СКРИНИНГ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УДК 616.36-006.6-07

 

СКРИНИНГ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

В.Ю. Иванова, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: vikai8506@gmail.com

 

А.В. Глотова, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: gav180201@rambler.ru

 

Р.Э. Шайдуллина, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: regisha2001@mail.ru

 

Аннотация. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является одной из ведущих причин онкологической смертности в мире и в более чем 80% случаев развивается на фоне цирроза печени. Раннее выявление опухоли принципиально улучшает прогноз и расширяет спектр доступных методов лечения. Стандартом скрининга служит сочетание ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости и определения уровня альфа-фетопротеина (АФП) с кратностью 1 раз в 6 месяцев у пациентов с циррозом класса Child–Pugh A и B. При неудовлетворительной ультразвуковой визуализации (VIS-C по US LI-RADS 2024) обоснованной альтернативой является аббревиированная МРТ. Положительный результат скрининга требует незамедлительного дообследования с применением мультифазной КТ или МРТ с контрастированием и стадирования по системе BCLC 2022. В статье представлен сравнительный анализ рекомендаций AASLD (2023), EASL (2025) и МЗ РФ (2025), рассмотрены барьеры для реализации скрининговых программ и пути их преодоления.

Ключевые слова: гепатоцеллюлярная карцинома, цирроз печени, скрининг, ультразвуковое исследование, альфа-фетопротеин, LI-RADS, ранняя диагностика, BCLC.

Введение

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает 6-е место в структуре глобальной онкологической заболеваемости и является 3-й по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований в мире. В Российской Федерации в 2023 году показатель заболеваемости составил 7,12 на 100 тысяч населения, тогда как смертность (7,23) превышала заболеваемость на большинстве административных территорий, что свидетельствует о существенном недоучёте первичных случаев и крайне поздней диагностике [4].

Более чем в 80% случаев ГЦК формируется на фоне цирроза печени, являясь его наиболее опасным осложнением [3]. Данное обстоятельство определяет возможность целенаправленного скрининга в чётко очерченной популяции высокого риска. При выявлении на ранних стадиях (BCLC 0–A) 5-летняя выживаемость после радикального лечения превышает 70%, тогда как при диагностике в стадии BCLC C медиана выживаемости не превышает 12–14 месяцев даже на фоне современной системной иммунотерапии [8].

Таким образом, организация регулярного скрининга пациентов с циррозом является приоритетной медицинской и организационной задачей. Вместе с тем в реальной клинической практике охват скринингом остаётся крайне низким как в мире, так и в России. Целью настоящего обзора является анализ современных методов скрининга ГЦК у пациентов с циррозом, оценка их диагностической эффективности и сравнение действующих российских и международных клинических рекомендаций.

Группы риска и стратификация пациентов

Согласно действующим клинических рекомендациям, основным показанием для включения в программу скрининга ГЦК является верифицированный цирроз печени любой этиологии [3, 8]. Среди этиологических факторов ведущее место занимают хронические вирусные гепатиты В (ВГВ) и С (ВГС), алкогольная болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). В России наибольшее эпидемиологическое значение имеют HCV-ассоциированный цирроз и алкогольный цирроз, тогда как НАСГ-ассоциированный цирроз приобретает всё большую значимость в связи с нарастающей распространённостью ожирения и метаболического синдрома [4].

Принципиальным критерием отбора пациентов для скрининга является функциональный резерв печени. Пациентам с классом цирроза Child–Pugh A и B проведение регулярного скрининга показано, поскольку они являются потенциальными кандидатами для активного лечения при выявлении ГЦК. Скрининг пациентов с классом Child–Pugh C нецелесообразен, если они не включены в лист ожидания трансплантации печени: ожидаемая продолжительность жизни в данной группе недостаточна для получения клинической выгоды от раннего выявления опухоли.

Особое место занимают пациенты с хроническим гепатитом В без цирроза: в этой группе ГЦК может развиваться непосредственно в изменённой паренхиме, поэтому международные руководства предусматривают для них отдельные критерии включения в скрининг [5, 8]. Пациенты с ВГС-инфекцией, достигшие устойчивого вирусологического ответа (УВО) после терапии прямыми противовирусными препаратами, также сохраняют повышенный риск ГЦК и нуждаются в бессрочном продолжении скрининга [8].

