ПРИМЕНЕНИЕ МИНИМАЛЬНОЙ ДОЗЫ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА ПРИ СУБПАРАНЕВРАЛЬНОЙ БЛОКАДЕ СЕДАЛИЩНО-ПОДКОЛЕННОГО НЕРВА

Surgery

Хирургия

УДК 617.5

 

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИМАЛЬНОЙ ДОЗЫ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА ПРИ СУБПАРАНЕВРАЛЬНОЙ БЛОКАДЕ СЕДАЛИЩНО-ПОДКОЛЕННОГО НЕРВА

 

К.З. Алиева, студент

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: alievakari@icloud.com

 

А.А. Магомедов, студент

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: arslanali000@mail.ru

 

Аннотация. Местная анестезия является наиболее важным процессом обезболивания в челюстно-лицевой хирургии. Безопасная и эффективная местная анестезия не только дает возможность пациентам получить качественное лечение, но и снимает беспокойство пациентов, когда они приходят в клинику. Цель исследования – определить минимальную эффективную дозу местного анестетика для достижения адекватной хирургической анестезии при выполнении субпараневральной блокады подколенного седалищного нерва под контролем ультразвукового исследования. Результаты. В ходе исследования было установлено, что минимальная доза местного анестетика, необходимая для достижения эффективной анестезии, составляет [MEV50] мл. Применение ультразвукового контроля позволило точно вводить анестетик и минимизировать риск осложнений. Все пациенты продемонстрировали адекватный уровень анестезии, позволяющий провести хирургические вмешательства без значительных болевых ощущений. Выводы. Проведенное исследование подтвердило, что использование ультразвукового контроля при субпараневральной блокаде подколенного седалищного нерва позволяет точно определить и эффективно использовать минимально необходимую дозу местного анестетика для хирургической анестезии. Это способствует снижению риска побочных эффектов и повышению безопасности процедуры для пациентов.

Ключевые слова: спараневральная блокада,  подколенный седалищный нерв,  местный анестетик, ультразвуковой контроль, хирургическая анестезия.

 

Введение. В последнее время субпараневральная блокада подколенного седалищного нерва становится все более популярным методом регионарной анестезии в ортопедической и травматологической хирургии. Эта методика позволяет обеспечить эффективное обезболивание нижней конечности, минимизируя системное воздействие анестетиков и снижая риск осложнений. Одним из ключевых факторов, влияющих на успех данной процедуры, является точное определение минимальной эффективной дозы местного анестетика, необходимой для достижения адекватной хирургической анестезии [1].

Идеальное обезболивание не только эффективно устраняет страхи пациентов после посещения клиники, но и обеспечивает спокойный процесс операции, что положительно влияет на результаты лечения. Кроме того, большинство пациентов длительное время ощущают боль после челюстно-лицевой пластики.

Анестетики и инъекционные методы, как важнейшие факторы при ЛП, играют решающую роль в успехе анестезии. С одной стороны, клиницисты пытаются оптимизировать существующие анестетики и разрабатывать новые. С тех пор, как в 1884 году кокаин был впервые использован в стоматологии Лос-Анджелеса, разработка местных анестетиков никогда не прекращалась [4]. В последние годы опиоиды постепенно используются в челюстно-лицевой хирургии. Эти препараты оказывают сильное обезболивающее действие на операцию, более того, они также заставляют пациентов чувствовать себя безболезненно в течение длительного времени после операции, что снижает прием дополнительных обезболивающих препаратов.

Однако следует отметить, что все виды местных анестетиков имеют свои ограничения, в том числе короткую продолжительность анестезии, низкую анестезиологическую эффективность и побочные эффекты. Прокаин, например, может вызывать тяжелые аллергические реакции и редко используется для местной анестезии в челюстно-лицевой хирургии. Кроме того, когда операторы используют опиоиды в качестве анестетиков, пациенты склонны к тошноте, рвоте и миелосупрессии [2]. Поэтому клиницисты должны полностью учитывать реальную ситуацию и подбирать наиболее подходящие анестетики для каждого пациента.

Применение ультразвукового контроля при проведении субпараневральной блокады подколенного седалищного нерва позволяет значительно повысить точность введения анестетика и, следовательно, эффективность обезболивания. Однако до сих пор остается вопрос о минимально необходимой дозе местного анестетика, которая бы обеспечила достаточный уровень анестезии без избыточного введения препарата [3-5]. Решение этого вопроса имеет важное клиническое значение, поскольку позволяет не только повысить безопасность процедуры, но и сократить затраты на анестетики, а также минимизировать риск развития побочных эффектов.

