзных изменений почек при хронической сердечной недостаточности с рядом сопутствующих заболеваний и эффективности комплексного лечения.    

Ключевые слова: альбуминурия, Цистатин-С, опросник Миннесоты. 

 

В исследовании наблюдались 420 пациентов с диагнозом хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Из них 248 мужчин и 173 женщины. Научные наблюдения подтверждают, что микроальбуминурия (протеинурия) является ранним и чувствительным маркером поражения почек при хронической сердечной недостаточности, даже относительно креатинина в крови. Поэтому мы проанализировали возраст, функциональный класс (ФК) заболевания и причины осложнения сопутствующих заболеваний на основании количества случаев альбуминурии у 420 пациентов с хронической сердечной недостаточностью, прошедших первичное наблюдение. Из 420 пациентов, находящихся под наблюдением с сопутствующими заболеваниями, альбуминурией, выбраны 150 пациентов и прошли необходимые клинические, лабораторные, инструментальные обследования. 

Кроме того, 150 пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ходе нашего наблюдения были разделены на три группы. Первую группу составили 50 пациентов с хронической сердечной недостаточностью с альбуминурией II-III функционального класса и одним коморбидным заболеванием. Средний возраст наблюдаемых составил 58,3± 4,2 года, из них 27 мужчин и 23 женщины. Вторая группа также состоит из 50 пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса с альбуминурией и выявлением двух коморбидных заболеваний, средний возраст которых равен 61,8 ± 4,7 года, из них 29 мужчин и 21 женщины. Третья группа также состояла из 50 пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-III функциональных классов с альбуминурией и тремя и более коморбидными заболеваниями. Их средний возраст составил 65, 9 ± 5,3 года, 21 мужчин и 29 женщин. Во всех случаях выявлена хроническая сердечная недостаточность, вызванная ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом и гипертонией. В некоторых случаях на анамнезе и объективном осмотре отмечена одновременная ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность артериальной гипертензии. У 150 пациентов II-III функциональных классов хронической сердечной недостаточности в нашем наблюдении заболеваемость ожирением и сахарным диабетом была одинаковой во всех группах. Исходя из поставленных перед нами целей и задач, мы также изучили показатели альбуминурии у пациентов, находящихся под наблюдением. В последние годы альбуминурия негативно влияет не только на дисфункцию почек, но и на состояние сердца. Первая исследованная, то есть хроническая сердечная недостаточность, в группе с одним коморбидным состоянием, показатель альбуминурии составила 335,6±53,6 мг/л. Во второй и третьей группах, то есть при наблюдении хронической сердечной недостаточности в двух и трех и более коморбидах, уровень альбуминурии была соответственно 499, 9±20,0 и 614, 4 ± 25,7 мг/л. Показатели альбуминурии во всех группах уверенно отличались друг от друга (Р<0,001). 

Показатели альдостерона, которые являются надежными фиброзными маркерами в организме и, прежде всего, в сердце и почках, мы также изучили сравнение в группах пациентов, находящихся под наблюдением. При этом показатели альдостерона в крови в трех группах равны 563,1±14,3, 699,2±98,8 и 708,5±12,6 пг/мл соответственно. Показатели первой и второй, а также второй и третьей групп по межгрупповому сравнению с показателем Альдостерона не имели убедительных отличий друг от друга (Р<0,05). Разница в первой и третьей группах была надежной (Р<0,001). Это подтверждает, что при прохождении хронической сердечной недостаточности с двумя коморбидными явлениями показатели альдостерона находятся в промежуточном состоянии, в то же время коморбидные фиброзы ярко проявляются. 

Одним из надежных маркеров фиброзных процессов в организме человека, в частности в интерстициальных тканях почек, является TGF-β1. Поэтому, когда хроническая сердечная недостаточность проходила в различных коморбидных ситуациях, мы сравнивали ее показатели в крови. При этом показатели TGF-β1 были равны 2390,8±108,6 пг/мл, 2466,2±123,4 пг/мл и 2735,8±164,2 пг/мл при прохождении хронической сердечной недостаточности при одном, двух и трех и более коморбидных условиях соответственно. Полученные результаты подтверждают усиление тубулоинтерстициальных процессов в почках параллельно с коморбидными.

Как известно, в последние годы при оценке функционального состояния почек рекомендовано использовать Цистатин С. С его помощью будут оцениваться не только показатели фильтрации коптиков, но и состояние проксимальных каналов почек. Его повышение в крови свидетельствует о том, что в почках проходят патологические процессы. Показатели групп в нашем исследовании равны 1,36±0,05 пг/мл, 1,53±0,03 пг/мл и 1,65±0,04 пг/мл соответственно. 

