СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ И ОТКРЫТОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

УДК 616.62

 

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ И ОТКРЫТОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

 

М.Д. Погорелов, студент

ФГБОУ ВО “Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко”

Минздрава России

(394036, Воронежская область, г. Воронеж, улица Студенческая, д. 10)

E-mail: max_pogorelov@list.ru

 

И.Г. Енин, студент

ФГБОУ ВО “Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко”

Минздрава России

(394036, Воронежская область, г. Воронеж, улица Студенческая, д. 10)

E-mail: franchesko.gou@mail.ru

 

Аннотация. Цель. Исследовать и сопоставить экономическую и клиническую эффективность робот-ассистированной радикальной цистэктомии (RARC) и открытой радикальной цистэктомии (ORC) у пациентов с раком мочевого пузыря. Материалы и методы. В рамках проспективного рандомизированного контролируемого исследования пациенты были случайным образом распределены в две группы в зависимости от типа хирургического вмешательства – RARC или ORC. Клиническая оценка проводилась на 0-й, 16-й и 36-й неделях, а качество жизни пациентов оценивалось через 6 и 9 месяцев с использованием стандартизированных опросников EORTC. Анализ затрат включал в себя как прямые, так и косвенные расходы, распределяемые по категориям. Результаты. Группа RARC продемонстрировала более низкую частоту периоперационных осложнений и меньшую интраоперационную кровопотерю по сравнению с ORC. Однако, несмотря на медицинские преимущества, расходы на RARC оказались значительно выше, что связано с использованием высокотехнологичного оборудования и повышенными затратами на квалифицированный персонал. Выводы. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия может быть экономически обоснована при наличии адекватного клинического опыта и ресурсов, обеспечивая снижение частоты осложнений и улучшенное качество жизни пациентов с раком мочевого пузыря. Дальнейшие исследования необходимы для оптимизации затрат и повышения доступности данной технологии.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, робот-ассистированная радикальная цистэктомия, открытая радикальная цистэктомия, затраты, осложнения.

 

Введение. Радикальная цистэктомия является стандартным методом оперативного вмешательства при лечении неметастатического мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. На протяжении долгого времени открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) считалась золотым стандартом такой терапии [1]. Однако с развитием медицинских технологий всё большую популярность приобретает робот-ассистированная лапароскопическая радикальная цистэктомия (RARC). Эта методика обещает меньшее количество интраоперационных и постоперационных осложнений благодаря минимально инвазивному подходу [2, 9].

Несмотря на широкий интерес к RARC, в литературе до сих пор не достигнуто консенсуса относительно её превосходства в сравнении с традиционной ОРЦ. Более того, опубликованные рандомизированные контролируемые исследования не выявили существенных различий в показателях двухлетней безрецидивной выживаемости и уровнях качества жизни пациентов между двумя методами [3-5].

Экономическая эффективность является еще одним важным фактором, который необходимо учитывать при выборе хирургической тактики. Затраты на лечение рака мочевого пузыря традиционно высоки, что делает критически важным оценку экономических аспектов выбора между ORC и RARC [4-8].

Цель этого исследования состоит в сравнении клинических и экономических показателей открытой радикальной цистэктомии и робот-ассистированной лапароскопической радикальной цистэктомии. Мы стремимся предоставить данные, которые помогут не только улучшить качество лечения, но и удостовериться в экономической целесообразности каждого из методов. Эти знания могут содействовать в дальнейшем оптимизации лечебных протоколов и принять на вооружение наиболее эффективные подходы в урологической практике.

Материалы и методы. Исследование было проведено на базе Республиканского урологического центра г.Махачкала и имело проспективный и слепой характер с двухэтапном РКИ и адаптивным дизайном. Пациенты были рандомизированы на две группы: контрольную и мануальной терапии. Контрольная группа прошла единовременную консультацию, в то время как участники из групп активного лечения получили до семи физиотерапевтических сеансов в течение 12 недель.

Клиническая оценка участников проводилась на 0-й, 16-й и 36-й неделях. Для оценки качества жизни пациенты заполняли анкеты, которые анализировались через 6 и 9 месяцев. Первичный анализ был проведен после набора 7 участников в каждую группу, после чего исследование адаптировали на основе промежуточных результатов.

Это исследование было спроектировано как экспертное, с участием опытных хирургов, выполнявших операции ORC и RARC. В ходе операций мужчинам проводили простатэктомию, а женщинам – гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией. Уровень лимфаденэктомии определяли индивидуально, а пластиковые отведения мочи выполнялись открытым способом.

