ВЫЯВЛЕНИЕ СКРЫТОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
УДК 616.12-005.4-008.64-073.75
ВЫЯВЛЕНИЕ СКРЫТОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Д.В. Климова, студент
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России
(119048, город Москва, Трубецкая ул, д. 8 стр. 2)
E-mail: kldasha487@gmail.com
П. Пяк, студент
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России
(119048, город Москва, Трубецкая ул, д. 8 стр. 2)
E-mail: polina_pyak@mail.ru
Т.П. Уткина, студент
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России
(119048, город Москва, Трубецкая ул, д. 8 стр. 2)
E-mail: utkinas71@gmail.com
Аннотация. Цель. Выявить частоту и особенности ИБС у пациентов с ФП без установленного диагноза ИБС, впервые перенесших коронарографию. Материалы и методы. В исследование были включены 31 пациент с ФП, госпитализированный в кардиологическое отделение. Все участники ранее не проходили инвазивную визуализацию коронарных артерий и не имели в анамнезе установленного диагноза ИБС. Всем пациентам была выполнена коронарография. Кроме того, была проведена оценка сердечно-сосудистого риска по шкале Фрамингема, собраны клинико-демографические данные, включая возраст, наличие факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет), симптомы, соответствующие стенокардии, и сопутствующую патологию. Результаты. ИБС была выявлена у 11 пациентов (35,5%) из 31. При этом 8 пациентов (25,8%) нуждались в проведении ревоскуляризации миокарда — чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ). Наличие ИБС ассоциировалось с более старшим возрастом, гиперхолестеринемией, стенокардией в анамнезе и наличием факторов риска, таких как курение. Полученные данные указывают на то, что у пациентов с ФП и высоким сердечно-сосудистым риском наличие ИБС может быть недооценено при отсутствии типичных симптомов. Выводы. Проведение коронарографии у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно при наличии высокого сердечно-сосудистого риска, представляется клинически обоснованным. Это позволяет своевременно выявлять скрытую ИБС и проводить необходимое лечение, включая реваскуляризацию, тем самым снижая риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и улучшая прогноз данной категории пациентов.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, коронарография, ЧКВ, сердечно-сосудистый риск, Фрамингем.
Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) занимает лидирующую позицию среди всех нарушений сердечного ритма и нередко сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС), усугубляя течение обеих патологий [1]. По мере старения населения частота ФП неуклонно возрастает, особенно среди лиц старше 60 лет, что обостряет актуальность данной проблемы для системы здравоохранения [2-4]. Согласно данным Европейского общества кардиологов, уже более 6 миллионов человек в Европе страдают ФП, и, по прогнозам, эта цифра удвоится в течение ближайших десятилетий. В России ситуация еще более напряжённая: распространенность ФП достигает 6%, что превышает западноевропейские показатели в полтора раза. Одновременно с ростом числа пациентов с ФП отмечается увеличение частоты выявления ИБС, однако их взаимосвязь до сих пор изучена недостаточно, особенно при первичном выполнении коронарографии [5].
Коморбидность ФП и ИБС может быть частично объяснена общими факторами риска, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболический синдром и возраст-ассоциированные миокардиальные изменения. Однако в клинической практике диагностика ИБС у больных ФП зачастую основывается на косвенных признаках, что может приводить к гипердиагностике [6]. Проблема усугубляется отсутствием унифицированного подхода к интерпретации результатов коронарографии у таких пациентов. При этом именно первичная инвазивная визуализация коронарных артерий позволяет объективно оценить наличие и тяжесть коронарного поражения [7-8]. В этом контексте становится особенно актуальным изучение частоты и выраженности ИБС у пациентов с ФП, впервые направленных на коронарографию.
Целью настоящего исследования является выявление клинико-ангиографических особенностей ИБС у данной категории больных, что позволит оптимизировать диагностику и стратификацию риска в условиях полиморбидности.