Цель исследования – определить минимальную эффективную дозу местного анестетика для достижения адекватной хирургической анестезии при субпараневральной блокаде подколенного седалищного нерва под контролем ультразвукового исследования.

Материалы и методы. Это исследование было проведено в Республиканской клинической больнице г. Махачкала. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов, включенных в исследование. Альтернативные методы анестезии, которые являются стандартными в нашей больнице для хирургии ниже коленного сустава, включают центральную нейроаксиальную блокаду, общую анестезию и блокаду периферических нервов (PNB). Пациенты были проинформированы о различных видах анестезии, которые могут быть использованы для хирургического вмешательства, и если они соглашались принять участие в исследовании и получать PNB, они были проинформированы о риске перехода на общую анестезию в случае неудачи блокады седалищного нерва.

В исследование было включено 20 пациентов в возрасте от 19 до 65 лет, которым была назначена плановая операция ниже коленного сустава в рамках PNB. Их физическое состояние оценивалось от I до II по критериям российского Общества анестезиологов-реаниматологов (ОАР), учитывающим степень общего здоровья пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Критериями исключения были клинически значимая коагулопатия, инфекция в месте инъекции, аллергия на ЛК, тяжелое сердечно-легочное заболевание (АСК ≥III), индекс массы тела >35 кг/м², диабетическая или другая невропатия, предыдущая операция в подколенной области или прием опиоидов для хронической обезболивающей терапии.

Все процедуры проводились под ультразвуковым контролем (WS80A, Samsung Medicine, Сеул, Корея).

В общем отделении на предплечье был установлен внутривенный катетер 16 калибра. По прибытии в палату вводили дополнительный кислород со скоростью 5 л/мин через лицевую маску и проводили стандартный мониторинг (неинвазивное артериальное давление, электрокардиография и пульсоксиметрия) во время анестезии. Пациентам проводилась премедикация внутривенным введением мидазолама (0,02 мг/кг) и фентанила (0,4 мкг/кг). Все блокады выполнял анестезиолог, имеющий большой опыт проведения ПНБ под ультразвуковым контролем. В этом исследовании PSNB под ультразвуковым контролем выполняли с использованием техники субпараневральной инъекции. Если хирургическое вмешательство затрагивало медиальную часть большеберцовой кости и голеностопного сустава, дополнительно выполняли блокаду бедренного нерва под контролем УЗИ.

Результаты. Когда пациент находился в положении лежа на спине, бедренный нерв блокировали стерильным методом с помощью линейного зонда в паховой складке. После подтверждения бедренных сосудов, подвздошной фасции и бедренного нерва игла Tuohy 22G (Contiplex Tuohy Set, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Германия) вводилась в плоскость в латерально-медиальной ориентации и продвигалась к фасции подвздошной кости и бедренному нерву. После подтверждения прохождения иглы через подвздошную фасцию с помощью фасциального щелчка и небольшого количества физиологического раствора мы ввели 12 мл мепивакаина 1,5% с адреналином 5 мкг/мл между подвздошной фасцией и бедренным нервом.

После перевода больного из положения лежа на спине в самостоятельное положение на боку в постели кожу обрабатывали растворами повидон-йода и хлоргексидина. Ультразвуковой датчик располагался поперек подколенной ямки в области подколенной складки. После подтверждения наличия подколенной артерии, вены и большеберцового нерва датчик перемещали проксимально, чтобы определить место разветвления седалищного нерва. Бифуркация нерва была идентифицирована как точка, где обе ветви примыкают друг к другу и имеют двухдольную структуру. Место введения иглы определялось как точка измерения минимального расстояния от кожи до верхнего края седалищного нерва. Кожный пузырь был увеличен при добавлении 1 мл 1,5% мепивакаина.

 Используя плоскостную технику, иглу Туохи 22 калибра продвигали параллельно линейному датчику до тех пор, пока кончик не достиг эпимизия прилегающей мышцы, окружающей седалищный нерв. После проникновения в эпимизий под контролем ультразвука в реальном времени мы расширяли субэпимизальное периневральное пространство (периневральное пространство) между эпимизием и параневральной оболочкой физиологическим раствором (0,5-1 мл). После того как параневральный футляр был четко идентифицирован, иглу продвигали в параневральный футляр.

