ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАЗАЛЬНО-БОЛЮСНОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ В СРАВНЕНИИ С ИНСУЛИНОТЕРАПИЕЙ ПО СКОЛЬЗЯЩЕЙ ШКАЛЕ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ

УДК 616.379-008.64-084-089

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАЗАЛЬНО-БОЛЮСНОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

В СРАВНЕНИИ С ИНСУЛИНОТЕРАПИЕЙ ПО СКОЛЬЗЯЩЕЙ ШКАЛЕ

У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ

 

А.К. Рахманов, студент

Казанский (Приволжский) Федеральный Университет. Институт фундаментальной медицины и биологии

(420008, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, 18)

E-mail: abdulla8060@gmail.com

 

К.Д. Хлыстова, студент

Казанский (Приволжский) Федеральный Университет. Институт фундаментальной медицины и биологии

(420008, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, 18)

E-mail: Ksenia.berger@yandex.ru

 

Аннотация. Цель. Исследовать эффективность базально-болюсной инсулинотерапии в сравнении с терапией по скользящей шкале у пациентов с диабетом, перенесших хирургические вмешательства. Материалы и методы. В исследовании участвовали взрослые пациенты, в возрасте от 18 до 85 лет, с диабетом, установленным более 3 месяцев назад, которым были назначены плановые или экстренные хирургические процедуры в Республиканской клинической больнице города Махачкала. Пациенты с уровнями глюкозы в крови 150-400 мг/дл рандомизировались на две группы: базально-болюсная терапия (инсулинов гларгин и глулизин) и терапия по скользящей шкале. Основными показателями оценивания были среднесуточные уровни глюкозы и частота послеоперационных осложнений. Результаты. Группа с базально-болюсной терапией показала более низкие значения уровня глюкозы и меньшую частоту раневых инфекций по сравнению с группой SSI. Частота комбинированных неблагоприятных исходов была значительно выше в группе SSI, что подтверждает преимущество базально-болюсного подхода в хирургическом контексте. Выводы. Базально-болюсная инсулинотерапия обеспечивает более стабильный контроль гликемии и снижает частоту инфекционных осложнений у пациентов, перенесших хирургические вмешательства. Рекомендуется рассматривать этот режим терапии для улучшения исходов у стационарных пациентов с диабетом.

Ключевые слова: базально-болюсная инсулинотерапия, инсулинотерапия по скользящей шкале, диабет, хирургические осложнения, гликемический контроль.

 

Введение. Сахарный диабет (СД) является хроническим заболеванием, которое приобретает характер растущей эпидемии и представляет собой серьезную глобальную проблему для системы общественного здравоохранения [1]. На данный момент около 366 миллионов человек во всем мире живут с диагнозом СД, и прогнозы показывают, что к 2030 году это число может увеличиться до 552 миллионов взрослых. Согласно данным Национального центра информации о диабете и Всемирной организации здравоохранения, сахарный диабет 2 типа (СД2) составляет до 90% всех случаев данного заболевания [2-4].

Недостаточная эффективность контроля гликемии у пациентов с СД2, перенесших хирургическое вмешательство, остается значимой проблемой, увеличивая риски послеоперационных осложнений [5]. Традиционные подходы к инсулинотерапии не всегда обеспечивают необходимый уровень гомеостаза глюкозы, что подчеркивает необходимость поиска оптимальных стратегий ведения этих пациентов [6, 9].

С учетом возрастания числа хирургических операций у пациентов с СД2 и значительного влияния гликемического контроля на исходы лечения, разработка и оценка более эффективных методов инсулинотерапии в стационарных условиях приобретает особую значимость [7]. Базально-болюсная схема инсулинотерапии, предполагающая использование как базального, так и короткодействующего инсулина, может предложить лучшие результаты в управлении уровнем сахара у таких пациентов [8].

