НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Surgery

Хирургия

УДК 616.1

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

 

У.З. Абдулаева,  студент

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России

(119048, Россия, Москва, Трубецкая улица, 8, стр. 2)

Е-mail: abdulaieva.2001@mail.ru

 

А.А. Коробкин, студент

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России

(119048, Россия, Москва, Трубецкая улица, 8, стр. 2)

Е-mail: corobkin.sascha@yandex.ru

 

Аннотация. Гипертриглицеридемический панкреатит (ГТП) является одной из форм острого панкреатита, вызванной повышенным уровнем триглицеридов в крови. Это серьезное заболевание, которое может привести к различным осложнениям и смертельному исходу. Цель исследования – рассмотреть эпидемиологию и лечение гипертриглицеридемического панкреатита для определения современных подходов к диагностике и терапии этого осложнения. Исследование показало, что гипертриглицеридемический панкреатит является серьезным осложнением, требующим комплексного подхода в диагностике и лечении. Эпидемиологические данные подтверждают увеличение случаев данного заболевания в последние годы. Для эффективного контроля гипертриглицеридемического панкреатита критически важно своевременное выявление и адекватное лечение.  Современные подходы в диагностике и терапии гипертриглицеридемического панкреатита играют важную роль в успешном обращении с этим заболеванием. Раннее выявление и своевременное назначение соответствующей терапии имеют ключевое значение для предотвращения тяжелых осложнений и улучшения прогноза для пациентов. Дальнейшие исследования необходимы для более глубокого понимания эпидемиологии и оптимальных стратегий лечения гипертриглицеридемического панкреатита.

Ключевые слова: гипертриглицеридемический панкреатит,  поджелудочная железа, хирургическое вмешательство, диагностика,  основные методы лечения.

 

Введение. Гипертриглицеридемический панкреатит – острая воспалительная реакция поджелудочной железы, вызванная повышенным уровнем триглицеридов в крови. Это серьезное заболевание, требующее своевременной диагностики и соответствующего лечения [3].

В России проблема гипертриглицеридемического панкреатита весьма актуальна. Согласно последней статистике, количество больных, страдающих этим заболеванием, постепенно увеличивается. По данным врачей и исследователей, в настоящее время в России гипертриглицеридемическим панкреатитом страдает около 5% населения. Это значительное количество людей, нуждающихся в комплексной и качественной медицинской помощи [1].

Гипертриглицеридемический панкреатит чаще развивается у больных ожирением, сахарным диабетом 2 типа, а также у тех, кто употребляет в пищу продукты, богатые жирной пищей и простыми углеводами. Уровень триглицеридов, способствующий развитию заболевания, может повышаться вследствие нарушения обмена веществ, генетической предрасположенности или приема некоторых лекарств.

К симптомам, указывающим на наличие гипертриглицеридемического панкреатита, относятся острые боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, лихорадка и другие симптомы интоксикации. В некоторых случаях заболевание может быть серьезным и требовать срочного лечения и госпитализации. Лечение гипертриглицеридемического панкреатита включает не только назначение препаратов для устранения симптомов и улучшения функции поджелудочной железы, но и корректировку образа жизни больного. Важной частью лечения является соблюдение диеты, исключающей жирную и калорийную пищу, а также регулярные занятия спортом и отказ от курения и алкоголя [5].

Одной из проблем, связанных с гипертриглицеридемическим панкреатитом в России, является низкая информированность населения о заболевании и его последствиях. Многие пациенты обращаются за медицинской помощью на стадии развития осложнений, что затрудняет успешное лечение [2-3]. Поэтому важно проводить профилактическую работу среди населения и пропагандировать здоровый образ жизни, своевременную консультацию врача и соблюдение рекомендаций специалистов.