Материалы и методы. В исследование были включены 31 пациент, госпитализированный в период с января 2023 по март 2025 года с пароксизмальной, персистирующей или постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП). Исследование было проведено на базе Дагестанского центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии им. А.О. Махачева. Критерием включения служило наличие подтверждённой ранее или впервые выявленной ФП, независимо от сердечного ритма на момент поступления. Исключались пациенты с установленной или исключённой ишемической болезнью сердца (ИБС), а также с признаками острого коронарного синдрома, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии. Всем участникам исследования проводилась коронарография и рассчитывалась шкала сердечно-сосудистого риска по Фрамингему. Было получено информированное согласие от каждого пациента.
Дополнительно фиксировались данные о типе ФП, систолической функции левого желудочка, наличии стенокардии, сопутствующих заболеваниях, употреблении алкоголя и приёме медикаментов. Статистический анализ проводился с использованием программ SPSS и GraphPad InStat, с применением t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни и χ²-теста, при уровне значимости p <0,05.
Результаты. В исследование было включено 31 пациент с фибрилляцией предсердий (ФП), у которых ранее не выявлялась ишемическая болезнь сердца (ИБС). После проведения обследования ИБС была исключена у 20 пациентов (64,5%), тогда как у 4 человек (12,9%) диагностирована стабильная форма ИБС. Восьми пациентам (25,8%) потребовалось проведение вмешательств на коронарных артериях – чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ), при этом девяти из них выполнялось оперативное лечение в условиях стационара. Летальных исходов, а также случаев инфаркта миокарда или инсульта в ходе наблюдения не зарегистрировано. Среди пациентов с впервые выявленной ИБС 62,5% перенесли ЧКВ или АКШ. Анализ показал, что пациенты с ИБС были достоверно старше (в среднем 72 ± 7 лет против 66 ± 9 лет, p = 0,01), чаще имели гиперхолестеринемию (75% против 30%, p = 0,004), в два раза чаще курили (33% против 15%, p = 0,03) и значительно чаще предъявляли жалобы на стенокардию (50% против 5%, p < 0,001).
Повышение баллов по шкале Фрамингема (FRS) достоверно коррелировало с более высокой частотой выявления ИБС и выполнения ЧКВ/АКШ (p <0,0001). На рисунке 1 представлена зависимость между степенью сердечно-сосудистого риска по FRS и частотой ИБС у пациентов с ФП. В возрастной группе старше 70 лет, которая составила 35% выборки (11 пациентов), ИБС была диагностирована у 5 (45,5%) человек.
Рис. 1. Зависимость ИБС от возраста у пациентов с ФП
Хотя доля мужчин среди пациентов с ИБС была выше (70% против 58%), статистической значимости различие не достигло (p = 0,06). Препараты Ic класса были назначены 7 из 20 пациентов без подтвержденной ИБС (35%). Сравнительные характеристики пациентов с ИБС и без нее приведены в таблице (см. таблицу 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика пациентов с ФП с и без CAD
|
Характеристика пациента |
Без CAD (n = 20) |
С CAD (n = 11) |
P-значение |
|
Возраст ± SD (лет) |
68±10 |
73±8 |
0.001 |
|
Мужской пол |
12 [60%] |
8 [73%] |
0.057 |
|
Тип АФ: Пароксизмальная |
9 [45%] |
6 [55%] |
0.30 |
|
Тип АФ: Упорный |
6 [30%] |
2 [18%] |
0.095 |
|
Тип АФ: Постоянный |
5 [25%] |
3 [27%] |
0.67 |
|
Курение |
3 [15%] |
3 [27%] |
0.017 |
|
Гиперхолестеринемия |
6 [30%] |