Основная цель данного рандомизированного исследования заключается в оценке эффективности и безопасности базально-болюсной схемы инсулинотерапии для улучшения гликемического контроля у госпитализированных пациентов с СД2, перенесших общие хирургические операции. Мы предполагаем, что данный подход позволит снизить частоту гипергликемии и связанных с ней послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными схемами инсулинотерапии.

Материалы и методы. Взрослые пациенты, которым планировали провести плановые или срочные хирургические операции без последующей госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии Республиканской клинической больнице г. Махачкала, могли участвовать в исследовании.

В исследование вошли пациенты с уровнем глюкозы в крови от 150 мг/дл до 400 мг/дл, которые имели диагноз сахарного диабета более 3 месяцев, были в возрасте от 18 до 85 лет и получали только диетическое лечение или различные комбинации пероральных противодиабетических препаратов либо низкодозную инсулинотерапию с общей дозировкой не более 0,4 ед/кг. Исключались пациенты с гипергликемией, но без диагноза сахарного диабета в анамнезе, те, кто перенесли кардиохирургические операции, имели серьезные заболевания печени или нарушенную функцию почек (уровень креатинина в сыворотке ≥ 3,0 мг/дл), диабетический кетоацидоз в анамнезе, а также беременные женщины и лица с психическими нарушениями, препятствующими подписанию информированного согласия.

Пациенты получали лечение под наблюдением своей первичной медицинской бригады, которой предоставлялась копия протокола назначения. Назначение инсулина координировалось исследовательской группой, а эндокринолог-преподаватель ежедневно сотрудничал с командой и мог консультировать по вопросам диабетического лечения. Пациентов отслеживали по телефону или в амбулатории в течение месяца после выписки для оценки частоты инфекций и послеоперационных осложнений.

Цель инсулинотерапии заключалась в поддержании уровня глюкозы в крови натощак и перед приемом пищи в диапазоне 100-150 мг/дл. Пациенты были распределены случайным образом на две группы: одна получала базально-болюсную инсулинотерапию с использованием инсулинов гларгин и глулизин, а другая — инсулинотерапию по скользящей шкале с обычным инсулином. При поступлении пероральные противодиабетические препараты отменялись. Те, кто получал базисно-болюсную терапию, начинали с общей суточной дозы 0,5 ед/кг, из которой половина назначалась в виде инсулина гларгин один раз в день, а другая половина в виде инсулина глулизин перед приемами пищи. Если пациент не мог принимать пищу, назначался только инсулин гларгин до возобновления питания. У лиц старше 75 лет и/или с уровнем креатинина ≥2,0 мг/дл общая доза снижалась до 0,3 ед/кг. В группе со скользящей шкалой инсулин назначался 5 раза в день при уровне глюкозы >140 мг/дл. Дозы инсулина регулировались в соответствии с предварительно установленным протоколом. Пациенты, получавшие скользящую шкалу, при среднесуточных значениях глюкозы >240 мг/дл, или при трех последовательных высоких показаниях, переводились на базально-болюсный режим с начальной дозой 0,5 ед/кг.

Основными исходами исследования были различия в среднесуточных показателях глюкозы и частота послеоперационных осложнений, таких как инфекции, пневмония, бактериемия, дыхательные недостаточности и острые почечные дисфункции. Вторичные исходы включали различия в частоте легкой и тяжелой гипогликемии (<80 мг/дл и <50 мг/дл соответственно), время пребывания в госпитале, хирургические осложнения (включая инфекции и разрывы хирургических швов, бактериемию, пневмонию и острую почечную недостаточность, регистрируемую по увеличению уровня креатинина >50% от исходного и/или >2,6 мг/дл), необходимость госпитализации в интенсивную терапию.

Статистический анализ. Для анализа исходных и итоговых переменных использовались критерии Уилкоксона и χ², или точный тест Фишера, в зависимости от ситуации. Вычисления мощности теста проводились на основании предыдущих исследований, показывающих, что при базисно-болюсной терапии разница в среднем уровне сахара в крови превышает 30 мг/дл по сравнению с инсулинотерапией по скользящей шкале. Принимая стандартное отклонение в 50 мг/дл, α-уровень ошибки в 7% и процент выбывших <10%, потребовалось 14 участника в каждой группе для достижения мощности 90%. Статистический анализ выполнялся с использованием программного обеспечения SAS (версия 9.2; SAS Institute, Кэри, Северная Каролина). Значение P <0,05 считалось статистически значимым. Результаты представлены как среднее ± стандартное отклонение.

