Главная / Архив / MEDICUS № 7 (61), July / ОСТРОЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

ОСТРОЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Дата публикации: 09.07.2024

Surgery

Хирургия

УДК 616.34-005.1-08

ОСТРОЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ

ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ,

ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Ж.А. Каспарова, студент 6 курса педиатрического факультета

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: kasparovajanna@icloud.com

А.А. Магомедов, клинический ординатор 2 года кафедры хирургии

ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: magomedov_666@inbox.ru

Аннотация. Распространенность сосудистых заболеваний растет, в результате чего значительной доле пациентов требуется длительное лечение антикоагулянтами. Следовательно, возрастает риск кровотечений, связанных с применением антикоагулянтов, включая гастродуоденальные кровотечения (ГДК), которые являются наиболее частым проявлением. Гастродуоденальные кровотечения являются растущим бременем из-за роста населения с многочисленными сопутствующими заболеваниями и расширения показаний к применению антикоагулянтов. Цель. Оценить результаты лечения пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением, принимающих антикоагулянты. Материал и методы исследования. Данное исследование является проспективным. В период с 2018 по 2023 год обратились в общей сложности 86 пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением, принимающих антикоагулянты. Среди всех больных с ОГДК, принимающих антикоагулянты, мужчин было больше, чем женщин – 48 (55,8 %) и 38 (44,2 %), соответственно (р <0,01). Возраст больных варьировался в пределах от 18 до 75 лет, при этом средний возраст составил – 42,6±15,4 лет. Результаты. Всего в это исследование были включены 86 пациентов (48 мужчин и 38 женщин, средний возраст 48,6 ± 15,4 года). Кровотечение чаще всего возникало в желудке (72%) и в двенадцатиперстной кишке (28%). Наиболее частой причиной кровотечения была пептическая язва 58(66,7%). Большинство эпизодов кровотечения удалось стабилизировать путем назначения фармакологической терапии; однако 30 пациентам (34,9%) потребовался эндоскопический гемостаз, а 4 (8,1%) – эндоваскулярная эмболизация. Из 86 пациентов 11 (12,8%) скончались в течение периода наблюдения. Заключение. Ведение пациентов, получающих антикоагулянты, у которых либо гастродуоденальное кровотечение, либо которым требуются экстренные или плановые эндоскопические процедуры по показаниям без кровотечения из желудочно-кишечного тракта, стало обычной и важной клинической проблемой для гастроэнтерологов. Таким пациентам показан междисциплинарный подход при принятии решения о прекращении приема этих препаратов или использовании реверсивных препаратов для взвешивания рисков продолжающегося кровотечения или кровотечения во время эндоскопии с возможностью развития тромбоэмболических осложнений.

Ключевые слова: гастродуоденальное кровотечение, антикоагулянты, оценка риска, эндоскопия.

Введение. Острое гастродуоденальное кровотечение (ОГДК) – одно из наиболее частых гастроэнтерологических состояний, требующих медицинской помощи, которая является серьезной проблемой здравоохранения со значительной смертностью и заболеваемостью [15]. Предполагаемая распространенность общего гастродуоденального кровотечения составляет примерно 3,1% [9]. Тем не менее, его частота и смертность в последние годы снижаются, что в значительной степени объясняется широким использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) и исследованием на инфекции Helicobacter pylori [13]. Антикоагулянты являются общепризнанным фактором риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая прямые пероральные антикоагулянты (ППА) и антагонисты витамина К (АВК) [11,12]. Применение кислотоподавляющих препаратов и антагонистов рецепторов гистамина 2 значительно снижает риск ОГДК у пациентов, принимающих антикоагулянты [5]. В настоящее время ППА являются методом первой линии профилактики инсульта и системной эмболии при неклапанной фибрилляции предсердий, а также для лечения и вторичной профилактики венозной тромбоэмболии [7, 14]. Хотя его применение связано со значительно более низкой смертностью от всех причин и внутричерепным кровотечением по сравнению с АВК, риск основного и клинически значимого неосновного ОГДК, по-видимому, не отличается, независимо от показаний [3]. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается методом выбора для выявления этиологии ОГДК и достижения терапевтического гемостаза. Согласно недавно разработанному руководству Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), после гемодинамической реанимации эндоскопию следует проводить в течение 24 ч с момента обращения пациента, поскольку это связано с лучшими исходами [6]. Пациенты, принимающие антикоагулянты, у которых развивается гастродуоденальное кровотечение, представляют собой клиническую проблему, поскольку необходимо учитывать различные фармакокинетические и фармакодинамические профили антикоагулянтов, и этот вопрос необходимо решать как до, так и после эндоскопии [8].

