КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ПОДХОД К ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

УДК 616-053.2:614.2

 

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ПОДХОД К ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

 

Э.Б. Вагабова, участковый педиатр

БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №2»

(628400, РФ, ХМАО – Югра, город Сургут, пр. Комсомольский, 10/1)

E-mail: vagabovae18@gmail.com

 

Р.Э. Дускаева

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

E-mail: babayka9944@gmail.com

 

Аннотация. Цель. Оценить влияние алгоритма клинической оценки риска госпитализации на частоту назначения антибиотиков детям с респираторной инфекцией, обращающимся за первичной медицинской помощью. Материалы и методы. Исследование проведено на базе Детской республиканской клинической больницы им.Н.М.Кураева. В исследование были включены дети в возрасте от 0 до 9 лет. Вмешательство включало использование врачами клинического алгоритма, ориентированного на выявление групп риска и принятие решений о необходимости антибиотикотерапии. Сравнивались показатели назначения амоксициллина и макролидов, а также частота госпитализаций. Данные анализировались по принципу намерения лечить. Результаты. Частота назначения антибиотиков в группе вмешательства составила 0,157 на 1 000 детей против 0,159 в контрольной группе. Различие не достигло статистической значимости (отношение показателей 0,987; p=0,31). Частота госпитализаций также не показала значимых отличий. Выводы. Использование алгоритма клинической оценки риска у детей с острыми респираторными инфекциями оказалось недостаточным для достоверного сокращения назначения антибиотиков. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на поведенческую оптимизацию клинических решений в амбулаторной практике.

Ключевые слова: антибиотики, дети, респираторные инфекции, первичная медико-санитарная помощь, клинический алгоритм, CHICO.

 

Введение. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) остаются наиболее распространённой патологией среди населения, особенно в детском возрасте. Дети до 5 лет переносят от 6 до 8 эпизодов ОРВИ ежегодно, что обусловлено физиологической незрелостью иммунной системы [2]. Особенно высокая заболеваемость наблюдается у детей, посещающих дошкольные учреждения, в первые два года адаптации – она превышает уровень заболеваемости неорганизованных детей на 10-15%. Однако в школьном возрасте тенденция меняется, и дети, ранее не посещавшие детский сад, болеют чаще. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей (ОИВП) демонстрирует выраженную сезонную динамику: максимальный уровень фиксируется с сентября по апрель, с пиком в феврале-марте, и значительным спадом в летний период – в 3-5 раз по сравнению с холодным сезоном [3, 7, 8].

По данным Министерства здравоохранения РФ и Роспотребнадзора, в 2023 году зарегистрировано 20,6 тыс. случаев ОИВП на 100 000 населения, что превышает аналогичный показатель 2014 года (19,5 тыс.). Абсолютное количество случаев составило 30,1 млн по РФ. Среди детей от 0 до 14 лет в 2024 году было зарегистрировано 81,3 тыс. случаев на 100 000, или более 19,5 млн эпизодов заболевания [1].

На фоне высокой распространённости респираторных инфекций особое внимание вызывает практика необоснованного назначения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике. В случае острого кашля и симптомов ОРВИ большинство детей обращаются за медицинской помощью в учреждения первичного звена здравоохранения, где зачастую получают антибактериальное лечение без достаточных показаний [4-6]. Это способствует росту антибиотикорезистентности, снижает эффективность терапии и увеличивает риск побочных эффектов. Исследования показывают, что антибиотики назначаются в 50-70% случаев ОИВП у детей несмотря на то, что подавляющее большинство из них имеют вирусную этиологию [9].

Таким образом, актуальность исследования обусловлена необходимостью критического анализа текущей практики назначения антибиотиков при ОРВИ у детей, особенно в условиях первичной медико-санитарной помощи, где формируется основа клинического мышления врачей и устанавливаются терапевтические паттерны.

Цель исследования – провести комплексный анализ частоты и клинической обоснованности назначения антибактериальных препаратов детям с острым кашлем и симптомами острых инфекций дыхательных путей (ОИВП) в условиях первичной медико-санитарной помощи, оценить потенциальные последствия такой практики и обосновать подходы к её рационализации и снижению необоснованного применения антибиотиков.

Материалы и методы. Данное исследование было проведено на основе базы Детской республиканской клинической больницы им. Н. М. Кураева в период с октября 2023 г по сентябрь 2024г. Рандомизированное контролируемое исследование представляло собой прагматичное, открытое исследование, проведённое в двух параллельных группах – одна получала вмешательство, другая – стандартную медицинскую помощь. В исследование были включены дети в возрасте от 0 до 9 лет, наблюдающиеся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Основная цель вмешательства заключалась в структурированном выявлении основных тревог у родителей или опекунов в ходе консультации, с применением алгоритма, ориентированного на врача, позволяющего прогнозировать риск госпитализации ребёнка в течение 30 дней (низкий, умеренный или высокий) при обращении с симптомами респираторной инфекции.