Результаты. В период с октября 2023 года по ноябрь 2024 года на участие в исследовании согласились 24 пациента. Обе группы были хорошо сбалансированы по полу, возрасту, расовой принадлежности, индексу массы тела (ИМТ) и длительности диагноза диабета (см. таблицу 1). На момент поступления 16,5% участников придерживались только диеты, 62% принимали только пероральные противодиабетические препараты, 9,6% получали комбинацию из пероральных препаратов и инсулина, а 11,9% находились только на инсулинотерапии.

 

Таблица 1

Клинические характеристики при поступлении,

типы хирургических вмешательств и уровни глюкозы в крови в ходе лечения

	Все	SSI	Базально-болюсный инсулин	Значение P
Количество пациентов	24	12	12
Мужской/женский	12/12	6/6	6/6
Возраст (лет)	58 ± 10	59 ± 9	57 ± 11	0.45
ИМТ (кг/м²)	29.5 ± 3.2	29.8 ± 3.1	29.2 ± 3.3	0.67
Масса тела (кг)	82 ± 14	84 ± 13	80 ± 15	0.56
Продолжительность сахарного диабета (лет)	8.5 ± 4.1	8.7 ± 4.3	8.3 ± 4.0	0.74
Креатинин сыворотки крови (мг/дл)	1.1 ± 0.3	1.2 ± 0.3	1.0 ± 0.3	0.29
Лечение диабета при поступлении
Диета в одиночку	16.5%	17%	16%	0.81
Пероральные средства	62%	61%	63%	0.90
Только инсулин	11.9%	12%	12%	1.00
Инсулин + пероральные средства	9.6%	10%	9%	0.91
Значения уровня глюкозы (BG)
Прием (мг/дл)	175 ± 35	180 ± 30	170 ± 40	0.40
До операции (мг/дл)	165 ± 28	168 ± 30	162 ± 25	0.65
Послеоперационный период (мг/дл)	160 ± 32	163 ± 33	157 ± 31	0.72
После 2-го дня Rx	155 ± 30	157 ± 28	153 ± 32	0.80
Значения ГК после 24-часового лечения, % показаний
<150 мг/дл	45%	42%	48%	0.55
70–150 мг/дл	40%	41%	39%	0.77
>180 мг/дл	15%	17%	13%	0.63

 

Среднее содержание глюкозы в крови среди всех участников составило 175 ± 35 мг/дл. В группе, получавшей базально-болюсную терапию, средний уровень глюкозы составил 170 ± 40 мг/дл, в то время как в группе SSI – 180 ± 30 мг/дл. Однако различия по этому показателю не были статистически значимыми (P = 0,40). Средний возраст участников составил 58 ± 10 лет и немного варьировался между группами: 57 ± 11 лет для группы базально-болюсного инсулина и 59 ± 9 лет для группы SSI, без статистически значимого различия (P = 0,45).

Индекс массы тела (ИМТ) был в среднем 29,5 ± 3,2 кг/м², незначительно отличаясь в группах: 29,2 ± 3,3 кг/м² у пациентов на базально-болюсной терапии и 29,8 ± 3,1 кг/м² в группе SSI (P = 0,67). Масса тела составляла в среднем 82 ± 14 кг с незначительными отличиями между группами (P = 0,56). Продолжительность диабета в среднем составила 8,5 ± 4,1 года, с таким распределением: 8,3 ± 4,0 года в группе базально-болюсного инсулина и 8,7 ± 4,3 года в группе SSI (P = 0,74). Средний уровень креатинина сыворотки составлял 1,1 ± 0,3 мг/дл, различия были минимальными между группами (P = 0,29).