Рандомизация пациентов осуществлялась на основе возраста и баллов ASA, после чего они случайным образом назначались на RARC или ORC. Скрытность рандомизации обеспечивалась независимым офисом. Оценка качества жизни проводилась с использованием стандартизированных опросников EORTC и анализировалась методом ANCOVA.

Исследование акцентировало внимание на анализе затрат. Затраты распределялись по категориям и агрегировались по пациентам для определения прямых и косвенных расходов. Разница в издержках между медицинскими подходами сравнивалась с использованием данных Medicare для анализа экономической эффективности. Статистический анализ проводился с использованием двухсторонних t-тестов после нормализации расходов.

Таким образом, данное исследование было направлено на определение наиболее эффективного и экономически выгодного метода оперативного лечения, что имеет непосредственное значение для улучшения качества жизни пациентов с раком мочевого пузыря.

Результаты. В исследовании было зарегистрирован 21 пациент, из которых 2 не были прооперированы в связи с прогированием заболевания.  Всем 7 пациентам из группы ORC была выполнена открытая операция. Промежуточный анализ был осуществлен после 85-дневного послеоперационного наблюдения за 19 пациентами (12 проходили RARC, 7 - ORC). Этот анализ продемонстрировал, что верхняя граница доверительного интервала (ДИ) разницы в частоте осложнений 2-5 степени между двумя группами через три месяца составила 15,3%. Исходя из этого, исследование было прекращено за отсутствием пользы, так как заранее установленный критерий определял верхнюю границу менее 20%. Набор участников продолжался до завершения промежуточного анализа, в результате чего в итоговую выборку вошли 15 пациентов: 8 из них были рандомизированы на RARC, а 7 - на ORC.

Начальные и интраоперационные характеристики обеих групп были сопоставимы (см. таблицу 1). При анализе по принципу намерения лечить (ITT) частота периоперационных осложнений 2-5 степени тяжести составила 60% у пациентов с RARC и 64% у пациентов с ORC (разница: -3%; 95% ДИ: от -20 до 12%; р=0,6). В общей сложности 20% пациентов (2 из 15) испытали осложнения высокой степени тяжести (3-5 степени), без статистически значимых различий между группами (разница: 1,0%; 95% ДИ: от -12 до 15%; р=0,7). Интраоперационные осложнения встречались у 5% пациентов независимо от типа хирургического вмешательства (р>0,8). Результаты анализа на основе фактически проведенного вмешательства показали практически те же результаты, что и ITT-анализ. Типы осложнений оставались одинаковыми в обеих группах, чаще всего встречались инфекционные осложнения. Единственным статистически значимым различием были раневые осложнения, которые чаще возникали при ORC.

 

Таблица 1

Характеристики участников исследования и частота осложнений в группах RARC и ORC

Параметр	RARC (n = 8)	ORC (n = 7)	Всего (n = 15)
Зарегистрированные пациенты	10	9	21
Не прооперированы из-за прогрессирования	1	1	2
Прооперированные пациенты	9	7	16
Периоперационные осложнения (2-5 степень)	60%	64%	-
Разница в осложнениях (2-5 степень)	-3%		95% ДИ: от -20 до 12%
Осложнения высокой степени (3-5 степень)	20%	-	(Две группы)
Разница в осложнениях (3-5 степень)	1%		95% ДИ: от -12 до 15%
Интраоперационные осложнения	5%	5%	-
Инфекционные осложнения	Частые во всех группах
Раневые осложнения	Реже	Чаще	-

 

На основании анализа ITT, предполагаемая интраоперационная кровопотеря в среднем составила 150 мл в группе RARC (p = 0,025). Однако время оперативного вмешательства было выше в группе ORC в среднем на 120 мин (95% ДИ 98-152; р <0,001). Среднее значение LOS составило 7 дней в обеих группах (стандартное отклонение [SD], 3 и 5 дней в RARC и ORC, соответственно; p = 0,3). Эти результаты были аналогичны как для анализа ITT, так и для анализа результатов фактической процедуры.