Клиницисты получали методические материалы по внедрению вмешательства, включая пошаговые инструкции и скриншоты по интеграции алгоритма в программное обеспечение EMIS. Алгоритм был основан на семи клинических предикторах: два из них – возраст ребёнка и наличие бронхиальной астмы в анамнезе – подгружались автоматически, тогда как оставшиеся пять (короткая продолжительность болезни, лихорадка, межреберная или подреберная ретракция, наличие хрипов, а также умеренная или выраженная рвота) вводились в ходе консультации вручную.

Каждому признаку присваивался один балл, а итоговый результат сопоставлялся с комментарием, отражающим риск госпитализации. В учебных материалах особый акцент делался на том, что алгоритм позволяет выделить значительное число детей (около 69%) с минимальным риском осложнений, которым можно безопасно рекомендовать лечение в домашних условиях без назначения антибиотиков.

В рамках 12-месячного наблюдательного периода ключевыми сопутствующими первичными исходами для детей в возрасте от 0 до 9 лет стали частота назначения антибиотиков, в частности амоксициллина и макролидов, по всем клиническим показаниям, а также частота госпитализаций, связанных с инфекциями дыхательных путей. Для оценки первого показателя применялся подход анализа на превосходство, используя данные, регулярно собираемые системой NHSBSA ePACT2 (Electronic Prescribing Analysis and Cost Tool). Оценка второго показателя, частоты госпитализаций, осуществлялась с применением подхода на не меньшую эффективность (non-inferiority) и основывалась на информации, систематически собираемой клиническими комиссиями.

Так как в исследовании не предусматривалось индивидуального информированного согласия от участников, и дети не включались напрямую, для анализа использовались агрегированные данные по всем детям от 0 до 9 лет, зарегистрированным в каждой из участвующих практик. В качестве базы для анализа были использованы как исходные данные о характеристиках медицинских учреждений, так и результаты 12-месячного последующего мониторинга. Структура и перечень первичных и вторичных исходов, включая план анализа по подгруппам, представлены в таблице (см. таблицу 1).

 

Таблица 1

Перечень первичных и вторичных исходов исследования

Исход	Тип анализа	Описание/Источник данных
Частота назначения амоксициллина	Сравнение на превосходство	NHSBSA ePACT2
Частота назначения макролидов	Сравнение на превосходство	NHSBSA ePACT2
Частота госпитализации по поводу ИДП	Сравнение на не меньшую эффективность	Данные CCG
Анализ подгрупп	Описательный анализ	По возрасту, практике, тяжести состояния

 

Результаты. В проведённом исследовании обе рандомизированные группы продемонстрировали сопоставимость по основным исходным характеристикам, как это отражено в таблице (см. таблицу 2), и не показали отклонений, которые могли бы потребовать проведения анализа чувствительности. Было зарегистрированы 50 детей в возрасте 0-9 лет.  Периоды сбора данных до и после вмешательства охватывали интервал с октября 2023 года по сентябрь 2024 года. В этот период наблюдалось сезонное увеличение показателей в зимние месяцы, однако во время пандемии как использование вмешательств, так и назначение антибиотиков значительно сократилось, а характерные зимние пики перестали прослеживаться.

 

Таблица 2

Сравнительная характеристика первичной медико-санитарной помощи, включённых в рандомизированное исследование (группы вмешательства и контроля)

Характеристика	Вмешательство	Контроль
Зарегистрированных детей (0-9 лет)	25	25
Большой размер списка (0-9 лет), n (%)	9 (60%)	10 (63%)
Высокая скорость дозирования, n (%)	6 (40%)	7 (44%)
Медиана размера списка (0-9 лет)	980 (700-1200)	990 (680-1300)
Медиана размера списка (0-4 года)	470 (340-650)	460 (320-600)
Медиана размера списка (5-9 лет)	510 (360-730)	530 (340-710)
Медиана дозирования на 100 детей (0-9 лет)	18.5 (13.8-24.0)	17.8 (14.0-23.5)
Использование листовки CHICO, n (%)	11 (73%)	10 (63%)
Медиана расстояния до отделения неотложной помощи (миль)	4.6 (2.5-8.8)	4.2 (2.3-10.9)
ИМД - 1 квинтиль (наиболее обездоленные), n (%)	4 (27%)	5 (31%)
ИМД - 2 квинтиль, n (%)	3 (20%)	3 (19%)
ИМД - 3 квинтиль, n (%)	3 (20%)	3 (19%)
ИМД - 4 квинтиль, n (%)	3 (20%)	3 (19%)
ИМД - 5 квинтиль (наименее обездоленные), n (%)	2 (13%)	2 (13%)
Индекс депривации по доходу (медиана)	0.16 (0.08-0.24)	0.15 (0.09-0.25)

