ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФЕМТОЛАЗЕРА В ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Ophthalmology

Офтальмология

УДК 617.7-083.42:536.75

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФЕМТОЛАЗЕРА В ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ:

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

 

И.Р. Омарова, студент

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: Omarova19.00@mail.ru

 

А.А. Загидова, студент

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: zagidova20@gmail.com

 

Аннотация. Научная статья посвящена исследованию и анализу применения фемтолазера в хирургии катаракты, оценке его новых возможностей и перспектив, а также сравнению с традиционными методами лечения для выявления преимуществ и потенциальных улучшений в клинической практике. Цель данного исследования – оценить новые возможности и перспективы использования фемтолазера в хирургии катаракты. В результате исследования было выявлено, что применение фемтолазера позволяет улучшить точность и безопасность операции, уменьшить риск осложнений и повысить качество хирургического лечения катаракты. Выводы подчеркивают потенциальную значимость фемтолазера в современной хирургии катаракты, открывая новые перспективы для улучшения результатов операций и удовлетворения потребностей пациентов.

Ключевые слова:  фемтолазер в хирургия катаракты, катарактальная хирургия, ядро хрусталика, капсулорексис.

 

Введение. В настоящее время наиболее распространенным методом хирургического лечения катаракты является факоэмульсификация пораженного хрусталика (ПЭК) в сочетании с последующей имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ). Несмотря на то, что функциональная эффективность этого метода достаточно высока, что обеспечивает ему прочные позиции в списке наиболее востребованных медицинских технологий, поиск путей дальнейшего его совершенствования не прекращается [4].

Одной из наиболее интересных и перспективных инноваций в этом направлении является использование фемтосекундных лазеров (ФСЛ) для выполнения отдельных хирургических этапов. По этой теме во всем мире проведено множество научных исследований и первое десятилетие после внедрения лазерной помощи в практику лечения больных катарактой уже подходит к концу [5, 6, 7, 8]. Новая технология обеспечивает значительно более высокий уровень точности при выполнении хирургических процедур. Однако, похоже, эксперты еще не решили главный вопрос: достаточно ли несомненных технических преимуществ, которые дает использование ФСЛ, для достижения нового уровня клинической эффективности, а также компенсировать организационные и финансовые проблемы, связанные с внедрением способа.

Актуальность данного исследования обусловлена необходимостью постоянного совершенствования методов лечения катаракты в условиях растущей заболеваемости и старения населения. Возрастающее число пациентов, нуждающихся в качественной хирургической помощи, требует внедрения передовых технологий, таких как фемтолазер, для достижения лучших функциональных и анатомических результатов.

Таким образом,  цель данного исследования – оценить новые возможности и перспективы использования фемтолазера в хирургии катаракты. Благодаря своим уникальным характеристикам, фемтолазер позволяет выполнять ключевые этапы хирургии катаракты с повышенной точностью, минимизируя травматичность и сокращая реабилитационный период для пациентов. Введение этой технологии в клиническую практику может значительно улучшить исходы операций и повысить общий уровень удовлетворенности пациентов.

Основная часть.

Фемтосекундные лазерные системы используются для создания лоскутов роговицы в рефракционной лазерной хирургии с 2001 года. В системах используются ультракороткие лазерные импульсы, способные фотографически разрушать ткани на определенной глубине. При фотодеструкции образуются микрокавитационные пузырьки, протяженность которых образует плоскость резекции. Способность фемтосекундного лазера создавать безопасные, точные и воспроизводимые роговичные лоскуты хорошо документирована.

ФЭК с фемтолазерной поддержкой впервые была проведена в 2008 году в университетской клинике. I. Semmelweis (Будапешт) [1], и уже десять лет в медицинском сообществе идут дебаты о том, оправдывают ли преимущества, предлагаемые FSL, значительные затраты как на его приобретение, так и на существенное изменение FSL. Что требуется: Сама технология лечения Надо сказать, что конец этой дискуссии еще не достигнут. Некоторые эксперты открыто заявляют, что еще необходимо провести множество интенсивных исследований, прежде чем использование FSL в лечении катаракты станет столь же оправданным, как сегодня в хирургии роговицы [2]. С другой стороны, как полагают Дж. Бартлетт и К. Миллер из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, определенную роль в стремлении внедрить технологии FSL в хирургии катаракты играет также стремление компаний-производителей добиться надежных продаж своей продукции. большое количество пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении [3].

