ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

УДК 616.123.2

 

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ

У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

 

Л.Б. Орлова, студент

Курский государственный медицинский университет

(305004, Россия, Курск, улица Карла Маркса, 3)

E-mail: liliya.orlova.1999@mail.ru

 

Аннотация. Данное исследование направлено на изучение основных методов лечения депрессии у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, с целью определить эффективные стратегии управления этими двумя состояниями для улучшения качества жизни и прогноза. Материалы и методы. В исследовании был проведен обзор литературы, включающий анализ научных статей, обзоров, руководств и клинических рекомендаций по теме основных методов лечения депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью. Были проанализированы данные из клинических исследований, а также экспертные мнения в области психокардиологии. Результаты исследования позволили выявить несколько основных методов лечения депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью, среди которых включены фармакотерапия, терапия поведением и когнитивно-поведенческая терапия. Было отмечено, что комплексный подход, включающий медикаментозное лечение и психотерапевтическую поддержку, может быть наиболее эффективным в управлении депрессией у этой категории пациентов. Выводы.  Исходя из проведенного исследования, можно сделать вывод о значимости своевременного выявления и эффективного лечения депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью. Мультидисциплинарный подход, включающий сотрудничество кардиологов и психиатров, а также учет индивидуальных особенностей каждого пациента, играет важную роль в обеспечении оптимального результата лечения и улучшения общего состояния пациентов.

Ключевые слова: лечение депрессии, сердечная недостаточность, когнитивно-поведенческая терапия, методы лечения, пациенты.

 

Введение.  Депрессия и сердечная недостаточность – два распространенных и серьезных заболевания, которые часто возникают у пациентов одновременно и влияют как на физическое, так и на психологическое благополучие [1]. Клиническая практика свидетельствует о том, что наличие депрессии у больных с сердечной недостаточностью может значительно ухудшить течение и прогноз заболевания, повлиять на качество жизни.  Однако, несмотря на актуальность и важность данной проблемы для здравоохранения, вопросы, связанные с диагностикой и лечением депрессивных расстройств у больных с сердечной недостаточностью, остаются малоизученными и обсуждаемыми. Учитывая диагностическую сложность сочетания этих двух расстройств и их взаимосвязь, целесообразно проанализировать существующие данные для выявления эффективных методов лечения депрессии у этой категории пациентов [4].

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, основной целью данного исследования является систематический анализ и обобщение основных методов лечения депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью. Наша задача – выявить наиболее эффективные стратегии лечения депрессии у данной категории пациентов с учетом их конкретных потребностей и особенностей патологического процесса. Результаты исследования могут помочь улучшить терапевтические подходы и медицинскую помощь этим пациентам, что, в свою очередь, способствует улучшению их общего состояния и качества жизни.

Материалы и методы. В данной статье представлен актуальный обзор публикаций, посвященный основным методам лечения депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью. Поиск литературы проводился в Mendeley, Web of Science и eLIBRARY.RU по следующим ключевым словам: “лечение депрессии”, “сердечная недостаточность”, “когнитивно-поведенческая терапия”, “методы лечения”, “пациенты”. Анализ включал систематические обзоры, ретроспективные исследования и поиск литературы, опубликованных с 2007 по 2018 год [1-11].

Результаты.

Распространенность депрессии и тревоги при СН

Депрессия и тревожные расстройства часто встречаются у пациентов с сердечной недостаточностью, причем уровень распространенности значительно выше, чем в общей популяции. Метаанализ 36 исследований показал, что 21,5% пациентов с сердечной недостаточностью страдали от клинически значимых депрессивных симптомов, при этом треть пациентов с сердечной недостаточностью сообщали о повышенных депрессивных симптомах в анкетах, а 19% соответствовали критериям депрессивного расстройства [3].

Некоторые исследования включали дистимию и легкую депрессию на основании диагностического интервью [4]. Эти показатели распространенности аналогичны в исследованиях стационарных и амбулаторных пациентов и примерно в два-три раза выше по сравнению с общей популяцией. Тревога часто встречается у эта популяции и также широко распространена в пределах: около 13% пациентов с сердечной недостаточностью соответствуют диагностическим требованиям формального тревожного расстройства (обычно ГТР), хотя одно исследование включало паническое расстройство и тревожное расстройство, если не указано иное, и почти 30% пациентов подтверждают наличие клинически значимого расстройства.  Эти показатели, по-видимому, выше, чем у пожилых людей и других медицинских групп. Однако метод измерения тревоги и совпадение симптомов тревоги с сердечной недостаточностью могут влиять на сообщаемые показатели распространенности.