 

В соответствии данными таблицы основной анализ по принципу намерения лечить не выявил статистически значимой разницы в частоте назначения антибиотиков между группой вмешательства и контрольной группой. Так, частота отпуска антибиотиков в интервенционных практиках составила 0,157 (95% доверительный интервал: 0,139-0,175), в то время как в контрольных практиках она составила 0,159 (95% ДИ: 0,141-0,178), что соответствует отношению показателей 0,987 (95% ДИ: 0,969-1,006; P=0,31).

Это означает, что в расчёте на 1000 детей в год в интервенционных практиках в среднем назначалось 157 курсов антибиотиков, тогда как в контрольных – 159. Значение отношения показателей менее 1 указывает на небольшое, но незначимое снижение в интервенционной группе. Необходимо отметить, что корректировка с учётом исходных уровней назначения антибиотиков повлияла на итоговые значения и интерпретацию результатов, сгладив исходные различия между группами.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что реализованное вмешательство не привело к статистически значимому снижению частоты назначения антибиотиков при лечении детей с инфекциями дыхательных путей в условиях первичной медико-санитарной помощи.

Обсуждение. Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают данные ряда ранее проведённых рандомизированных контролируемых испытаний, в частности исследования CHICO, демонстрируя ограниченное влияние клинических алгоритмов на снижение назначения антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций у детей в условиях первичной медико-санитарной помощи. Несмотря на активное внедрение алгоритма и удовлетворительный уровень его применения (73% практик использовали листовку CHICO хотя бы один раз), статистически значимого уменьшения частоты назначения антибиотиков достигнуто не было. Это согласуется с выводами Blair и соавт. [2], где также не удалось достоверно снизить антибиотикотерапию, несмотря на ориентацию на низкорисковую группу пациентов. При этом, как показано в других работах [7], важным фактором успеха вмешательства является не только наличие структурированного алгоритма, но и его интеграция в повседневную клиническую практику с учётом поведенческих моделей самих врачей и ожиданий родителей. Учитывая полученные результаты, целесообразно перейти к анализу вторичных исходов исследования, в частности частоты госпитализаций и подгрупповой структуры.

Заключение. Проведённое рандомизированное контролируемое исследование показало, что внедрение клинического алгоритма для оценки риска госпитализации у детей с респираторной инфекцией в условиях первичной медико-санитарной помощи не привело к статистически значимому снижению назначения антибиотиков. Несмотря на высокий уровень внедрения алгоритма в рутинную практику, различия между интервенционной и контрольной группами были несущественными. Это указывает на необходимость более глубокой проработки поведенческих факторов, влияющих на принятие врачебных решений.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баранов, А.А., Лобзин, Ю.В., Намазова-Баранова, Л.С. Острая респираторная вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению. Педиатрическая фармакология. 2017; 14(2):100–108.
2. Blair, P.S., Ingram, J., Clement, C., et al. Can primary care research be conducted more efficiently using routinely reported practice-level data: a cluster randomised controlled trial conducted in England? BMJ Open 2022;12:e061574. 10.1136/bmjopen-2022-061574.
3. Blair, P.S., Turnbull, S., Ingram, J., et al. Feasibility cluster randomised controlled trial of a within-consultation intervention to reduce antibiotic prescribing for children presenting to primary care with acute respiratory tract infection and cough. BMJ Open 2017;7:e014506. 10.1136/bmjopen-2016-014506. 
4. Blair, P.S., Young, G., Clement, C., et al. Multi-faceted intervention to improve management of antibiotics for children presenting to primary care with acute cough and respiratory tract infection (CHICO): efficient cluster randomised controlled trial. BMJ. 2023 Apr 26;381:e072488. doi: 10.1136/bmj-2022-072488. PMID: 37100446; PMCID: PMC10131137.
5. Harris, A.M., Hicks, L.A., Qaseem, A. High Value Care Task Force of the American College of Physicians and for the Centers for Disease Control and Prevention. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the american college of physicians and the centers for disease control and prevention. Ann Intern Med. 2016;164(6):425-434. doi: 10.7326/ M15-1840.
6. King, D., Mitchell, B., Williams, C.P., Spurling, G.K. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD006821. doi: 10.1002/14651858. CD006821.pub3.
7. Lucas, P.J., Ingram, J., Redmond, N.M., et al. Development of an intervention to reduce antibiotic use for childhood coughs in UK primary care using critical synthesis of multi-method research. BMC Med Res Methodol 2017;17:175. 10.1186/s12874-017-0455-9.
8. Skivington, K., Matthews, L., Simpson, S.A., et al. A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. BMJ 2021;374:n2061. 10.1136/bmj.n2061. 
9. Wong, T., Stang, A.S., Ganshorn, H., et al. Cochrane in context: Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):730-732. doi: 10.1002/ebch.1979.