7 [64%] |
<0.001 |
|
Гипертония |
13 [65%] |
8 [73%] |
0.33 |
|
Ожирение |
4 [20%] |
2 [18%] |
1.0 |
|
Знакомая история CAD |
2 [10%] |
1 [9%] |
0.83 |
|
Сахарный диабет |
3 [15%] |
2 [18%] |
0.11 |
|
ЭФ≥55% |
14 [70%] |
6 [55%] |
0.075 |
|
ЭФ 45–54% |
4 [20%] |
3 [27%] |
0.43 |
|
ЭФ 30–44% |
1 [5%] |
1 [9%] |
0.17 |
|
ЭФ <30% |
1 [5%] |
1 [9%] |
0.52 |
|
Стенокардия |
1 [5%] |
4 [36%] |
<0.001 |
|
Потребление алкоголя выше среднего |
1 [5%] |
0 [0%] |
1.0 |
|
Гипертиреоз |
1 [5%] |
2 [18%] |
0.091 |
|
Аспирин |
3 [15%] |
6 [55%] |
<0.001 |
|
Клопидогрел |
1 [5%] |
5 [45%] |
<0.001 |
|
Фенпрокумон |
14 [70%] |
4 [36%] |
<0.001 |
|
Бета-адреноблокаторы |
13 [65%] |
8 [73%] |
1.0 |
|
Антагонисты кальциевых каналов |
3 [15%] |
2 [18%] |
0.48 |
|
Гликозиды наперстянки |
8 [40%] |
5 [45%] |
0.29 |
|
Амиодарон |
1 [5%] |
0 [0%] |
0.72 |
|
Флекаинид |
3 [15%] |
1 [9%] |
0.059 |
|
Пропафенон |
2 [10%] |
0 [0%] |
0.008 |
Сравнение пациентов с впервые выявленной стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и пациентов, перенёсших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ), выявило, что однососудистое поражение преобладало у пациентов со стабильной ИБС, тогда как многососудистые поражения чаще встречались после ЧКВ. Локализация стеноза в правой коронарной артерии (РКА) наблюдалась в 58% случаев после вмешательства, в отличие от 25% при стабильной форме (p = 0,003). Возраст, пол и распространённость кардиальных факторов риска существенно не отличались между этими двумя подгруппами. При объединении пациентов без ИБС и со стабильной ИБС в одну группу для дальнейшего сравнения с группой ЧКВ/АКШ оказалось, что пациенты после вмешательств были старше, чаще имели гиперхолестеринемию (62% против 33%, p <0,001), стенокардию (39% против 7%, p <0,001) и сахарный диабет (27% против 14%, p = 0,03). Распределение вариантов терапии ИБС (медикаментозная или инвазивная) по формам фибрилляции предсердий значимо не различалось (p = 0,82). Независимо от подгруппы, у большинства пациентов сохранялась фракция выброса левого желудочка ≥55%, что указывает на сохранённую систолическую функцию, при этом электрическая кардиоверсия чаще применялась у пациентов без ИБС.
Обсуждение. Полученные в ходе исследования данные подтвердили наличие значимой взаимосвязи между фибрилляцией предсердий (ФП) и ишемической болезнью сердца (ИБС), впервые диагностированной у части пациентов при проведении коронарографии. Частота выявления ИБС составила 35,5%, что сопоставимо с результатами, представленными в исследовании S. Kralev и соавт. [5], где ИБС диагностировалась у 34% пациентов с ФП. В нашем исследовании, как и в упомянутой работе, пациенты с ИБС были достоверно старше, чаще имели гиперхолестеринемию, стенокардию и курение в анамнезе. В отличие от ряда зарубежных наблюдений [7, 8], у наших пациентов чаще выявлялись признаки однососудистого поражения при стабильной ИБС, в то время как многососудистые поражения преобладали после инвазивного вмешательства. Это может быть связано с поздней диагностикой или менее агрессивной тактикой лечения в российской клинической практике. Независимо от формы ФП, в большинстве случаев сохранялась систолическая функция ЛЖ, что подтверждает выводы других авторов о недостаточной корреляции между ФП и снижением фракции выброса. Учитывая выявленные особенности, рекомендовано проведение ранней коронарографии у пациентов с ФП и высоким баллом по шкале Фрамингема, особенно у лиц старше 70 лет.