В этом обзоре мы обсудим проблемы, с которыми сталкиваются врачи при диагностике и лечении пациентов с ГТГ-панкреатитом. С тех пор появились новые данные о распространении ГТГ и других факторов риска панкреатита в общей популяции, а также о распространенности панкреатита у пациентов с тяжелой ГТГ. Кроме того, в клинических и экспериментальных исследованиях изучалась роль ГСГ в тяжести острого панкреатита и механизмы, посредством которых свободные жирные кислоты (СЖК) могут вызывать повреждение поджелудочной железы. В этом обновлении мы рассматриваем последние данные при обсуждении клинических вопросов, актуальных для врачей, определении риска заболевания и рассмотрении возможных механизмов развития ГТГ-панкреатита.

Материалы и методы. В этом исследовании был проведен поиск информации по базе данных MEDLINE и в Государственной Национальной библиотеке с помощью терминов «острый панкреатит», «Гипертриглицеридемический панкреатит» и «поджелудочная железа» в сочетании с «видов» [7, 9, 10]. Были приняты только оригинальные исследования, связанные с лечением панкреатита написанные на русском и английском языке. Мы исключили исследования, которые не могли окончательно диагностировать острый панкреатит (ОП), и это документально не подтвердило лечение этого состояния. Таким образом, недавно опубликованная Серия случаев была исключена из этого обзора, поскольку в ней не упоминались характеристики.

Результаты и обсуждение. 

Патофизиология

Для объяснения патофизиологии ГТГ-панкреатита были предложены две теории. Сначала избыток триглицеридов транспортируется в виде богатых триглицеридами липопротеидов (хиломикронов), которые гидролизуются в сосудистом русле поджелудочной железы. При этом высвобождаются высокие уровни СЖК, которые превышают связывающую способность альбумина плазмы, а несвязанные СЖК самоагрегируются в мицеллярные структуры с моющими свойствами [6]. Эти токсические структуры могут вызывать повреждение тромбоцитов, эндотелия сосудов и ацинарных клеток, что приводит к ишемии и ацидозу. Ацидоз еще больше увеличивает токсичность СЖК за счет активации трипсиногена, который вызывает АФ. Согласно второй теории, повышенный уровень хиломикронов, самый большой среди липопротеидов, вызывает повышение вязкости плазмы. Гипервязкость плазмы приводит к закупорке капилляров и ишемии, что усиливает ацидоз и в конечном итоге вызывает АП. Вполне вероятно, что оба механизма способствуют развитию ГТГ-панкреатита.

Лишь у небольшой части пациентов с ГТГ развивается АП. ГТГП обычно возникает у пациентов с ГТГ и одним или несколькими вторичными факторами, включая неадекватно контролируемый диабет, алкоголизм, беременность, прием лекарств и генетические аномалии [9].  Действительно, генетический анализ пациентов с ГТГ, проведенный Чангом и его коллегами, выявил две генетические мутации в трансмембранном регуляторе проводимости муковисцидоза и промоторе фактора некроза опухоли, которые могут способствовать развитию у некоторых пациентов.

Причины гипертриглицеридемии, связанной с панкреатитом

ГТГ может возникнуть из-за первичной (генетической) аномалии липидного обмена или наличия вторичного фактора (факторов) (Таблицы 1 - 2), из-за гиперпродукции ТГ (ЛПОНП) (например, резистентность к инсулину, висцеральное ожирение, употребление алкоголя, беременность, пероральные эстрогены); снижение клиренса ТГ из-за дефектной активности ЛПЛ (например, дефицит ЛПЛ, дефекты апоС-II, дефектная ассоциация ЛПЛ с сосудистой стенкой [антитела к гепарину]); снижение клиренса остатков ЛПОНП и хиломикрона печенью (например, мутации в апоС-III, апоЕ, апоА-V, ангиопоэтиноподобном белке 4); или из комбинации этих 6,15 см [10].