Диагностика депрессии и тревожных расстройств у пациентов с СН

Несмотря на высокий уровень депрессии и тревоги при сердечной недостаточности и их связь с неблагоприятными исходами в этой популяции, эти психиатрические симптомы часто игнорируются в клинической практике. Например, врачи больниц могут выявить повышенную тревожность только у половины пациентов, перенесших инфаркт миокарда. При этом большинство людей с депрессией таковыми не признаются. Точный психиатрический диагноз может побудить врачей предложить психиатрическое лечение, что, в свою очередь, может улучшить поведение в отношении здоровья, повысить вовлеченность в оказание кардиологической помощи и, в конечном итоге, улучшить клинические результаты [5].

Из-за значительного совпадения симптомов сердечной недостаточности и большой депрессии и тревожных расстройств поставить точный психиатрический диагноз у пациентов с сердечной недостаточностью может быть сложно. Однако очень важно точно диагностировать эти расстройства, когда они присутствуют, и исключить их, когда они отсутствуют, поскольку как гипердиагностика, так и недостаточная диагностика могут иметь серьезные последствия (тогда как гиподиагностика может привести к ухудшению психического здоровья и работоспособности) [6]. Учитывая сложность этого диагностического процесса, врачам настоятельно рекомендуется тщательно обследовать пациентов с сердечной недостаточностью, чтобы определить, соответствуют ли они критериям полного диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам. Все это включает подтверждение основных симптомов рассматриваемых расстройств, таких как: подавленное настроение или ангедония, почти весь день, почти каждый день, в течение двух недель подряд. Соответствие критериям DSM-5 гарантирует наличие симптомов, ведущих к диагнозу, таких как: изолированные проблемы со сном, концентрацией или энергией.

Использование скрининговых инструментов для улучшения распознавания

Чтобы улучшить выявление депрессии и тревожных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, некоторые организации рекомендуют систематический скрининг на распространенные психические заболевания. Например, Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендует проводить скрининг на депрессию по двум вопросам у всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием анкеты о состоянии здоровья пациента, состоящей из двух пунктов (PHQ-2). Эта двухэтапная процедура высокоспецифична (91%), но относительно нечувствительна (52%) у пациентов со стабильной ИБС. Она задумана как хороший инструмент скрининга, но ограничивается положительным результатом скрининга при котором следует провести более тщательное обследование для подтверждения диагноза. Хотя эта двухэтапная процедура скрининга специально не изучалась у пациентов с сердечной недостаточностью, тест PHQ-2 обладает адекватной чувствительностью и специфичностью (70% и 92% соответственно) для выявления большой депрессии в этой популяции [7].

Хотя общий скрининг тревожных расстройств пока не рекомендуется, скрининг на ГТР может оказаться полезным. Это расстройство не только проспективно связано с неблагоприятными сердечными исходами у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, но может быть столь же распространенным, как и большая депрессия у госпитализированных пациентов с сердечными заболеваниями. Кроме того, коморбидная тревога может снижать эффективность лечения депрессии и связана с ухудшением здоровья сердечно-сосудистой системы.