Заключение. Исследование показало, что у значительной части пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), ранее не обследованных на ишемическую болезнь сердца (ИБС), при коронарографии выявляется наличие ИБС, требующей инвазивного вмешательства. Основными предикторами ИБС у пациентов с ФП являются возраст, гиперхолестеринемия, курение и наличие стенокардии. Оценка сердечно-сосудистого риска по шкале Фрамингема может быть полезным инструментом для прогнозирования вероятности ИБС в этой популяции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Байрамбеков, Э.Ш., Певзнер, А.В., Литвин, А.Ю., и др. Возможности диагностики и частота выявления синдрома обструктивного апноэ во время сна у больных с разными формами фибрилляции предсердий. Кардиологический вестник. 2016; (30): 34–41.
- Роттлендер, Д., Заал, М., Деген, Х., и др. Диагностическая роль коронарной КТ-ангиографии при пароксизмальной или впервые диагностированной фибрилляции предсердий. Открытое сердце. 2021; 8(1):e001638. doi: 10.1136/openHRT-2021-001638. PMID: 34006505; PMCID: PMC8137176.
- Черкасова, С.А., Шварц, Ю.Г. Клинические и эхокардиографические особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов с сочетанием синдрома обструктивного апноэ сна и фибрилляции предсердий. Саратовский научно-медицинский журнал. 2016; 12(3): 349-353.
- Batta, A., Hatwal, J., Sharma, Y.P. Assessment of Coronary Artery Disease in Non-Valvular Atrial Fibrillation: Is This Light at the End of the Tunnel? Vasc Health Risk Manag. 2024 Nov 8;20:493-499. doi: 10.2147/VHRM.S484638. PMID: 39534246; PMCID: PMC11556227.
- Kralev, S., Schneider, K., Lang, S., et al. Incidence and severity of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation undergoing first-time coronary angiography. PLoS One. 2011;6(9):e24964. doi: 10.1371/journal.pone.0024964. Epub 2011 Sep 21. PMID: 21957469; PMCID: PMC3177852.
- Linz, D., Linz, B., Hohl, M., et al. Atrial arrhythmogenesis in obstructive sleep apnea: Therapeutic implications. Sleep Medicine Reviews 2015; 26: 87–94.
- Marshall, N.S., Wong, K.K.H., Liu, P.Y., et al. Sleep Apnea as an Independent Risk Factor for All-Cause Mortality: The Busselton Health Study Sleep 2008; 1.31 (8): 1079–1085.
- Winijkul, A., Kaewkumdee, P., Yindeengam, A., et al. Characteristics and antithrombotic treatment patterns of patients with concomitant coronary artery disease and atrial fibrillation from Thailand's COOL-AF registry. BMC Cardiovasc Disord. 2021 Mar 2;21(1):117. doi: 10.1186/s12872-021-01928-4. PMID: 33653277; PMCID: PMC7927385.
REFERENCES
- Bayrambekov E.Sh., Pevzner A.V., Litvin A.Yu., et al. Vozmozhnosti diagnostiki i chastota vyyavleniya sindroma obstruktivnogo apnoe vo vremya sna u bol'nykh s raznymi formami fibrillyatsii predserdiy [Diagnostic possibilities and frequency of detection of obstructive sleep apnea syndrome in patients with various forms of atrial fibrillation]. Kardiologicheskiy vestnik [Cardiological Bulletin]. 2016; (30): 34-41.
- Rottlander D., Zaal M., Degen, H., et al. Diagnosticheskaya rol' koronarnoy KT-angiografii pri paroksizmal'noy ili vpervye diagnostirovannoy fibrillyatsii predserdiy [The diagnostic role of coronary CT angiography in paroxysmal or newly diagnosed atrial fibrillation]. Otkrytoe serdtse [An open heart]. 2021; 8(1):e001638. doi: 10.1136/openHRT-2021-001638. PMID: 34006505; PMCID: PMC8137176.
