ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Surgery
Хирургия
УДК 616. 127
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ф.М. Магомедова, студент
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)
Е-mail: fatim707@mail.ru
П.Ш. Магомедгасанова, студент
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»
(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)
Е-mail: p.mgasanova@mail.ru
Аннотация. Данное исследование направлено на проведение литературного обзора с целью выявления клинических рекомендаций по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии. Материалы и методы. В ходе исследования был проведен анализ научных публикаций, рецензий и пособий, посвященных диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии. Были рассмотрены данные о методах диагностики, клинических проявлениях, лечебных подходах и рекомендациях соответствующих профессиональных организаций. Результаты. В результате обзора литературы были выделены основные методы диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии, включая клинические симптомы, инструментальные и лабораторные методы, которые помогают подтвердить диагноз. Также были рассмотрены различные подходы к лечению тромбоэмболии, включая фармакологическую терапию, хирургические методы и профилактические меры. Выводы. На основании проведенного литературного обзора можно сделать вывод, что диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии представляют собой сложный и многоаспектный процесс, требующий комплексного подхода. Важно своевременно выявлять данный патологический процесс, начинать лечение в соответствии с современными клиническими рекомендациями и проводить мониторинг эффективности терапии. Дальнейшие исследования в этой области могут способствовать разработке более эффективных стратегий диагностики и лечения тромбоэмболии лёгочной артерии для улучшения прогноза и результатов лечения у пациентов.
Ключевые слова: тромбоэмболия лёгочной артерии, лечебные подходы, патологический процесс, терапия.
Введение. Согласно последней полученной статистике, количество случаев ТЭЛА в России остается высоким и требует постоянного внимания. В среднем, в течение последних пяти лет, число заболевших тромбоэмболией легочной артерии составляет около 100 тысяч примеров ежегодно. Это стремительно растущая цифра, что вызывает озабоченность среди врачей и общественности [2].
При анализе статистики заболеваемости ТЭЛА в России был обнаружен интересный факт: наиболее высокий процент заболеваемости отмечается в сельских и малообеспеченных регионах. Это может быть связано с недостатком информации и доступных медицинских услуг в этих областях. Также было обнаружено, что женщины страдают от тромбоэмболии легочной артерии чаще, чем мужчины, хотя точные причины этого различия требуют дальнейшего исследования.
Важным аспектом предупреждения ТЭЛА является своевременная диагностика и определение факторов риска. Среди основных факторов риска можно выделить наследственную предрасположенность, возраст старше 40 лет, хронические заболевания (в том числе онкологические), беременность, операции и травмы, длительное ограничение подвижности, ожирение и другие. Популяризация информации об этих факторах и общественное просвещение относительно симптомов ТЭЛА играют значительную роль в борьбе с этим серьезным заболеванием [1, 3].
Обращая внимание на последние данные по заболеваемости ТЭЛА в России, мы понимаем, что необходимо активное проведение профилактических мероприятий и более эффективного информирования населения о данной проблеме. Развитие сети медицинских учреждений, обеспечение доступности и качества медицинской помощи, а также регулярная обучение врачей и медицинского персонала – важные шаги в предотвращении и борьбе с ТЭЛА в России.
Актуальность исследования тромбоэмболии легочной артерии связана с ее высокой смертельностью и частотой случаев. В современном мире данное заболевание признано одной из основных причин смерти, особенно у пациентов с другими сосудистыми нарушениями или хроническими болезнями.
Цель исследования состоит в изучении причин, факторов риска, клинической картины и методов лечения тромбоэмболии легочной артерии с целью разработки эффективных стратегий профилактики, диагностики и лечения данного заболевания. Исследование может включать как клинические исследования, так и экспериментальные и лабораторные исследования, направленные на выявление новых маркеров и механизмов развития тромбоэмболии легочной артерии. Результаты исследования помогут улучшить диагностику и лечение пациентов, а также разработать стратегии профилактики данного осложнения.
Материалы и методы. В данной статье представлен актуальный обзор публикаций, посвященных диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии, с акцентом на клинические рекомендации. Был проведен анализ последних научных исследований, мета-анализов и руководств, чтобы обобщить существующую информацию и выявить ключевые аспекты эффективной диагностики и успешного лечения данного состояния.
Результаты и обсуждение.
Антикоагулянтная терапия остается краеугольным камнем лечения пациентов с ТЭЛА промежуточного риска. Четких рекомендаций по выбору антикоагулянта нет. Первоначальный выбор антикоагулянтной терапии у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, как правило, находится между низкомолекулярным гепарином и прямым пероральным антикоагулянтом, поскольку они связаны с более низким риском кровотечений по сравнению с нефракционированным гепарином [4-6]. Тем не менее, пациенту, находящемуся на грани нарушения гемодинамики, лучше всего подходит внутривенное введение нефракционированного гепарина, поскольку ему может потребоваться дополнительная терапия фибринолизом, катетерным вмешательством или хирургическим вмешательством.
