Телефон: 8(962) 7600-119

Главная / Архив / 2025 год / MEDICUS № 7 (73), July / АННУЛОПЛАСТИКА ПОЛОСКОЙ ИЗ СОСУДИСТОГО ПРОТЕЗА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА МК. ПЕРВЫЙ ОПЫТ

АННУЛОПЛАСТИКА ПОЛОСКОЙ ИЗ СОСУДИСТОГО ПРОТЕЗА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА МК. ПЕРВЫЙ ОПЫТ

Дата публикации: 19.07.2025

УДК 617-089

 

АННУЛОПЛАСТИКА ПОЛОСКОЙ ИЗ СОСУДИСТОГО ПРОТЕЗА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА МК. ПЕРВЫЙ ОПЫТ

 

З.Ф. Тураев, студент

Казанский (Приволжский) Федеральный Университет. Институт фундаментальной медицины и биологии

(420008, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, 18)

Е-mail: z.f.turaev@mail.ru

 

К.Р. Кашапов, студент

Казанский (Приволжский) Федеральный Университет. Институт фундаментальной медицины и биологии

(420008, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, 18)

E-mail: KashapovKamil@yandex.ru

 

Э.С. Биктибаев, студент

Казанский (Приволжский) Федеральный Университет. Институт фундаментальной медицины и биологии

(420008, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, 18)

E-mail: eldar.biktibaev@gmail.com

 

Ф.Ф. Тураев, доктор медицинских наук

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический

медицинский центр хирургии имени академика В. Вахидова»

(100123, Узбекистан, Ташкент, Малая кольцевая дорога, 10/1)

Е-mail: f.f.turaev@mail.ru

 

Аннотация. В работе рассматриваются результаты сравнительного анализа традиционной аннулопластики митрального клапана с использованием кольца и альтернативного метода реконструкции с применением двухслойной полоски из сосудистого протеза. Цель исследования – оценка эффективности новой технологии укрепления фиброзного кольца без применения опорного кольца. Проведено 81 оперативное вмешательство, пациенты разделены на две группы. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимой, а по ряду показателей – превосходящей эффективности нового метода. Работа представляет собой практический вклад в совершенствование реконструктивных операций и предлагает альтернативу дорогостоящей и потенциально осложненной аннулопластике с фиброзным кольцом.  

Ключевые слова: Аннулопластика МК, фиброзное кольцо, митральная недостаточность, сосудистый протез.

 

Актуальность: Большинство пациентов с пороками митрального клапана (МК) нуждаются в оперативном лечении. Однако успешно проведенная операция еще не гарантирует полноценной реабилитации, ведь при имплантации механических и биологических протезов митрального клапана у больных могут возникать серьезные осложнения, связанные с высоким риском эмболии и эндокардита. Альтернативой протезированию при митральной недостаточности (МН) у многих пациентов может стать пластика митрального клапана, которая позволяет устранить клинические проявления порока и сердечной недостаточности, отказаться от приема антикоагулянтов в после операционном периоде и значительно снизить вероятность возникновения ряда жизнеугрожающих (тромбоэмболических, клапанозаменяемых) осложнений [5]. Пластика митрального клапана является процедурой выбора для пациентов с не измененными створками митрального клапана. При регургитации на МК в результате дегенерации клапана (пролапс митрального клапана или миксоматозное изменение клапана), могут применяться различные варианты пластики. Аннулопластика МК на опорном кольце является классическим приемом при многокомпонентной реконструкции МК. Оригинальная техника Carpentier дает хорошие результаты [1], однако, она приводит к относительно редким, но существенным осложнениям, таким как, обструкции выводного тракта левого желудочка (ЛЖ) при систолическом переднем движении передней створки МК, которая возникает чаще при нормальных размерах фиброзного кольца (ФК) [7], инфаркту миокарда, по причине повреждения огибающей коронарной артерии во время пликации ФК муральной створки, особенно у пациентов с доминантной огибающей артерией [6]. Некоторые методы, используемые при реконструкции МК, могут вызывать значительное изменение системы природной функции ЛЖ. Использование полу - и ригидного колец вызывает потерю контрактильности области ФК клапана. David TE с коллегами также сообщают, что аннулопластическое кольцо снижает систолическую функцию ЛЖ [4]. Редко, но встречаются гемолитическая анемия  [11], простая отслойка, эндокардит, тромбоз опорного кольца и, что немаловажно, ограниченная возможность роста ФК МК при использовании опорного кольца у детей, а значит и вероятность повторных вмешательств на МК в будущем [10].

