РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

Surgery

Хирургия

УДК 616.8-009.7-02

 

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ:

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

 

И.В. Сипачев, студент

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

(119048, Россия, Москва, Трубецкая улица, 8, стр. 2)

Е-mail: kind_il@mail.ru

 

Аннотация. В данной работе исследуется актуальность и эффективность применения регионарной анестезии в лечении острой боли, а также изучаются современные подходы и перспективы использования данного метода. Целью исследования является оценка эффективности регионарной анестезии в снижении острой боли и улучшении пациентского комфорта, а также выявление новых перспективных методов применения данной техники. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели был проведен обзор научных публикаций, анализ клинических исследований, представлены данные ретроспективного анализа случаев применения регионарной анестезии в лечении острой боли. Были рассмотрены техники регионарной анестезии, их преимущества и недостатки. Результаты исследования показали, что применение регионарной анестезии способствует эффективному контролю острой боли, уменьшает потребность в системных анальгетиках и способствует улучшению послеоперационного периода. Были выделены перспективы использования новых методик в области регионарной анестезии для более точного и индивидуализированного подхода к пациентам. Выводы. На основании проведенного исследования можно сделать вывод о важной роли регионарной анестезии в современном лечении острой боли. Этот метод обладает потенциалом для улучшения пациентского комфорта, снижения осложнений и оптимизации результатов лечения. Перспективы развития данной области медицины включают разработку новых техник анестезии и постоянное совершенствование подходов к управлению острой боли.

Ключевые слова: острая боль, регионарная анестезия, пациентский комфорт,  системные анальгетики.

 

Введение. В последние десятилетия регионарная анестезия переживает все больший ренессанс. Во многом это связано с развитием методик под ультразвуковым контролем, которые сделали знание основных техник блокады доступным большинству анестезиологов. Повсеместное распространение ультразвука в условиях анестезии способствовало увеличению доступности регионарной анестезии [1]. Это своевременно, поскольку растет признание необходимости переоценки использования опиоидов в качестве основного компонента анестезии и лечения острой боли. Регионарная анестезия всегда играла роль в минимизации потребности в опиоидах в периоперационном периоде. Ее больше не следует рассматривать только как альтернативу общей анестезии, а скорее как дополнение к стратегии общей мультимодальной анестезии.

Следует отметить, регионарная анестезия представляет собой важный инструмент в управлении болевыми ощущениями, позволяя достичь высокого уровня контроля над болевым синдромом и сократить риск осложнений, связанных с применением системных анальгетиков [2-5]. Поэтому  актуальность данного исследования обусловлена необходимостью поиска и разработки эффективных методов облегчения болевого синдрома у пациентов, особенно в период послеоперационного восстановления.

Таким образом, цель данного исследования заключается в выявлении эффективности и актуальности применения регионарной анестезии в контексте лечения острой боли.

Материалы и методы. В данной статье представлен актуальный обзор публикаций, посвященных современной роли регионарной анестезии и лечение острой боли. Поиск литературы проводился в Mendeley, Web of Science и  eLIBRARY.RU  по следующим ключевым словам: «миома матки» и «витамин D». Анализ включал систематические обзоры, ретроспективные исследования и поиск литературы, опубликованных с 2002 по 2023 год [1-9].

Результаты и обсуждение. В исследовании проанализированы работы различных авторов и проведен обзор доступной литературы по теме регионарной анестезии и лечению острой боли, что позволило выявить современные тенденции и подходы в данной области медицины.

Регионарная анестезия

Потенциальные преимущества периоперационной регионарной анестезии выходят за рамки лечения острой боли. Что касается тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава, несколько крупных ретроспективных исследований клинических и административных баз данных показали [3-6], что нейроаксиальная анестезия связана с более низкой смертностью пациентов, более тяжелой заболеваемостью (например, легочными осложнениями, необходимостью переливания крови) и экономической эффективностью по сравнению с общей анестезией. Такие результаты, как продолжительность пребывания в больнице.

