БЕСПЛОДИЕ, АССОЦИИРОВАННОЕ C ЭНДОМЕТРИОЗОМ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Obstetrics and Gynecology

Акушерство и гинекология

 

УДК 618.177:616.697

 

БЕСПЛОДИЕ, АССОЦИИРОВАННОЕ C ЭНДОМЕТРИОЗОМ:

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

 

И. Викол, студент

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

(197022, Россия, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8)

Е-mail: inga.vicol@mail.ru

 

Аннотация. Научная статья посвящена изучению физиологии и методов лечения бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, с целью выявления оптимальных стратегий подхода к диагностике, лечению и управлению этим сложным клиническим состоянием. Эндометриоз определяется как наличие эндометриальной ткани за пределами матки, что может приводить к боли и бесплодию у женщин репродуктивного возраста. Результаты. Исследования показали, что эндометриоз влияет на фертильность через несколько механизмов, включая воспалительные процессы, гормональные изменения, анатомические нарушения и иммунологическую дисфункцию. На молекулярном уровне наблюдается повышенная экспрессия провоспалительных цитокинов и факторов роста, что может угнетать овуляцию, оплодотворение и процессы имплантации. Также было обнаружено, что эндометриоидные очаги выделяют вещества, нарушающие функции сперматозоидов и яйцеклеток. Выводы. Эндометриоз является сложным заболеванием, значительно влияющим на женскую фертильность через множество патофизиологических механизмов. Комплексный подход к лечению, включающий медикаментозную терапию, хирургические методы и вспомогательные репродуктивные технологии, демонстрирует наибольшую эффективность в управлении бесплодием, ассоциированным с эндометриозом. Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации терапевтических стратегий и улучшения исходов лечения.

Ключевые слова: бесплодие, эндометриоз, диагностика, репродуктивная  система, дефицит половых гормонов.

 

Введение. Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом, является одной из наиболее сложных и актуальных проблем в современной гинекологии и репродуктивной медицине. Эндометриоз – это хроническое заболевание, характеризующееся наличием эндометриоидной ткани вне полости матки. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), эндометриозом страдают до 10% женщин репродуктивного возраста, а примерно у 30-50% из этих пациенток наблюдается первичное или вторичное бесплодие [3].

Проблема становится всё более актуальной в последние годы. Статистика последних лет подтверждает тенденцию к увеличению числа случаев эндометриоза. Например, исследование, проведенное в 2021 году, показало, что частота диагностирования эндометриоза увеличилась на 15% за последнее десятилетие. Это, в свою очередь, говорит о повышении осведомлённости о заболевании, улучшении диагностики и увеличении числа женщин, обращающихся за медицинской помощью из-за сопутствующих симптомов и проблем с фертильностью.

Диагностика эндокринного бесплодия является сложным процессом, требующим глубокого понимания физиологии репродуктивной системы и основных принципов работы эндокринной системы в организме. Традиционные методы диагностики, такие как анализы крови на уровень гормонов и ультразвуковое исследование, хотя и полезны, но не всегда могут дать полное представление о функции эндокринных желез и их взаимосвязи.

Актуальность исследования проблемы эндометриоза и ассоциированного с ним бесплодия обусловлена высокой частотой заболевания, его существенным влиянием на качество жизни пациентов, а также сложностью диагностирования и лечения.

Бесплодие, связанное с эндометриозом, представляет собой многоплановую проблему, затрагивающую различные аспекты женского здоровья – от гормональных и иммунологических дисфункций до структурных изменений в репродуктивной системе. В условиях постоянного развития медицины и повышения требований к качеству оказываемой помощи необходимы углубленные исследования патофизиологических механизмов эндометриоза и оптимизация терапевтических подходов.

Таким образом, целью данной работы является изучение патофизиологии и методов лечения бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, что позволит улучшить диагностику, профилактику и меры по восстановлению фертильности у женщин, страдающих этим заболеванием.

