МОДИФИЦИРОВАННАЯ ТОННЕЛЬНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННЫХ КАТАРАКТ

Ophthalmology

Офтальмология

УДК 617.741-007.681

 

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ТОННЕЛЬНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ

В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННЫХ КАТАРАКТ

 

М.Р. Назаралиев,  студент

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: m89285002226@icloud.com

 

М.П. Газимагомедов, студент

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: gmagomed00@gmail.com

 

Аннотация. Модифицированная тоннельная экстракция является инновационным методом хирургического лечения осложненных случаев катаракты. Этот подход позволяет эффективно удалять помутнения хрусталика и восстанавливать зрение у пациентов, у которых имеются дополнительные осложнения, такие как глубокая пораженность хрусталика или наличие других патологий глаза. В данной статье проведен анализ эффективности и безопасности модифицированной тоннельной экстракции в хирургии осложненных случаев катаракты. Исследование включало наблюдение за пациентами с глубокой пораженностью хрусталика и другими осложнениями глаза, которым был проведен данный метод хирургического лечения.  В результате исследования были выявлены следующие выводы: модифицированная тоннельная экстракция является эффективным и безопасным методом хирургического вмешательства в случаях осложненной катаракты. Пациенты, подвергшиеся данной процедуре, показали значительное улучшение зрения и минимальные осложнения после операции.  Таким образом, результаты исследования подтверждают высокую ценность и перспективы модифицированной тоннельной экстракции в хирургии осложненных случаев катаракты, а также обосновывают ее применение для достижения оптимальных результатов лечения пациентов с данным заболеванием.

Ключевые слова: хирургия катаракты, дисфункция эндотелия роговицы,  малый разрез, катарактальная слепота, модифицированная тоннельная экстракция.

 

Введение. В современной офтальмологии хирургия катаракты занимает лидирующие позиции среди оперативных вмешательств на органе зрения благодаря своей высокой эффективности и способности существенно улучшить качество жизни пациентов. Согласно предыдущим исследованиям [1], этим заболеванием страдают миллионы людей в России, что делает его серьезной проблемой общественного здравоохранения. Катаракта чаще всего возникает у людей старше 50 лет, но может возникнуть и у более молодых людей.

По данным Росздравнадзора и других официальных российских учреждений здравоохранения, ежегодно в стране проводятся сотни тысяч операций по удалению катаракты. Это свидетельствует о высокой распространенности данной патологии. Однако точные цифры могут меняться из года в год и зависеть от многих факторов, в том числе от доступности и качества медицинских услуг, уровня осведомленности населения о проблеме, эффективности диагностических программ [2].

Также наблюдается тенденция к увеличению числа заболевших, что можно объяснить, в том числе, увеличением продолжительности жизни населения и, как следствие, увеличением доли пожилых людей, более подверженных заболеванию. болезнь. Улучшение доступа к качественному лечению катаракты, включая хирургическое вмешательство, остается важной целью для всех групп населения.

Следует отметить, что с развитием новых технологий и методик, таких как: Благодаря операции по удалению катаракты с использованием небольших разрезов стало возможным минимизировать травматизацию тканей глаза и ускорить процесс реабилитации. Однако, несмотря на значительные достижения в этой области, послеоперационные осложнения остаются актуальной проблемой, способной снизить эффективность лечения и повлиять на зрительную функцию глаза. Учитывая широкое распространение хирургии катаракты, изучение и анализ послеоперационных осложнений, связанных с техникой малых разрезов, имеет особое значение для офтальмологии. Разработка стратегий предотвращения и эффективного лечения этих осложнений является важной целью, которая может повысить безопасность и эффективность хирургии катаракты.

Целью исследования является комплексный анализ послеоперационных осложнений, возникающих после операции по удалению катаракты методом малого разреза, оценка их влияния на результаты лечения и качество зрения, а также разработка рекомендаций по их профилактике и лечению. 