Мы изучили показатели 6-минутной ходовой пробы в группах с одним, двумя и тремя и более коморбидными заболеваниями. Эта проба является одним из простых и одновременно объективных методов определения степени устойчивости пациентов к физической нагрузке. У пациентов нашего наблюдения хроническая сердечная недостаточность при прохождении одного коморбидного состояния составила 391,1±11,0 метров, при прохождении двух коморбидных состояний 335,5±8,0 метров и при прохождении трех и более коморбидных состояний 276,7±9,84 метра. Все группы отличались друг от друга надежно (Р<0,001). 

При оценке с помощью шкалы оценки клинического состояния вовлеченных в исследование групп были получены следующие результаты. При переходе на хроническую сердечную недостаточность в одном, двух и трех и более коморбидных случаях показатели равнялись 5,4±0,19, 6,12±0,14 и 6,9±0,17 баллов соответственно. Все группы уверенно отличались друг от друга. При этом разница между первой и второй группами равна Р<0,01, между первой и третьей и второй Р<0,001.  

С помощью опроса Миннесоты, охватывающего повседневную жизнь и трудности в работе пациентов, а также оценку их психического неврологического состояния, были выявлены следующие баллы. В первой группе 48,9±1,5, во второй группе 55,7±1,9, в третьей группе 58,3±2,0 и референс составил 4,3±1,0 балла. При этом разница в первой и второй группах равна Р<0,01, в первой и третьей Р<0,001, во второй и третьей Р<0,05. 

Сравнительный анализ, проведенный у пациентов, показал их устойчивость к физическим нагрузкам, клиническое состояние и проведенные с помощью Миннесотского опроса испытания показали, что коморбидные состояния уверенно ухудшаются в соответствии с увеличением количества случаев. Также показатели во всех группах уверенно отличались друг от друга.

Данные анализы показали, что коморбидные состояния оказывают убедительное негативное влияние на объективное и психическое состояние пациентов на устойчивость к физическим нагрузкам. 

Хроническая сердечная недостаточность влияет на TGF-β1 гиперальдостеронизма и ускоряет фиброзные процессы в почках. В этом процессе активно участвует α-фактор ракового некроза (ФРН). Назначение антогонистов минералокортикоидных рецепторов при хронической сердечной недостаточности оказывает антифибротический эффект. Как приведено выше, в ряде экспериментальных исследований его последним представителем доказано высокое антифиброзное действие эплеренона. С этой точки зрения пациентам, страдающим хронической сердечной недостаточностью при различных коморбидных состояниях на поздних стадиях наших исследований, в зависимости от общего состояния пациента-эплеренона блокатора минерального кортикоидного рецептора на базе стандартного лечения, были назначены 25-50 мг и 2 раза медоксомила из 10 мг. В некоторых наблюдениях последних лет содержится ряд данных о значительном снижении уровня альбуминурии препаратов последней группы. С этой точки зрения мы изучили влияние эплиренона и азилсартанового медоксомила на альбуминурию, маркеры фиброза и цитокины воспаления. У всех пациентов проверено количество креатина и калия в крови. В тех случаях, когда содержание креатина ниже 160 мкмоль/л в крови, калия ниже 5,3 ммоль/л, были назначены вышеуказанные препараты и показатели наблюдались в динамике. Пациенты также приняли противопоказания к коморбидным заболеваниям, исходя из βблакаторов и предписаний. При одном коморбидном заболевании СЮЕ у пациентов однодневная альбуминурия после трехмесячного комплексного лечения составляет от 336,6±15,3мг/л до 98,5±8,7мг/л, то есть уменьшился в 3,4 раза (Р<0,001), при прохождении заболевания двумя и тремя и более коморбидными заболеваниями 499,9±18,9 мг/л и 127,9±9,7 мг/л соответственно, то есть уменьшился в 3,9 раза (Р<0,01), 614,4± с 23,3 мг/л до 156,7 мг/л, то есть уменьшился в 3,9 раза (Р<0,001). Эти цифры подтверждают, что уровень альбуминурии у пациентов, имеющих СЮЕ, напрямую связан с коморбидными заболеваниями, увеличивая их число, параллельно увеличивая разрыв белка с мочой. Отмеченные комплексные процедуры положительно влияли на процесс, что приводил к уверенному снижению альбуминурии.  

