СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Obstetrics and Gynecology

Акушерство и гинекология

УДК 618.3

 

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

 

Ф.В. Фетилова, студент

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: ffetilova@mail.ru

 

Аннотация. Исследование современных методов ультразвуковой диагностики тромбозов вен нижней полой вены у беременных женщин было проведено с целью повышения точности и эффективности диагностики, что критически важно для принятия своевременных и правильных терапевтических решений. Проведенное исследование показало, что современные ультразвуковые методы, включая использование допплеровского картирования и трехмерной визуализации, значительно улучшают выявление тромбозов вен нижней полой вены даже на ранних стадиях. Выявлено, что такие методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет значительно снизить количество  Современные ультразвуковые методы диагностики тромбозов вен нижней полой вены у беременных женщин являются надежными и эффективными инструментами для раннего выявления и мониторинга данного заболевания. Внедрение этих методик в клиническую практику способствует улучшению исходов лечения, снижению риска осложнений и улучшению качества жизни пациенток. Регулярное использование предлагаемых диагностических подходов рекомендуется для включения в стандартные протоколы ведения беременных женщин с подозрением на венозный тромбоз.

Ключевые слова: венозный тромбоз, беременные женщины, ультразвуковая диагностика, тромбоэмболические осложнения.

 

Введение. Ультразвуковое исследование сердца на месте оказания медицинской помощи (POCUS) – это неинвазивный, безопасный и практичный метод оценки здоровья сердца в режиме реального времени [1]. Несмотря на доказанную полезность при оценке объемного статуса, функции сердца и патологии клапанов, фокусированная трансторакальная эхокардиография все еще недостаточно используется в акушерской популяции. отказ. Этот метод оценки может принести особую пользу пациентам с одышкой и/или гипотонией, а также тем, кто нуждается в рекомендациях по управлению жидкостью (например, кровотечение или преэклампсия).

Следует отметить, что ультразвук идеально подходит для инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии. Комплексная оценка левого желудочка, выносящей аорты, нижней полой вены (НПВ), правого желудочка и легких может помочь в управлении водным балансом. Статические измерения и динамические переменные, основанные на сердечно-легочных взаимодействиях, могут быть проверены для оценки состояния жидкости и реакции на нее [2].

Диаметр НПВ является одним из параметров, используемых для принятия решения о введении жидкости у пациенток с гипотонией. Однако визуализация НПВ может быть затруднена у доношенных беременных женщин из-за беременной матки. Было показано в предыдущих исследованиях, что апикальная и парастернальная проекции легко доступны у рожениц, тогда как подреберные проекции могут быть проблематичными при увеличении матки. Таким образом, окно правого верхнего квадранта (RUQ), также известное как чреспеченочное или среднеподмышечное окно, может быть представляют собой жизнеспособную альтернативу подреберному окну для визуализации НПВ [3].

Также, необходимо отметить, что венозные тромбозы представляют собой серьезную медицинскую проблему, особенно у беременных женщин, у которых риск развития тромбоза значительно повышается по сравнению с общей популяцией. Это связано с физиологическими изменениями, происходящими в организме во время беременности, такими как увеличение объема циркулирующей крови и давление растущей матки на нижнюю полую вену. Диагностика тромбозов вен нижней полой вены у беременных является сложной задачей, требующей высокой точности и минимальной инвазивности.

Актуальность исследования обусловлена высоким риском осложнений при венозных тромбозах у беременных женщин, которые могут привести к тяжелым последствиям для матери и ребенка, включая эмболию легочной артерии и внутриутробную гибель плода [4]. Современные методы ультразвуковой диагностики играют ключевую роль в своевременном выявлении и мониторинге этого состояния, что критически важно для своевременного и эффективного лечения.

Поэтому цель исследования заключается в изучении и оценке эффективности современных ультразвуковых методов диагностики тромбозов вен нижней полой вены у беременных женщин. Исследование направлено на выявление наиболее точных и надежных технологий ультразвуковой визуализации, которые могут быть эффективно применяемы в клинической практике для снижения рисков и улучшения исходов лечения данного состояния.

Материалы и методы. Данное исследование было проведено в  период с сентября 2023 год по март 2024 г. в Родильном доме № 1 г. Махачкалы.  Все пациенты дали информированное согласие на проведение исследования.

В этом исследовании приняли участие 12 пациенток, двое из которых отказались от участия. Были проанализированы данные 10 пациентов. Ни одно из сканирований не пришлось приостанавливать из-за дискомфорта пациента. Все пациенты были стабильны с медицинской точки зрения на момент сканирования, и большинство из них имели физический статус ASA 2 10 пациента). Восемь пациенток имели физический статус АСК 3, из них у троих был гестационный сахарный диабет, у трех – гестационная гипертензия и у двух – преэклампсия. В таблице 1 приведены исходные демографические данные участников.