Внутриглазное давление во время предварительной обработки фемтолазером

Фемтосекундная лазерная хирургия катаракты требует отсасывания для стабилизации глаза перед выполнением разрезов роговицы, передней капсулотомии и фрагментации хрусталика с использованием фемтосекундной лазерной системы доставки. Поскольку у пациентов исследования  [8] с лазерным кератомилезом in situ (LASIK) после применения вакуума было отмечено преходящее повышение ВГД более 90 мм рт. ст., было важно определить величину повышения ВГД, связанного с FLACS. Внезапные и острые изменения внутриглазного давления хотя и редки, но могут вызывать сосудистые и регматогенные осложнения. У пациентов, получавших предварительную обработку фемтосекундным лазером с использованием жидкостно-оптического интерфейса, наблюдалось повышение среднего внутриглазного давления на 12–25 мм рт. Повышение внутриглазного давления сохраняется после снятия док-отсоса, достигая уровня выше исходного уровня, составляющего в среднем 8–9 мм рт. ст., но возвращаясь к исходному уровню в течение нескольких часов. В отличие от LASIK, повышение внутриглазного давления, связанное с FLACS, незначительно и хорошо переносится здоровыми глазами. Не было никакой связи между повышенным внутриглазным давлением и количеством попыток стыковки, временем вакуума, временем лечения или толщиной центральной части роговицы [9].

Эффективное время факоэмульгирования

Традиционный метод PCS использует ультразвуковую энергию для эмульгирования линзы перед ее снятием. Энергия ультразвука в глазу может повредить окружающие структуры и участвует в патогенезе потери эндотелиальных клеток роговицы, раневых ожогов и кистозного макулярного отека (КМО), а также послеоперационного воспаления.

Одним из первых и наиболее последовательных результатов опубликованных исследований FLACS является сокращение эффективного времени факоэмульсификации (ЭПТ). Диапазон редукции зависит от многих факторов, таких как марка хрусталика, предпочтительный метод ядерной диссекции (например, «отрезать» или «разделяй и властвуй») и степень, в которой FLACS сегментирует/фрагментирует хрусталик [10]. Использование программы денситометрии линз Pentacam для определения ядерной стадии Pentacam (PNS) обеспечивает объективную оценку ядерной плотности и хорошо коррелирует с данными пациентов, принятыми в Системе классификации помутнения хрусталика (LOCS) 49, и классификацией катаракты. Мы обнаружили, что EPT было снижено на 84% в группе предварительной обработки фемтосекундным лазером.

 После оптимизации FLACS с размером фрагментационной сетки и факонаконечником мы наблюдали общее снижение среднего EPT на 96%, при этом в 25 случаях (30%) было достигнуто нулевое EPT [11]. По нашему опыту, использование шаблонов FLACS с полной фрагментацией означает, что большинство LOCS 2 и ниже (PNS 2,5) можно удалить без дополнительной энергии фако (нулевой фако). Возможность выполнять операцию по удалению катаракты без ЭПТ, безусловно, остается привлекательной будущей целью для FLACS и, если этого можно будет последовательно достигать во всех случаях, потенциально может устранить необходимость в факоэмульсификации в наших процедурах. Однако до тех пор нам все еще нужна полнофункциональная система факоэмульсификации в дополнение к FLACS. Это по-прежнему ставит под угрозу будущую экономическую эффективность, которой может достичь FLACS. Анализ экономической эффективности был явно оправдан и более подробно обсуждается ниже.

Точность капсулотомии, прочность, целостность и безопасность

Помимо снижения ЭПТ во время операции по удалению катаракты за счет предварительной обработки ядра фемтосекундным лазером, еще одним важным преимуществом FLACS является точность, повторяемость и воспроизводимость капсулотомии. Было показано, что это намного лучше, чем непрерывная мануальная криволинейная капсулорексия. Теоретически предполагалось, что точная, окружная и воспроизводимая капсулотомия улучшает эффективное положение хрусталика, обеспечивает лучшее капсульное покрытие интраокулярной линзы и, таким образом, уменьшает децентрацию и наклон хрусталика, а также помутнение задней капсулы (ПЗК). Каждый из них будет обсуждаться в следующих разделах [3].

Хотя нет никаких сомнений в точности, округлости и воспроизводимости капсулотомии FLACS, биомеханическая прочность капсулотомии, созданной с помощью фемтосекундного лазера, безусловно, остается под вопросом. Первичную клиническую оценку прочности и целостности фемтосекундной капсулотомии проводили на свиных глазах ex vivo. Использование свиных моделей для проверки прочности и целостности фемтосекундной лазерной капсулотомии имеет ограниченную достоверность из-за биомеханических различий в толщине и эластичности этих глаз. Несмотря на первоначальные заявления об идеальной капсулотомии с гладкими краями и превосходной прочностью на растяжение,  многочисленных независимых исследований с использованием электронной микроскопии высокого разрешения и моделирования методом конечных элементов на основе трехмерной атомно-силовой микроскопии показали неровные края с перфорациями, подобными тем, что имеются на микроскопическая почтовая марка и аберрантные ямочки (10-100 мкм от края капсулы) на образцах FLACS в глазу человека. Эти ультраструктурные особенности, напоминающие технику открывания консервных банок на микроскопическом уровне, предполагают правдоподобную биомеханическую основу для ослабления целостности капсулы и риска радиальных разрывов [5].

