ОСТЕОНЕКРОЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Surgery

Хирургия

УДК 616.728.1-007.245.2

 

ОСТЕОНЕКРОЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА:

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

 

Х.Я. Костоева, студент

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: kk.khadi@mail.ru

 

Ш.Щ. Алхасов, студент

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: shamilkuli05@mail.ru

 

Аннотация. Остеонекроз тазобедренного сустава представляет собой серьезное состояние, характеризующееся нарушением кровоснабжения головки бедренной кости, что приводит к ее постепенному разрушению. В данной работе представлен обзор патофизиологии остеонекроза тазобедренного сустава, включая факторы риска, механизмы развития и основные патологические процессы. Также рассмотрены современные методы лечения данного заболевания, включая консервативные подходы, хирургические вмешательства, реабилитацию и реконструктивные операции. Представленная информация позволит более глубоко понять особенности остеонекроза тазобедренного сустава и выбрать оптимальный план лечения для пациентов с этим диагнозом.

Ключевые слова: головка бедренной кости, остеонекроз тазобедренного сустава, опорно-двигательный аппарат, методы лечения, пациенты.

 

Введение. Остеонекроз тазобедренного сустава – серьезное ортопедическое заболевание, встречающееся у пациентов разного возраста и существенно влияющее на качество их жизни. Учитывая рост числа диагностированных случаев этого заболевания, важность изучения его патофизиологии и методов лечения постоянно возрастает [6].

Заболевание может возникать в любой кости тела (например, в верхней конечности, коленях, плечах и лодыжках) или в более чем 1 кости в разное время, но чаще всего оно поражает тазобедренный сустав. При первоначальной диагностике в области, отличной от тазобедренного сустава, тазобедренный сустав должен быть одновременно оценен клинически и с помощью рентгенографических и других визуализирующих исследований. Причины остеонекроза (ОН) классифицируются как травматические (связанные с травмой) или атравматические (не связанные с травмой). Точная диагностика и классификация ОН важны для определения вариантов лечения [2, 4, 9, 12]. Идентификация ассоциированных факторов риска и обучение пациентов важны для успешного ведения ОН. Воздействие на ассоциированные факторы риска, фармакологическое лечение и/или хирургическое вмешательство, включая суставосохраняющие процедуры и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТГА), также играют важную роль в клиническом уходе за пациентами с ОН.

Целью данного исследования является обзор современных научных знаний о патофизиологии остеонекроза тазобедренного сустава и анализ различных вариантов лечения для определения оптимального подхода к лечению этого состояния. Понимание механизмов развития остеонекроза и эффективности различных терапевтических стратегий имеет большое практическое значение для рационального и комплексного подхода к лечению больных с этой патологией.

Основная часть. Механизмы развития тазобедренного сустава остаются неясными. Считается, что большинство случаев заболеваний тазобедренного сустава обусловлены комбинированным воздействием генетической предрасположенности, метаболических факторов и местных факторов, влияющих на кровоснабжение, включая повреждение сосудов, повышение внутрикостного давления и механическое напряжение [4]. Большинство экспертов сходятся во мнении, что недостаточное кровоснабжение головки бедренной кости и костного мозга, который производит стволовые клетки и тромбоциты, приводит к гибели остеоцитов (клеток зрелой кости) и/или мезенхимальных клеток (стволовых клеток, образующих хрящ, кость и жир). В этом случае происходит деминерализация или резорбция отмершей костной ткани новой, но более слабой костной тканью (трабекулярное истончение), что в дальнейшем приводит к субхондральному перелому и коллапсу головки бедренной кости.

Другие предполагаемые механизмы патогенеза ОН включают изменения, вызванные вазоконстрикцией, вызванные неблагоприятным воздействием избытка глюкокортикостероидов на костные и венозные эндотелиальные клетки, а также избыточный ОН, связанный с глюкокортикоидами, включая изменения в циркулирующих липидах, которые, как полагают, возникают. Они вызывают микроэмболии в артериях, снабжающих кости кровью [5].

Травматические причины остеонекроза тазобедренного сустава

К травматическим причинам ОН относятся переломы или вывихи шейки бедренной кости, а также прямое повреждение элементов костного мозга (например, связанное с лучевым поражением, дисбарией или кессонной болезнью) [2]. Механизмом переломов или вывихов шейки бедренной кости является повреждение внекостных кровеносных сосудов, что приводит к потере кровоснабжения пораженного участка бедра. Вывих бедра – еще один тип травматического повреждения, от которого страдают примерно 20% пациентов с травмами.