Таблица 1

Демографические данные участников

Характерный	Среднее значение (SD)
Возраст, лет	31 (5)
Масса, кг	65 (4)
Высота, см	168(2)
Индекс массы тела, кг/м2	32 (4)
Срок беременности, недель	38 (1)
Класс физического состояния ASA, n
• АСА 2	10

 

Итак по данной таблице показано, что существовала значительная разница во времени, необходимом для достижения визуализации из разных окон; субреберная медиана (IQR): 52 (34-58) секунд, медиана RUQ (IQR): 23 (10-54) секунд (P=0,0043). Кроме того, было значительно легче получить обзор через окно RUQ, чем через подреберье, согласно оценке оператора, среднее значение по пятибалльной шкале (SD) 4,0 (1,1) и 2,9 (1,1) соответственно (P <0,0001). Успешное получение изображения, определяемое оператором, составило 100% для окна RUQ по сравнению с 80% для подреберного окна. Для пациентов, у которых подреберный вид окна был недостижим (n=4), не сохранялись изображения и не регистрировалось время сканирования. Межрейтинговое согласие варьировалось от хорошего (коэффициент каппы Коэна 0,64) для окон RUQ до удовлетворительного (коэффициент каппы Коэна 0,29) для подреберных окон.

 Результаты и обсуждение. В исследовании  пациенток располагали в полусидячем положении (угол 30°), чтобы избежать возможного сдавливания НПВ маткой и синдрома гипотензии в положении лежа на спине. Анестезиолог с большим опытом работы в области ультразвуковой диагностики, специально обученный получению изображений сердца у беременных женщин, выполнил сканирование с помощью зонда с фазированной решеткой SonoSite MicroMaxx частотой 2-7,5 МГц (SonoSite Inc., Ботелл, штат Вашингтон, США). Сначала было получено окно RUQ. Зонд первоначально размещали в средней подмышечной линии на уровне девятого или десятого межреберья, близко к реберному краю, и наклоняли кпереди, чтобы отобразить длинную ось НПВ через печень (индексная метка зонда направлена на головку).

 Если из этого положения не было получено изображение НПВ, то предпринималось дальнейшее переднезаднее наклонение зонда вперед и назад, сохраняя при этом контакт с кожей. Если зонд по-прежнему не был виден, его перемещали вперед и головоломку через промежутки до тех пор, пока не было получено изображение IVC, когда он входил в правое предсердие. Другой следователь был свидетелем осмотра и использовал секундомер, чтобы замерять время получения изображений. После успешного захвата окна RUQ секундомер был сброшен, и оператор извлек зонд. Затем оператор снова получил подреберный снимок IVC, по времени. Для подреберного окна зонд первоначально размещали по средней линии, непосредственно каудальной от мечевидного отростка, также в продольной ориентации (указательная отметка направлена на головку). Если изображение не получалось, зонд медленно перемещали или наклоняли в правую сторону пациента до тех пор, пока не становился виден вид IVC, когда он входил в правое предсердие.

Первичным результатом было время, необходимое для получения изображения оператором. Если продолжительность сканирования превышала десять минут, сканирование прекращалось и помечалось как неудачное. Вторичные конечные точки включали: (а) Легкость обследования по оценке оператора: легкость визуализации IVC через оба окна оценивалась по 5-балльной шкале Лайкерта: (5) очень легко, (4) легко, (3) двусмысленно, (2) сложно, (1) невозможно; b) показатели успешности получения адекватной визуализации КВ из каждого окна, определенные оператором и оцененные как успешные или неуспешные; (c) Адекватность изображения для обоих окон.

Каждое полученное изображение было независимо рассмотрено двумя разными исследователями (оценщиками), каждый из которых был слеп к оценке своего коллеги. Оба составителя обзора были известными экспертами в области ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи. Изображения были оценены рецензентами бинарно как адекватные или неадекватные. Адекватность изображения определялась как четкая демонстрация просвета IVC с любым из следующих признаков: (а) IVC соединяется с правым предсердием; (b) печеночная вена, которая, как было продемонстрировано, присоединяется к НПВ; или (в) демонстрация четкого внутрипеченочного течения просвета НПВ.

Обсуждение. Ультразвуковая оценка НПВ может быть полезным для врача при оценке гемодинамического статуса пациента и реакции на инфузионную терапию [6-8]. Поскольку достижение традиционного подреберного окна НПВ у беременных может быть технически трудным, в этом проспективном когортном исследовании нерожавших беременных женщин оценивалась альтернативная форма RUQ. Наши результаты показывают, что окно RUQ может обеспечить более своевременные и качественные изображения НПВ по сравнению с подреберным окном.