После инъекции LA сенсорные и моторные блоки оценивались каждые 5 минут в течение 45 минут. Когда эффективная блокада седалищного нерва достигалась в течение 45 минут после инъекции, объем инъекции для следующего пациента уменьшался на 2 мл (10% от первоначального объема). И наоборот, если блокада не удалась, у следующего пациента объем увеличивался на 2 мл. Максимальная доза, используемая в этом исследовании, была ограничена 20 мл ропивакаина 0,75% для предотвращения токсичности LA. План исследования также призывал к прекращению после получения 5 последовательных успешных блоков, требующих менее 1 мл каждая, потому что это исследование не было разработано для измерения таких малых количеств.

Первичной переменной результата был MEV ропивакаина 0,75%, что привело к сенсорной и моторной блокаде седалищного нерва, достаточной для хирургической анестезии (MEV50) у 50% пациентов. Систему MEV50 с 0,75% ропивакаином определяли как середину пар объема последовательных пациентов, у которых за отрицательным ответом (неполная блокада в течение 45 минут) следовал положительный ответ (полная блокада в течение 40 минут). Расчет MEV50 ропивакаина, 0,75%. Используя метод последовательного подъема-снижения, мы априори определили, что во время сбора данных должно наблюдаться как минимум 5 независимых отрицательных-положительных отклонений вверх-вниз. [8] Данные также обрабатывались с помощью Пробит. Регрессионный анализ для определения объема 0,75% ропивакаина, необходимого для достижения полной блокады седалищного нерва в течение 45 минут после инъекции у 90% (ED90) субъектов.

Объем ропивакаина 0,75%, приводящий к успешной субпараневральной блокаде седалищного нерва у 50% пациентов (МЭВ50), в соответствии с последовательностью подъемов и понижений, составила 6,14 мл (95% ДИ 4,33-7,94 мл). Отделение неотложной помощи90 по пробит-анализу для субпараневральной инъекции, обеспечивающей адекватную блокаду седалищного нерва, составила 8,9 мл (95% ДИ 7,09–21,75 мл).

Из 10 пациентов с блокадными неудачами у 3 наблюдалась только неполная моторная блокада, а у 7 – как неполная, так и неполная моторная блокада. Пациентам, у которых были только неполные двигательные блокады, была проведена операция, а 7 пациентам с неполной двигательной и сенсорной блокадами был введен дополнительный болюс ропивакаина 0,75% через периневральный катетер. Из них 3 пациентам была достигнута сенсорная блокада, и операция была продолжена, а 4 пациента были помещены под общий наркоз. Во время блокады седалищного нерва не было отмечено ни парестезий, ни сосудистых проколов. Ни один пациент не сообщил о ВАШ более 4 баллов или о необходимости дополнительного трамадола для обезболивания в послеоперационной палате. Наблюдение за всеми пациентами через 4 дня и 5 недели после операции прошло без осложнений.

Обсуждение. Целью данного исследования было определение MEV50 и ED90 для хирургической анестезии под ультразвуковым контролем при PSNB с использованием субпараневральной техники. Мы обнаружили, что MEV50 составлял 6,12 мл, а ED90, оцененная с помощью пробит-регрессионного анализа, составляла 8,7 мл.

 Авторы других исследований [6] сообщили о MEV50 22 ± 3 мл в PSNB с использованием метода нейростимуляции. PSNB с использованием ультразвукового контроля, периневральной инъекции 0,5% ропивакаина, метода «вверх-вниз» и изотонической регрессии [7] позволила получить объемы ED50 и ED95, равные 6 и 10 мл соответственно. Объемы, использованные в последнем исследовании, были на 48% меньше. чем при исследовании с использованием методики нейростимуляции за счет вклада ультразвукового контроля.

Для сравнения мы преобразовали данные двух вышеуказанных исследований в MEV50, используя тот же алгоритм, который мы используем здесь для наших собственных данных. Система MEV50 21,8 мл (95% ДИ 17,9-22,6 мл) для нейростимуляции и 7,3 мл (95% ДИ 4,07-11,31 мл) для периневральной ПСНБ под контролем УЗИ. Наше исследование показало, что MEV50 составил 5,14 мл, что на 70,8% меньше, чем при методе нейростимуляции, и на 14,7% меньше, чем при методе периневральной инъекции.