Несмотря на то, что при значительной дилатация ФК МК или недостаточной площади поверхности створок МК показана аннулопластика на опорном кольце, в некоторых случаях аннулопластическое кольцо не является абсолютно необходимым условием долгосрочной благополучной реконструкции [1]. Yacoub M. с коллегами [14] придают особое значение реконструкции МК, не требующей имплантации аннулопластического кольца.

Разработанная Alfieri в 1991 году методика реконструкции МК по типу «край-в-край» [8] применяется для коррекции митральной регургитации, обусловленной пролабированием дегенеративно измененного МК и обеспечивает хорошие сравнимые послеоперационные результаты [9].

Альтернативой хирургическим вмешательствам становится транскатетерная методика edge-to-edge repair (TEER), получившая широкое распространение после внедрения системы MitraClip [13]. Данные из MitraSwiss Registry [2] показывают, что спустя 5 лет после TEER пациенты имеют относительную выживаемость на уровне 80%, а у большинства удается достичь выраженного уменьшения регургитации без необходимости замены клапана. Гемолитическая анемия после хирургической пластики МК, особенно при неполной коаптации створок и турбулентном потоке крови может также лечиться тренскатетерной реконструкцией [12]. Тем не менее, анализ STS указывает на то, что у части пациентов после TEER может потребоваться повторная хирургическая коррекция, с повышенным операционным риском (смертность до 10,2%) [3].

Таким образом, на современном этапе развития кардиохирургии наблюдается тенденция к индивидуализации подходов в выборе метода реконструкции митрального клапана. Техника без кольца, а также малоинвазивные методики (TEER) становятся перспективными альтернативами при строго отобранных показаниях, особенно в условиях высокого операционного риска.

До настоящего времени в нашей стране при МН в основном предпочтение отдавалось многокомпонентной реконструкции МК с обязательной аннулопластикой на опорном кольце. В редких случаях выполнялась шовная аннулопластика по Wooler.

Учитывая вышеприведенные данные, разработка новых методов техники реконструктивных операций является актуальной задачей.

Цель исследования: оценить гемодинамическую эффективность многокомпонентных реконструктивных операций на МК с укреплением фиброзного кольца полоской из сосудистого протеза как альтернатива к использованию опорных жёстких колец.

Задачи исследования:

  1. Разработать технический аспект многокомпонентных пластик МК с укреплением фиброзного кольца полоской из сосудистого протеза.
  2. Изучить особенности гемодинамики и функции ЛЖ после реконструкции с применением нового метода коррекции.
  3. Оценить непосредственные имплантационные и безимплантационные результаты хирургического лечения.

Материалы и методы: На базе «РСНПМЦ им. акад. В. Вахидова» выполнена 81 реконструктивная операция на МК. Пациенты были разделены на две группы: пациентам 1 группы была проведена реконструкция МК без аннулопластики; 2 – помимо реконструкции МК была произведена аннулопластика двухслойной полоской из сосудистого протеза. В 1 группу вошли 34 пациента, преимущественно женщины (n=27, 79%), средний возраст составил 41,0 ± 11,8 лет. У 22 пациентов преобладал митральный стеноз (МС); митральная регургитация (МР) – у 5; рестеноз – у 7. Ревматические изменения наблюдались у 34 пациентов. Средние показатели: SМО = 1,1±0,3 см2, пик.∆МК = 20,8±4,5 мм.рт.ст. КДОЛЖ = 117±31 мл, КСО = 51±15 мл, ФВ = 56,1±8,1%.