Если пациент с ТЭЛА среднего звена высокого риска имеет любую из следующих характеристик декомпенсации, включая систолическую дисфункцию ПЖ средней и тяжелой степени, тахикардию средней и тяжелой степени, тахипноэ или гипоксемию, пограничную гипотензию, обширное эмболическое бремя/остаточный тромбоз глубоких вен (ТГВ), сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания, это требует эскалации лечения. Пациенты без ухудшения состояния могут быть переведены на пероральную антикоагулянтную терапию после наблюдения в течение 24-48 ч [3].
В момент клинического ухудшения у пациентов с промежуточной ТЭЛА высокого риска рекомендуется начало реанимационной реперфузионной терапии. Это может быть системный тромболизис, катетер-направленный тромболизис или хирургическая эмболэктомия [5].
Во всех исследованиях и мета-анализах, проведенных на сегодняшний день по системному тромболизису, преимущества смертности при ТЭЛА промежуточного риска остаются спорными. Тем не менее, большинство исследований показали значительную связь с повышенным кровотечением, включая внутричерепное кровоизлияние. Особенно это было отмечено с возрастом [1]. Тромболизис имеет краткосрочную пользу и может быть рассмотрен у пациентов в возрасте до 75 лет. Чтобы компенсировать риск большого кровотечения при системном тромболизисе, некоторые потенциальные решения включают тромболизис в уменьшенных дозах и катетерные вмешательства.
Чтобы проверить гипотезу об аналогичной эффективности и снижении риска кровотечения при тромболизисе половинной дозы, авторы исследований [3-5] сравнили фибринолиз половинной дозы с фибринолизом полной дозой у пациентов с острой ТЭЛА. В исследование включено 1250 пациентов, из которых около 300 пациентов получали половинную дозу алтеплазы, а остальные – полную дозу алтеплазы. В группе фибринолиза половинной дозы наблюдалось увеличение частоты эскалации лечения, требующего вторичного фибринолиза и катетернонаправленного лечения. Госпитальная летальность, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение и анемия с кровопотерей были схожими между двумя группами [5]. Таким образом, безопасность и эффективность тромболизиса половинной дозой остается под вопросом и нуждается в дальнейших исследованиях, прежде чем рекомендовать его использование в лечении ТЭЛА.
Пациенты с острой ТЭЛА подвергаются риску внезапной декомпенсации из-за потери сосудистого тонуса и последующей гипотонии и снижения сердечного выброса во время индукции общей анестезии. Этот риск можно устранить или снизить, либо подготовив двусторонние паховые области для быстрого сосудистого доступа, либо начав ЭКМО до индукции. Разрезом выбора является срединная стернотомия с центральной аортальной и бикавальной венозной канюляцией. СВР начинают при активированном времени свертывания >480 секунд и нормотермии или легкой системной гипотермии [7]. Остановка сердца и пережатие аорты показаны только тогда, когда необходимо выполнить другие сердечные процедуры, такие как удаление внутрисердечного тромба, который можно визуализировать с помощью интраоперационной ЧЭЭ.
После искусственного кровообращения производят продольный разрез основной ПА с расширением на левую проксимальную ПА. При необходимости разрез можно продлить в проксимальную часть правой ПА. Остаточные швы по краям артериотомии помогают визуализировать обнажение. Сгусток обычно виден сразу и может быть удален с помощью щипцов, отсасывания или катетера для эмболэктомии Фогарти. Чтобы обеспечить оптимальное удаление тромба, можно использовать видеоэндоскоп для визуализации дополнительных дистальных артерий. В сложных случаях дополнительные процедуры по удалению периферических тромбов могут включать ретроградную перфузию, при которой левое предсердие открывается и насыщенная кислородом кровь или физиологический раствор вводится в легочные вены, выталкивая сгустки крови через разрез в ПА. Ограничением этого маневра является необходимость купирования кардиоплегии. После удаления всех видимых сгустков крови легочную артериотомию закрывают и пациента отключают от искусственной вентиляции легких. Если требуется дополнительная поддержка из-за остаточной дисфункции ПЖ, может быть назначена механическая поддержка кровообращения, такая как веноартериальная ЭКМО или временное вспомогательное устройство для правого желудочка (ВПЖ). Установка фильтра в нижнюю полую вену (НПВ) считается стандартным лечением после ТПЭ, поскольку известно, что у этих пациентов повышен риск рецидива ТЭЛА, хотя время проведения этой процедуры (интраоперационно во время ТПЭ или послеоперационно) является спорным [1, 3-5].
