ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ КАТАРАКТЫ ПОСЛЕ ЗАМЕНЫ ХРУСТАЛИКА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

УДК 617.713.22

 

ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ КАТАРАКТЫ ПОСЛЕ ЗАМЕНЫ ХРУСТАЛИКА:

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

 

Е.М. Шутко, студент

ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

(194044, Россия, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, 6Ж)

E-mail: egor.shutko.99@inbox.ru

 

Т.А. Кудрякова, студент

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

(195067, Россия, Санкт-Петербург, Пискарёвский проспект, 47)

E-mail: tanya.mcfly@yandex.ru

 

Аннотация. Лечение вторичной катаракты после замены хрусталика является важной проблемой офтальмологии, требующей детального изучения и поиска оптимальных методов вмешательства. Поэтому целью исследования является анализ эффективности YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты у пациента после операции замены хрусталика. Материалы и методы. В статье представлен клинический случай пациента, у которого через 12 месяцев после операции по замене хрусталика развилась вторичная катаракта по причине возрастного помутнения. Пациенту выполнена YAG-лазерная диссекция вторичной катаракты. Результаты. После YAG-лазерной диссекции вторичной катаракты у пациента достигнут положительный результат. Острота зрения восстановилась с OD=0,4, что было сопоставимо с исходным уровнем до замены линзы. Стоит отметить, что глаз пациента изначально был амблиопическим. Выводы. Рассмотренный клинический случай подчеркивает важность YAG-лазерной диссекции вторичной катаракты как эффективного метода восстановления зрительных функций у пациентов после операции по замене хрусталика. Отмечается, что риск развития вторичной катаракты может быть связан с неправильным подбором размеров имплантата и недостаточным взаимодействием интраокулярной линзы с задней капсулой. Таким образом, дальнейшие исследования в этой области могут помочь оптимизировать процесс замены хрусталика и предотвратить такие осложнения, как вторичная катаракта.

Ключевые слова: YAG-лазерная дисцизия, вторичная катаракта, лазерная хирургия в офтальмологии,  линзы с задней капсулой.

 

Введение. Лечение катаракты в настоящее время является крайне эффективной операцией с минимальными ранними и среднеотдаленными послеоперационными осложнениями, с хорошим клиническим эффектом, значительно улучшающим качество жизни пациента. интраофтальмические линзы различного дизайна позволяют создавать несколько фокусов, что улучшает адаптацию пациента к зрению на разных дистанциях, а иногда и вовсе сводит к минимуму экстраокулярную (очковую) коррекцию зрения [2].

Однако, в ряде случаев данная операция осложняется развитием вторичной катаракты. Данное осложнение может достаточно успешно корректироваться, но все же целью современной офтальмологии является минимизация встречаемости помутнения задней капсулы [3].

Помутнение задней капсулы хрусталика (традиционно называемая вторичной катарактой) – важная офтальмологическая проблема, которая до сих пор не решена. По некоторым данным, встречаемость вторичной катаракты после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы находится на уровне до 60 %, хотя в некоторых клиниках этот показатель гораздо ниже, вплоть до 1-2 % [4].

Данный разброс связан с отсутствием статистически значимых предикторов и факторов риска, приводящих к помутнению задней капсулы. Вместе с этим, разрабатываются методы профилактики вторичной катаракты, среди которых [5]:

1. Полное удаление кортикальных масс.
2. Удаление вискоэластина.
3. Подбор «идеального» по размерам искусственного хрусталика, который плотно прилегал бы к задней капсуле.
4. Достаточный передний капсулорексис.

Некоторые считают, что развитие вторичной катаракты связано с гиперпластическими процессами эпителия неудаленной задней камеры, однако, данная теория не подтверждена, к тому же нет проверернных методик по замене хрусталика с удалением задней капсулы. Иначе говоря, на сегодняшний день тактика такова: выполняют стандартную операцию по замене хрусталика, а если появляется осложнение в виде вторичной катаракты, проводят капсулотомию с созданием оптического окна.

Лазерная капсулотомия – крайне прецизионная процедура, цель которой – разрушить помутневшую мембрану и создать оптическое окно.

Данная процедура может проводиться при различных состояниях после протезированного хрусталика. Описаны случаи лазерной дисцизии при врожденной катаракте или выраженном фиброзе и образовании спаек оптических элементов искусственного хрусталика с радужкой [6, 7], которые представляют сложные клинические сценарии, требующие индивидуального подхода к лечению и вмешательству.

Актуальность.

В целом, проблема профилактики развития вторичной катаракты крайне актуальна, так как операция по протезированию хрусталика претендует на высокую безопасность и быстрое восстановление (буквально хирургия одного дня или офисная хирургия, как пишут в англоязычных источниках). Усовершенствование и стандартизация методик поможет снизить частоту развития вторичной катаракты, что оптимизирует финансовые затраты в данном сегменте медицины, а также снизит время утраты нетрудоспособности.