Региональная анестезия рекомендуется при онкологической хирургии для снижения риска рецидива рака на основании механистических доказательств ингибирования расселения и роста опухолевых клеток различными путями. К ним относятся эффективное подавление адренергических и воспалительных реакций на хирургические процедуры, сохранение иммунной функции, прямое воздействие системных местных анестетиков на апоптоз опухолевых клеток и косвенное снижение использования опиоидов, которые могут иметь свои собственные прометастатические эффекты. Хотя клинические доказательства пользы остаются неубедительными до тех пор, пока не будут завершены крупные проспективные рандомизированные исследования, региональная анестезия остается ценной, учитывая преимущества повышения комфорта пациента и выздоровления, а также отсутствие доказательств вреда с точки зрения рецидива рака.

Наконец, регионарная анестезия также может помочь снизить риск стойкой послеоперационной боли в различных клинических ситуациях, включая операции на груди, торакотомию и кесарево сечение. Оптимальная эффективность в лечении как острой [5], так и хронической послеоперационной боли, вероятно, будет достигнута с помощью предоперационная, а не послеоперационная блокада нервов и в сочетании с другими периоперационными мультимодальными стратегиями обезболивания. Это предполагает важность интеграции регионарной и общей анестезии там, где это показано, а не рассматривать их как варианты «или/или».

Достижения в области безопасности и технических характеристик

Внедрение ультразвукового контроля в качестве фактического золотого стандарта также повысило безопасность региональной анестезии, особенно за счет снижения риска системной токсичности местной анестезии после блокад периферических нервов. Это может быть связано с уменьшением минимальных требований к дозе местного анестетика и случайной пункцией сосудов. Также было показано, что липидные эмульсии являются эффективным средством лечения системной токсичности местных анестетиков и снижают смертность, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Подобный эффект ультразвукового контроля на риск неврологических осложнений после регионарной анестезии еще предстоит убедительно продемонстрировать. Однако это неудивительно, учитывая многофакторную этиологию и относительно низкую частоту периоперационных повреждений периферических нервов [7]. Достижения региональной анестезии в этом отношении связаны, прежде всего, с лучшим пониманием микроархитектуры нервов и окружающих их тканей, а также с возможностью более избирательно определять, куда мы помещаем и вводим кончик иглы по отношению к нерву. В то же время признание того, что регионарная анестезия под ультразвуковым контролем является относительно сложной процедурой, привело к тому, что больший акцент стал уделяться разработке эффективных стратегий обучения и инструментов оценки компетентности. Вполне вероятно, что структурированный образовательный подход, использующий конкретные показатели успеваемости, улучшит успеваемость учащихся.

Широко признано, что травма нервных пучков, будь то пункция иглой или внутрифасцикулярная инъекция, является нежелательным исходом. В результате, хотя обнадеживает тот факт, что случайная интраневральная инъекция небольшого объема редко приводит к клинически значимому неврологическому дефициту, консенсус заключается в том, что рекламируемые преимущества преднамеренных интрафасциальных или интраневральных инъекций не стоят риска, каким бы незначительным он ни был, длительного послеоперационного неврологического дефицита.

Вместо этого был сделан толчок к более безопасным подходам к методам регионарной анестезии, особенно в плечевом сплетении, которые включают в себя размещение иглы или кончика катетера дальше от целевых нервов или меньшее количество проходов иглы без ущерба для эффективности блокады. Например, экстрафасциальный доступ к блокаде межлестничного плечевого сплетения приводил к аналогичной анальгезии и более низкой частоте гемидиафрагматических парезов (21% против 90%) после операции на плечевом суставе по сравнению с интрафасциальной инъекцией, хотя время начала было увеличено на 9 мин [8]. Другая стратегия, позволяющая избежать случайной интраневральной инъекции, заключается в том, чтобы принять траекторию иглы, которая является касательной к окружности нерва, что повышает вероятность того, что игла отскочит в сторону, а не проникнет в эпиневрий.