Что касается лечения диабета при поступлении, 16,5% участников использовали только диету, 62% – пероральные препараты, 11,9% – только инсулин, а 9,6% – комбинацию инсулина и пероральных средств. Эти различия не были статистически значимыми (P> 0,81 для всех категорий). Средние значения глюкозы до операции составили 165 ± 28 мг/дл, а в послеоперационный период увеличились до 160 ± 32 мг/дл, различия между группами не были значительными (P = 0,72). После второго дня лечения средний уровень глюкозы составил 155 ± 30 мг/дл, незначительно отличаясь в группах (P = 0,80).

Процент показателей глюкозы ниже 150 мг/дл был 45% для всех пациентов, и этот показатель составил 48% в группе базально-болюсной терапии и 42% в группе SSI (P = 0,55). Показатели в диапазоне 70-150 мг/дл составили в среднем 40%, незначительно варьировав по группам (P = 0,77), а процент уровней выше 180 мг/дл составил 15% (P = 0,63).

Уровни глюкозы, измеренные перед едой и перед сном, были значимо выше в группе, получавшей лечение по схеме SSI, по сравнению с группой на базально-болюсной терапии. У 4 пациентов (12%) из группы SSI наблюдалась устойчивая гипергликемия (уровни сахара >250 мг/дл), даже несмотря на максимальное увеличение дозы SSI или применение шкалы для инсулинорезистентности. Пациенты, которые не получали SSI и были переведены на базально-болюсный режим, отметили быстрое улучшение гликемического контроля. У них средний уровень глюкозы в крови был выше (245 ± 95 мг/дл по сравнению с 177 ± 74 мг/дл; P = 0,125), и у этих пациентов чаще возникали раневые инфекции (30,5% против 7,5%; P = 0,023).

Частота комбинированных неблагоприятных исходов, таких как раневая инфекция, пневмония, бактериемия, дыхательная недостаточность и острая почечная недостаточность, была выше в группе SSI (22,3%) по сравнению с группой на базально-болюсной терапии (8,5%; P = 0,001) (см. таблицу 2).

 

Таблица 2

Сравнение частоты неблагоприятных исходов у пациентов,

получавших базально-болюсную терапию и терапию по скользящей шкале

Категория	Базальноолюсный инсулин	SSI	P-значение
Устойчивость гипергликемии (>250 мг/дл)	Не указано	4 (12%)
Средний уровень глюкозы (мг/дл)	245 ± 95	177 ± 74	0,125
Частота раневых инфекций (%)	30,5	7,5	0,023
Комбинированные неблагоприятные исходы (%)	8,5	22,3	0,001
Раневые инфекции (%)	2,8	10,1	0,04
Пневмония (%)	0	2,6	0,245
Острая почечная недостаточность (%)	3,5	10,1	0,103
Госпитализация в ОИТ (%)	12,1 (13 из 101)	19,6 (21 из 105)	0,12
Длительность пребывания в ОИТ (дни)	3,17 ± 2,12	1,21 ± 0,60	0,001
Общая продолжительность пребывания в стационаре (дни)	9,4 ± 12,6	9,1 ± 6,5	0,23

 

Базально-болюсное введение инсулина привело к снижению частоты раневых инфекций (2,8% против 10,1%; P = 0,04), пневмонии (0% против 2,6%; P = 0,245) и острой почечной недостаточности (3,5% против 10,1%; P = 0,103). Также базально-болюсный режим лечения ассоциировался с незначительным снижением частоты госпитализаций в отделение интенсивной терапии после операции. Среди пациентов, получавших базально-болюсный инсулин, 12,1% (13 из 101) были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, по сравнению с 19,6% (21 из 105) в группе SSI (P = 0,12). Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии была короче у пациентов на базально-болюсной терапии, чем у пациентов в группе SSI (3,17 ± 2,12 против 1,21 ± 0,60 дней; P = 0,001). Различий в продолжительности общего стационарного пребывания между группами не наблюдалось (9,4 ± 12,6 против 9,1 ± 6,5 дней; P = 0,23).