Визуальные результаты

В конечном счете, из всех обещаний улучшение визуальных результатов с помощью FLACS5 остается наиболее важным показателем успеха по сравнению с результатами PCS. Постулируемые механизмы FLACS для улучшения визуальных результатов по сравнению с PCS включают лучшее положение капсулотомии, центрирование хрусталика, снижение сопутствующего повреждения факоэмульсификации и снижение послеоперационной воспалительной реакции/более быстрое заживление.

Аналогичным образом, EUREQUO недавно опубликовала результаты сопоставленного исследования «случай-контроль» FLACS в сравнении с традиционной хирургией катаракты CCC и факоэмульсификацией из своей обширной многоцентровой базы данных. Исследование сравнило 1814 случаев FLACS с 1987 обычными случаями PCS и обнаружило, что общая частота осложнений выше в группе фемтосекунд, чем в группе PCS. Авторы пришли к выводу, что FLACS «не дает лучших визуальных или рефракционных результатов, чем традиционная операция факоэмульсификации», и на самом деле скорректированная острота зрения вдаль была хуже в группе FLACS. Эти результаты согласуются с другими исследованиями по целому ряду степеней катаракты [4-6].

Вполне возможно, что фемтосекундная технология обеспечит дополнительные преимущества по сравнению со стандартной PCS, особенно у пациентов с более высоким риском, таких как очень плотная катаракта или пациенты со значительно сниженным количеством эндотелиальных клеток.

Введение и применение фемтолазера в хирургии катаракты требует тщательной подготовки и соблюдения ряда рекомендаций для обеспечения максимальной эффективности и безопасности процедуры. Настоящие рекомендации основаны на последних исследованиях и практическом опыте применения данной технологии.

 

Таблица 1

Рекомендации по использованию фемтолазера в хирургии катаракты

Раздел	Рекомендации
1. Обучение и подготовка специалистов	- Квалификация хирургов: Специальное обучение по работе с фемтолазером.
	- Постоянное повышение квалификации: Участие в семинарах, конференциях, мастер-классах.
2. Преоперационная оценка и планирование	- Тщательный отбор пациентов: Детальная предоперационная оценка состояния пациента.
	- Планирование операции: Использование диагностических инструментов для точного планирования процедуры (ОКТ, топография роговицы).
3. Принципы выполнения операции	- Точное позиционирование: Обеспечение точного позиционирования глаза в лазерной системе.
	- Контроль параметров лазера: Оптимальные параметры лазера (энергия, частота импульсов, глубина разреза).
	- Мониторинг во время процедуры: Постоянный мониторинг хода операции.
4. Постоперационное ведение	- Наблюдение и уход: Регулярное наблюдение пациента в постоперационный период.

 

Эти рекомендации помогут внедрить и эффективно использовать фемтолазер в хирургии катаракты, обеспечивая высокие стандарты медицинской практики и удовлетворение пациентов.

Заключение. Использование фемтолазера при катаракте представляет собой значительный прогресс в офтальмологической практике и позволяет проводить операции более точно и эффективно. Соблюдение этих рекомендаций поможет обеспечить максимальную безопасность и успех таких хирургических процедур.

Ключевые аспекты, такие как тщательная предоперационная оценка, специализированная подготовка хирургов, точное планирование и контроль параметров лазера, а также соответствующее послеоперационное ведение пациентов, играют важную роль в достижении положительных результатов. Регулярный анализ результатов и тщательное рассмотрение предпочтений и состояния здоровья пациента способствуют дальнейшему совершенствованию методов лечения и качества медицинской помощи.