Лечение депрессии и тревожных расстройств при СН

Для лечения депрессии и тревожных расстройств у пациентов с сердечной недостаточностью доступны как психотерапевтические, так и фармакологические варианты лечения. Психотерапия имеет ряд преимуществ перед фармакотерапией. Во-первых, его можно индивидуально адаптировать к пациенту. Во-вторых, нет никаких известных побочных эффектов или взаимодействий с сердечными препаратами пациентов. Наконец, это может помочь пациентам развить долгосрочные навыки для облегчения симптомов и предотвращения рецидивов. Несмотря на эти потенциальные преимущества, было проведено мало исследований по изучению эффективности психотерапии у пациентов с сердечной недостаточностью.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является единственным психотерапевтическим методом лечения, которая систематически тестировалась с положительным эффектом у пациентов с сердечной недостаточностью. В исследовании 23 пациентов с повышенными симптомами депрессии или тревоги и хронической обструктивной болезнью легких в анамнезе [8], однонедельное вмешательство КПТ привело к значительному улучшению качества жизни, связанному с приливами, и умеренному улучшению депрессивных симптомов. Только лечение у пациентов с большой депрессией (диагностированной с использованием критериев DSM-IV) и сердечной недостаточностью, группа комбинированного лечения показала наибольшее, но наименьшее улучшение результатов, связанных с депрессией. Это предполагает, что КПТ можно использовать в сочетании с другими вмешательствами, направленными на лечение и улучшения поведения в отношении здоровья.

Самым крупным на сегодняшний день исследованием когнитивно-поведенческой терапии у пациентов с сердечной недостаточностью было исследование «Депрессия и самопомощь при сердечной недостаточности». В этом исследовании была проверена эффективность 6-месячного вмешательства КПТ на 158 пациентах с диагнозом большая депрессия (диагностированная в соответствии с критериями DSM-IV-TR) и CH. По сравнению с улучшенным стандартным лечением вмешательство КПТ привело к большему улучшению депрессии ((уменьшение депрессивных симптомов и более высокий уровень ремиссии), а также большее улучшение состояния тревоги, усталости и удовлетворенности жизнью. Однако это не привело к изменениям в физическом функционировании или уходе за собой.

Что касается лекарств, антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), являются препаратами первой линии для лечения большой депрессии, ГТР, посттравматического стрессового расстройства и панического расстройства. Хотя эти лекарства эффективны у пациентов без заболеваний сердца, существуют доказательства их эффективности. Поддержка их использования при сердечной недостаточности противоречива [9]. Два ранних рандомизированных исследования пациентов с депрессией (одно из которых было диагностировано с помощью структурированного клинического интервью по DSM-IV, другое требовало оценки BDI ≥ 10) с сердечной недостаточностью (N=37, N=28) выявили, что как циталопрам, так и пароксетин имеют контролируемое высвобождение, все это привело к значительно большему уменьшению симптомов депрессии по сравнению с плацебо. Однако два более крупных рандомизированных исследования, изучавших эффективность эсциталопрама и сертралина при депрессии и сердечной недостаточности, не смогли воспроизвести эти результаты.

В исследовании «Настроение и смертность у пациентов с депрессивной приливной депрессией» (MOOD-HF) среди 372 пациентов с БДР (диагностированным с помощью структурированного клинического интервью для DSM-IV) как эсциталопрам, так и плацебо приводили к значительному уменьшению депрессивных симптомов, но существенных различий между группами не было [10]. Также в исследовании «Сертралин против депрессии и заболеваний сердца при хронической сердечной недостаточности» (SADHART-CHF) (N=469); диагноз большого депрессивного расстройства на основе критериев DSM-IV) сертралин не оказался более эффективным, чем плацебо, в снижении депрессивного расстройства [11].

Выбор лечения

Выбор лечения пациента с СН и депрессией или тревожным расстройством зависит от нескольких факторов, включая предпочтения пациента, доступность лечения и поставщика медицинских услуг, а также других факторов, связанных с пациентом и системой [7]. Для относительно простых серьезных депрессий или тревожных расстройств программы совместного ухода могут быть идеальными, поскольку эти программы часто допускают использование фармакологических или психотерапевтических вмешательств как часть существующего медицинского лечения. Конечно, программы совместного ухода недоступны во многих странах, где возмещение расходов на эти программы остается важным вопросом.