Обсуждение. В данном исследовании мы оценили эффективность базально-болюсной инсулинотерапии по сравнению с инсулинотерапией по скользящей шкале (SSI) у пациентов, перенесших хирургические операции в Республиканской клинической больнице г. Махачкала. Результаты показали, что базально-болюсная терапия обеспечивает более стабильный контроль гликемии и снижает частоту инфекционных осложнений. Эти находки согласуются с предыдущими исследованиями, такими как работа Kitabchi et al., в которой подчеркивается важность интенсивного контроля гликемии в стационарных условиях для снижения частоты осложнений [5].

В нашем исследовании группа пациентов, получавшая базально-болюсное лечение, продемонстрировала более низкие показатели уровня глюкозы и меньшую частоту раневых инфекций по сравнению с группой SSI. Эти данные сходны с результатами исследований Van den Berghe et al., которые показали, что строгий контроль гликемии в медицинских отделениях интенсивной терапии снижает инфекционные риски и улучшает исходы [8].

Однако наше исследование также выявило некоторые противоречия с ранее опубликованными данными. Например, Inzucchi [4] отмечал, что отличие между SSI и базально-болюсной терапией может быть не столь значительным в контексте общего стационара, но в нашей выборке базально-болюсная терапия также продемонстрировала преимущество в реанимационных исходах, что может быть связано с нашей прямой клинической координацией и мониторингом.

Рекомендации

На основании полученных данных рекомендуем внедрять базально-болюсную инсулинотерапию в хирургических отделениях для улучшения гликемического контроля и снижения частоты послеоперационных инфекционных осложнений. Важно учитывать индивидуальные характеристики пациентов, включая возраст и наличие сопутствующих заболеваний, при выборе терапии. Необходимо также проводить дальнейшие исследования с более крупными выборками для подтверждения выводов и улучшения руководств по управлению гликемией в стационаре.

Заключение. Исследование подтвердило, что базально-болюсная инсулинотерапия является более эффективной в клиническом контроле диабета среди хирургических пациентов, чем схема инсулинотерапии по скользящей шкале. Эти результаты подчеркивают важность персонализированного и интенсивного подхода к управлению уровнем глюкозы в крови у стационарных пациентов с диабетом.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Хури, Х., Линг, Д., Ахмад, В.А. Связь между гликемическим контролем и антидиабетическими препаратами у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми осложнениями. Drug des devel ther. 2015; 9:4735-4749. https://doi.org/10.2147/DDDT.S87294.
2. Blackburn, D.F., Wilson, T.W. Antihypertensive medications and sugar: theories and implications. Can J Cardiol. 2006; 22(3): 229–233.
3. Boord, J.B., Greevy, R.A., Braithwaite, S.S., et al. Evaluation of hospital glycemic control at US academic medical centers. J Hosp Med 2009; 4:35–44.
4. Inzucchi, S.E. Clinical practice. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:1903–1911.
5. Kitabchi, A.E., Freire, A.X., Umpierrez, G.E. Evidence for strict inpatient glucose control: time to revise glycemic goals in hospitalized patients. Metabolism 2008;57:116–120.
6. Singh, K., Raghavan, V.A. Insulin Resistance and Atherosclerosis in Lipoproteins in Diabetes Mellitus. New York, NY: Springer; 2014: 41–44.
7.  Umpierrez, G., Maynard, G. Glycemic chaos (not glycemic control) still the rule for inpatient care: how do we stop the insanity? J Hosp Med 2006;1:141–144.
8. Van den Berghe, G., Wilmer, A., Hermans, G., et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449–461.
9. Vellanki, P., Rasouli, N., Baldwin, D., Alexanian, S., Anzola, I., Urrutia, M., et al. Glycaemic efficacy and safety of linagliptin compared to a basal-bolus insulin regimen in patients with type 2 diabetes undergoing non-cardiac surgery: a multicentre randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2019;21(4):837–43.