 

Таблица 1

Причины гипертриглицеридемии, связанной с панкреатитом

Генетические факторы	Семейная комбинированная гиперлипидемия (FCHL) Семейная гипертриглицеридемия (FHTG) Семейная дисбеталипопротеинемия Синдром семейной хилоомикронемии
Семейная гипертриглицеридемия (FHTG)	Нелеченый/плохо контролируемый сахарный диабет Алкоголем Беременность Лекарственные препараты (пероральные эстрогены, тамоксифен, пропофол, вальпроевая кислота, изотретиноин, кломифен, бета-адреноблокаторы, ингибиторы протеазы, миртазапин)

 

 

Таблица 2

Генетические (первичные) причины гипертриглицеридемии, ассоциированной с панкреатитом

Имя	Молекулярный дефект	Липопротеин повышен	Фенотип липопротеидов	Липидный профиль	Клинические данные	Генетическая передача	Предполагаемая заболеваемость
Семейная комбинированная гиперлипидемия (FCHL)	Неизвестный	ЛПОНП и ЛПНП	Тип IIb, иногда IIa или IV	Повышенный уровень ЛПНП и/или ТГ	Преждевременный атеросклероз	ОБЪЯВЛЕНИЕ	1/200
Семейная гипертриглицеридемия (FHTG)	Неизвестный	ЛПОНП, иногда хиломикроны	Тип IV, иногда V	Повышенный ТГ	Как правило, нет	ОБЪЯВЛЕНИЕ	1/400
Семейная дисбеталипопротеинемия	Аномальный ApoE (т.е. apoE 2/2)	Остатки хиломикрона и ЛПОНП	Тип III	Повышенный уровень общего холестерина, ТГ	Ксантомы Палмера и тубероэруптивные ксантомы, преждевременный атеросклероз	AR или AC	1/4000
Синдром семейной хилоомикронемии	Дефицит LPL, дефицит apo CII	Хиломикроны	Тип I	Повышенный ТГ	Эруптивные ксантомы, гепатоспленомегалия	АР	1/1,000,000

*Примечание: ЛПОНП: липопротеиды очень низкой плотности; ЛПНП: липопротеины низкой плотности;

БА: аутосомно-доминантная; АР: аутосомно-рецессивный; АС: аутосомно-кодоминантный; АПО: аполипопротеин;

ЛПЛ: липопротеинлипаза

 

Следует отметить, что диабет является наиболее распространенным вторичным фактором, с которым врачи сталкиваются у пациентов с панкреатитом HTG. Уровни ТГ выше у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом и на фоне диабетического кетоацидоза, тем самым повышая риск развития панкреатита [9]. Распространенность сахарного диабета при ГТГ-панкреатите значительно выше, чем среди населения в целом и пациентов с ГТГ, но без панкреатита. В исследовании NHANES распространенность диабета у взрослых в США с нормальным уровнем ТГ составила 5,2%, а у лиц с уровнем ТГ от 400 до 2000 мг/дл – 14,5%. Напротив, распространенность сахарного диабета составила 32,3% и 62% в двух сериях пациентов с панкреатитом ГТГ. Механизм ГТГ при сахарном диабете связан с инсулинорезистентностью, что приводит к избыточному возврату СЖК в печень, увеличению продукции ЛПОНП и снижению синтеза апоВ; и к гиперинсулинемии, которая способствует синтезу ТГ de novo17. Следует помнить, что сахарный диабет может самостоятельно увеличивать риск развития ОП в 1,5-2,5 раза после учета демографических и других факторов риска 18,19 см., в том числе HTG20.

Лечение гипертриглицеридемии

Было предложено несколько стратегий лечения HTGP (табл. 3). Первоначальное лечение HTGP аналогично лечению АП, вызванного другими этиологиями, и включает в себя отдых кишечника, голодание, внутривенную гидратацию и анальгетики. Поскольку уровень триглицеридов нормализуется в течение 24-48 часов у большинства пациентов, при подозрении на ГТГП следует проводить оценку уровня триглицеридов в сыворотке крови как можно раньше после начала АД [8].