Если программы совместного ухода недоступны, имеет смысл начать лечение с СИОЗС или когнитивно-поведенческой терапии. Учитывая более убедительные доказательства эффективности в этой группе населения и отсутствие потенциальных побочных эффектов, КПТ может быть предпочтительнее. Однако многие пациенты не могут или не хотят посещать регулярные сеансы психотерапии, и ограниченное количество опытных специалистов по КПТ также может быть проблемой. Учитывая эти проблемы, медикаментозное лечение, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), зачастую является простым вариантом. При выборе конкретного СИОЗС часто отдают предпочтение сертралину из-за его доказанной безопасности у пациентов с заболеваниями сердца (включая сердечную недостаточность) и относительно небольшого количества лекарственных взаимодействий [8]. Циталопрам и эсциталопрам могут быть дополнительными вариантами из-за их предыдущего использования в исследованиях пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и небольшого количества лекарственных взаимодействий, хотя альтернативные СИОЗС могут быть предпочтительными у пациентов с известным удлинением интервала QTc или факторами риска такого удлинения. Хотя для обеспечения переносимости рекомендуется начинать лечение с низких доз, важно обеспечить достижение эффективных доз и постоянную корректировку лечения до достижения ремиссии.

Заключение. Большая депрессия и тревожные расстройства, особенно ГТР, часто встречаются у пациентов с сердечной недостаточностью, и эти психические заболевания связаны с плохими медицинскими и функциональными исходами. Хотя диагностика психических заболеваний может быть сложной задачей из-за значительного совпадения психиатрических симптомов и симптомов, связанных с сердечной недостаточностью, она может помочь выявить людей с более высоким риском неблагоприятных сердечных исходов и вылечить эти расстройства. Использование СИОЗС или когнитивно-поведенческой терапии кажется безопасным, но имеет ограниченное влияние на психиатрические и кардиологические исходы. Вполне вероятно, что улучшение психического и сердечного здоровья этой группы населения высокого риска потребует агрессивного, мультимодального подхода к лечению, такую как  “совместные модели ухода” или поэтапная помощь психолога.

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лысенкова, Н.О., Румянцев, М.И., Жилина, А.Н. Влияние вегетативной нервной регуляции на развитие сердечных аритмий у больных ишемической болезнью сердца. Международный научно-исследовательский журнал. Медицинские науки. – 2016. – № 47 (5). – С. 163-6.
2. Самохвалова, Е.В., Гераскина, Л.А. Вегетативная регуляция сердца и риск кардиальных осложнений при ишемическом инсульте. Практическая ангиология. – 2008. – №16 (5). – С. 2-76.
3. Batista, M., Dugernier, T., Simon, M., et al. The spectrum of acute heart failure after venlafine overdose. Clin Toxicol (Phila). – 2013; 51:92–5.
4. Bekelman, D.B., Plomondon, M.E., Carey, E.P., et al. Primary Results of the Patient-Centered Disease Management (PCDM) for Heart Failure Study: A Randomized Clinical Trial. JAMA Med. – 2015; 175:725–32.
5. Fraguas, R., da Silva Telles, R.M., Alves, T.C., et al. A double-blind, placebo-controlled treatment trial of citalopram for major depressive disorder in older patients with heart failure: the relevance of the placebo effect and psychological symptoms. Contemp Clin Trials. – 2009; 30:205–11.
6. Go, A.S., Mozaffarian, D., Roger, V.L., et al. Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. – 2018; 129:e28–e292.
7. Gottlieb, S.S., Kop, W.J., Thomas, S.A., et al. A double-blind placebo-controlled pilot study of controlled-release paroxetine on depression and quality of life in chronic heart failure. Am Heart J. – 2007; 153:868–73.
8. Ho, J.M., Gomes, T., Straus, S.E., Austin, P.C., Mamdani, M., Juurlink, D.N. Adverse cardiac events in older patients receiving venlafaxine: a population-based study. J Clin Psychiatry. – 2014; 75:e552–8.
9. Huffman, J.C., Mastromauro, C.A., Beach, S.R., et al. Collaborative care for depression and anxiety disorders in patients with recent cardiac events: the Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) randomized clinical trial. JAMA Intern Med. – 2014; 174:927–35.
10. Mommersteeg, P.M., Schoemaker, R.G., Eisel, U.L., Garrelds, I.M., Schalkwijk, C.G., Kop, W.J. Nitric oxide dysregulation in patients with heart failure: the association of depressive symptoms with L-arginine, asymmetric dimethylarginine, symmetric dimethylarginine, and isoprostane. Psychosom Med. – 2015; 77:292–302.
11. Rogers, C., Bush, N. Heart Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Medical Treatment Guidelines. from the American Heart Association. Cirulation. – 2014; 129:e28–e292.