На следующем этапе, как отмечалось выше, в последние годы мы изучили показатели цистатина-С, широко применяемые в качестве надежного маркера для оценки функционального состояния почек, до и после лечения при прохождении СЮЕ различных коморбидных состояний. При его прохождении с одним, двумя и тремя и более коморбидными заболеваниями, показатели цистатина-С до и после процедур 1,36±0,05 и 0,88  ±0,01 (Р < 0,001), 1,53±0,03 и 1,37±0,03 (Р<0,001), 1,65±0,04 и 1,48±,06 мг/л (Р<0,001) соответственно, во всех случаях различия были убедительными.

После комплексных процедур СЮЕ уменьшилась в группе с одним коморбидным заболеванием после цистатина С в 1,54 раза, с двумя коморбидными заболеваниями в 1,1 раза, с тремя и более коморбидными заболеваниями в 1,1 раза. Эти цифры указывают на то, что повышение коморбидности оказывает существенное негативное влияние на функциональное состояние почек и подтверждают, что с помощью похожих процедур можно добиться положительных изменений.

Как известно, среди факторов, способствующих быстрому развитию СЮЕ, переходу на тяжелые стадии и смерти пациентов, лидируют развитие фиброзных процессов в сердце и почках. С этой точки зрения мы изучили влияние фиброзных маркеров на альдостерон и TGF-β1 при прохождении стандартного периода в составе азилсартана и эплеренона в различных коморбидных условиях СЮЕ. 

При прохождении СЮЕ с одним коморбидным заболеванием до и по истечении трех месяцев альдостерона от 563,1±28,3 пг/мл до 247,4±13,4 пг/мл, то есть с двумя и тремя и более коморбидными заболеваниями в 2,27 раза, соответственно от 699,2±31,2 пг/мл до 402,2±23,4 пг/мл и и снизилась с 708,5±45,7 до 415,1±29,4 пг / мл, то есть в 0,7 раза.

Во всех случаях наблюдалось уверенное снижение альдостерона в крови пациентов после лечения. При этом, как приведено выше, этот уровень уменьшения (2,27; 1,74; и 0,7) с количеством коморбидных заболеваний, в которых наблюдалось снижение положительных сдвигов. 

Показатели TGF-β1 у пациентов, находящихся под наблюдением, изменились пропорционально количеству коморбидных заболеваний. При одном коморбидном заболевании 2390,8±98,3 пг/мл с 1092,9±78,4 пг/мл, (Р<0,001) при двух и более коморбидных заболеваниях 2466,2±150,4 пг/мл до 1859,8±103 пг/мл и 2735,8±190,2 с 2187,6 пг/мл соответственно, надежно уменьшился (Р<0,001).

При прохождении СЮЕ с одним или двумя и тремя и более коморбидными заболеваниями показатели TGF-β1 уменьшились после процедур в 2,18, 1,32 и 1,25 раза соответственно. При этом в случаях обнаружения одного коморбидного состояния достигнуто уверенное снижение по сравнению с двумя оставшимися в TGF-β1 группами. 

Так, комплексные процедуры, содержащие эплеренон, привели к уверенному уменьшению маркеров фиброза, стабилизации бинобаринового процесса. Однако при одном коморбидном заболевании СЮЕ, положительные изменения проявляются более ярко. Наше наблюдение показало, что атифиброзное действие эплеренона, подтвержденное в экспериментах, наблюдается и у людей. 

При оценке положительных результатов лечения СЮЭ, широко используются шестиминутные ходовые пробы, шкала оценки клинического состояния и опрос Миннесоты в научной и прикладной медицине.

При прохождении СЮЕ с одним, двумя и тремя и более коморбидными заболеваниями, показателями шестиминутной ходьбы до и после лечения, в первых группах показатель вырос на 78 метров, во второй на 88 метров и в третьей на 12,9 метра.

По опросу Миннесоты качество жизни при оценке баллов до и после лечения 48,9±2,1 балла и 25,5±1,77 (Р<0,001) или 23,4 балла соответственно, 55,6±1,9 и 28, ± 2,8 (Р<0,001) или 27,1 балла 58,3±2,0, 34,0±7,0 (Р<0,001) или улучшено на 24,3 балла. 

Проведенный анализ подтверждает, что качество жизни пациентов после трехмесячного лечения у всех групп пациентов изменилось. Также в шкале оценки клинического состояния, выявленной до и после лечения СЮЕ, при одном коморбидном заболевании у пациента улучшены баллы на 2,0 с 5,4±0,19 до 3,4±0,23 соответственно, в двух коморбидных случаях с 6,1±0,4 до 4,38±0,13 баллов на 1,74 показателя, у пациентов, у которых выявлены три и более коморбидных заболевания, уменьшились баллы с 6,88±0,17 до 4,56±0,2 соответственно, в показателе 2,32 изменились в положительную сторону. 