Хотя заболеваемость и смертность, связанные с ТЭЛА, являются наибольшими в краткосрочной перспективе, у многих пациентов эти риски сохраняются и после острой фазы. Общий уровень 90-дневной смертности при острой ТЭЛА оценивается в 15%. Прогноз широко варьируется и может быть предсказан на основе индивидуальных характеристик пациента. Индекс тяжести легочной эмболии (PESI) и его упрощенная версия (sPESI) являются проверенными и простыми инструментами, которые можно использовать для прогнозирования 30-дневной смертности у пациентов с острой ТЭЛА. Эти инструменты основаны на базовой информации, которую могут получить сбор анамнеза и физическое обследование. получить во время лечения. PESI подчеркивает наличие в анамнезе злокачественных новообразований и сердечно-легочных заболеваний, которые являются наиболее распространенными долгосрочными причинами смерти у пациентов с острой ТЭЛА)
Еще одним предиктором прогноза является давление в легочной артерии (ДЛА) на момент постановки диагноза. Среднее значение ДПА ≥30 мм рт.ст. связано с более высоким риском развития легочной гипертензии ≥40 мм рт.ст. связан со смертностью 70% и >50 мм рт.ст. имеет уровень смертности 90%. Пациенты, пережившие острую ТЭЛА, требуют тщательного наблюдения из-за развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) и, как следствие, правожелудочковой недостаточности.
Варианты лечения тромбоэмбии лёгочной артерии могут включать [6]:
1. Фармакологическая терапия:
– Применение антикоагулянтов, таких как гепарин и варфарин, для предотвращения образования новых тромбов и снижения риска рецидива.
– Использование тромболитической терапии для разрушения существующего тромба и восстановления кровотока в лёгочной артерии.
– Применение противоагрегантов, таких как аспирин, для уменьшения свертываемости крови и профилактики тромбообразования.
2. Хирургическое вмешательство:
– Эмболэктомия – удаление тромба из лёгочной артерии с помощью специального инструмента.
– Инферчитевое вмешательство, такое как веноконнектор или стентирование, для восстановления проходимости лёгочной артерии.
– Хирургическое удаление тромба в случае осложненной или массированной тромбоэмболии.
3. Симптоматическое лечение:
– Кислородотерапия для обеспечения достаточного уровня кислорода в крови.
– Противоболевая терапия для облегчения боли и дискомфорта.
– Лечение осложнений, таких как легочная гипертензия или кардиореспираторная недостаточность.
Для каждого пациента выбор оптимального способа лечения требует индивидуального подхода и может зависеть от тяжести состояния, наличия осложнений, общего состояния пациента и других факторов. Важно проконсультироваться с квалифицированным врачом для определения наиболее подходящего плана лечения [5].
Таким образом, на основании проведенного исследования можно выделить следующие рекомендации по лечению тромбоэмболии лёгочной артерии:
- Своевременная диагностика. Высокий уровень подозрения на тромбоэмболию лёгочной артерии должен привести к проведению комплексной диагностики, включая клиническую оценку, инструментальные методы (например, компьютерная томография) и лабораторные исследования (D-димеры).
- Индивидуальный выбор метода лечения. Необходимо проводить индивидуализированный подход к выбору метода лечения в зависимости от тяжести состояния пациента, размеров и локализации тромба, наличия осложнений и других факторов.
- Фармакологическая терапия. Применение антикоагулянтов (например, гепарин, варфарин), тромболитической терапии и противоагрегантов должно быть назначено согласно актуальным клиническим рекомендациям.
- Хирургическое вмешательство. Решение о проведении эмболэктомии или других хирургических процедур должно быть принято на основе оценки потенциальных рисков и пользы для каждого пациента.
- Следование клиническим рекомендациям. Важно следовать последним международным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии для обеспечения наилучших результатов лечения.
Эти рекомендации могут служить основой для определения оптимального плана лечения и улучшения прогноза у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии. Важно также учитывать индивидуальные особенности каждого клинического случая и проводить регулярный мониторинг эффективности терапии.
Заключение. Тромбоэмболия легочной артерии является серьезным заболеванием, требующим своевременной диагностики и адекватного лечения. Развитие современных методов диагностики, таких как компьютерная томография, позволяет выявить тромбы с высокой точностью. Лечение включает как консервативные методы, так и хирургические вмешательства, при этом необходимо учитывать степень тяжести заболевания и прогноз осложнений. Профилактика тромбоэмболических осложнений также является важной составляющей в комплексном подходе к лечению ТЭЛА.