Основная часть. Понимание патогенеза эндометриоза имеет решающее значение, поскольку оно может иметь значительные клинические и терапевтические последствия. На сегодняшний день ни одна из предложенных теорий не смогла всесторонне объяснить естественное течение заболевания и связанные с ним разнообразные клинические проявления. Общей нитью всех теорий является сложная дисрегуляция гормональной сигнализации, усиленное провоспалительное микроокружение, которое потенциально может стимулировать развитие, поддержание и прогрессирование заболевания [5].

Наиболее распространенная патогенетическая гипотеза основана на ретроградной менструации и была предложена Сэмпсоном в 1927 году [6]. Жизнеспособная ткань эндометрия мигрирует через маточные трубы в полость таза во время менструации, прикрепляется к мезотелиальным клеткам брюшины, пролиферирует и в конечном итоге инвазирует структуры таза. Ретроградная менструация – физиологическое явление, встречающееся примерно у 90% женщин (в возрасте 11-13 лет). Жизнеспособная ткань эндометрия была обнаружена в выпавшем менструальном эндометрии [9]. Тем не менее, различия его морфолого-гистологического, гормонального и биологического состава по сравнению с эутопическим эндометрием здоровых женщин остаются предметом исследования. Рефлюкс эндометрия, по-видимому, увеличивается у женщин с эндометриозом и может быть обусловлен действием простагландинов, которые могут вызывать дезорганизованное сокращение миометрия [7].

Кроме того, частота эндометриоидного рефлюкса значительно выше у женщин с врожденными аномалиями, приводящими к затруднению менструального дренажа [9]. Эта теория была хорошо подтверждена моделями эндометриоза на животных. Нормальная ткань эндометрия, помещенная в брюшную полость, повторяет заболевание, включая воздействие на эутопический эндометрий, что позволяет предположить, что аномальный эндометрий не является предпосылкой для возникновения и развития эндометриоза [11].

Генетическая этиология

Известные кластеры эндометриоза были обнаружены у людей [2] и приматов [5]. Однако четкая закономерность наследования не установлена, и широко распространена идея о том, что множественные гены способствуют развитию эндометриоза. Исследования монозиготных близнецов показывают, что эндометриоз имеет общую наследственность примерно 51% [4]. Вероятность развития этого заболевания у дочерей матерей с хирургически подтвержденным эндометриозом более чем в два раза выше [3]. Кроме того, по сравнению со спорадическими случаями, семейный наследственный эндометриоз имеет тенденцию протекать более тяжело и приводит к более раннему появлению симптомов [6]. Мета-анализ полногеномных ассоциативных исследований в различных популяциях выявил устойчивую связь эндометриоза со специфическими локусами риска, участвующими в сигнальных путях половых стероидных гормонов, что указывает на возможную роль в развитии поздней стадии эндометриоза [2]. Однако ни один из них не является распространенным, и в целом эти генетические варианты составляют лишь небольшую часть риска заболевания. В целом, несколько генетических вариантов со слабыми индивидуальными эффектами, вероятно, несут ответственность за повышенный наследственный риск эндометриоза [7].

Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием

Клиническое лечение бесплодия, связанного с эндометриозом, является сложной задачей из-за отсутствия высококачественных научных данных и противоречивых рекомендаций [9]. Сложность принятия терапевтических решений в основном связана с гетерогенностью популяции бесплодных женщин с эндометриозом, включающей разные фенотипы пациенток. Это часто требует инновационных диагностических и терапевтических инструментов, нацеленных на конкретную дисфункциональную стадию репродуктивного процесса. Поэтому уход за женщинами с бесплодием, связанным с эндометриозом, лучше всего оказывать в специализированных центрах, где может быть предложен междисциплинарный подход и где доступны как хирургические услуги, так и услуги ЭКО.

С точки зрения пациента, важно принять общее и осознанное решение, поскольку различные варианты лечения могут включать как клинические, так и личные аспекты. Лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от клинической ситуации и ожидаемого уровня нарушений. Необходимо учитывать такие факторы, как возраст женщины, овариальный резерв, длительность бесплодия, другие факторы бесплодия (мужское, фаллопиева труба), стадия ASRM, предыдущее хирургическое лечение эндометриоза, сопутствующие боли и показания к ЭКО-ЭТ, поскольку они влияют на выбора лечения и может иметь социально-экономические последствия [11].