 

Таблица 3

Доступные варианты лечения гипертриглицеридемического острого панкреатита

Вариант лечения	Деятельность и механизм(ы)	Продолжительность лечения	Отбор пациентов	Эффективность
Ограничение в питании	Снижение потребления ТГ	Острые и длительные	Все пациенты	+/–
Аферез	Снижение циркуляции хиломикронов	Острый	Пациент с тяжелой формой ГТГ	+
Инсулин	Регуляция синтеза ЛПЛ из жировых и мышечных клеток	Острый	Пациенты с сахарным диабетом 1 типа	+/–
УФХ	Высвобождение эндотелиального ЛПЛ с последующим транзиторным снижением ТГ в сыворотке крови	Острый	Все пациенты	+/–
Фибраты	Повышение активности ЛПЛ и снижение синтеза ТГ	Острые и длительные	Все пациенты, кроме пациентов с ЛПЛД	+/–
Антисмысловые ингибиторы Apo-B и Apo-CIII	Снижение мРНК Apo	Долгосрочный	Пациенты с тяжелой формой ГТГ	++
Ограничение в питании	Снижение потребления ТГ	Острые и длительные	Все пациенты	+/–

 

У пациентов с тяжелой формой ГТГП аферез может быстро снижать уровни хиломикрона и триглицеридов в сыворотке крови. Тем не менее, эта процедура имеет ограниченную доступность, является очень дорогой, и имеются ограниченные доказательства того, что она снижает заболеваемость или смертность, связанные с ГТГП.

Новые методы лечения ГТГ включают гипертриглицеридемии, ассоциированной с панкреатитом такие как использование лекарственных препаратов для снижения уровня триглицеридов в крови, применение диетотерапии, включающей ограничение жиров и углеводов, а также проведение плазмафереза для экстренного снижения уровня триглицеридов, что может способствовать снижению риска развития панкреатита и улучшению результатов лечения у пациентов. Кроме того, новые направления исследований в области гипертриглицеридемического панкреатита включают разработку инновационных методов лечения, направленных на улучшение качества жизни пациентов и снижение частоты рецидивов заболевания.

На основании анализа отметим, что гипертриглицеридемический панкреатит является серьезным заболеванием, требующим своевременной диагностики и соответствующего лечения. Анализ уровня триглицеридов в крови является важным диагностическим инструментом, а медикаментозная терапия фибратами – основным подходом к лечению этого заболевания. В некоторых случаях может потребоваться госпитализация и плазмаферез. Своевременное обращение за медицинской помощью и соблюдение рекомендаций врача являются залогом успешного лечения гипертриглицеридемического панкреатита.

Заключение. Исследование показало, что ГТП чаще всего возникает у людей с диабетом и ожирением, а также у тех, кто употребляет большое количество алкоголя. Однако у некоторых пациентов есть и другие факторы риска, такие как генетическая предрасположенность или прием определенных лекарств, которые могут привести к повышению уровня триглицеридов.

Лечение ГТП предполагает госпитализацию больного и применение различных методов, направленных на снижение уровня триглицеридов в крови и устранение воспаления поджелудочной железы. Это может потребовать приема различных лекарств, изменения диеты и образа жизни, а в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Однако важно отметить, что профилактика ГТП является наиболее эффективным подходом к борьбе с этим заболеванием. Здоровое питание, умеренная физическая активность, отказ от курения и ограничение употребления алкоголя могут снизить риск заболевания ГТП у людей, особенно у людей с факторами риска.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барбараш, Н.А., Кувшинов, Д.Ю. Питание и сердечно-сосудистое здоровье // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2017. – №2. – С. 87-92. doi. org/10.17802/2306-1278-2017-2-87-92.

2. Бенимецкая, К.С., Макаренкова, К.С., Цыганкова, О.В., Латынцева, Л.Д., Астраков, С.В., Шахтшнейдер, Е.В., Рагино, Ю.И., Воевода, М.И. Отсутствие эффекта эволоку-маба у молодой женщины с семейной гиперхолестеринемией // Атеросклероз и дислипидемии. – 2018. – №1. – С. 67-71.