Дополнительными факторами риска ГЦК у пациентов с циррозом, влияющими на интенсивность наблюдения, служат: мужской пол, возраст старше 55 лет, сахарный диабет 2-го типа и ожирение. Данные параметры учитываются при прогностическом моделировании риска (например, в шкале PAGE-B при ВГВ) и перспективны для индивидуализации программ скрининга [2].

Ультразвуковое исследование брюшной полости как метод скриннинга

УЗИ брюшной полости является стандартным и наиболее широко применяемым методом скрининга ГЦК в группах высокого риска. Рекомендуемая кратность исследования — 1 раз в 6 месяцев — закреплена во всех действующих международных руководствах (AASLD, EASL) и отечественных клинических рекомендациях МЗ РФ [3, 5, 8]. Мета-анализы, включающие более 13 000 пациентов, демонстрируют чувствительность УЗИ при ранних стадиях ГЦК в диапазоне 58–65% при специфичности свыше 90% [1].

Для стандартизации отчётности и клинического ведения пациентов Американским колледжем радиологии (ACR) разработана система US LI-RADS. В версии 2024 года она предусматривает распределение результатов по трём категориям: US-1 (отрицательный результат — очаговые изменения отсутствуют), US-2 (пороговая находка менее 10 мм, требующая динамического наблюдения) и US-3 (положительный результат — очаг ≥10 мм или новый/увеличивающийся узел, требующий дообследования). Параллельно вводится оценка визуализационного балла (Visualization Score, VIS): VIS-A — ограничений нет или они минимальны; VIS-B — умеренные ограничения; VIS-C — выраженные ограничения визуализации, при которых скрининговая ценность УЗИ существенно снижается [7].

Основными причинами неудовлетворительной визуализации являются ожирение (индекс массы тела >30 кг/м²), выраженная узловая трансформация паренхимы при декомпенсированном циррозе, а также недостаточный опыт специалиста. Именно у данной категории пациентов показан переход к альтернативным методам наблюдения [1, 7].

Альфа-фетопротеин

В обновлённых рекомендациях AASLD 2023 года АФП вновь рекомендован в качестве обязательного компонента скрининговой программы, применяемого параллельно с УЗИ каждые 6 месяцев. Пороговым значением, требующим направления на мультифазную визуализацию, служит уровень АФП ≥20 нг/мл или нарастающая динамика показателя. Чувствительность метода при данном пороге составляет около 60%, специфичность — около 80% [8].

Отечественные клинические рекомендации МЗ РФ 2025 года в качестве положительного результата рассматривают уровень АФП >100 нг/мл или его прирост ≥7 нг/мл в месяц при трёх последовательных измерениях, что соответствует несколько более консервативному подходу [3]. Ограничением метода является возможность ложноположительных результатов на фоне активного воспаления при хроническом гепатите и ложноотрицательных — при высокодифференцированных формах ГЦК с низкой секрецией АФП [1].

Альтернативные биомаркеры

Наряду с АФП активно исследуются дополнительные сывороточные маркеры ГЦК. PIVKA-II (дес-γ-карбоксипротромбин, DCP) обладает более высокой специфичностью и не зависит от активности воспаления в печени. Фракция АФП-L3 характеризует агрессивный фенотип опухоли. Многофакторная панель GALAD (пол, возраст, АФП-L3, АФП, PIVKA-II) демонстрирует превосходство над изолированным измерением АФП по площади под кривой (AUC) при выявлении ранних стадий ГЦК в крупных когортных исследованиях [1, 8]. Вместе с тем ни один из данных биомаркеров не получил статуса рутинного инструмента скрининга в действующих руководствах ввиду недостаточной стандартизации и отсутствия проспективных рандомизированных данных об их влиянии на выживаемость.

Аббревиированная МРТ

Аббревиированная МРТ (аМРТ) — сокращённый диагностический протокол, включающий Т2-взвешенные изображения и диффузионно-взвешенные изображения (DWI) или последовательности с гепатобилиарным контрастом — рассматривается как наиболее перспективная альтернатива при неудовлетворительной УЗ-визуализации (VIS-C). Мета-анализы указывают на чувствительность аМРТ в диапазоне 80–85% при ранних стадиях ГЦК — достоверно выше, чем у стандартного УЗИ [1]. Рекомендации AASLD 2023 года закрепили аМРТ в качестве обоснованной альтернативы при VIS-C [8]. Основными препятствиями для широкого внедрения метода в России остаются высокая стоимость исследования, дефицит МРТ-сканеров в ряде регионов и более длительное время выполнения протокола по сравнению с УЗИ [3].