Влияние медикаментозного и хирургического лечения  на способность к зачатию

Медикаментозное лечение эндометриоза в первую очередь направлено на подавление таких симптомов заболевания, как боль и воспаление, а также на регулирование овуляции. Гормональные препараты, такие как ГнРГ, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), прогестины и комбинированные пероральные контрацептивы, снижают уровень эстрогена, что помогает уменьшить рост эктопической ткани эндометрия. Эти препараты позволяют снять воспаление и боль, что, в свою очередь, улучшает общее состояние женщины. Однако эти методы имеют свои ограничения и не всегда восстанавливают фертильность. После прекращения лекарственной терапии эндометриоз может рецидивировать, поэтому этот подход является временным решением.

Хирургическое лечение включает лапароскопическое удаление или абляцию эндометриоидных образований и восстановление анатомии репродуктивных органов. Хирургическое вмешательство рекомендуется женщинам с умеренными и тяжелыми формами эндометриоза, особенно если другие методы лечения оказались неэффективными. Исследования показали, что хирургическое вмешательство может улучшить фертильность, особенно если повреждения правильно удалены и восстановлена ​​нормальная анатомия таза. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может значительно повысить шансы на естественное зачатие. Однако хирургическое лечение, как и медикаментозные методы, не гарантирует полного выздоровления и может потребовать последующих процедур [8].

Комбинированный подход, сочетающий медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство, часто считается лучшим методом лечения эндометриоза и связанного с ним бесплодия. Лекарственная терапия может использоваться до и после операции, чтобы уменьшить воспаление и предотвратить рецидив, тем самым улучшая общий результат. Для женщин, которым традиционные методы не добились успеха, могут быть эффективными вспомогательные репродуктивные методы, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Важно понимать, что каждый случай эндометриоза уникален и выбор лучшей стратегии лечения должен основываться на индивидуальных особенностях пациентки, стадии заболевания и желаемых репродуктивных целях.

Оптимальные методы  лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия

Эндометриоз-ассоциированное бесплодие требует многостороннего подхода для оптимизации шансов на успешное зачатие. Оптимальное лечение включает в себя индивидуально подобные комбинации медикаозной терапии,ических вмешательств и методов вспомогательной репродукции (ВРТ). В конечном счете, оптимальным методом лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия является индивидуальное решение, которое должно приниматься индивидуально для каждой пациентки (табл. 1).

Таблица 1

Оптимальные методы лечения эндометриоза – aссоциированного бесплодия

Метод	Описание	Преимущества	Ограничения
Медикаментозная терапия	Гормональная терапия, включая агонисты и антагонисты ГнРГ, прогестины, комбинированные оральные контрацептивы	- Уменьшение воспаления - Подавление роста тканей - Облегчение симптомов	- Временный эффект - Побочные эффекты - Высокий риск рецидива после прекращения
Хирургическое лечение	Лапароскопическое удаление или абляция эндометриоидных очагов, восстановление анатомии органов малого таза	- Улучшение анатомии - Повышение шансов на естественное зачатие	- Зависимость от опыта хирурга - Возможность рецидива - Риск осложнений
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)	Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и другие методы ВРТ	- Высокая успешность - Обход механизма бесплодия, связанного с эндометриозом	- Высокие затраты - Возможно перед этим потребуется медикаментозная терапия
Комплексный и индивидуальный подход	Сочетание медикаментозной терапии, хирургии и ВРТ с учетом индивидуальных особенностей пациентки	- Оптимизация шансов на зачатие	Комплексный и индивидуальный подход

 

Данные  структурированные подходы помогают наглядно представить преимущества и ограничения каждой методики и потенциально улучшить понимание и принятие решений по лечению эндометриоз-ассоциированного бесплодия. Комплексный и индивидуализированный план лечения позволяет учитывать все факторы, влияющие на здоровье пациентки, обеспечивая наилучшие возможности для успешного зачатия.