Материалы и методы. В данной статье представлен актуальный обзор публикаций, посвященных послеоперационные осложнения хирургии катаракты с малым разрезом. Поиск литературы проводился в Mendeley, Web of Science и  eLIBRARY.RU  по следующим ключевым словам: “хирургия катаракты”, “малый разрез”, “катарактальная слепота”, “дисфункция эндотелия роговицы”, “модифицированная тоннельная экстракция”. Анализ включал систематические обзоры, ретроспективные исследования и поиск литературы, опубликованных с 2009 по 2021 год [1-5].

Результаты и обсуждение. Ручная хирургия катаракты с малым разрезом (MSICS) включает в себя значительную санацию конъюнктивы, склеры и радужной оболочки. Следовательно, перибульбарная анестезия остается наиболее распространенным типом анестезии при MSICS [5]. Однако опытные хирурги MSICS сообщили об удовлетворительных результатах при использовании только местной анестезии или в сочетании с внутрикамерным введением лигнокаина [6].

Хирургическая техника в MSICS неоднородна, и максимальная вариативность существует в методах разреза и доставки ядра. Существует множество исследований различных разрезов, и большинство из них посвящены хирургически индуцированному астигматизму (SIA), полезности и визуальным результатам. О методах доставки ядер имеется менее обширная литература. Их можно разделить на «тянущие» техники, такие как техника факосэндвича, техника рыболовного крючка, а также техники доставки вектиса и техники «выталкивания», такие как вязкоэкспрессия или гидроэкспрессия с орошающей техникой MiniNuc по Вектису/Блюменталю.

Ручная хирургия катаракты с малым разрезом (MSICS) широко используется по всему миру [7]. Существует множество вариаций этой техники. Наибольшее разнообразие методики заключается в способе выделения ядра из передней камеры. Существуют методы «вытягивания», такие как метод факосэндвича, метод рыболовного крючка и доставка Vectis. Существуют также «проталкивающие» методы, такие как вискоэкспрессия или гидроэкспрессия с использованием техники промывания Vectis/MiniNuc Блюменталя [5]. Преимущество увеличения передней камеры (ACM) и вискоэкспрессии заключается в том, что они позволяют раннюю зрительную реабилитацию [8].

Факосэндвич чрезвычайно эффективен при ядерном склерозе 3-4 степени. Было обнаружено, что метод «рыболовного крючка» имеет ограниченную эффективность при белой катаракте мягкого ядра и черной катаракте. Методы ирригации Vectis, вискоэкспрессии и ACM были совместимы со всеми типами катаракты [10]. Послеоперационный хирургический астигматизм был сопоставим для всех методов.

По мере уменьшения размера разреза и увеличения использования ручной факофрагментации в передней камере или туннеле возникает необходимость использовать технику нажима, которая может работать, даже если туннель не покрыт ядром. При ручной факофрагментации размер фрагментов неодинаков, а форма фрагментов может быть весьма неправильной. Эти детали необходимо удалить из туннеля. Это можно сделать с помощью инструментов и методов вытяжения, таких как Факосэндвич. Методы выброса требуют, чтобы ядро ​​закупорило туннель и было вытолкнуто. Необходима технология, которая сможет сочетать в себе преимущества ударной технологии с универсальностью тянущих инструментов.

Хирургическая техника

Авторы описывают метод ядерной эндоэкспрессии, который Борамани Дж. (Дж.Б.) использовал более 8 лет. Позже он был представлен покойным доктором. К. В. Даливал назвал эндоэкспрессией. Операция может быть выполнена под местной (пропаракаин 0,5%) или перибульбарной анестезией (лигнокаин 2% и бупивакаин 0,5%), в зависимости от выбора хирурга. Автор использует непрерывное орошение системой сбалансированного солевого раствора (BSS) через ACM. Конъюнктивальный лоскут у основания свода приподнят по самому крутому меридиану [11].