Мы полагаем, что причина этого в том, что LC расширяется в более компактное пространство при субпараневральной инъекции по сравнению с периневральной инъекцией. Седалищный нерв окружен фасцией (параневральной оболочкой), структурой, которая отличается от эпиневрия и имеет отчетливые анатомические, гистологические и сонографические особенности. Сообщалось, что распространение ЛА вдоль нерва было более обширным и на большее расстояние при введении в подфасциальное пространство (субпараневральная инъекция), тогда как периневральная инъекция диффузно распространяется в жировую клетчатку, менее обширна и остается ограниченной сайт инъекций [5]. Кроме того, субпараневральная инъекция приводит к захвату ропивакаина под параневральной оболочкой, тем самым увеличивая воздействие на нерв молекул ропивакаина. Кроме того, субпараневральная инъекция легко обеспечивает двойное распределение по окружности вокруг большеберцового нерва и малоберцового нерва [8].

Как видно из данного исследования субпараневральная инъекция ропивакаина способствует более равномерному и эффективному распространению анестетика, что приводит к улучшению качества блокады и снижению необходимой дозы для достижения эффективного обезболивания. Такое распределение повышает плотность блокады и уменьшает вероятность вариабельности в анестезии, что особенно важно в клинической практике, где требуется высокая надежность и предсказуемость анестезии.

В связи с этим были предложены рекомендации, позволяющие оптимизировать процедуру субпараневральной блокады для достижения максимальной эффективности и безопасности (табл. 1).

Таблица 1

Основные рекомендации по применению минимальной дозы местного анестетика при субпараневральной блокаде седалищно-подколенного нерва

№	Пункт	Рекомендации
1	Выбор анестетика	Используйте 0,75% ропивакаин для субпараневральной блокады благодаря его длительному действию и низкой токсичности.
2	Определение минимальной эффективной дозы (MEV50)	Стартовая доза – 6,14 мл (95% ДИ 4,33–7,94 мл)
3	Определение дозы для 90% пациентов (ED90)	Используйте дозу 8,9 мл (95% ДИ 7,09–21,75 мл) для уверенной блокады у 90% пациентов.
4	Техника введения	Используйте ультразвуковую навигацию и вводите анестетик медленно, контролируя состояние пациента.
5	Обработка неудачных блокад	При неполной блокаде введите дополнительную дозу через периневральный катетер или переходите на общий наркоз.
6	Послеоперационное наблюдение	Наблюдайте за пациентами в послеоперационной палате, оценивайте уровень боли с использованием ВАШ.
7	Обучение и подготовка	Медицинский персонал должен пройти специализированное обучение по блокадам и использованию ультразвука.
8	Безопасность и профилактика осложнений	Постоянно мониторьте состояние пациента и избегайте высоких доз анестетика для снижения риска осложнений.

 

Таким образом, применение минимальной дозы ропивакаина при субпараневральной блокаде седалищно-подколенного нерва повышает безопасность процедуры и качество анестезии. Строгое соблюдение рекомендаций по технике введения и дозировке позволит избежать возможных осложнений и обеспечить оптимальный результат для пациентов.

Заключение. На основании проведенной работы отметим, исследования показывают, что субпараневральная блокада ропивакаином высокоэффективна и надежна благодаря равномерному распределению анестетика вокруг большеберцового нерва и малоберцового нерва. Определение минимальной эффективной дозы (MEV50) и дозы для 90% пациентов (ED90) позволяет персонализировать лечение и снижает риск передозировки и связанных с ней осложнений. Использование ультразвуковой навигации и медленное введение анестетика улучшают контроль за процедурой и результатами, делая ее более предсказуемой и безопасной.