3. Кубышкин, В.А., Затевахин, И.И. Багненко, С.Ф. Острый панкреатит. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов. Ассоциация гепатопанкреатоби-лиарных хирургов стран СНГ. – Москва. – 2019. – С. 157.

4. Цыганкова, О.В., Бадин, А.Р., Старичков, А.А., Ложкина, Н.Г. Неалкогольная жировая болезнь печени – болезнь цивилизации или синдром современности? РМЖ. Медицинское обозрение. – 2018. – №3. – С. 23-28.

5. Ewald, N., Kloer, H.U. Treatment options for severe hypertriglyceridemia (SHTG): the role of apheresis. Clin Res Cardiol Suppl. – 2012 Jun; 7: 31-5.

6. Gaudet, D., Gipe, D.A., Pordy, R., Ahmad, Z., Cuchel, M., Shah, P.K., Chyu, K.Y., Sasiela, W.J., Chan, K.C., Brisson, D., Khoury, E., Banerjee, P., Gusarova, V., Gromada, J., Stahl, N., Yancopoulos, G.D., Hovingh, G.K. ANGPTL3 inhibition in homozygous familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. – 2017; 377: 296-297. doi: 10.1056/NEJMc1705994.

7. Graham, M.J., Lee, R.G., Brandt, T.A., TaiL, J., Fu, W., Peralta, R., Yu, R., Hurh, E., Paz, E., McEvoy, B.W., Baker, B.F., Pham, N.C., Digemo, A., Hughes, S.G., Geary, R.S., Witztum, J.L., Crooke, R.M., Tsimikas, S. Cardiovascular and metabolic effects of ANGPTL3 antisense oligonucleotides. N Engl J Med. – 2017; 377: 222-232. doi: 10.1056/NEJMoa1701329

8. Jacobson, T.A., Glickstein, S.B., Rowe, J.D., Soni, P.N. Effects of eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid on low-density lipoprotein cholesterol and other lipids: a review. J Clin Lipidol. – 2012; 6: 518.

9. Klop, B., do Rego, A.T., Cabezas, M.C. Alcohol and plasma triglycerides. Curr Opin Lipidol. – 2013 Aug; 24(4): 3216. doi: 10.1097/M0L.0b013e3283606845.

10. Lan, J., Zhao, Y., Dong, F., Yan, Z., Zheng, W., Fan, J., Sun, G. Meta-analysis of the effect and safety of berberine in the treatment of type 2 diabetes mellitus, hyperlipemia and hypertension. J Ethnopharmacol. – 2015; 161: 6981.

 

REFERENCES

1. Barbarash N.A., Kuvshinov D.YU. Pitanie i serdechno-sosudistoe zdorov'e [Nutrition and cardiovascular health]. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij [Complex problems of cardiovascular disease]. 2017. No. 2. Pp. 87-92. doi. org/10.17802/2306-1278-2017-2-87-92.

2. Benimeckaya K.S., Makarenkova K.S., Cygankova O.V., Latynceva L.D., Astrakov S.V., SHahtshnejder E.V., Ragino YU.I., Voevoda M.I. Otsutstvie effekta evoloku-maba u molodoj zhenshchiny s semejnoj giperholesterinemiej [Lack of evoloku-mab effect in a young woman with familial hypercholesterolemia]. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and dyslipidemias]. 2018.  No. 1. Pp. 67-71.

3. Kubyshkin V.A., Zatevahin I.I. Bagnenko S.F. Ostryj pankreatit [Acute pancreatitis]. Klinicheskie rekomendacii [Guidelines]. Rossijskoe obshchestvo hirurgov [Russian Society of Surgeons]. Associaciya gepatopankreatobi-liarnyh hirurgov stran SNG [Association of Hepatopancreatobia-Lyar Surgeons of the CIS Countries]. Moscow. 2019. P. 157.