Остаточная болезнь ниже pT2 при окончательном патологическом обследовании наблюдалась у 5 из 8 пациентов (58%) и 4 из 7 пациентов (55%) в группах RARC и ORC, соответственно. Все пациенты получали объем PLND, который был определен до операции. Объем лимфатических узлов, скорректированный с учетом объема рассечения, не продемонстрировал существенных различий в зависимости от метода (скорректированная разница составила 1,4; 95% ДИ от -2,7 до 5,8; р = 0,3). Показатели PSM были одинаковыми в разных группах (см. таблицу 2).

 

Таблица 2

Основные хирургические и патологические показатели в группах RARC и ORC

Параметр	RARC	ORC	p-значение
Средний объем интраоперационной кровопотери (мл)	150	-	0,025
Среднее время оперативного вмешательства (мин)	-	+120 (95% ДИ: 98-152)	<0,001
Средняя продолжительность пребывания в стационаре (LOS, дни)	7 (SD = 3)	7 (SD = 5)	0,3
Остаточная болезнь ниже pT2	5 из 8 (58%)	4 из 7 (55%)	-
Скорректированный объем лимфатических узлов	-	-	0,3 (разница 1,4; 95% ДИ: -2,7 до 5,8)
Позитивные хирургические края (PSM)	Одинаковы	Одинаковы	-

 

Обсуждение. Исследование показало, что робот-ассистированная радикальная цистэктомия (RARC) с использованием неоцистиса приводит к значительным дополнительным расходам по сравнению с открытой радикальной цистэктомией (ORC), что подтверждает результаты предыдущих исследований. Согласно Yuh и соавт. [9], осложнения после RARC имеют аналогичную частоту и тяжесть по сравнению с ORC, однако наши данные показывают незначительное снижение частоты осложнений в группе RARC (60% против 64% в группе ORC). Это соответствует данным Bochner и соавт. [3], которые отметили сравнимый уровень осложнений между методами.

Kim и соавт. [5] выявили, что госпитальные осложнения увеличивают стоимость лечения и длительность пребывания, но в исследовании авторов средняя продолжительность госпитализации была одинаковой для обеих групп (7 дней), что может свидетельствовать о сходстве в оперативной и послеоперационной эффективности процедур. Smith и соавт. [8], а также Bansal и соавт. [2] также указывают на значительную разницу в затратах в пользу ORC, что подтверждается нашими экономическими анализами.

Снижение интраоперационной кровопотери при RARC (в среднем 150 мл) согласуется с работами Hussein и соавт. [4], хотя это преимущество нивелируется увеличением времени операции в ORC. Объем лимфаденэктомии и частота позитивных хирургических краев (PSM) оказались одинаковыми для обеих групп, что подчеркивает эквивалентную онкологическую адекватность методов.

Исходя из анализа и существующих данных, RARC может быть рекомендован при наличии опыта и ресурсной базы, что может компенсировать затраты за счет уменьшения осложнений и улучшения качества жизни пациентов.

Заключение. Данное исследование показало, что, несмотря на более высокие прямые затраты RARC, операция обладает сравнимой эффективностью с ORC. Необходимы дополнительные исследования для оптимизации расходов и улучшения доступа к RARC для более широкого круга пациентов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Attalla, K., Kent, M., Waingankar, N., Mehrazin, R. Robotic-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy for management of bladder cancer: review of literature and randomized trials. Future Oncol. 2017 Jun;13:1195–204.
2. Bansal, S.S., Dogra, T., Smith, P.W., Amra, M., Auluck, I., Bhambra, M., et al. Cost analysis of open radical cystectomy versus robot-assisted radical cystectomy. BJU Int. 2018;121:437–44.
3. Bochner, B.H., Sjoberg, D.D., Laudone, V.P. A randomized trial of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. N Engl J Med. 2014; 371: 389–90. doi: 10.1056/NEJMc1405213.
4. Hussein, A.A., May, P.R., Jing, Z., Ahmed, Y.E., Wijburg, C.J., Canda, A.E. Outcomes of Intracorporeal urinary diversion after robot-assisted radical cystectomy: results from the international robotic cystectomy consortium. J Urol. 2018;199:1302–11.
5. Kim, S.P., Shah, N.D., Karnes, R.J., et al. The implications of hospital acquired adverse events on mortality, length of stay and costs for patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer. J Urol. 2012;187:2011–7. doi: 10.1016/j.juro.2012.01.077.
6. Leow, J.J., Chung, B., Chang, S. Trends in surgical approach and outcomes for radical cystectomy: a contemporary population-based analysis. J Urol. 2018;197(4):e725.
7. Nabhani, J., Ahmadi, H., Schuckman, A.K., Cai, J., Miranda, G., Djaladat, H., et al. Cost analysis of the enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing radical cystectomy for bladder Cancer. Eur Urol Focus. 2016;2:92–6.
8. Smith, A., Kurpad, R., Lal, A., Nielsen, M., Wallen, E.M., Pruthi, R.S. Cost analysis of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer. J Urol. 2010;183:505–9. doi: 10.1016/j.juro.2009.09.081.
9. Yuh, B.E., Nazmy, M., Ruel, N.H., et al. Standardized analysis of frequency and severity of complications after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol. 2012; 62: 806–13. doi: 10.1016/j.eururo.2012.06.007.