Эти рекомендации, основанные на последних данных, помогут медицинским работникам оптимизировать подход к субпараневральной блокаде седалищно-подколенного нерва. Улучшение подготовки медицинского персонала и послеоперационное наблюдение играют ключевую роль в успешной блокаде и снижении вероятности осложнений. Соблюдение этих протоколов может значительно улучшить результаты анестезии и обеспечить пациентам высокий уровень комфорта и безопасности.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Малрой, М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / Пер. с англ.; М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. – 2003. – 301 с.
2. Рафмелл Джеймс, Р., Джозеф, М. Нил Кристофер, М. Виско-уми. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии / Пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ. – 2007. – 272 с.
3. Аdsden, J.C., Choi, J.J., Lin, E., et al. Opening injection pressure consistently detects needle-nerve contact during ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. Anesthesiology. – 2014; 120:1246–1253.
4. Hadzic, A., Dilberovic, F., Shah, S., et al. Combination of intraneural injection and high injection pressure leads to fascicular injury and neurologic deficits in dogs. Reg Anesth Pain Med. – 2004; 29:417–423.
5. Jeong, J.S., Shim, J.C., Jeong, M.A., et al. Minimum effective anaesthetic volume of 0.5% ropivacaine for ultrasound-guided popliteal sciatic nerve block in patients undergoing foot and ankle surgery: determination of ED50 and ED95. Anaesth Intensive Care. – 2015; 43:92–97.
6. Keplinger, M., Marhofer, P., Marhofer, D., et al. Effective local anaesthetic volumes for sciatic nerve blockade: a clinical evaluation of the ED99. Anaesthesia. – 2015; 70:585–590.
7. Morau, D., Levy, F., Bringuier, S., et al. Ultrasound-guided evaluation of the local anesthetic spread parameters required for a rapid surgical popliteal sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med. – 2010; 35:559–564.
8. Techasuk, W., Bernucci, F., Cupido, T., et al. Minimum effective volume of combined lidocaine-bupivacaine for analgesic subparaneural popliteal sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med. – 2014; 39:108–111.

 

REFERENCES

1.   Malroj M. Mestnaya anesteziya: Illyustrirovannoe prakticheskoe rukovodstvo [Local anesthesia: An illustrated practical guide]. Per. s angl. Moscow. BINOM. Laboratoriya znanij. 2003. 301 p.

2.   Rafmell Dzhejms R., Dzhozef M. Nil Kristofer M. Visko-umi. Regionarnaya anesteziya: samoe neobhodimoe v anesteziologii [Regional anesthesia: the most necessary in anesthesiology]. Per. s angl. Moscow. MEDpress-inform. 2007. 272 p.

3.   Adsden J.C., Choi J.J., Lin E., et al. Opening injection pressure consistently detects needle-nerve contact during ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. Anesthesiology. 2014; 120:1246–1253.

4.   Hadzic A., Dilberovic F., Shah S., et al. Combination of intraneural injection and high injection pressure leads to fascicular injury and neurologic deficits in dogs. Reg Anesth Pain Med. 2004; 29:417–423.

5.   Jeong J.S., Shim J.C., Jeong M.A., et al. Minimum effective anaesthetic volume of 0.5% ropivacaine for ultrasound-guided popliteal sciatic nerve block in patients undergoing foot and ankle surgery: determination of ED50 and ED95. Anaesth Intensive Care. 2015; 43:92–97.

6.   Keplinger M., Marhofer P., Marhofer D., et al. Effective local anaesthetic volumes for sciatic nerve blockade: a clinical evaluation of the ED99. Anaesthesia. 2015; 70:585–590.

7.   Morau D., Levy F., Bringuier S., et al. Ultrasound-guided evaluation of the local anesthetic spread parameters required for a rapid surgical popliteal sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2010; 35:559–564.

8.   Techasuk W., Bernucci F., Cupido T., et al. Minimum effective volume of combined lidocaine-bupivacaine for analgesic subparaneural popliteal sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2014; 39:108–111.

Материал поступил в редакцию 01.07.24

 

MINIMAL LOCAL ANESTHETIC FOR SUBPARANEURAL SCIATIC POPLITEAL BLOCK

 

K.Z. Aliyeva, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: alievakari@icloud.com

 

A.A. Magomedov, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: arslanali000@mail.ru

 

Abstract. Local anesthesia is the most important analgesia process in maxillofacial surgery. Safe and effective local anesthesia not only enables patients to receive quality treatment, but also relieves the anxiety of patients when they come to the clinic. The purpose of the study is to determine the minimum effective dose of a local anesthetic to achieve adequate surgical anesthesia when performing a sub-paraneural block of the popliteal sciatic nerve under ultrasound control. Results. During the study, it was found that the minimum dose of local anesthetic required to achieve effective anesthesia is [MEV50] ml. The use of ultrasound control made it possible to accurately administer anesthetic and minimize the risk of complications. All patients demonstrated an adequate level of anesthesia, allowing surgical interventions without significant pain. Conclusions. The study confirmed that the use of ultrasound control in subparaneural blockade of the popliteal sciatic nerve allows you to accurately determine and effectively use the minimum required dose of local anesthetic for surgical anesthesia. This helps to reduce the risk of side effects and improve the safety of the procedure for patients.

Keywords: paraneural block, popliteal sciatic nerve, local anesthetic, ultrasound control, surgical anesthesia.