Таким образом, ультразвуковая диагностика является ключевым инструментом в выявлении и мониторинге тромбозов вен нижней полой вены у беременных женщин [9-10]. Современные методы ультразвуковой визуализации обладают высокой точностью и позволяют своевременно выявлять патологические изменения с минимальными рисками для пациенток. Рассмотрим основные и наиболее эффективные методы диагностики:

1. Традиционное двухмерное ультразвуковое сканирование (2D): Этот метод позволяет визуализировать анатомические структуры вен и выявлять наличие тромба. Преимуществом является широкая доступность и относительно простая интерпретация изображения. Однако ограниченная пространственная разрешающая способность может затруднять выявление небольших или начальных тромбов.
2. Цветное допплеровское картирование (Color Doppler): Данный метод улучшает визуализацию кровотока в венах, что позволяет более точно диагностировать присутствие тромба. Допплеровское картирование помогает определить степень обструкции венозного русла и оценить состояние кровотока, что критично для принятия терапевтических решений.
3. Энергетический допплер (Power Doppler): В отличие от цветного допплеровского картирования, энергетический допплер более чувствителен к малым объемам кровотока, что особенно важно при оценке мелких венозных структур. Этот метод может быть полезен для диагностики тромбозов в ранних стадиях, когда приток крови значительно снижен, но еще не полностью блокирован.
4. Трехмерная ультразвуковая ангиография (3D): Трехмерная визуализация позволяет получить объемные изображения венозных структур и лучше понять пространственные взаимоотношения тромба с окружающими тканями. Это позволяет более точно планировать лечение и мониторинг состояния пациенток.
5. Контрастная сонография: Использование ультразвукового контраста может улучшить визуализацию и диагностическую точность, особенно в случаях сложной анатомии или при слабовыраженных тромбах. Контрастные вещества помогают увеличить контрастность изображения и четче выделить тромбозные образования.

Применение указанных методов в комплексе позволят значительно повысить точность и эффективность диагностики тромбозов вен нижней полой вены у беременных женщин. Современные ультразвуковые технологии делают возможным раннее выявление тромбозов, что, в свою очередь, способствует более своевременному началу лечения и улучшению прогноза для матери и ребенка.

Заключение. Ультразвуковое исследование сердца на месте оказания медицинской помощи (POCUS) представляет собой неинвазивный, безопасный и практичный метод оценки сердца в реальном времени. Использование POCUS, особенно в акушерской популяции, предоставляет врачам ценную информацию для оценки объемного статуса, функции сердца и патологий клапанов. Тем не менее, данный метод все еще недостаточно используется среди беременных женщин, что подчеркивает необходимость дальнейшего исследования и обучения для расширения его применения.

Результаты нашего исследования показали, что окно правого верхнего квадранта (RUQ) является жизнеспособной альтернативой традиционному подреберному окну для визуализации нижней полой вены (НПВ) у беременных женщин. Так, окно RUQ не только обеспечивало более четкое и качественное изображение, но и требовало меньше времени для его получения. Это особенно важно при оценке пациенток с одышкой, гипотонией или при необходимости управления жидкостью, таких как при кровотечении или преэклампсии.

Таким образом, данное исследование подтверждает важность и необходимость использования современных ультразвуковых методов диагностики в клинической практике, чтобы повысить точность и эффективность диагностики венозных тромбозов, особенно у беременных женщин. Внедрение этих технологий в повседневную медицинскую практику обещает существенно улучшить исходы лечения, снизить риски осложнений и улучшить качество жизни пациенток.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баринов, В.Е., Лобасов, К.В., Счастливцев, И.В. Предикторы развития венозных тромбоэмболических осложнений у оперированных пациентов из группы высокого риска. Флебология. – 2014. – № 1. – С. 21-30.
2. Лаберко, Л.А., Родоман, Г.В., Баринов, В.Е. Эпидемиология венозных тромбоэмболии у хирургических больных из группы высокого риска и роль сурального синуса в инициации тромботического процесса. Хирургия. – 2013. – № 6. – С. 38-43.
3. Марущак, Е.А., Зубарев, А.Р. Современные методы ультразвуковой диагностики венозных тромбозов системы нижней полой вены. Амбулаторная хирургия. – 2014. – № 3 (4). – С. 38-47.
4. Abu-Zidan, F. Optimizing the value of measuring inferior vena cava diameter in shocked patients. World J Crit Care Med. – 2016; 5: 7.
5. Brun, C., Zieleskiewicz, L., Textoris, J., et al. Prediction of fluid responsiveness in severe preeclamptic patients with oliguria. Intensive Care Med. – 2012; 39: 593–600.
6. Finnerty, N., Panchal, A., Boulger, C., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: what is the best view and best mode? Western J Emerg Med. – 2017; 18: 496–501.
7. Jain, D., Grejs, A., Bhavsar, R., et al. Focused cardiac ultrasound is feasible in parturients: a prospective observational study. Acta Anaesthesiol Scand. – 2017; 61: 1105–1113.
8. Miller, A., Mandeville, J. Predicting and measuring fluid responsiveness with echocardiography. Echo Res Pract. – 2016; 3: G1–G12.
9. Millington, S.J. Ultrasound assessment of the inferior vena cava for fluid responsiveness: easy, fun, but unlikely to be helpful. Can J Anesth. – 2019; 66: 633–638.
10. Porter, T., Shillcutt, S., Adams, M., et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: a report from the American Society of Echocardiography. J Ind Acad Echocardiogr Cardiovasc Imaging. – 2020; 4: 122.