После того как гемостаз достигнут простым надавливанием или, при необходимости, очень легким прижиганием во влажном поле, основной разрез размечают на расстоянии примерно 1,5 мм от лимба и создают склерокорнеальный туннель на половину толщины склеры. Он проникает в роговицу примерно на 1,5-2 мм вперед. Боковой порт создается с помощью микровитровитинового лезвия (МВР). Переднюю капсулу можно окрасить стерильным апирогенным 0,05% раствором трипанового синего. Непрерывный криволинейный капсулорексис выполняют при двухигольном цистите из латерального доступа. Можно использовать основной разрез и траурные щипцы, хотя авторы редко используют эту технику. Предпочтительна гидродиссекция кортикальной щели канюлей 24G. Ядро извлекают из мешочка, поднимая шест из рекзиса и затем вращая его, как только будет достигнуто вращение ядра. При использовании бокового порта необходимо обращать внимание на количество жидкости, используемой при гидродиссекции.

Для ручной факофрагментации в закрытой камере авторы отдают предпочтение бимануальной методике с боковым портом и входом МВР через склерокорнеальный туннель, предназначенный для основного разреза. Затем основной разрез вскрывается кератомом диаметром 3,2 мм. Однако гидродиссекция может быть выполнена контролируемым образом через основной разрез и может быть достигнута ручная факофрагментация. Если большое ядро ​​застревает в воронкообразном склеральном туннеле, его проталкивают через крючок Синского, пропущенный через боковое отверстие на доминирующей стороне хирурга. Либо ядро ​​расширяет склеральный канал и выходит неразделенным, либо в склеральном канале образуются фрагменты.

Фрагменты доставляются с помощью эндоэкспрессии, как показано на видео. Чаще всего первый фрагмент выталкивают крючком Синского. ACM поддерживает хорошую форму камеры. Сердцевина трется о стенку склерального канала и располагается вдали от эндотелия роговицы, что делает методику полностью безопасной.

Эндоэкспрессию также можно проводить без ACM с использованием глазных вязкоэластичных устройств (OVD). Дисперсионный OVD вводится через боковой порт, а канюля OVD через боковой порт используется для извлечения ядерного фрагмента из туннеля [3]. При наличии опыта точное количество вязкоупругой жидкости, которое необходимо ввести для поддержания глубины камеры, и вектор силы, направляющей фрагмент, можно определить с помощью кончика канюли, прикрепленного к фрагменту. При необходимости второй инструмент может использовать внешние средства противодействия, чтобы помочь перехватить фрагмент в туннеле.

Эпинуклеус доставляется гидростатическим давлением АКМ. Viscoexpression также может быть использована с помощью OVD. Очищение коры головного мозга может быть достигнуто методом по выбору хирурга, при этом ACM остается на месте. Интраокулярная линза может быть имплантирована под гидропокрытие ACM-BSS или, в качестве альтернативы, ACM может быть остановлена и может быть использован дисперсионный OVD (например, 2% гидроксипропилметилцеллюлоза). Мы предпочитаем использовать гидроимплантационную технику имплантации интраокулярной линзы.

Этот метод можно использовать при любой степени катаракты, но он очень полезен при твердой катаракте, особенно когда существует несоответствие между размером ядра и разрезом и разрез короче. Это помогает растянуть внешнюю губу склерального канала, которая может растягиваться, не повреждая разрез [4]. Туннельное растяжение происходит преимущественно в области склеры, и незначительные отклонения можно легко преодолеть без какой-либо нагрузки на заднюю капсулу. Имея твердое ядро ​​и несоответствие размеров, такие инструменты, как Vectis, которые проникают в переднюю камеру с помощью тракционной техники, могут воздействовать как на заднюю капсулу, так и на эндотелий роговицы. Большое пространство для маневрирования ядра также уменьшается, когда устройство занимает туннель. Однако вискоэкспрессия и доставка Vectis с вспомогательным устройством или без него остаются популярными методами централизованной доставки в большинстве ситуаций [1, 9]. Фрагменты ядра неправильной формы создаются путем ручной фрагментации, чтобы уменьшить размер разреза. Этим фрагментам обычно требуется помощь при выходе из туннеля.

Таким образом,  на основании проведенного исследования отметим, что эндоэкспрессия ядра очень полезна для преобразования разреза меньшего размера с комфортом и легкостью. Это неотъемлемый навык в арсенале любого хирурга по лечению катаракты.