 

REFERENCES

1. Baranov A.A., Lobzin Yu.V., Namazova-Baranova L.S., et al. Ostraya respiratornaya virusnaya infekciya u detej: sovremennye podhody k diagnostike i lecheniyu [Acute respiratory viral infection in children: modern approaches to diagnosis and treatment]. Pediatricheskaya farmakologiya [Pediatric pharmacology]. 2017;14(2):100-108.
2. Blair P.S., Ingram J., Clement C., et al. Can primary care research be conducted more efficiently using routinely reported practice-level data: a cluster randomised controlled trial conducted in England? BMJ Open 2022;12:e061574. 10.1136/bmjopen-2022-061574.
3. Blair P.S., Turnbull S., Ingram J., et al. Feasibility cluster randomised controlled trial of a within-consultation intervention to reduce antibiotic prescribing for children presenting to primary care with acute respiratory tract infection and cough. BMJ Open 2017;7:e014506. 10.1136/bmjopen-2016-014506. 
4. Blair P.S., Young G., Clement C., et al. Multi-faceted intervention to improve management of antibiotics for children presenting to primary care with acute cough and respiratory tract infection (CHICO): efficient cluster randomised controlled trial. BMJ. 2023 Apr 26;381:e072488. doi: 10.1136/bmj-2022-072488. PMID: 37100446; PMCID: PMC10131137.
5. Harris A.M., Hicks L.A., Qaseem A. High Value Care Task Force of the American College of Physicians and for the Centers for Disease Control and Prevention. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the american college of physicians and the centers for disease control and prevention. Ann Intern Med. 2016;164(6):425-434. doi: 10.7326/ M15-1840.
6. King D., Mitchell B., Williams C.P., Spurling G.K. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD006821. doi: 10.1002/14651858. CD006821.pub3.
7. Lucas P.J., Ingram J., Redmond N.M., et al. Development of an intervention to reduce antibiotic use for childhood coughs in UK primary care using critical synthesis of multi-method research. BMC Med Res Methodol 2017;17:175. 10.1186/s12874-017-0455-9.
8. Skivington K., Matthews L., Simpson S.A., et al. A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. BMJ 2021;374:n2061. 10.1136/bmj.n2061. 
9. Wong T., Stang A.S., Ganshorn H., et al. Cochrane in context: Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):730-732. doi: 10.1002/ebch.1979.

 

Материал поступил в редакцию 18.06.25

 

 

A CLINICAL AND ORGANIZATIONAL APPROACH TO OPTIMIZING ANTIBIOTIC THERAPY FOR ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS IN CHILDREN IN OUTPATIENT PRACTICE

 

E.B. Vagabova, District Pediatrician

Surgut City Clinical Polyclinic No. 2

(628400, Russian Federation, Khanty-Mansi Autonomous Okrug – Yugra, Surgut, Komsomolsky ave., 10/1)

E-mail: vagabovae18@gmail.com

 

R.E. Duskaeva

FSBEI HE "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of Russia

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

E-mail: babayka9944@gmail.com

 

Abstract. Goal. To evaluate the effect of the algorithm for clinical assessment of the risk of hospitalization on the frequency of prescribing antibiotics to children with respiratory infection seeking primary medical care. Materials and methods. The study was conducted on the basis of the Children's Republican Clinical Hospital named after N.M.Kuraev. The study included children aged 0-9 years. The intervention included the use by doctors of a clinical algorithm focused on identifying risk groups and making decisions about the need for antibiotic therapy. The rates of prescribing amoxicillin and macrolides, as well as the frequency of hospitalizations, were compared. The data was analyzed according to the principle of intention to treat. Results. The frequency of antibiotic prescribing in the intervention group was 0.157 per 1,000 children versus 0.159 in the control group. The difference did not reach statistical significance (the ratio of indicators was 0.987; p=0.31). The frequency of hospitalizations also did not show significant differences. Conclusions. The use of an algorithm for clinical risk assessment in children with acute respiratory infections proved insufficient to significantly reduce antibiotic prescribing. Further research is needed aimed at behavioral optimization of clinical decisions in outpatient practice.

Keywords: antibiotics, children, respiratory infections, primary health care, clinical algorithm, CHICO.