Проведенный анализ подтвердил, что в СЮЕ устойчивость к физическим нагрузкам, качество жизни и клиническое состояние пациентов изменились в положительную сторону в соответствии с количеством коморбидных случаев.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью комплексные процедуры с добавлением альзицартана и эплеренона приводят к уверенному уменьшению альбуминурии и фиброзных маркеров, что подтверждает антифиброзное действие эплерона. При этом, высокий надежный результат наблюдается при заболевании одним коморбидным заболеванием.

 

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

1. При хронической сердечной недостаточности с одним коморбидным заболеванием, перед альдостероновыми заболеваниями и по прошествии трех месяцев с 563,1±28,3 пг/мл до 247,4±13,4 пг/мл, то есть с двумя и тремя и более коморбидными заболеваниями в 2,27 раза, соответственно 699,2±31,2 пг/мл до 402,2±23,4 пг/мл и снизилась с 708,5±45,7 до 415,1±29,4 пг / мл, то есть в 0,7 раза. 
2. При проведении СЮЭ с различными коморбидными заболеваниями в соответствии с их количеством ухудшается устойчивость пациентов к физическим нагрузкам, клиническое состояние и качество жизни. При выявлении одного коморбидного состояния на физические нагрузки после проведенных комплексных процедур 88, два и три коморбида удлиняются соответственно на 88 и 12,9 метров. Показатели качества жизни и клинического состояния изменились в положительную сторону, уменьшившись на 23,4  27,1,  24,3 и 2,0  1,72  0,2 балла соответственно.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев, Ф.Т. Нужно ли слепо следовать рекомендациям по лечению сердечной недостаточности, основанным на результатах международных клинических исследований. Значение исследования SENIORS для российской популяции больных ХСН // Сердечная недостаточность. – 2006. – Т. 6, № 6. – С. 258-262.

2. Арутюнов, Г.П. Анемия у больных с ХСН // Сердечная недостаточность. – 2003. – Т.4, №5. – С. 224-227.

3. Атрощенко, Е.С. Пациент с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка // Сердечная недостаточность. – 2007. – Т. 8, № 6. – С. 297-300.

4. Гадаев, А.Г. «Внутренние болезни», 2014. – C. 49-50.

5. Шукуров, Р.Т., Абдуллаев, Т.А. Гендерные различия и коморбидность у больных с ХСН. // Кардиоваскул. терапия и профилактика. – 2017, 16(6). – C. 87-91.

 

 

 

REFERENCES

1. Ageev F.T. Nuzhno li slepo sledovat' rekomendaciyam po lecheniyu serdechnoj nedostatochnosti, osnovannym na rezul'tatah mezhdunarodnyh klinicheskih issledovanij [Should guidelines for the management of heart failure based on international clinical trials be followed blindly]. Znachenie issledovaniya SENIORS dlya rossijskoj populyacii bol'nyh HSN [Significance of the SENIORS study for the Russian population of patients with CHF]. Serdechnaya nedostatochnost' [Heart failure]. 2006. Vol. 6, no. 6. pp. 258-262.

2. Arutyunov G.P. Anemiya u bol'nyh s HSN [Anemia in patients with CHF]. Serdechnaya nedostatochnost' [Heart failure]. 2003. Vol.4, no.5. pp. 224-227.

3. Atroshchenko E.S. Pacient s hronicheskoj serdechnoj nedostatochnost'yu i sohranennoj sistolicheskoj funkciej levogo zheludochka [Patient with chronic heart failure and preserved left ventricular systolic function]. Serdechnaya nedostatochnost' [Heart failure]. 2007. Vol. 8, no. 6. pp. 297-300.

4. Gadaev A.G. «Vnutrennie bolezni» [Internal diseases]. 2014. pp. 49-50.

5. SHukurov R.T., Abdullaev T.A. Gendernye razlichiya i komorbidnost' u bol'nyh s HSN [Gender differences and comorbidity in patients with CHF]. Kardiovaskul. terapiya i profilaktika. 2017, 16(6). pp. 87-91.

 

Материал поступил в редакцию 06.06.26

 

ASSESSMENT OF CHANGES IN DIFFERENT FUNCTIONAL CLASSES

OF CHRONIC HEART DEFICIENCY

 

N.T. Juraeva, Assistant

Bukhara State Medical Institute, Uzbekistan

 

Abstract. The aim of the study is to assess the features of functional fibrous changes of the kidneys in chronic heart failure with a number of comorbidities and the effectiveness of integrated treatment.

Keywords: albuminuria, Cystatin-C, Minnesota questionnaire.