Во 2 группу вошли 47 пациентов, преимущественно женщины (n=33, 70%), средний возраст 40,7 ± 10,6 лет. МС у 27 пациентов, МР – у 20. Ревматические изменения – у 35; миксоматозная дегенерация МК – у 12 пациентов. Средние показатели: SМО = 1,6±1,1 см2, пик.∆МК = 24,0±9,5 мм.рт.ст. КДОЛЖ = 128±38 мл, КСО = 55±19 мл, ФВ = 57,5±6,8%.

Всем больным выполнялась многокомпонентная реконструкция МК, включающая комплекс процедур на створках, подклапанных структурах и комиссурах. Только во 2 группе больных реконструкция МК была дополнена опорной аннулопластикой двухслойной полоской из сосудистого протеза, фиксированной П-образными швами по задней полуокружности ФК. Длину полоски подбирали по нормограммами коэффициентов для расчета индивидуальных нормативных значений диаметра МК, в среднем 6,5±0,5 см.

Результаты. В 1 группе время искусственного кровообращения (ИК) составило 98,6±28,7 мин, длительность пережатия аорты 69,6±25,3 мин; во второй группе – ИК 123,3±26,7 мин, пережатие аорты 94,5±23,3 мин (p<0,05). Данные ЭхоКГ в послеоперационном периоде в 1 группе: SМО = 2,6±0,6 см2; ср. ∆МК = 7,2±2,5 мм.рт.ст.; глубина коаптации створок МК составила 11,8±0,2 мм; КДОЛЖ = 117±29 мл, КСО = 49±17мл, ФВ = 58,3±8,4%. ЛП с 8,1±1,8 см уменьшилось до 4,8±1,0см.

Во 2 группе: SМО = 2,8±0,6 см2 (p<0,05), ср. ∆МК = 5,6±2,1 мм.рт.ст. (p<0,05); глубина коаптации створок МК = 14,6±0,2 мм (p<0,05); КДОЛЖ = 120±27 мл, КСО = 53±19 мл, ФВ = 56,7±8,1%. ЛП с 8,3±1,7см уменьшилось до 4,5±0,7см.

Показатели длительности послеоперационного ИВЛ, пребывание в ОРИТ (1,4±1 суток), объема дренажных потерь, осложениями в послеоперационном периоде у больных в группах не отличались.

Общая летальность составила 2 случая (2,4%) не связанных с техникой операции.