Тем не менее, существует мало данных, конкретно касающихся оптимального времени проведения эндоскопии у пациентов с ОГДК, получающих антикоагулянты [2, 6].

Цель. Оценить результаты лечения пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением, принимающих антикоагулянты.

Материалы и методы исследования. Данное исследование является проспективным. В период с 2018 по 2023 год обратились в общей сложности 86 пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением, принимающих антикоагулянты. Среди всех больных с ОГДК, принимающих антикоагулянты, мужчин было больше, чем женщин – 48 (55,8 %) и 38 (44,2 %), соответственно (р <0,01). Возраст больных варьировался в пределах от 18 до 75 лет, при этом средний возраст составил – 42,6±15,4 лет. На момент поступления все включенные пациенты начали получать антисекреторное лечение высокими дозами ингибиторов протонной помпы (ИПП), то есть 80 мг внутривенно болюсно с последующей непрерывной инфузией 8 мг / ч в течение 72 ч во всех случаях, которые требовали эндоскопического гемостатического лечения, согласно соответствующим рекомендациям. Все эпизоды применения антикоагулянтов были стабилизированы с помощью эндоскопического гемостаза, эндоваскулярной эмболизации или фармакологического лечения.

Результаты.

Всего в это исследование были включены 86 пациентов (48 мужчин и 38 женщин, средний возраст 48,6 ± 15,4 года). Варфарин (n = 36; 41,9%), апиксабан (n = 14; 16,3%), ривароксабан (n = 12; 14%), эдоксабан (n = 8; 9,3%) и дабигатран (n = 16; 18.6%) были применяемыми типами ППА. После эпизодов кровотечения ППА были прекращены у 34 пациентов и продолжены у оставшихся 52 на основании заключения назначавших их врачей. Кроме того, 28 пациентов (32,6%) получали другие препараты, такие как антитромбоцитарные средства, НПВП или стероиды. Среди 28 пациентов 8 пациентов (28,6%) получали антитромбоцитарные препараты в комбинации с ППА. В частности, 8 пациентов (28,6%) получали аспирин, 13 пациентов (46,4%) получали клопидогрел и 7 пациентов (25%) получали аспирин и клопидогрел одновременно. Также 14 пациентов (35%) одновременно получали антитромбоцитарные препараты и ППА. Более чем у половины пациентов наблюдалась фибрилляция предсердий у 12(14%) или артериальная гипертензия у 34 (39,5%). Кровотечение чаще всего возникало в желудке (72%), за ним следует двенадцатиперстная кишка (28%). Наиболее частой причиной кровотечения была пептическая язва 58(66,7%). Большинство эпизодов кровотечения удалось стабилизировать путем назначения фармакологической терапии; однако 30 пациентам (34,9%) потребовался эндоскопический гемостаз, а 4 (8,1%) – эндоваскулярная эмболизация. Из 86 пациентов 11 (12,8%) скончались в течение периода наблюдения.

Обсуждение.

Многочисленные исследования продемонстрировали, что апиксабан является самым безопасным препаратом с наименьшей частотой случаев ОГДК по сравнению с АВК или другими антикоагулянтами [4,12]. Дабигатран был первым препаратом, разрешенным к применению для профилактики тромбоэмболии; таким образом, примерно половине пациентов в нашем исследовании назначался дабигатрана этексилат. Результаты применения дабигатрана подтверждали и опровергали снижение частоты эпизодов ОГДК по сравнению с АВК. Некоторые исследования показали, что дабигатран связан с более низким риском крупных кровотечений [10,12], однако другие исследования показали, что дабигатран значительно увеличивает риск кровотечений по сравнению с ОАК [1,12] особенно у пожилых людей.

Заключение: Ведение пациентов, получающих антикоагулянты, у которых либо гастродуоденальное кровотечение, либо которым требуются экстренные или плановые эндоскопические процедуры по показаниям без кровотечения из желудочно-кишечного тракта, стало обычной и важной клинической проблемой для гастроэнтерологов. Таким пациентам показан междисциплинарный подход при принятии решения о прекращении приема этих препаратов или использовании реверсивных препаратов для взвешивания рисков продолжающегося кровотечения или кровотечения во время эндоскопии с возможностью развития тромбоэмболических осложнений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Barbarawi M, et al. Efficacy and safety of the non-vitamin K antagonist oral anticoagulant among patients with nonvalvular atrial fibrillation and cancer: a systematic review and network meta-analysis. Curr. Probl. Cardiol. 2022;47:101346.

2. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, Laine L, Sung J, Tse F, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171:805–822.

3. Benamouzig R, Guenoun M, Deutsch D, Fauchier L. Review article: gastrointestinal bleeding risk with direct oral anticoagulants. Cardiovasc Drugs Ther 2021.