Диагностический алгоритм при положительном скрининге

Положительный результат скрининга обязывает к незамедлительному переходу к диагностическому этапу. Триггерами для углублённого обследования служат: выявление узлового образования ≥10 мм (категория US-3 по LI-RADS), уровень АФП ≥20 нг/мл или нарастающий АФП, а также категория VIS-C при стандартном УЗИ. Дообследование должно быть инициировано в срок не более 4 недель от момента получения положительного результата.

Методом выбора для подтверждения или исключения диагноза ГЦК является мультифазная КТ или МРТ с контрастированием. Патогномоничным признаком ГЦК служит так называемая «сосудистая характеристика»: интенсивное артериальное усиление узла с последующим быстрым «вымыванием» контраста в венозную или отсроченную фазу. Данный паттерн позволяет установить диагноз неинвазивно, без морфологической верификации. Для стандартизации интерпретации результатов лучевой диагностики применяется система CT/MRI LI-RADS: категория LR-5 соответствует ГЦК с вероятностью >95% и не требует биопсии [7, 8].

При неопределённых результатах визуализации (категории LR-3 или LR-4 по LI-RADS) проводится прицельная биопсия печени под ультразвуковым или КТ-контролем [3]. Морфологическая верификация также необходима при атипичных ситуациях: очаги на фоне нецирротической паренхимы, дифференциальный диагноз с внутрипечёночной холангиокарциномой или метастатическим поражением.

Стадирование ГЦК осуществляется по системе BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) в редакции 2022 года, которая интегрирует распространённость опухоли, функциональное состояние печени (по Child–Pugh или MELD) и общий соматический статус пациента (ECOG PS) [6]. Выявление ГЦК в стадии BCLC 0 (солитарный узел <2 см) или BCLC A (до 3 узлов ≤3 см либо солитарный узел любого размера) открывает доступ к радикальным методам: резекции печени, термоаблации (РЧА, МВА) или трансплантации [2, 6].

Барьеры для реализации скрининга и пути их преодоления

Несмотря на убедительную доказательную базу, эффективность скрининговых программ ГЦК в реальной клинической практике существенно ниже потенциально возможной. По данным систематических обзоров, регулярный скрининг проходят не более 20–25% пациентов с верифицированным циррозом даже в развитых странах с хорошо развитой системой здравоохранения [8]. В России данная проблема усугубляется отсутствием централизованных регистров пациентов с хроническими заболеваниями печени и неравномерной территориальной доступностью специализированной гепатологической помощи [3, 4].

Технические ограничения УЗИ представляют первостепенную проблему. У пациентов с выраженным ожирением (ИМТ >35 кг/м²) и декомпенсированным циррозом с крупноузловой трансформацией паренхимы печень нередко визуализируется неудовлетворительно. В данных ситуациях чувствительность УЗИ в выявлении малых очагов ГЦК снижается до клинически неприемлемых значений [1, 7].

К организационным и системным барьерам относятся: недостаточная осведомлённость врачей общей практики и терапевтов о показаниях к скринингу; отсутствие автоматизированных систем напоминаний (best practice alerts) в медицинских информационных системах; разобщённость гепатологической, онкологической и хирургической служб. Немаловажную роль играет и низкая приверженность пациентов регулярному наблюдению, обусловленная как социально-экономическими факторами, так и недостаточным информированием [8].

Пути повышения охвата скринингом включают: создание федерального и региональных регистров пациентов с циррозом; внедрение алгоритмов автоматической маршрутизации и напоминаний в МИС; развитие телемедицинских технологий для обеспечения доступа к консультациям гепатолога в отдалённых районах; мультидисциплинарный формат принятия решений с участием гепатолога, онколога и рентгенолога [2, 3].

Сравнительный анализ клинических рекомендаций

Три ведущих профессиональных организации — AASLD (США, 2023), EASL (Европа, 2025) и Министерство здравоохранения Российской Федерации (2025) — едины в ключевой позиции: всем пациентам с циррозом класса Child–Pugh A и B показан скрининг ГЦК с кратностью 1 раз в 6 месяцев с применением УЗИ в качестве базисного метода [3, 5, 8]. Вместе с тем ряд значимых аспектов трактуется по-разному.