Вывод. Многокомпонентная реконструкция митрального клапана с укреплением фиброзного кольца двухслойной полоской из сосудистого протеза демонстрирует эффективность в восстановлении запирательной функции нативного клапана, обеспечивая при этом возможность обходиться без дорогостоящих опорных колец. Также многокомпонентная пластика МК с опорной аннулопластикой фиброзного кольца двухслойной полоской из сосудистого протеза показывает более стабильные результаты компетентности нативного МК в ближайшем послеоперационном периоде.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Alvarez, J.M., Deal, C.W., Loveridge, K., et al. Repairing the degenerative mitral valve: Ten- to fifteen-year follow-up // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1996. – № 2 (112). – pp. 238-247.
  2. Biasco, L., Klersy, C., Benfari, G., et al. Restoration of Life Expectancy After Transcatheter Edge-to-Edge Mitral Valve Repair // JACC. Cardiovascular Interventions. – 2023. – № 18 (16). – pp. 2231-2241.
  3. Chikwe, J., O’Gara, P., Fremes, S., et al. Mitral Surgery After Transcatheter Edge-to-Edge Repair: Society of Thoracic Surgeons Database Analysis // Journal of the American College of Cardiology. – 2021. – № 1 (78). – pp. 1-9.
  4. David, T.E., Komeda, M., Pollick, C., Burns, R.J. Mitral valve annuloplasty: The effect of the type on left ventricular function // The Annals of Thoracic Surgery. – 1989. – № 4 (47). – pp. 524-528.
  5. El-Sabawi, B., Guerrero, M.E., Eleid, M.F., et al. Hemolysis after transcatheter mitral valve replacement in degenerated bioprostheses, annuloplasty rings, and mitral annular calcification: Incidence, patient characteristics, and clinical outcomes // Catheterization and Cardiovascular Interventions. – 2021. – p. ccd.29779.
  6. Grossi, E.A., Galloway, A.C., Kallenbach, K., et al. Early results of posterior leaflet folding plasty for mitral valve reconstruction // The Annals of Thoracic Surgery. – 1998. – № 4 (65). – pp. 1057-1059.
  7. Loulmet, D.F., Yaffee, D.W., Ursomanno, P.A., et al. Systolic anterior motion of the mitral valve: a 30-year perspective // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 2014. – № 6 (148). – pp. 2787-2793.
  8. Maisano, F., Torracca, L., Oppizzi, M., et al. The edge-to-edge technique: a simplified method to correct mitral insufficiency // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. – 1998. – № 3 (13). – pp. 240-245; discussion 245–246.
  9. Maisano, F., Torracca, L., Oppizzi, M., et al. The edge-to-edge technique: a simplified method to correct mitral insufficiency // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. – 1998. – № 3 (13). – pp. 240-246.
  10. Mestres, C., Soo, C., Sim, E., et al. Intravascular hemolysis after mitral valve repair: a word of caution // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. – 1992. – № 2 (6). – pp. 103-105.
  11. Moisey, C.U., Manohitharajah, S.M., Tovey, L.A., Deverall, P.B. Hemolytic anemia in a child in association with congenital mitral valve disease // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1972. – № 5 (63). – pp. 765-768.
  12. Ruiz-López, A., Li, C.-H.P., Valdovinos, P., et al. Hemolytic Anemia After Surgical Mitral Valve Repair Treated With Transcatheter Edge-to-Edge Device // JACC. Case Reports. – 2022. – № 12 (4). – pp. 727-731.
  13. Tang, G.H.L., Estevez-Loureiro, R., Yu, Y., et al. Survival Following Edge-to-Edge Transcatheter Mitral Valve Repair in Patients With Cardiogenic Shock: A Nationwide Analysis // Journal of the American Heart Association. – 2021. – № 8 (10). – pp. e019882.
  14. Yacoub, M., Halim, M., Radley-Smith, R., et al. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves: repair versus replacement // Circulation. – 1981. – № 2 Pt 2 (64). – pp. II210-II216.

 