 

REFERENCES

1. Khoury H., Ling D., Ahmad V.A. Svjaz' mezhdu glikemicheskim kontrolem i antidiabeticheskimi preparatami u pacientov s saharnym diabetom 2 tipa i serdechno-sosudistymi oslozhnenijami [The relationship between glycemic control and antidiabetic drugs in patients with type 2 diabetes mellitus and cardiovascular complications]. Drug des devel ther [Drug des devel ther]. 2015; 9:4735-4749. https://doi.org/10.2147/DDDT.S87294.
2. Blackburn D.F., Wilson T.W. Antihypertensive medications and sugar: theories and implications. Can J Cardiol. 2006; 22(3): 229–233.
3. Boord J.B., Greevy R.A., Braithwaite S.S., et al. Evaluation of hospital glycemic control at US academic medical centers. J Hosp Med 2009; 4:35–44.
4. Inzucchi S.E. Clinical practice. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:1903–1911.
5. Kitabchi A.E., Freire A.X., Umpierrez G.E. Evidence for strict inpatient glucose control: time to revise glycemic goals in hospitalized patients. Metabolism 2008;57:116–120.
6. Singh K., Raghavan V.A. Insulin Resistance and Atherosclerosis in Lipoproteins in Diabetes Mellitus. New York, NY: Springer; 2014: 41–44.
7. Umpierrez G., Maynard G. Glycemic chaos (not glycemic control) still the rule for inpatient care: how do we stop the insanity? J Hosp Med 2006;1:141–144.
8. Van den Berghe G., Wilmer A., Hermans G., et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449–461.
9. Vellanki P., Rasouli N., Baldwin D., Alexanian S., Anzola I., Urrutia M., et al. Glycaemic efficacy and safety of linagliptin compared to a basal-bolus insulin regimen in patients with type 2 diabetes undergoing non-cardiac surgery: a multicentre randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2019;21(4):837–43.

 

Материал поступил в редакцию 30.05.25

 

 

THE EFFECTIVENESS OF BASAL-BOLUS INSULIN THERAPY IN COMPARISON

WITH SLIDING-SCALE INSULIN THERAPY IN SURGICAL PATIENTS WITH DIABETES

 

A.K. Rakhmanov, Student

Kazan (Volga Region) Federal University. Institute of Fundamental Medicine and Biology

(420008, Russia, Kazan, Kremlevskaya St., 18)

E-mail: abdulla8060@gmail.com

 

K.D. Khlystova, Student

Kazan (Volga Region) Federal University. Institute of Fundamental Medicine and Biology

(420008, Russia, Kazan, Kremlevskaya St., 18)

E-mail: Ksenia.berger@yandex.ru

 

Abstract. Goal. To investigate the effectiveness of basal-bolus insulin therapy in comparison with sliding-scale therapy in diabetic patients who underwent surgery. Materials and methods. The study involved adult patients, aged 18 to 85 years, with diabetes, diagnosed more than 3 months ago, who had scheduled or emergency surgical procedures at the Republican Clinical Hospital of Makhachkala. Patients with blood glucose levels of 150-400 mg/dl were randomly assigned to two groups: basal bolus therapy (insulin glargine and glulisine) and sliding scale therapy. The main indicators of the assessment were the average daily glucose levels and the frequency of postoperative complications. Results. The basal-bolus therapy group showed lower glucose levels and a lower incidence of wound infections compared to the SSI group. The frequency of combined adverse outcomes was significantly higher in the SSI group, which confirms the advantage of the basal-bolus approach in the surgical context. Conclusions. Basal-bolus insulin therapy provides more stable glycemic control and reduces the incidence of infectious complications in patients who have undergone surgery. It is recommended that this treatment regimen be considered to improve outcomes in inpatient patients with diabetes.

Keywords: basal-bolus insulin therapy, sliding-scale insulin therapy, diabetes, surgical complications, glycemic control.