Заключение. Модифицированная тоннельная экстракция представляет собой эффективный и безопасный метод хирургического лечения осложненных случаев катаракты, обеспечивая высокую точность и контроль при удалении пораженного хрусталика, что способствует улучшению зрительной функции пациентов. Исследования показывают, что этот метод снижает риск осложнений, обеспечивает хорошие результаты восстановления зрения, а также предлагает дополнительное пространство для маневрирования и уменьшает размер разреза, что позитивно сказывается на результате операции. Дальнейшие исследования и клинические наблюдения необходимы для более детального изучения преимуществ и ограничений модифицированной тоннельной экстракции с целью повышения эффективности и качества хирургического лечения осложненных случаев катаракты.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азарнова, Т.В., Щепина, И.Н., Демидова, А.В., Демидова, Д.В. Создание прогнозных технологий оценки эффективности подбора персонала на основе метода деревьев классификации. Вестник ВГУ. Серия: Экономика и управление. – 2018. – №(4). – С. 139-48.
2. Борщук, Е.Л., Чупров, А.Д., Лосицкий, А.О. Анализ некоторых клинически значимых характеристик пациентов, получивших лечение по поводу патологии хрусталика в Оренбургском филиале ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова за 2011-2015гг. Вятский медицинский вестник. – 2017. – № (2). – С. 7-12.
3. Ильина, С.Н., Завадский, П.Ч. Хирургическое лечение возрастной катаракты на современном этапе. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2009. – № (1). – С. 84-91.
4. Чупров, А.Д., Фирсов, А.С., Лосицкий, А.О. Определение стоимости медицинской помощи. Современные технологии в офтальмологии. – 2018. – №(4). – С. 264-266.
5. Ajay, K, Subhasree, R.K., Poka, A. Anterior sub conjunctival anesthesia for manual small incision cataract surgery: A randomized controlled trial. J Curr Ophthalmol. – 2021; 33: 266‑71.
6. Bernhisel, A., Pettey, J. Manual small incision cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. – 2020; 31: 74‑9.
7. Gupta, S.K., Kumar, A., Kumar, D., Agarwal, S. Manual small incision cataract surgery under topical anesthesia with intracameral lignocaine: Study on pain evaluation and surgical outcome. Indian J Ophthalmol. – 2009; 57: 3‑7.
8. Haripriya, A., Chang, D.F., Namburar, S., Smita, A., Ravindran, R.D. Efficacy of intracameral moxifloxacin endophthalmitis prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology. – 2016; 123: 302‑8.
9. Lynds, R., Hansen, B., Blomquist, P.H., Mootha, V.V. Supervised resident manual small-incision cataract surgery outcomes at large urban United States residency training program. J Cataract Refract Surg. – 2018; 44: 34‑8.
10. Rana, K., Bahrami, B., van Zyl, L., Esterman, A., Goggin, M. Efficacy of intracameral antibiotics following manual small incision cataract surgery in reducing the rates of endophthalmitis: A meta-analysis. Clin Exp Ophthalmol. –  2021; 49: 25‑37.
11. Ravindran, R.D., Venkatesh, R., Chang, D.F., Sengupta, S., Gyatsho, J., Talwar, B. Incidence of post‑cataract endophthalmitis at Aravind Eye Hospital: Outcomes of more than 42,000 consecutive cases using standardized sterilization and prophylaxis protocols. J Cataract Refract Surg. – 2009; 35: 629‑36.

 

REFERENCES

1.   Azarnova T.V., SHCHepina I.N., Demidova A.V., Demidova D.V. Sozdanie prognoznyh tekhnologij ocenki effektivnosti podbora personala na osnove metoda derev'ev klassifikacii [Creation of predictive technologies for assessing the effectiveness of personnel selection based on the classification tree method]. Vestnik VGU. Seriya: Ekonomika i upravlenie. 2018. No. (4). Pp. 139-48.