Заключение. На основании проведенного исследования отметим, что механизмы, участвующие в эндометриоз-ассоциированном бесплодии, до сих пор до конца не изучены, и это состояние является многофакторным. Боль и воспаление, связанные с эндометриозом, измененная анатомия таза и спайки, нарушение функции яичников и нарушение восприимчивости эндометрия – все это играет важную роль в эндометриозном бесплодии у женщин с эндометриозом. Выявление инновационных, неинвазивных диагностических инструментов при эндометриозе, которые также предсказывают более высокий риск бесплодия, остается одним из основных исследовательских и клинических приоритетов при этом заболевании.

Таким образом, понимание патофизиологических механизмов эндометриоз-ассоциированного бесплодия и использование современных методов лечения могут существенно повысить шансы на успешное зачатие и улучшить качество жизни пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ахмедова, Ш.У., Садыкова, Д.Ш. Нарушения менструального цикла у женщин фертильного возраста с ожирением // Международный эндокринологический журнал. – 2015. –  №8(72). – С. 78-81.

2. Денисова, Е.А., Леженина, С.В., Губанова, Г.Ф., Мышкина, Н.В., Чернышов, В.В. Онтологическая модель гиперпролактинемии / Acta Medica Eurasica. – 2020. – №1. – С. 1-7.

3. Зеленина, Н.В., Молчанов, О.Л., Бескровный, С.В. Дифференцированное медикаментозное лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2013. – № 4(40). – С. 111-115.

4. Лабыгина, А.И. Основные клинико-патогенетические варианты женского эндокринного бесплодия. Эндокринная гинекология. – 2011. – №3(35). – С. 140-149.

5. Логинова, О.Н., Сонова, М.М. Эндометриоз и бесплодие: патофизиология и тактика ведения. Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. – №11(6). – С. 47‑53.

6. Пономарева, М.В., Лукина, Н.А., Мелюкова, О.Ю., Колпинский, Г.И., Филиппов, П.Г., Фокин, А.П., Шабалдин, А.В. Эндокринное бесплодие - комплексная этапная диагностика, варианты дифференцированного лечения // Медицина в Кузбассе. – 2005. – №3. – С. 68-72.

7. Сучек, К.А., Фролова, А.С., Петров, Ю.А. Диагностика и лечение эндокринного бесплодия, ассоциированного с синдромом поликистозных яичников // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2020. – № 1. – С. 42-46.

8. Huang, R., Zheng, J., Li, S., et al. Characteristics and contributions of hyperandrogenism to insulin resistance and other metabolic profiles in polycystic ovary syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand. – 2015; 94(5): 494-500. https://doi. org/10.1111/aogs.12612.

9. Ignacak, A., Kasztelnik, M., Sliwa, T. Prolactin – not only lactotrophin. A «new» view of the «old» hormone // J. Physiol. Pharmacol. – 2012; 5 (63): 435-443.

10. Kakoly, N.S., Khomami, M.B., Joham, A.E., et al. Ethnicity, obesity and the prevalence of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in PCOS: a systematic review and meta-regres-sion. Hum Reprod Upd. – 2018; 24(4): 455-467. https://doi. org/10.1093/humupd/dmy007.

11. Manchini, T., Casanueva, F.F., Giastina, A. Hyperprolactinemia and prolactinomas // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 2018; 1 (37): 67-99.

 

REFERENCES

1. Ahmedova SH.U., Sadykova D.SH. Narusheniya menstrual'nogo cikla u zhenshchin fertil'nogo vozrasta s ozhireniem [Menstrual irregularities in obese women of fertile ag]. Mezhdunarodnyj endokrinologicheskij zhurnal [International Endocrinology Journal]. 2015. No. 8(72). Pp. 78-81.

2. Denisova E.A., Lezhenina S.V., Gubanova G.F., Myshkina N.V., CHernyshov V.V. Ontologicheskaya model' giperprolaktinemii [Ontological model of hyperprolactinemia]. Acta Medica Eurasica. 2020. No. 1. Pp. 1-7.