Декомпрессионная болезнь (например, декомпрессия при нырянии) вызывает образование пузырьков азота, которые могут закупорить артериолы и привести к ОН. У пациентов, у которых развиваются симптомы, через несколько лет после воздействия этого процесса может развиться заболевание тазобедренного сустава. Глубина и продолжительность давления, а также количество ударов являются важными факторами прогрессирования этого расстройства.

Клиническая оценка остеонекроза тазобедренного сустава

Обычно лечение заболеваний тазобедренного сустава осуществляется путем: 1) изучения истории болезни пациента 2) проведения соответствующего рентгенологического исследования 3) определения стадии заболевания  4) разработки плана вариантов лечения. При обследовании пациента при ОН вопросы должны быть сосредоточены на оценке истории боли, приема лекарств (особенно кортикостероидов), хирургического вмешательства, беременности, травм, хронических заболеваний (особенно серповидно-клеточной анемии, болезни Гоше, аутоиммунных заболеваний и лейкемии), курения и/или употребления алкоголя. При расспросе о травмах/заболеваниях важно тщательно оценить травмы, связанные с переломами бедра, вывихами или нырянием, поскольку кессонная болезнь атравматична [3].

Диагностика и классификация остеонекроза таредневого сустава

Диагностика заболеваний тазобедренного сустава на ранних стадиях заболевания важна для лечения. На ранних стадиях заболевание может не прогрессировать. В большинстве случаев пациенты с ранней стадией ОН обычно протекают бессимптомно и выявляются случайно. К сожалению, большинство пациентов не обращаются за обследованием до тех пор, пока ОН не достигнет более поздней стадии. Хотя в настоящее время не существует окончательного лечения, которое могло бы навсегда остановить прогрессирование ОН, в настоящее время с этой целью используются такие методы лечения, как гиполипидемические средства, антикоагулянты и бисфосфонаты [1, 5, 7].

Диагноз ОН  можно точно поставить, если у пациента имеются симптомы, результаты визуализации согласуются, а другие причины боли и костных аномалий либо маловероятны, либо исключены. В дополнение к клиническому и физикальному обследованию для диагностики также используются процедуры визуализации, такие как рентген и магнитно-резонансная томография (МРТ). Сначала проводится обычное рентгенологическое исследование, а затем МРТ. Сообщается, что МРТ специфична и чувствительна на <99% для выявления раннего ОН. Изображения МРТ также позволяют количественно оценить размер поражения или поражение пораженной кости путем оцифровки области головки бедренной кости, которая занята кость с аномальной текстурой [8].

Изменения МРТ включают хорошо отграниченные и однородные очаговые поражения на Т1-взвешенных изображениях с линией простой плотности, разделяющей нормальную и ишемизированную кость, и второй линией высокой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (патогномоничный двухстрочный характер). Такой уровень детализации визуализации полезен, поскольку размер и протяженность пораженной кости важны и могут помочь в прямом лечении. Однако на конечной стадии заболевания использование МРТ у пациентов с ПО может оказаться ненужным, поскольку возможности лечения на этой стадии могут быть ограничены.

Эти результаты часто классифицируются в соответствии с четырехуровневой системой Фиката и Арля [11]. Обычная рентгенография может оставаться нормальной в течение нескольких месяцев после появления таких симптомов, как боль в паху (стадия I). Первыми рентгенологическими признаками обычно являются легкие изменения плотности, за которыми следуют склероз и кисты (II стадия). Результаты затем развиваются в патогномоничный признак полумесяца (субхондральная рентгенопрозрачность в переднебоковой проекции проксимальной головки бедренной кости), начиная с субхондрального коллапса (стадия III) и последующей потери сферичности (измерение округлости) или коллапса головки бедренной кости с возможным сужением дегенеративные суставные щели. Видимые изменения головки бедренной кости (IV стадия). Ключевые рентгенологические особенности, на которые следует обращать внимание, включают: 1) стадию (до или после коллапса), 2) размер поражения и 3) степень депрессии головы.

Хирургические возможности при остеонекрозе тазобедренного сустава на ранней стадии

Хирургические возможности при остеонекрозе тазобедренного сустава на ранней стадии включают себя следующие  методы  лечения  (табл. 1).