Блоки фасциальной плоскости

В будущем будет возрастать популярность методов регионарной анестезии, в том числе инъекций местной анестезии в фасциальные плоскости и, возможно, в незаметные нервы. Эти фасциальные блокады нашли особое применение в анальгезии ствола в качестве более простой и безопасной альтернативы торакальной эпидуральной и паравертебральной блокаде.  Поперечная блокада брюшной полости (TAP) была первой, которая вошла в массовую практику, начавшись как метод поверхностного ориентира и превратившись в то, что сейчас известно как латеральная блокада TAP под контролем УЗИ. По мере углубления понимания анатомии и иннервации брюшной стенки развивались варианты латерального блокады ТАП под контролем УЗИ, включая подреберный и задний блоки ТАП.

Место фактической инъекции в плоскость ТАР определяет площадь покрытия брюшной стенки, и, таким образом, клинические показания и ожидаемая эффективность блокады ТАП будут зависеть от конкретного применяемого подхода. Несмотря на то, что блокады TAP не заменили грудную эпидуральную анестезию для анальгезии при обширной абдоминальной хирургии, данные указывают на то, что они умеренно эффективны с меньшим количеством побочных эффектов, особенно при гипотензии. Тем не менее, блокада TAP вскоре может быть заменена в качестве более простой (хотя и менее эффективной) альтернативы эпидуральной анальгезии другими блокадами фасциальной плоскости под контролем УЗИ, такими как оболочка прямой мышцы живота, плоскость выпрямления позвоночника (ESP) и квадратная мышца поясницы (QL).

Лечение острой боли  с помощью регионарной анестезии

Одним из основных ограничений регионарной анестезии при лечении острой боли является ограниченная продолжительность отдельных инъекций. Продолжительность эффективной анальгезии зависит от типа, количества и концентрации введенного местного анестетика, а также от факторов пациента, таких как диабетическая нейропатия. Однако это редко занимает больше 16 часов. При хирургической процедуре, когда ожидается умеренная или сильная послеоперационная боль, это может привести к феномену рикошетной боли. Запоздалое начало интенсивной послеоперационной боли особенно проблематично при амбулаторных процедурах и может увеличить потребность в медицинской помощи после выписки [9].

Хотя пациенты продолжают ценить ускоренное восстановление и сохранение опиоидов, обеспечиваемые регионарной анестезией в ближайшем послеоперационном периоде, поэтому оптимизация болевых ощущений перед лицом рикошетной боли остается проблемой, которую необходимо решить. Одним из решений является увеличение продолжительности регионарной анестезии за счет использования фармакологических добавок или местных анестетиков пролонгированного действия в виде однократной инъекции или с помощью методов непрерывного катетера (табл. 1).

 

Таблица 1

Краткое изложение различных методов продления продолжительности

обезболивания регионарными методами анестезии

Метод	Ожидаемое продление по сравнению с однократной инъекцией	Преимущества	Ограничения
Местные анестетики	6–8 ч	Простота администрирования	Способ введения не по назначению при периневральном введении, за исключением адреналина
Местный анестетик с пролонгированным высвобождением (липосомальный бупивакаин)	24–72 ч	Простота администрирования	Одобрено только для межлестничной блокады плечевого сплетения, блокады TAP и хирургической инфильтрации
Катетерные методики непрерывного действия	До тех пор, пока катетер остается на месте	Гибкость и контроль продолжительности и интенсивности обезболивания	Более сложный в исполнении, чем блоки с однократным впрыском.   Трудоемкая и ресурсоемкая установка и управление.   Требуется организованное последующее наблюдение (например, служба острой боли).

 

Фармакологические добавки для продления действия местных анестетиков

На протяжении многих лет многие различные препараты комбинировались с местными анестетиками для продления продолжительности действия, некоторые из них были более успешными, чем другие. Адреналин является распространенной добавкой, которая служит маркером внутрисосудистого введения и для уменьшения системной абсорбции, но только продлевает продолжительность анальгезии примерно на 1 час 59 минут. Бупренорфин в периневральных дозах от 100 до 300 мкг удлиняет анальгезию на 8,6 ч, но за счет пятикратного увеличения послеоперационной тошноты и рвоты. Альфа-2-агонисты, такие как клонидин 150 мкг и дексмедетомидин 50–60 мкг, увеличивают среднюю продолжительность анальгетики на 2 и 6 ч соответственно, но ассоциируются с седацией, гипотензией и брадикардией.