4. Cygankova O.V., Badin A.R., Starichkov A.A., Lozhkina N.G. Nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni - bolezn' civilizacii ili sindrom sovremennosti? [Non-alcoholic fatty liver disease - a disease of civilization or a syndrome of modernity?] RMZH [RMJ]. Medicinskoe obozrenie [Medical Review]. 2018. No. 3. Pp. 23-28.

5. Ewald N., Kloer H.U. Treatment options for severe hypertriglyceridemia (SHTG): the role of apheresis. Clin Res Cardiol Suppl. 2012 Jun; 7: 31-5.

6. Gaudet D., Gipe D.A., Pordy R., Ahmad Z., Cuchel M., Shah P.K., Chyu K.Y., Sasiela W.J., Chan K.C., Brisson D., Khoury E., Banerjee P., Gusarova V., Gromada J., Stahl N., Yancopoulos G.D., Hovingh G.K. ANGPTL3 inhibition in homozygous familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2017; 377: 296-297. doi: 10.1056/NEJMc1705994.

7. Graham M.J., Lee R.G., Brandt T.A., TaiL J., Fu W, Peralta R., Yu R., Hurh E., Paz E., McEvoy B.W., Baker B.F., Pham N.C., Digemo A., Hughes S.G., Geary R.S., Witztum J.L., Crooke R.M., Tsimikas S. Cardiovascular and metabolic effects of ANGPTL3 antisense oligonucleotides. N Engl J Med 2017; 377: 222-232. doi: 10.1056/NEJMoa1701329

8. Jacobson T.A., Glickstein S.B., Rowe J.D., Soni P.N. Effects of eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid on low-density lipoprotein cholesterol and other lipids: a review. J Clin Lipidol 2012; 6: 518.

9. Klop B., do Rego A.T., Cabezas M.C. Alcohol and plasma triglycerides. Curr Opin Lipidol. 2013 Aug; 24(4): 3216. doi: 10.1097/M0L.0b013e3283606845.

10. Lan J., Zhao Y., Dong F., Yan Z., Zheng W., Fan J., Sun G. Meta-analysis of the effect and safety of berberine in the treatment of type 2 diabetes mellitus, hyperlipemia and hypertension. J Ethnopharmacol. 2015; 161: 6981.

Материал поступил в редакцию 01.07.24

 

SOME ASPECTS OF THE DIAGNOSIS AND TREATMENT

OF HYPERTRIGLYCERIDEMIC PANCREATITIS

 

U.Z. Abdulaeva, Student

FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia

(119048, Russia, Moscow, Trubetskaya Street, 8, bld. 2)

Е-mail: abdulaieva.2001@mail.ru

 

A.A. Korobkin, Student

FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia

(119048, Russia, Moscow, Trubetskaya Street, 8, bld. 2)

Е-mail: corobkin.sascha@yandex.ru

 

Abstract. Hypertriglyceridemic pancreatitis is a form of acute pancreatitis caused by elevated blood triglycerides. This is a serious disease that can lead to various complications and death. The aim of the study is to consider the epidemiology and treatment of hypertriglyceridemic pancreatitis to determine modern approaches to the diagnosis and therapy of this complication. The study showed that hypertriglyceridemic pancreatitis is a serious complication requiring an integrated approach in diagnosis and treatment. Epidemiological data confirm an increase in cases of this disease in recent years. Timely detection and adequate treatment are critical for effective control of hypertriglyceridemic pancreatitis. Current approaches in the diagnosis and therapy of hypertriglyceridemic pancreatitis play an important role in the successful management of this disease. Early detection and timely administration of appropriate therapy are key to preventing severe complications and improving prognosis for patients. Further research is needed to better understand the epidemiology and optimal treatment strategies for hypertriglyceridemic pancreatitis.

Keywords: hypertriglyceridemic pancreatitis, pancreas, surgery, diagnostics, main methods of treatment.