Рекомендации AASLD 2023 года отличаются наибольшей детализацией: АФП является обязательным компонентом скрининга (порог ≥20 нг/мл); оценка визуализационного балла (VIS) по US LI-RADS 2024 входит в стандартный протокол УЗИ; при VIS-C прямо рекомендован переход к аМРТ. AASLD также не рекомендует скрининг пациентов с фиброзом F3 без цирроза ввиду недостаточной доказательной базы, а скрининг при классе Child–Pugh C — только в рамках подготовки к трансплантации [8].

Рекомендации EASL 2025 года сохраняют УЗИ в качестве базового метода, однако рассматривают добавление АФП как опцию, а не обязательное требование, мотивируя это соображениями экономической эффективности. Для пациентов с хроническим ВГВ без цирроза EASL допускает скрининг при высоком индивидуальном риске, определяемом по специальным шкалам. Аббревиированная МРТ упоминается как перспективный инструмент, однако чёткие показания к её применению в руководстве пока не закреплены [5].

Клинические рекомендации МЗ РФ 2025 года предписывают комбинацию УЗИ и АФП каждые 6 месяцев. Пороговые значения АФП несколько отличаются от принятых в США: положительным результатом считается уровень >100 нг/мл или прирост ≥7 нг/мл в месяц при трёх последовательных измерениях. При выявлении узла ≥1 см или положительном АФП обязательно выполнение мультифазной КТ или МРТ с контрастированием. Стадирование по BCLC и критерии неинвазивной диагностики по LI-RADS согласуются с международными стандартами [3].

Общей перспективой для всех трёх организаций является внедрение аМРТ в рутинную практику по мере накопления доказательной базы, снижения стоимости и повышения доступности метода, а также разработка алгоритмов ИИ-ассистированной интерпретации ультразвуковых изображений [1, 7].

Заключение

Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени является клинически и экономически обоснованным вмешательством, достоверно повышающим выявляемость опухоли на ранних, потенциально курабельных стадиях и улучшающим долгосрочную выживаемость [8]. Действующим стандартом служит комбинация УЗИ и АФП с кратностью 1 раз в 6 месяцев у пациентов с циррозом класса Child–Pugh A и B [3, 5, 8]. При неудовлетворительной ультразвуковой визуализации (VIS-C) методом выбора становится аббревиированная МРТ [7]. Положительный результат скрининга требует незамедлительного дообследования с использованием мультифазной КТ или МРТ и стадирования по BCLC 2022 [6].

К нерешённым научным вопросам относятся: определение оптимальной панели биомаркеров для скрининга (GALAD, PIVKA-II и другие); целесообразность расширения показаний на пациентов с неалкогольной болезнью печени без цирроза (стадия фиброза F3); потенциал искусственного интеллекта в автоматизированной интерпретации скрининговых ультразвуковых изображений [1, 8]. Для совершенствования скрининговых программ в России необходимы создание федерального регистра пациентов с циррозом, стандартизация и внедрение протоколов оценки VIS в ежедневную практику, а также улучшение межведомственного взаимодействия между специалистами первичного звена и гепатологами [3, 4].

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бредер, В.В., Алиханов, Р.Б., Багненко, С.С. [и др.] Скрининг и ранняя диагностика гепатоцеллюлярного рака и оптимизация методов диагностической визуализации: обзор литературы и заключение совета экспертов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2022. — Т. 32, № 5. — С. 16–23. — DOI: 10.22416/1382-4376-2022-32-5-16-23.

2. Бредер, В.В., Базин, И.С., Балахнин, П.В. [и др.] Практические рекомендации по лечению гепатоцеллюлярного рака // Злокачественные опухоли. — 2024. — Т. 14, № 3s2. — С. 358–375.

3. Клинические рекомендации «Рак печени (гепатоцеллюлярный)» / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — Москва, 2025. — 68 с. — URL: https://base.garant.ru/412305042/ (дата обращения: 15.05.2025).

4. Семендяева, М.И., Меркулов, И.А., Пастухов, А.И. [и др.] Гепатоцеллюлярная карцинома — день сегодняшний // Клиническая практика. — 2023. — Т. 14, № 2. — С. 35–49.

5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma // Journal of Hepatology. — 2025. — Vol. 82, No. 2. — P. 315–374. — DOI: 10.1016/j.jhep.2024.08.028.

6. Reig, M., Forner, A., Rimola, J. [et al.] BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update // Journal of Hepatology. — 2022. — Vol. 76, No. 3. — P. 681–693. — DOI: 10.1016/j.jhep.2021.11.018.