REFERENCES

  1. Alvarez J.M., Deal C.W., Loveridge K., et al. Repairing the degenerative mitral valve: Ten- to fifteen-year follow-up. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. No. 2 (112). pp. 238-247.
  2. Biasco L., Klersy C., Benfari G., et al. Restoration of Life Expectancy After Transcatheter Edge-to-Edge Mitral Valve Repair. JACC. Cardiovascular Interventions. 2023. No. 18 (16). pp. 2231-2241.
  3. Chikwe J., O’Gara P., Fremes S., et al. Mitral Surgery After Transcatheter Edge-to-Edge Repair: Society of Thoracic Surgeons Database Analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2021. No. 1 (78). pp. 1-9.
  4. David T.E., Komeda M., Pollick C., Burns R.J. Mitral valve annuloplasty: The effect of the type on left ventricular function. The Annals of Thoracic Surgery. 1989. No. 4 (47). pp. 524-528.
  5. El-Sabawi B., Guerrero M.E., Eleid M.F., et al. Hemolysis after transcatheter mitral valve replacement in degenerated bioprostheses, annuloplasty rings, and mitral annular calcification: Incidence, patient characteristics, and clinical outcomes. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2021. p. ccd.29779.
  6. Grossi E.A., Galloway A.C., Kallenbach K., et al. Early results of posterior leaflet folding plasty for mitral valve reconstruction. The Annals of Thoracic Surgery. 1998. No. 4 (65). pp. 1057-1059.
  7. Loulmet D.F., Yaffee D.W., Ursomanno P.A., et al. Systolic anterior motion of the mitral valve: a 30-year perspective. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014. No. 6 (148). pp. 2787-2793.
  8. Maisano F., Torracca L., Oppizzi M., et al. The edge-to-edge technique: a simplified method to correct mitral insufficiency. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 1998. No. 3 (13). pp. 240-245; discussion 245–246.
  9. Maisano F., Torracca L., Oppizzi M., et al. The edge-to-edge technique: a simplified method to correct mitral insufficiency. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1998. No. 3 (13). pp. 240-246.
  10. Mestres C., Soo C., Sim E., et al. Intravascular hemolysis after mitral valve repair: a word of caution. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1992. No. 2 (6). pp. 103-105.
  11. Moisey C.U., Manohitharajah S.M., Tovey L.A., Deverall P.B. Hemolytic anemia in a child in association with congenital mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1972. No. 5 (63). pp. 765-768.
  12. Ruiz-López A., Li C.-H.P., Valdovinos P., et al. Hemolytic Anemia After Surgical Mitral Valve Repair Treated With Transcatheter Edge-to-Edge Device. JACC. Case Reports. 2022. No. 12 (4). pp. 727-731.
  13. Tang G.H.L., Estevez-Loureiro R., Yu, Y., et al. Survival Following Edge-to-Edge Transcatheter Mitral Valve Repair in Patients With Cardiogenic Shock: A Nationwide Analysis. Journal of the American Heart Association. 2021. No. 8 (10). p. e019882.
  14. Yacoub M., Halim M., Radley-Smith R., et al. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves: repair versus replacement. Circulation. 1981. No. 2 Pt 2 (64). pp. II210-II216.

 

Материал поступил в редакцию 22.06.25

 

 

ANNULOPLASTY BAND OF GRAFT IN RECONSTRUCTIVE

OPERATIONS ON THE MC. FIRST EXPERIENCE

 

Z.F. Turaev, Student

Kazan (Volga Region) Federal University. Institute of Fundamental Medicine and Biology

(420008, Russia, Kazan, Kremlevskaya St., 18)

Е-mail: z.f.turaev@mail.ru

 

K.R. Kashapov, Student

Kazan (Volga Region) Federal University. Institute of Fundamental Medicine and Biology

(420008, Russia, Kazan, Kremlevskaya St., 18)

E-mail: KashapovKamil@yandex.ru

 

E.S. Biktibayev, Student

Kazan (Volga Region) Federal University. Institute of Fundamental Medicine and Biology

(420008, Russia, Kazan, Kremlevskaya St., 18)

E-mail: eldar.biktibaev@gmail.com

 

F.F. Turaev, Doctor of Medical Sciences

The Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Surgery named after Academician V. Vakhidov

(100123, Uzbekistan, Tashkent, Malaya Koltsevaya Road, 10/1)

Е-mail: f.f.turaev@mail.ru

 

Abstract. The paper deals with the results of a comparative analysis of traditional mitral valve annuloplasty using a ring and an alternative method of reconstruction using a double-layer strip from a vascular prosthesis. The aim of the study is to evaluate the effectiveness of the new technology of fibrous annulus strengthening without the use of a support ring. 81 surgical interventions were performed, the patients were divided into two groups. The obtained data show comparable, and in some indicators - superior efficiency of the new method. The work is a practical contribution to the improvement of reconstructive surgeries and offers an alternative to the expensive and potentially complicated annuloplasty with a ring.

Keywords: MC annuloplasty, fibrous ring, mitral insufficiency, vascular prosthesis.