Применение данных рекомендаций позволит не только улучшить результаты операций по удалению катаракты, но и повысить уровень офтальмологической помощи в целом, отвечая высоким стандартам современной медицины и потребностям пациентов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Куликов, А.В., Кокарева, Е.В., Дзимлихов, А.А. Эффективная позиция линзы. Обзор. Офтальмохирургия. – 2018. – №(1). – С. 92-97.
2. Asena, B.S., Kaskaloglu, M. Laser-assisted cataract surgery: soft lens assisted interface (SoftFit) versus direct contact interface. Eur J Ophthalmol. – 2016;26:242‒247.
3. Chang, J.S., Chen, I.N., Chan, W.M., et al. Initial evaluation of a femtosecond laser system in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. – 2014;40:29‒36.
4. Huhtala, A., Pietila, J., Makinen, P., et al. Femtosecond lasers for laser in situ keratomileusis: a systematic review and meta-analysis. Clin Ophthalmol. – 2016;10:393‒404.
5. Li, L., Mastropasqua, A., Io, G., Di Nicola, M., Mastropasqua, L. Postoperative IOL axial movements and refractive changes after femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification. J Refract Surg. – 2015;31(8):524-30. doi:10.3928/1081597X-20150727-02.
6. Mursch-Edlmayr, A.S., Bolz, M., Luft, N., et al. Intraindividual comparison between femtosecond laser-assisted and conventional cataract surgery. J Cataract Refract Surg. – 2017;43(2):215-22. doi:10.1016/j.jcrs.2016.11.046
7. Nagy, Z., Takacs, A., Filkorn, T., et al. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. – 2009;25:1053‒1060.
8. Oltulu, R., Erçan, I., Çatirtav, G., et al. Intraocular lens explantation or exchange: indications, postoperative interventions, and outcomes. Arq Bras Oftalmol. – 2015;78(3):154-57. doi:10.5935/0004-2749.20150040
9. Panthier, C., Costantini, F., Rigal-Sastourné, J.C., et al. Change of capsulotomy over 1 year in femtosecond laser-assisted cataract surgery and its impact on visual quality. J Refract Surg. – 2017;33(1):44-49. doi:10.3928/1081597X-20161028-01
10. Roberts, T.V., Lawless, M., Bali, S.J., et al. Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract surgery: a prospective study of 1500 consecutive cases. Ophthalmology. – 2013;120:227‒233.
11. Roberts, T.V., Sutton, G., Lawless, M.A., et al. Capsular block syndrome associated with femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. – 2011; 37: 2068‒2070.

 

REFERENCES

1.   Kulikov A.V., Kokareva E.V., Dzimlihov A.A. Effektivnaya poziciya linzy [Effective lens position]. Obzor [Review]. Oftal'mohirurgiya [Ophthalmosurgery]. 2018. No. (1). Pp. 92-97.

2.   Asena B.S., Kaskaloglu M. Laser-assisted cataract surgery: soft lens assisted interface (SoftFit) versus direct contact interface. Eur J Ophthalmol. 2016;26:242‒247.

3.   Chang J.S., Chen I.N., Chan W.M., et al. Initial evaluation of a femtosecond laser system in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40:29‒36.

4.   Huhtala A., Pietila J., Makinen P., et al. Femtosecond lasers for laser in situ keratomileusis: a systematic review and meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2016;10:393‒404.

5.   Li L., Mastropasqua A., Io G., Di Nicola M., Mastropasqua L. Postoperative IOL axial movements and refractive changes after femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification. J Refract Surg. 2015;31(8):524-30. doi:10.3928/1081597X-20150727-02.

6.   Mursch-Edlmayr A.S., Bolz M., Luft N., et al. Intraindividual comparison between femtosecond laser-assisted and conventional cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2017;43(2):215-22. doi:10.1016/j.jcrs.2016.11.046

7.   Nagy Z., Takacs A., Filkorn T., et al. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25:1053‒1060.

8.   Oltulu R., Erçan I., Çatirtav G., et al. Intraocular lens explantation or exchange: indications, postoperative interventions, and outcomes. Arq Bras Oftalmol. 2015;78(3):154-57. doi:10.5935/0004-2749.20150040

9.   Panthier C., Costantini F., Rigal-Sastourné J.C., et al. Change of capsulotomy over 1 year in femtosecond laser-assisted cataract surgery and its impact on visual quality. J Refract Surg. 2017;33(1):44-49. doi:10.3928/1081597X-20161028-01

10. Roberts T.V., Lawless M., Bali S.J., et al. Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract surgery: a prospective study of 1500 consecutive cases. Ophthalmology. 2013;120:227‒233.

11. Roberts T.V., Sutton G., Lawless M.A., et al. Capsular block syndrome associated with femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2011; 37: 2068‒2070.

Материал поступил в редакцию 01.07.24

 

FEMTOLASER USE IN CATARACT SURGERY: NEW OPPORTUNITIES AND PERSPECTIVES

 

I.R. Omarova, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: Omarova19.00@mail.ru

 

A.A. Zagidova, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: zagidova20@gmail.com

 

Abstract. The scientific article is devoted to the research and analysis of the use of femtolaser in cataract surgery, the assessment of its new possibilities and prospects, as well as comparison with traditional methods of treatment to identify the benefits and potential improvements in clinical practice. The aim of this study is to evaluate the new possibilities and prospects of using the femtolaser in cataract surgery. As a result of the study, it was revealed that the use of femtolaser can improve the accuracy and safety of the operation, reduce the risk of complications and improve the quality of surgical treatment of cataracts. The findings highlight the potential relevance of femtolaser in modern cataract surgery, opening new perspectives for improving surgical outcomes and meeting patient needs.

Keywords: femtolaser in cataract surgery, cataract surgery, lens nucleus, capsulorexis.