7. Rodgers, S.K., Khatri, G., Fetzer, D.T. [et al.] LI-RADS US Surveillance Version 2024 for surveillance of hepatocellular carcinoma: an update to the American College of Radiology US LI-RADS // Radiology. — 2024. — Vol. 312, No. 3. — Art. e240169. — DOI: 10.1148/radiol.240169.

8. Singal, A.G., Llovet, J.M., Yarchoan, M. [et al.] AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma // Hepatology. — 2023. — Vol. 78, No. 6. — P. 1922–1965. — DOI: 10.1097/HEP.0000000000000466.

 

REFERENCES

1. Breder V.V., Alikhanov R.B., Bagnenko S.S. [et al.] Skrining i rannyaya diagnostika gepatotsellyulyarnogo raka i optimizatsiya metodov diagnosticheskoy vizualizatsii: obzor literatury i zaklyuchenie soveta ekspertov [Screening and early diagnosis of hepatocellular carcinoma and optimization of diagnostic imaging modalities: literature review and expert council conclusions]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology], 2022, vol. 32, no. 5, pp. 16–23. DOI: 10.22416/1382-4376-2022-32-5-16-23.

2. Breder V.V., Bazin I.S., Balakhnin P.V. [et al.] Prakticheskie rekomendatsii po lecheniyu gepatotsellyulyarnogo raka [Practical recommendations for the treatment of hepatocellular carcinoma]. Zlokachestvennye opukholi [Malignant Tumours], 2024, vol. 14, no. 3s2, pp. 358–375.

3. Klinicheskie rekomendatsii «Rak pecheni (gepatotsellyulyarnyy)» [Clinical Guidelines «Liver Cancer (Hepatocellular)»]. Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Moscow, 2025. 68 p. Available at: https://base.garant.ru/412305042/ (accessed 15.05.2025).

4. Semendyaeva M.I., Merkulov I.A., Pastukhov A.I. [et al.] Gepatotsellyulyarnaya kartsinoma — den' segodnyashniy [Hepatocellular carcinoma today]. Klinicheskaya praktika [Clinical Practice], 2023, vol. 14, no. 2, pp. 35–49.

5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology, 2025, vol. 82, no. 2, pp. 315–374. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.08.028.

6. Reig M., Forner A., Rimola J. [et al.] BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. Journal of Hepatology, 2022, vol. 76, no. 3, pp. 681–693. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.11.018.

7. Rodgers S.K., Khatri G., Fetzer D.T. [et al.] LI-RADS US Surveillance Version 2024 for surveillance of hepatocellular carcinoma: an update to the American College of Radiology US LI-RADS. Radiology, 2024, vol. 312, no. 3, art. e240169. DOI: 10.1148/radiol.240169.

8. Singal A.G., Llovet J.M., Yarchoan M. [et al.] AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology, 2023, vol. 78, no. 6, pp. 1922–1965. DOI: 10.1097/HEP.0000000000000466.

 

Материал поступил в редакцию 01.06.26

 

 

SCREENING FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS: CURRENT APPROACHES AND CLINICAL GUIDELINES

 

V.Y. Ivanova, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, Russia, RT, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: vikai8506@gmail.com

 

A.V. Glotova, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, Russia, RT, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: gav180201@rambler.ru

 

R.E. Shaidullina, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, Russia, RT, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: regisha2001@mail.ru

 

Abstract. Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the leading causes of cancer-related mortality worldwide and develops against a background of liver cirrhosis in over 80% of cases. Early detection of the tumour significantly improves the prognosis and broadens the range of available treatment options. The standard screening protocol involves a combination of abdominal ultrasound (US) and alpha-fetoprotein (AFP) testing, repeated every six months in patients with Child–Pugh class A and B cirrhosis. In cases of poor ultrasound visualisation (VIS-C according to US LI-RADS 2024), abbreviated MRI is a valid alternative. A positive screening result requires immediate further investigation using multi-phase CT or contrast-enhanced MRI and staging according to the BCLC 2022 system. The article presents a comparative analysis of the recommendations of the AASLD (2023), EASL (2025) and the Russian Ministry of Health (2025), and examines the barriers to the implementation of screening programmes and ways to overcome them.

Keywords: hepatocellular carcinoma, cirrhosis of the liver, screening, ultrasound, alpha-fetoprotein, LI-RADS, early diagnosis, BCLC.