 

REFERENCES

1.   Lysenkova N.O., Rumyancev M.I., ZHilina A.N. Vliyanie vegetativnoj nervnoj regulyacii na razvitie serdechnyh aritmij u bol'nyh ishemicheskoj bolezn'yu serdca [Effects of autonomic neural regulation on the development of cardiac arrhythmias in patients with coronary artery disease]. Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal [International Research Journal]. Medicinskie nauki [Medical sciences]. 2016. No. 47 (5). Pp. 163-6.

2.   Samohvalova E.V., Geraskina L.A. Vegetativnaya regulyaciya serdca i risk kardial'nyh oslozhnenij pri ishemicheskom insul'te [Autonomic cardiac regulation and risk of cardiac complications in ischemic stroke]. Prakticheskaya angiologiya [Practical angiology]. 2008. No. 16 (5). Pp. 2-76.

3.   Batista M., Dugernier T., Simon M., et al. The spectrum of acute heart failure after venlafine overdose. Clin Toxicol (Phila). 2013; 51:92–5.

4.   Bekelman D.B., Plomondon M.E., Carey E.P., et al. Primary Results of the Patient-Centered Disease Management (PCDM) for Heart Failure Study: A Randomized Clinical Trial. JAMA Med. 2015; 175:725–32.

5.   Fraguas R., da Silva Telles R.M., Alves T.C., et al. A double-blind, placebo-controlled treatment trial of citalopram for major depressive disorder in older patients with heart failure: the relevance of the placebo effect and psychological symptoms. Contemp Clin Trials. 2009; 30:205–11.

6.   Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L., et al. Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2018; 129:e28–e292.

7.   Gottlieb S.S., Kop W.J., Thomas S.A., et al. A double-blind placebo-controlled pilot study of controlled-release paroxetine on depression and quality of life in chronic heart failure. Am Heart J. 2007; 153:868–73.

8.   Ho J.M., Gomes T., Straus S.E., Austin P.C., Mamdani M., Juurlink D.N. Adverse cardiac events in older patients receiving venlafaxine: a population-based study. J Clin Psychiatry. 2014; 75:e552–8.

9.   Huffman J.C., Mastromauro C.A., Beach S.R., et al. Collaborative care for depression and anxiety disorders in patients with recent cardiac events: the Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014; 174:927–35.

10. Mommersteeg P.M., Schoemaker R.G., Eisel U.L., Garrelds I.M., Schalkwijk C.G., Kop W.J. Nitric oxide dysregulation in patients with heart failure: the association of depressive symptoms with L-arginine, asymmetric dimethylarginine, symmetric dimethylarginine, and isoprostane. Psychosom Med. 2015; 77:292–302.

11. Rogers C., Bush N. Heart Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Medical Treatment Guidelines. from the American Heart Association. Cirulation. 2014; 129:e28–e292.

 

Материал поступил в редакцию 23.05.24

 

 

KEY TREATMENTS FOR DEPRESSION IN PATIENTS WITH HEART FAILURE

 

L.B. Orlova, Student

Kursk State Medical University

(305004, Russia, Kursk, Karl Marx Street, 3)

E-mail: liliya.orlova.1999@mail.ru

 

Abstract. This study aims to investigate the main treatments for depression in patients with heart failure in order to identify effective management strategies for these two conditions to improve quality of life and prognosis. Materials and methods. The study conducted a literature review including analysis of scientific articles, reviews, guidelines and clinical recommendations on the topic of major treatments for depression in patients with heart failure. Data from clinical studies were analyzed, as well as expert opinions in the field of psychocardiology. The results of the study revealed several major treatments for depression in patients with heart failure, among which pharmacotherapy, behavior therapy and cognitive behavioral therapy are included. It has been noted that an integrated approach involving medication and psychotherapeutic support may be most effective in managing depression in this category of patients. Conclusions. Based on the study, we can conclude that the timely detection and effective treatment of depression in patients with heart failure is important. A multidisciplinary approach, involving the cooperation of cardiologists and psychiatrists, as well as taking into account the individual characteristics of each patient, plays an important role in ensuring the optimal result of treatment and improving the overall condition of patients.

Keywords: depression treatment, heart failure, cognitive-behavioral therapy, treatment methods, patients.