2.   Borshchuk E.L., CHuprov A.D., Losickij A.O. Analiz nekotoryh klinicheski znachimyh harakteristik pacientov, poluchivshih lechenie po povodu patologii hrustalika v Orenburgskom filiale FGAU MNTK «Mikrohirurgiya glaza» im. akad. S.N.Fedorova za 2011-2015gg [Analysis of some clinically significant characteristics of patients who received treatment for lens pathology at the Orenburg branch of FSAI MNTK "Eye Microsurgery" named after Academician S.N. Fedorov for 2011-2015]. Vyatskij medicinskij vestnik [Vyatka Medical Bulletin]. 2017. No. (2). Pp. 7-12.

3.   Il'ina S.N., Zavadskij P.CH. Hirurgicheskoe lechenie vozrastnoj katarakty na sovremennom etape [Surgical treatment of age-related cataracts at the present stage]. ZHurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta [Journal of Grodno State Medical University]. 2009. No. (1). Pp. 84-91.

4.   CHuprov A.D., Firsov A.S., Losickij A.O. Opredelenie stoimosti medicinskoj pomoshchi [Determining the cost of health care]. Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii [Modern technologies in ophthalmology]. 2018. No. (4). Pp. 264-266.

5.   Ajay K, Subhasree R.K., Poka A. Anterior sub conjunctival anesthesia for manual small incision cataract surgery: A randomized controlled trial. J Curr Ophthalmol. 2021; 33: 266 71.

6.   Bernhisel A., Pettey J. Manual small incision cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2020; 31: 74 9.

7.   Gupta S.K., Kumar A., Kumar D., Agarwal S. Manual small incision cataract surgery under topical anesthesia with intracameral lignocaine: Study on pain evaluation and surgical outcome. Indian J Ophthalmol. 2009; 57: 3 7.

8.   Haripriya A., Chang D.F., Namburar S., Smita A., Ravindran R.D. Efficacy of intracameral moxifloxacin endophthalmitis prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology. 2016; 123: 302 8.

9.   Lynds R., Hansen B., Blomquist P.H., Mootha V.V. Supervised resident manual small-incision cataract surgery outcomes at large urban United States residency training program. J Cataract Refract Surg. 2018; 44: 34 8.

10. Rana K., Bahrami B., van Zyl L., Esterman A., Goggin M. Efficacy of intracameral antibiotics following manual small incision cataract surgery in reducing the rates of endophthalmitis: A meta-analysis. Clin Exp Ophthalmol. 2021; 49: 25 37.

11. Ravindran R.D., Venkatesh R., Chang D.F., Sengupta S., Gyatsho J., Talwar B. Incidence of post cataract endophthalmitis at Aravind Eye Hospital: Outcomes of more than 42,000 consecutive cases using standardized sterilization and prophylaxis protocols. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 629 36.

Материал поступил в редакцию 01.07.24

 

MODIFIED TUNNEL EXTRACTION IN COMPLICATED CATARACT SURGERY

 

M.R. Nazaraliev, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: m89285002226@icloud.com

 

M.P. Gazimagomedov, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: gmagomed00@gmail.com

 

Abstract. Modified tunnel extraction is an innovative method of surgical treatment of complicated cases of cataract. This approach effectively removes lens opacities and restores vision in patients who have additional complications, such as deep lens involvement or the presence of other eye pathologies. This article analyzes the efficacy and safety of modified tunnel extraction in surgery of complicated cataract cases. The study included follow-up of patients with deep lens involvement and other ocular complications who underwent this method of surgical treatment. The study revealed the following conclusions: modified tunnel extraction is an effective and safe method of surgical intervention in cases of complicated cataracts. Patients undergoing this procedure showed significant improvement in vision and minimal complications after surgery. Thus, the results of the study confirm the high value and prospects of modified tunnel extraction in the surgery of complicated cases of cataract, and also justify its use to achieve optimal results in the treatment of patients with this disease.

Keywords: cataract surgery, corneal endothelial dysfunction, small incision, cataract blindness, modified tunnel extraction.