Техника непрерывного катетера

Периневральные катетеры могут быть введены с использованием многих из тех же подходов под ультразвуковым контролем, что и блокады с одиночной инъекцией, и обладают преимуществом гибкости и контроля над продолжительностью и интенсивностью блокады. Они могут обеспечить лучшее ощущение боли и уменьшить рикошетную боль. Методы непрерывной катетеризации более сложны в исполнении и более ресурсоемки в обслуживании [3]. Пациенты могут испытывать неблагоприятные побочные эффекты от длительной блокировки катетера и подвергаются риску осложнений, таких как инфекции и закупорка катетера. Продолжающееся исследование превосходства запрограммированного прерывистого болюсного дозирования по сравнению с режимами непрерывной инфузии остается неубедительным, и может оказаться, что какие-либо преимущества относятся только к подмножеству методов регионарной анестезии. Решение об установке периневрального катетера должно приниматься индивидуально в зависимости от факторов пациента, места и типа операции, ожидаемой послеоперационной боли, а также местного опыта и ресурсов. Во многих условиях, особенно в хирургическом стационаре, более простой стратегией может быть выполнение техники регионарной анестезии с одной инъекцией с адъюнктами и системным мультимодальным анальгетиком.

Таким образом, на основании проведенного исследования отметим, что регионарная анестезия является эффективным методом контроля острой боли и улучшения пациентского комфорта, особенно в послеоперационном периоде. Применение региональных методов анестезии может снизить потребность в системных анальгетиках и уменьшить риск развития осложнений [8]. Современные техники регионарной анестезии позволяют индивидуализировать подход к управлению острой болью и обеспечивать более точное и эффективное обезболивание. Перспективы использования регионарной анестезии включают развитие новых методов и техник, а также последующее совершенствование существующих подходов для достижения оптимальных результатов. Дальнейшие исследования  [9] в области регионарной анестезии и лечения острой боли имеют важное значение для улучшения качества медицинской помощи и оптимизации результатов лечения пациентов.

Заключение. Достижения в области технологий, техники и фармакологии значительно повысили эффективность и безопасность регионарной анестезии за последнее десятилетие. Ключом к этому стало введение ультразвукового контроля в качестве золотого стандарта. Однако это остается навыком (хотя и более доступным), который необходимо приобретать путем обучения и практики. Необходимо продолжать инвестировать в обучение регионарной анестезии и признавать ограничения, которые все еще существуют в отношении визуализации нервов и блокирующих игл при распространении методов для общего использования.

Кроме того, интеграция мультимодального подхода к управлению болевым синдромом, включающего регионарную анестезию, фармакологическую терапию, физиотерапию и другие методы, позволяет достичь наилучших результатов в контроле острой боли у пациентов. Это подчеркивает важность комбинированного применения различных методов обезболивания для комплексной реабилитации пациентов и снижения риска возникновения осложнений. Поэтому дальнейшее развитие и совершенствование регионарной анестезии, а также ее интеграция в общую стратегию лечения пациентов с острой болью являются важными направлениями в современной медицине.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ayad, A., El Masry, A. Epidural steroid and clonidine for chronic intractable post-thoracotomy pain: a pilot study. Pain Pract. – 2012; 12(1): 7-13.
2. Brown, E.N., Pavone, K.J., Naranjo, M. Multimodal general anesthesia: theory and practice. Anesth Analg. – 2018; 127: 1246–58.
3. Elkassabany, N.M., Mariano, E.R. Opioid-free anaesthesia - what would Inigo Montoya say. Anaesthesia. – 2019; 74: 560–3.
4. Fabregat, G., Asensio-Samper, J., Palmisani, S., Villanueva-Pérez, V., De Andrés, J. Subcutaneous botulinum toxin for chronic post-thoracotomy pain. Pain Pract. – 2013; 13(3): 231-234.
5. Graybill, J., Conermann, T., Kabazie, A., Chandy, S. Spinal cord stimulation for treatment of pain in a patient with post thoracotomy pain syndrome. Pain Physician. – 2011; 14(5): 441-445.
6. Memtsoudis, S.G., Sun, X., Chiu, Y.L., et al. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients. Anesthesiology. – 2013; 118: 1046–58.
7. Neal, J.M., Barrington, M.J., Fettiplace, M.R., et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity: executive summary 2017. Reg Anesth Pain Med. – 2018; 43: 113–23.
8. Perlas, A., Chan, V.W., Beattie, S. Anesthesia technique and mortality after total Hip or Knee Arthroplasty: a retrospective Propensity Score-matched Cohort Study. Anesthesiology. – 2016; 125: 724–31.
9. Rathmell, J., Kehlet, H. Do we have the tools to prevent phantom limb pain? Anesthesiology. – 2011; 114: 1021-1024.