 

Таблица 1

Сравнение методов лечения остеонекроза тазобедренного сустава

Метод лечения	Описание	Преимущества и результаты
Декомпрессия ядра	Минимально инвазивная хирургическая техника для управления симптомами остеонекроза на ранних стадиях, включает сверление отверстий в головке бедренной кости.	- Успешность процедуры варьирует от 40% до 100% в зависимости от стадии заболевания. - Более высокие успехи у пациентов с ранними стадиями заболевания. - Возврат к самостоятельному передвижению и облегчение боли через несколько месяцев.
Костная пластика	Сочетание декомпрессии ядра с костной пластикой для регенерации здоровой кости в тазобедренном суставе, извлечение костной ткани из одной части тела и перемещение в другую.	- Помощь в регенерации кости и поддержке хряща. - Использование костных трансплантатов для замещения пораженной ткани, включая аутотрансплантаты и аллотрансплантаты.
Концентрация аспирата костного мозга	Процедура инъекции концентрированного костного мозга для предотвращения прогрессирования остеонекроза и стимуляции роста новой кости в мертвой области [5].	- Извлечение стволовых клеток из костного мозга и внедрение их в область остеонекроза. - Предполагается остановка прогрессирования заболевания и активация регенерации ткани.
Чрескожное сверление	Процедура сверления отверстий чрез шейку бедренной кости для снижения давления и улучшения состояния пораженного участка.	- Успешные исходы у 80% пациентов с заболеванием на ранних стадиях. - Благоприятные результаты по сравнению с другими хирургическими методами.
Васкуляризированный костный трансплантат	Хирургическая процедура с пересадкой кости из малоберцовой кости с ее кровоснабжением для регенерации шейки и головки бедренной кости.	- Сложная техника для восстановления кровоснабжения пораженной области.
Остеотомия	Хирургическое удаление некротизированной кости для улучшения поддержки нагрузки в тазобедренном суставе, особенно эффективно на раннем этапе заболевания.	- Отсрочка неизбежной тотальной эндопротезирования. - Полезна при идиопатическом ОН и ранних стадиях. - Возможно повышенное рискование несращение кости после операции.

 

Из данной таблицы можно сделать вывод, что каждый метод имеет свои особенности и подходит для различных случаев остеонекроза тазобедренного сустава, в зависимости от стадии и индивидуальных особенностей пациента.

Профилактика остеонекроза

Информирование пациентов о факторах риска, методах лечения и лечении имеет важное значение для того, чтобы пациенты могли принимать более обоснованные решения о своем состоянии. Процесс обучения ОН включает в себя выявление ассоциированных с человеком расстройств и факторов риска, связанных с ОН.

У пациентов с бессимптомной ОН может наблюдаться высокая распространенность прогрессирования до симптоматического заболевания и коллапса головки бедренной кости [10]. Просвещение пациентов с бессимптомным заболеванием является предупредительным и обязательным для обеспечения модификации факторов риска и оптимизации лечения. Для предотвращения атравматического ОН  необходимо: 1) избегать чрезмерного употребления алкоголя, определяемого как < 15 напитков в неделю для мужчин и < 8 напитков в неделю для женщин 2) отказ от курения 3) снижение кортикостероидов до минимально возможной терапевтической дозы. Информирование пациентов о взаимосвязи между использованием кортикостероидов и потенциальным развитием ОН имеет решающее значение в лечении этого состояния.

Заключение. На основании проведенного исследования отметим, что  изучение применения различных методов лечения остеонекроза тазобедренного сустава позволяет сделать вывод о том, что существуют разные подходы к лечению этого ортопедического заболевания. Каждый из представленных методов, включая декомпрессию ядра, костную пластику, концентрирование аспирата костного мозга, чрескожное сверление, васкуляризированную костную пластику и остеотомию, имеет свои особенности и эффективность в зависимости от стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Для оптимального и эффективного подхода к лечению остеонекроза следует учитывать клиническую картину заболевания, степень патологических изменений тазобедренного сустава, а также пожелания и потребности пациента. Индивидуальный подход и выбор оптимального метода лечения с учетом современных достижений ортопедии и хирургии являются ключевыми факторами успешного лечения остеонекроза тазобедренного сустава и улучшения качества жизни пациентов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Материал поступил в редакцию 28.06.24

 

HIP OSTEONECROSIS: PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENTS

 

Kh.Ya. Kostoeva, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: kk.khadi@mail.ru

 

Sh.Sch. Alkhasov, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: shamilkuli05@mail.ru

 

Abstract. Osteonecrosis of the hip joint is a serious condition characterized by impaired blood supply to the femoral head, which leads to its gradual destruction. This paper provides an overview of the pathophysiology of hip osteonecrosis, including risk factors, developmental mechanisms, and underlying pathological processes. Modern methods of treating this disease are also considered, including conservative approaches, surgical interventions, rehabilitation and reconstructive operations. The information presented will allow a deeper understanding of the features of osteonecrosis of the hip joint and choose the optimal treatment plan for patients with this diagnosis.

Keywords: femoral head, hip osteonecrosis, musculoskeletal system, treatment methods, patients.