- Cherkasova S.A., Shvarts Yu.G. Klinicheskie i ekhokardiograficheskie osobennosti khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti u patsientov s sochetaniem sindroma obstruktivnogo apnoe sna i fibrillyatsii predserdiy [Clinical and echocardiographic features of chronic heart failure in patients with a combination of obstructive sleep apnea and atrial fibrillation]. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal [Saratov Scientific and Medical Journal]. 2016; 12(3): 349-353.
- Batta A., Hatwal J., Sharma Y.P. Assessment of Coronary Artery Disease in Non-Valvular Atrial Fibrillation: Is This Light at the End of the Tunnel? Vasc Health Risk Manag. 2024 Nov 8;20:493-499. doi: 10.2147/VHRM.S484638. PMID: 39534246; PMCID: PMC11556227.
- Kralev S., Schneider K., Lang S., et al. Incidence and severity of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation undergoing first-time coronary angiography. PLoS One. 2011;6(9):e24964. doi: 10.1371/journal.pone.0024964. Epub 2011 Sep 21. PMID: 21957469; PMCID: PMC3177852.
- Linz D., Linz B., Hohl M., et al. Atrial arrhythmogenesis in obstructive sleep apnea: Therapeutic implications. Sleep Medicine Reviews 2015; 26: 87–94.
- Marshall N.S., Wong K.K.H., Liu P.Y., et al. Sleep Apnea as an Independent Risk Factor for All-Cause Mortality: The Busselton Health Study Sleep 2008; 1.31 (8): 1079–1085.
- Winijkul A., Kaewkumdee P., Yindeengam A., et al. Characteristics and antithrombotic treatment patterns of patients with concomitant coronary artery disease and atrial fibrillation from Thailand's COOL-AF registry. BMC Cardiovasc Disord. 2021 Mar 2;21(1):117. doi: 10.1186/s12872-021-01928-4. PMID: 33653277; PMCID: PMC7927385.
Материал поступил в редакцию 26.06.25
DETECTION OF LATENT CORONARY ARTERY DISEASE IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AND HIGH CARDIOVASCULAR RISK: A CLINICAL ASPECT
D.V. Klimova, Student
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation
(119048, Moscow, Trubetskaya str., 8, building 2)
E-mail: kldasha487@gmail.com
P. Pyak, Student
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation
(119048, Moscow, Trubetskaya str., 8, building 2)
E-mail: polina_pyak@mail.ru
T.P. Utkina, Student
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation
(119048, Moscow, Trubetskaya str., 8, building 2)
E-mail: utkinas71@gmail.com
Abstract. Goal. To identify the frequency and features of coronary artery disease in patients with AF without an established diagnosis of coronary artery disease who underwent coronary angiography for the first time. Materials and methods. The study included 31 patients with AF who were hospitalized in the cardiology department. All participants had not previously undergone invasive coronary artery imaging and had no history of coronary artery disease. All patients underwent coronary angiography. In addition, a Framingham cardiovascular risk assessment was performed, clinical and demographic data were collected, including age, the presence of risk factors (hypertension, hypercholesterolemia, smoking, diabetes mellitus), symptoms corresponding to angina pectoris, and concomitant pathology. Results. Coronary artery disease was detected in 11 patients (35.5%) out of 31. At the same time, 8 patients (25.8%) required myocardial revascularization — percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass grafting (CABG). The presence of coronary heart disease was associated with older age, hypercholesterolemia, a history of angina pectoris, and the presence of risk factors such as smoking. The data obtained indicate that in patients with AF and high cardiovascular risk, the presence of coronary artery disease may be underestimated in the absence of typical symptoms. Conclusions. Conducting coronary angiography in patients with atrial fibrillation, especially in the presence of high cardiovascular risk, seems clinically justified. This allows timely detection of latent coronary heart disease and necessary treatment, including revascularization, thereby reducing the risk of adverse cardiovascular events and improving the prognosis of this category of patients.
Keywords: atrial fibrillation, coronary artery disease, coronary angiography, PCI, cardiovascular risk, Framingham.