Цель данного исследования – проанализировать случай вторичной катаракты после операции по замене хрусталика и оценить результаты лечения. Понимание факторов, способствующих развитию вторичной катаракты, а также эффективности различных методов лечения может привести к разработке рекомендаций по минимизации рисков и улучшению прогноза пациентов с этим осложнением.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование пациента в период с февраля 2023 г. по февраль 2024 г. Данные были представлены из ГБК им.В.М. Буянова ДЗМ, кафедры глазных болезней. Оценка прозрачности задней капсулы хрусталика проводилась как методом биомикроскопии, так и с помощью Шеймпфлюг – анализа интерфейса интраокулярной линзы (аппарат Pentacam). Информированное письменное согласие было получено от участника исследования.

Проведенное исследование также включало изучение литературных источников по теме развития вторичной катаракты, факторов риска и методов лечения, что позволило провести сравнительный анализ результатов исследования с доступными клиническими данными и научными статьями.

Результаты

К нам обратился пациент 60 лет, перенесший замену хрусталика на монофокальную интраокулярную линзу по поводу возрастной катаракты. Операция была проведена в 2023 году. Исходно у пациента не было помутнения задней капсулы хрусталика.

У пациента не было тяжелой соматической патологии, патологии переднего отрезка глаза. Ранний послеоперационный период (при операции по замене хрусталика) проходил без осложнений.

Однако, в течение года после замены хрусталика пациент стал отмечать прогрессирующее ухудшение зрения. При обращении в клинику в начале 2024 года у пациента острота зрения была на уровне OD=0.02 ДПТР (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Состояние через 12 месяцев после факоэмульсификации с имплантацией

интраокулярной линзы, вторичная катаракта

 

При исследовании оперированного глаза на аппарате Pentacam обратили внимание на характер интерфейса, размеры полостей между задней капсулой и интраокулярной линзы, наличие складчатости задней капсулы. Несмотря на частичный контакт капсулы с интраокулярной линзой в оптической зоне существуют небольшие полости, что, вероятно, послужило триггером к нарушению прозрачности оптически значимой области (рис. 2).

 

Рис. 2. исследование оперированного глаза на аппарате Pentacam, складчатость

задней капсулы неплотное прилегание интраокулярной линзы

 

Пациенту назначена и проведена YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты (рис. 3). Расширяли отверстие капсулы относительно зрачкового края радужки. Капсулу тщательно фрагментировали для того, чтобы в дальнейшем избавить пациента от зрительных артефактов, создаваемых крупным детритом.

 

а	б

 

Рис. 3. Интраоперационный вид. а – начало дисцизии, б – процесс формирования оптического окна

 

Операция длилась 26 минут, по результатам операции удалось достичь положительного эффекта. Острота зрения после коррекции была 0.4 ДПТР. С учетом того, что изначально правый глаз был амблиопичным, пациент выписан с выздоровлением (рис.  4).

 

Рис. 4. Вид после YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты

 

Обсуждение

Следует отметить, если помутнение затрагивает оптическую часть глаза, то необходимо создавать оптическое окно – это один из наиболее простых и эффективных методов борьбы со вторичной катарактой. Это наиболее популярный метод коррекции данного состояния. При этом, до сих пор достоверно неизвестно, что влияет на развитие вторичного помутнения, особенно в тех случаях, когда макроскопически все остальные ткани глаза в области инвазии остаются интактными [7].

Гиперплазия эпителия капсульного мешка – важный фактор вторичного помутнения. Вероятно, данный процесс происходит в результате травматизации. Это может приводить к помутнению оптической зоны, однако, если учтен предыдущий предиктор благоприятного исхода, то есть плотный контакт интраокулярной линзы с задней капсулой, то помутнения встречаются гораздо реже – примерно в 20 % случаев против 71 % при выраженной складчатости капсулы, результаты получены через 1 год после замены хрусталика [8].

 Пневмокомпрессия интраокулярной линзы – один из интраоперационных методов профилактики вторичной катаракты. Суть метода заключается в том, что после тщательного удаления вискоэластика из передней камеры и из-под интраокулярной линзы (методом импульс-ирригации и с помощью канюли Симка) в переднюю камеру через парацентез вводят воздух до максимального ее заполнения и полного контакта пузыря воздуха с оптической частью, затем шпателем производится придавливание интраокулярной линзы к задней капсуле. Далее воздух заменяется на ПСС и гидратируются края роговичной раны [9].

По некоторым данным, пневмокомпрессия интраокулярной линзы является методом, увеличивающим свободу от встречаемости вторичной катаракты [10]. Плотный контакт, отсутствия складчатости задней капсулы и полостей между ней и линзой – факторы, которые способствуют сокращению встречаемость вторичной катаракты [1].

Выводы

В настоящее время нет четкого понимания этиопатогенеза вторичной катаракты после операции по замене хрусталика. Частота этого осложнения существенно варьирует в зависимости от клинического опыта хирурга, выполняющего процедуру. Возможно, развитию вторичной катаракты способствуют несколько факторов, в том числе соответствие интраокулярной линзы пациенту и степень хирургической травмы.