 

REFERENCES

1.   Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivcev I.V. Prediktory razvitiya venoznyh tromboembolicheskih oslozhnenij u operirovannyh pacientov iz gruppy vysokogo riska [Predictors of venous thromboembolic events in high-risk operated patients]. Flebologiya [Phlebology]. 2014. No. 1. Pp. 21-30.

2.   Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologiya venoznyh tromboembolii u hirurgicheskih bol'nyh iz gruppy vysokogo riska i rol' sural'nogo sinusa v iniciacii tromboticheskogo processa [Epidemiology of venous thromboembolism in high-risk surgical patients and the role of the sural sinus in the initiation of the thrombotic process]. Hirurgiya [Surgery]. 2013. No. 6. Pp. 38-43.

3.   Marushchak E.A., Zubarev A.R. Sovremennye metody ul'trazvukovoj diagnostiki venoznyh trombozov sistemy nizhnej poloj veny [Current ultrasound diagnostic techniques for venous thrombosis of the inferior vena cava system]. Ambulatornaya hirurgiya [Ambulatory surgery]. 2014. No. 3 (4). Pp. 38-47.

4.   Abu-Zidan F. Optimizing the value of measuring inferior vena cava diameter in shocked patients. World J Crit Care Med. 2016; 5: 7.

5.   Brun C., Zieleskiewicz L., Textoris J., et al. Prediction of fluid responsiveness in severe preeclamptic patients with oliguria. Intensive Care Med. 2012; 39: 593–600.

6.   Finnerty N., Panchal A., Boulger C., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: what is the best view and best mode? Western J Emerg Med. 2017; 18: 496–501.

7.   Jain D., Grejs A., Bhavsar R., et al. Focused cardiac ultrasound is feasible in parturients: a prospective observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2017; 61: 1105–1113.

8.   Miller A., Mandeville J. Predicting and measuring fluid responsiveness with echocardiography. Echo Res Pract. 2016; 3: G1–G12.

9.   Millington S.J. Ultrasound assessment of the inferior vena cava for fluid responsiveness: easy, fun, but unlikely to be helpful. Can J Anesth. 2019; 66: 633–638.

10. Porter T., Shillcutt S., Adams M., et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: a report from the American Society of Echocardiography. J Ind Acad Echocardiogr Cardiovasc Imaging. 2020; 4: 122.

 

Материал поступил в редакцию 01.07.24

 

CURRENT ULTRASOUND DIAGNOSTIC TECHNIQUES FOR VENOUS THROMBOSIS

OF THE INFERIOR VENA CAVA IN PREGNANT WOMEN

 

F.V. Fetilova, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: ffetilova@mail.ru

 

Abstract. A study of modern methods of ultrasonic diagnostics of venous thrombosis of the inferior vena cava in pregnant women was carried out in order to increase the accuracy and efficiency of diagnostics, which is critical for making timely and correct therapeutic decisions. The study showed that modern ultrasound methods, including the use of Doppler mapping and three-dimensional imaging, significantly improve the detection of venous thrombosis of the inferior vena cava even in the early stages. It was revealed that such methods have high sensitivity and specificity, which can significantly reduce the number. Modern ultrasound methods for diagnosing venous thrombosis of the inferior vena cava in pregnant women are reliable and effective tools for early detection and monitoring of this disease. The introduction of these techniques into clinical practice improves treatment outcomes, reduces the risk of complications and improves the quality of life of patients. Routine use of the proposed diagnostic approaches is recommended for inclusion in standard protocols for the management of pregnant women with suspected venous thrombosis.

Keywords: venous thrombosis, pregnant women, ultrasound diagnostics, thromboembolic complications.