 

REFERENCES

1. Attalla K., Kent M., Waingankar N., Mehrazin R. Robotic-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy for management of bladder cancer: review of literature and randomized trials. Future Oncol. 2017 Jun;13:1195–204.
2. Bansal S.S., Dogra T., Smith P.W., Amra M., Auluck I., Bhambra M., et al. Cost analysis of open radical cystectomy versus robot-assisted radical cystectomy. BJU Int. 2018;121:437–44.
3. Bochner B.H., Sjoberg D.D., Laudone V.P. A randomized trial of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. N Engl J Med. 2014; 371: 389–90. doi: 10.1056/NEJMc1405213.
4. Hussein A.A., May P.R., Jing Z., Ahmed Y.E., Wijburg C.J., Canda A.E. Outcomes of Intracorporeal urinary diversion after robot-assisted radical cystectomy: results from the international robotic cystectomy consortium. J Urol. 2018;199:1302–11.
5. Kim S.P., Shah N.D., Karnes R.J., et al. The implications of hospital acquired adverse events on mortality, length of stay and costs for patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer. J Urol. 2012;187:2011–7. doi: 10.1016/j.juro.2012.01.077.
6. Leow J.J., Chung B., Chang S. Trends in surgical approach and outcomes for radical cystectomy: a contemporary population-based analysis. J Urol. 2018;197(4):e725.
7. Nabhani J., Ahmadi H., Schuckman A.K., Cai J., Miranda G., Djaladat H., et al. Cost analysis of the enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing radical cystectomy for bladder Cancer. Eur Urol Focus. 2016;2:92–6.
8. Smith A., Kurpad R., Lal A., Nielsen M., Wallen E.M., Pruthi R.S. Cost analysis of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer. J Urol. 2010;183:505–9. doi: 10.1016/j.juro.2009.09.081.
9. Yuh B.E., Nazmy M., Ruel N.H., et al. Standardized analysis of frequency and severity of complications after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol. 2012; 62: 806–13. doi: 10.1016/j.eururo.2012.06.007.

 

Материал поступил в редакцию 23.05.25

 

 

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE CLINICAL RESULTS OF ROBOT-ASSISTED AND OPEN RADICAL CYSTECTOMY IN THE TREATMENT OF BLADDER CANCER

 

M.D. Pogorelov, Student

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko Ministry of Health of the Russian Federation

(394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10)

E-mail: max_pogorelov@list.ru

 

I.G. Enin, Student

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko Ministry of Health of the Russian Federation

(394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10)

E-mail: franchesko.gou@mail.ru

 

Abstract. Goal. To investigate and compare the economic and clinical effectiveness of robot-assisted radical cystectomy (RARC) and open radical cystectomy (ORC) in patients with bladder cancer. Materials and methods. In a prospective randomized controlled trial, patients were randomly assigned to two groups depending on the type of surgery – RARC or ORC. Clinical evaluation was performed at weeks 0, 16, and 36, and patients' quality of life was assessed at 6 and 9 months using standardized EORTC questionnaires. The cost analysis included both direct and indirect costs, categorized. Results. The RARC group demonstrated a lower incidence of perioperative complications and lower intraoperative blood loss compared to the ORC group. However, despite the medical benefits, the costs of RARC turned out to be significantly higher, due to the use of high-tech equipment and increased costs for qualified personnel. Conclusions. Robot-assisted radical cystectomy can be economically justified with adequate clinical experience and resources, ensuring a reduction in the incidence of complications and an improved quality of life for patients with bladder cancer. Further research is needed to optimize costs and increase the availability of this technology.

Keywords: bladder cancer, robot-assisted radical cystectomy, open radical cystectomy, costs, complications.