3. Zelenina N.V., Molchanov O.L., Beskrovnyj S.V. Differencirovannoe medikamentoznoe lechenie besplodiya pri sindrome polikistoznyh yaichnikov [Differentiated drug treatment of infertility in polycystic ovary syndrome]. Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii [Bulletin of the Russian Military Medical Academy]. 2013. No. 4(40). Pp. 111-115.

4. Labygina A.I. Osnovnye kliniko-patogeneticheskie varianty zhenskogo endokrinnogo besplodiya [The main clinical and pathogenetic variants of female endocrine infertility]. Endokrinnaya ginekologiya [Endocrine gynecology]. 2011. No. 3(35). Pp. 140-149.

5. Loginova O.N., Sonova M.M. Endometrioz i besplodie: patofiziologiya i taktika vedeniya [Endometriosis and infertility: pathophysiology and management]. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of an obstetrician-gynecologist]. 2011. No. 11(6). Pp. 47 53.

6. Ponomareva M.V., Lukina N.A., Melyukova O.YU., Kolpinskij G.I., Filippov P.G., Fokin A.P., SHabaldin A.V. Endokrinnoe besplodie - kompleksnaya etapnaya diagnostika, varianty differencirovannogo lecheniya [Endocrine infertility - complex stage diagnosis, differentiated treatment options]. Medicina v Kuzbasse [Medicine in Kuzbass]. 2005. No. 3.  Pp. 68-72.

7. Suchek K.A., Frolova A.S., Petrov YU.A. Diagnostika i lechenie endokrinnogo besplodiya, associirovannogo s sindromom polikistoznyh yaichnikov [Diagnosis and treatment of endocrine infertility associated with polycystic ovary syndrome]. Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanij [International Journal of Applied and Basic Research]. 2020. No. 1. Pp. 42-46.

8. Huang R., Zheng J., Li S., et al. Characteristics and contributions of hyperandrogenism to insulin resistance and other metabolic profiles in polycystic ovary syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015; 94(5): 494-500. https://doi. org/10.1111/aogs.12612.

9. Ignacak A., Kasztelnik M., Sliwa T. Prolactin – not only lactotrophin. A «new» view of the «old» hormone // J. Physiol. Pharmacol. 2012; 5 (63): 435-443.

10. Kakoly N.S., Khomami M.B., Joham A.E., et al. Ethnicity, obesity and the prevalence of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in PCOS: a systematic review and meta-regres-sion. Hum Reprod Upd. 2018; 24(4): 455-467. https://doi. org/10.1093/humupd/dmy007.

11. Manchini T., Casanueva F.F., Giastina A. Hyperprolactinemia and prolactinomas // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2018; 1 (37): 67-99.
 

Материал поступил в редакцию 01.07.24

 

ENDOMETRIOSIS-ASSOCIATED INFERTILITY:

PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENT TACTICS

 

I. Vikol, Student

First St. Petersburg State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

(197022, Russia, St. Petersburg, Lev Tolstoy Street, 6-8)

Е-mail: inga.vicol@mail.ru
 

Abstract. The scientific article is devoted to the study of the physiology and methods of treatment of infertility associated with endometriosis, in order to identify optimal strategies for the approach to the diagnosis, treatment and management of this complex clinical condition. Endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue outside the uterus, which can lead to pain and infertility in women of reproductive age. Results. Studies have shown that endometriosis affects fertility through several mechanisms, including inflammatory processes, hormonal changes, anatomical disorders and immunological dysfunction. At the molecular level, there is an increased expression of proinflammatory cytokines and growth factors, which can inhibit ovulation, fertilization and implantation processes. Endometrioid foci have also been found to release substances that impair sperm and egg function. Conclusions. Endometriosis is a complex disease significantly affecting female fertility through multiple pathophysiological mechanisms. A comprehensive treatment approach involving medical therapy, surgical techniques and assisted reproductive technologies demonstrates the greatest efficacy in managing endometriosis-associated infertility. Further research is needed to optimize therapeutic strategies and improve treatment outcomes.

Keywords: infertility, endometriosis, diagnosis, reproductive system, sex hormone deficiency.