И в заключение, тромбоэмболия легочной артерии требует срочной диагностики и эффективного лечения для предотвращения серьезных осложнений и смерти. Ранняя диагностика и надлежащее лечение являются ключевыми факторами в улучшении прогноза и выживаемости пациентов с этим заболеванием.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Савельев, В.С, Чазов, Е.И., Гусев, Е.И. и др. Ассоциация флебологов России Всероссийское общество хирургов. Национальное общество по атеротромбозу. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. – М.: Планида, 2012.
2. Фролов, И.А. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Способы диагностики и лечение // Молодой ученый. – 2016. – № 29.2 (133.2). – С. 25-27.
3. Яшин, С.С., Исакова, Н.В., Шатунова, Е.П., Юнусова, Ю.Р., Шувалова, Т.В., Ларина, Т.В., Копаева, Н.А., Макарова, В.И. Патогенетические особенности тромбоэмболии легочной артерии // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 5.
4. Chazan, G., Dzudovic, B., Zielinska, M., et al. Surgical and interventional treatment of acute pulmonary embolism. Pol Arch Intern Med. – 2019; 129(9): 583-91.
5. Galie, N., Humbert, M., Vachiery, J.L., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. – 2016; 37(1):67-119.
6. Giri, J., Sista, A.K., Weinberg, I., et al. Interventional therapies for acute pulmonary embolism: current status and principles for the development of novel evidence: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. – 2019; 139(6):e28-e63.
7. Jovanić, B., Ezelsoy, M., Guerrouij, M., et al. Catheter-based therapies for acute massive and submassive pulmonary embolism. Interv Cardiol Clin. – 2018; 7(3):357-73.
REFERENCES
1. Savel'ev V.S, CHazov E.I., Gusev E.I. i dr. Associaciya flebologov Rossii Vserossijskoe obshchestvo hirurgov [Association of Phlebologists of Russia All-Russian Society of Surgeons]. Nacional'noe obshchestvo po aterotrombozu [National Atherothrombosis Society]. Rossijskie klinicheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike venoznyh tromboembolicheskih oslozhnenij [Russian guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic events]. Moscow. Planida, 2012.
2. Frolov I.A. Recidiviruyushchaya tromboemboliya legochnoj arterii [Recurrent pulmonary embolism]. Sposoby diagnostiki i lechenie [Diagnostic methods and treatment]. Molodoj uchenyj. 2016. No. 29.2 (133.2). Pp. 25-27.
3. YAshin S.S., Isakova N.V., SHatunova E.P., YUnusova YU.R., SHuvalova T.V., Larina T.V., Kopaeva N.A., Makarova V.I. Patogeneticheskie osobennosti tromboembolii legochnoj arterii [Pathogenetic features of pulmonary embolism]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. 2020. No. 5.
4. Chazan G., Dzudovic B., Zielinska M., et al. Surgical and interventional treatment of acute pulmonary embolism. Pol Arch Intern Med. 2019; 129(9): 583-91.
5. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2016; 37(1):67-119.
6. Giri J., Sista A.K., Weinberg I., et al. Interventional therapies for acute pulmonary embolism: current status and principles for the development of novel evidence: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2019; 139(6):e28-e63.
7. Jovanić B., Ezelsoy M., Guerrouij M., et al. Catheter-based therapies for acute massive and submassive pulmonary embolism. Interv Cardiol Clin. 2018; 7(3):357-73.
Материал поступил в редакцию 20.06.24
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PULMONARY EMBOLISM: GUIDELINES
F.M. Magomedova, Student
FSBEI HE "Dagestan State Medical University"
(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)
Е-mail: fatim707@mail.ru
P.Sh. Magomedgasanova, Student
FSBEI HE "Dagestan State Medical University"
(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)
Е-mail: p.mgasanova@mail.ru
Abstract. This study is aimed at conducting a literature review in order to identify clinical recommendations for the diagnosis and treatment of pulmonary embolism. Materials and methods. The study analyzed scientific publications, reviews and manuals on the diagnosis and treatment of pulmonary embolism. Data on diagnostic methods, clinical manifestations, therapeutic approaches and recommendations of relevant professional organizations were considered. Results. As a result of the literature review, the main methods for diagnosing pulmonary embolism were identified, including clinical symptoms, instrumental and laboratory methods that help confirm the diagnosis. Various approaches to the management of thromboembolism have also been considered, including pharmacological therapies, surgical techniques and preventive measures. Conclusions. Based on the literary review, it can be concluded that the diagnosis and treatment of pulmonary embolism is a complex and multidimensional process that requires an integrated approach. It is important to timely identify this pathological process, start treatment in accordance with current clinical recommendations and monitor the effectiveness of therapy. Further research in this area may contribute to the development of more effective strategies for the diagnosis and treatment of pulmonary embolism to improve prognosis and treatment outcomes in patients.
Keywords: pulmonary embolism, therapeutic approaches, pathological process, therapy.