 

REFERENCES

1.   Ayad A., El Masry A. Epidural steroid and clonidine for chronic intractable post-thoracotomy pain: a pilot study. Pain Pract. 2012; 12(1): 7-13.

2.   Brown E.N., Pavone K.J., Naranjo M. Multimodal general anesthesia: theory and practice. Anesth Analg. 2018; 127: 1246–58.

3.   Elkassabany N.M., Mariano E.R. Opioid-free anaesthesia - what would Inigo Montoya say. Anaesthesia. 2019; 74: 560–3.

4.   Fabregat G., Asensio-Samper J., Palmisani S., Villanueva-Pérez V., De Andrés J. Subcutaneous botulinum toxin for chronic post-thoracotomy pain. Pain Pract. 2013; 13(3): 231-234.

5.   Graybill J., Conermann T., Kabazie A., Chandy S. Spinal cord stimulation for treatment of pain in a patient with post thoracotomy pain syndrome. Pain Physician. 2011; 14(5): 441-445.

6.   Memtsoudis S.G., Sun X., Chiu Y.L., et al. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients. Anesthesiology. 2013; 118: 1046–58.

7.   Neal J.M., Barrington M.J., Fettiplace M.R., et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity: executive summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43: 113–23.

8.   Perlas A., Chan V.W., Beattie S. Anesthesia technique and mortality after total Hip or Knee Arthroplasty: a retrospective Propensity Score-matched Cohort Study. Anesthesiology. 2016; 125: 724–31.

9.   Rathmell J., Kehlet H. Do we have the tools to prevent phantom limb pain? Anesthesiology. 2011; 114: 1021-1024.

Материал поступил в редакцию 20.06.24

 

REGIONAL ANESTHESIA AND ACUTE PAIN MANAGEMENT:

CURRENT APPROACHES AND PROSPECTS FOR USE

 

I.V. Sipachev, Student

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

(119048, Russia, Moscow, Trubetskaya Street, 8, bld. 2)

Е-mail: kind_il@mail.ru

 

Abstract. This paper examines the relevance and effectiveness of the use of regional anesthesia in the treatment of acute pain, as well as the current approaches and prospects for using this method. The purpose of the study is to evaluate the effectiveness of regional anesthesia in reducing acute pain and improving patient comfort, as well as to identify new promising methods for using this technique. Materials and methods. To achieve this goal, a review of scientific publications, an analysis of clinical studies was carried out, data from a retrospective analysis of cases of regional anesthesia in the treatment of acute pain were presented. Regional anesthesia techniques, their advantages and disadvantages were considered. The results of the study showed that the use of regional anesthesia contributes to the effective control of acute pain, reduces the need for systemic analgesics and improves the postoperative period. The prospects of using new techniques in the field of regional anesthesia for a more accurate and individualized approach to patients were highlighted. Conclusions. Based on the study, we can conclude about the important role of regional anesthesia in the modern treatment of acute pain. This method has the potential to improve patient comfort, reduce complications and optimize treatment outcomes. Prospects for the development of this field of medicine include the development of new anesthesia techniques and the continuous improvement of approaches to managing acute pain.

Keywords: acute pain, regional anesthesia, patient comfort, systemic analgesics.