4. Cheung KS, Leung WK. Gastrointestinal bleeding in patients on novel oral anticoagulants: Risk, prevention and management. World J. Gastroenterol. 2017;23:1954–1963. doi: 10.3748/wjg.v23.i11.1954.

5. Dong Y, He S, Li X, Zhou Z. Prevention of non-vitamin K oral anticoagulants-related gastrointestinal bleeding with acid suppressants: a systematic review and meta-analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2022;28:10760296211064897.

6. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, Camus M, Lau J, Lanas A, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline—update 2021. Endoscopy. 2021;53:300–332

7. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42:373–498.

8. Lanas A, Dumonceau JM, Hunt RH, Fujishiro M, Scheiman JM, Gralnek IM, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18020.

9. Lenti MV, Pasina L, Cococcia S, Cortesi L, Miceli E, Caccia Dominioni C, et al.. Mortality rate and risk factors for gastrointestinal bleeding in elderly patients. Eur J Intern Med. (2019) 61:54–61.

10. Lip GYH, et al. Oral anticoagulants for nonvalvular atrial fibrillation in patients with high risk of gastrointestinal bleeding. JAMA Netw. Open. 2021;4:e2120064. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.20064.

11. Masclee GM, Valkhoff VE, Coloma PM, de Ridder M, Romio S, Schuemie MJ, et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations. Gastroenterology 2014;147:784–792.e9; quiz e13–e14.

12. Miller CS, Dorreen A, Martel M, Huynh T, Barkun AN. Risk of gastrointestinal bleeding in patients taking non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1674–1683.e3.

13. Oakland K. Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2019;42–43:101610.

14. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, Bounameaux H, Doerschug K, Geersing GJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160:e545–e608.

15. Tielleman T, Bujanda D, Cryer B. Epidemiology and risk factors for upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25:415–428.

REFERENCES

3. Benamouzig R, Guenoun M, Deutsch D, Fauchier L. Review article: gastrointestinal bleeding risk with direct oral anticoagulants. Cardiovasc Drugs Ther 2021.

8. Lanas A, Dumonceau JM, Hunt RH, Fujishiro M, Scheiman JM, Gralnek IM, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18020.

13. Oakland K. Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2019;42–43:101610.

15. Tielleman T, Bujanda D, Cryer B. Epidemiology and risk factors for upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25:415–428.

Материал поступил в редакцию 10.06.24

ACUTE GASTRODUODENAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

IN PATIENTS TAKING ANTICOAGULANTS

Zh.A. Kasparova, 6^th year Student of the Pediatric Faculty

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: kasparovajanna@icloud.com

A.A. Magomedov, Clinical Resident of 2^nd year of the Department of Surgery

FPC and PPS with endoscopic surgery

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: magomedov_666@inbox.ru

Abstract. The prevalence of vascular disease is increasing, resulting in a significant proportion of patients requiring long-term anticoagulant treatment. Consequently, the risk of bleeding associated with the use of anticoagulants increases, including gastroduodenal bleeding, which is the most common manifestation. Gastroduodenal bleeding is an increasing burden due to population growth with numerous comorbidities and expanding indications for anticoagulants. Purpose. To evaluate the treatment outcomes of patients with acute gastroduodenal bleeding taking anticoagulants. Material and research methods. This study is prospective. A total of 86 patients with acute gastroduodenal bleeding on anticoagulants came forward between 2018 and 2023. Among all patients with OHDC taking anticoagulants, there were more men than women – 48 (55.8%) and 38 (44.2%), respectively (p < 0.01). The age of the patients ranged from 18 to 75 years, while the average age was 42.6 ± 15.4 years. Results. A total of 86 patients (48 men and 38 women, mean age 48.6 ± 15.4 years) were included in this study. Bleeding occurred most frequently in the stomach (72%) and duodenum (28%). The most common cause of bleeding was peptic ulcer 58 (66.7%). Most bleeding episodes were stabilized by prescribing pharmacological therapy; however, 30 patients (34.9%) required endoscopic hemostasis and 4 (8.1%) required endovascular embolization. Of the 86 patients, 11 (12.8%) died during the follow-up period. Conclusion. Management of patients receiving anticoagulants who either have gastroduodenal bleeding or require emergency or elective endoscopic procedures for indications without GI bleeding has become a common and important clinical concern for gastroenterologists. Such patients are shown a multidisciplinary approach when deciding to discontinue these drugs or use reversible drugs to weigh the risks of ongoing bleeding or bleeding during endoscopy with the possibility of developing thromboembolic complications.

Keywords: gastroduodenal bleeding, anticoagulants, risk assessment, endoscopy.