По данным исследования, плотное прилегание задней поверхности интраокулярной линзы к задней капсуле оказывает положительное влияние на предупреждение развития вторичной катаракты. Однако в настоящее время нет систематических данных о долгосрочных последствиях этого взаимодействия.

Данное исследование продемонстрировало, что YAG-лазерная диссекция вторичной катаракты является безопасным и эффективным методом коррекции этого осложнения. Несмотря на существующие ограничения в понимании и данные литературы, данная процедура может быть успешно использована для восстановления зрительных функций и улучшения качества жизни пациентов, страдающих вторичной катарактой после замены хрусталика.

Заключение. В данном исследовании были проанализированы случаи вторичной катаракты после операции по замене хрусталика,  а также эффективность  лечения этого осложнения с помощью YAG-лазерной диссекции. Таким образом, нет четкого понимания этиопатогенеза развития вторичной катаракты, однако выявленные факторы, такие как совпадение интраокулярной линзы и капсулы, могут влиять на исход операции.

Важно отметить, что плотное прилегание задней поверхности интраокулярной линзы к задней капсуле может снизить риск развития вторичной катаракты. Несмотря на неоднозначность некоторых данных, YAG-лазерная диссекция оказалась безопасным и эффективным методом лечения этого осложнения и способна улучшить зрительные функции пациентов.

Необходимы дальнейшие комплексные клинические исследования для лучшего понимания факторов, влияющих на развитие вторичной катаракты, дальнейшего совершенствования методов лечения и предотвращения этого осложнения. Совершенствование практической реализации процедуры YAG-лазерной диссекции и индивидуальный подход к каждому пациенту позволяют существенно повысить эффективность лечения вторичной катаракты и улучшить результаты операции по замене хрусталика.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Akmaz, O., Yuksel, B.. Effect of Nd:YAG laser capsulotomy on graft endothelium after penetrating keratoplasty. Photodiagnosis Photodyn Ther. – 2023 Sep;43:103682. doi: 10.1016/j.pdpdt.2023.103682. Epub 2023 Jul 1. PMID: 37399913.

2. Brézin, A.P., Labbe, A., Schweitzer, C., Lignereux, F., Rozot, P., Goguillot, M., Bugnard, F., Dot, C. Incidence of Nd:YAG laser capsulotomy following cataract surgery: a population-based nation-wide study - FreYAG1 study. BMC Ophthalmol. – 2023 Oct 16;23(1):417. doi: 10.1186/s12886-023-03134-6. PMID: 37845645; PMCID: PMC10578013.

3. Cho, Y.K., Kim, M.S. Stability of neodymium:YAG laser posterior capsulotomy in eyes with capsular tension rings. Int J Ophthalmol. – 2023 Jun 18;16(6):891-896. doi: 10.18240/ijo.2023.06.09. PMID: 37332543; PMCID: PMC10250940.

4. Eggermont, R.L., Witteman, A.M., van Erkelens, J.A., Vermeulen, K., Vunderink, L., Reus, N.J. Nd:YAG laser capsulotomy rates in the Netherlands: practice variation and association with physician practice styles. J Cataract Refract Surg. – 2023 Apr 1;49(4):373-377. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000001118. Epub 2022 Dec 21. PMID: 36729037.

5. Elmohamady, M.N., Elhabbak, A., Gad, E.A. Circular YAG laser anterior capsulotomy for anterior capsule contraction syndrome. Int Ophthalmol. – 2019 Nov;39(11):2497-2503. doi: 10.1007/s10792-019-01094-9. Epub 2019 Mar 11. PMID: 30854590.

6. Kim, J.W., Eom, Y., Yoon, E.G., Choi, Y., Song, J.S., Jeong, J.W., Park, S.K., Kim, H.M. Comparison of Nd:YAG Laser Capsulotomy Rates Between Refractive Segmented Multifocal and Multifocal Toric Intraocular Lenses. Am J Ophthalmol. – 2021 Feb;222:359-367. doi: 10.1016/j.ajo.2020.09.046. Epub 2020 Oct 8. PMID: 33039372.

7. Kolli, H., Evers, C., Murray, P.I. Nd:YAG Laser Posterior Capsulotomy in Adult Patients with Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. – 2021 Nov 17;29(7-8):1537-1539. doi: 10.1080/09273948.2020.1738500. Epub 2020 Apr 7. PMID: 32255718.

8. Lighthizer, N., Johnson, S., Holthaus, J., Holthaus, K., Cherian, B., Swindell, R., Weber, B., Weise, K., Cockrell, D., Lewis, S., Wroten, C., Anastasio, J., Ellen, J., Miller, J.M. Nd:YAG Laser Capsulotomy: Efficacy and Outcomes Performed by Optometrists. Optom Vis Sci. – 2023 Oct 1;100(10):665-669. doi: 10.1097/OPX.0000000000002057. Epub 2023 Aug 8. PMID: 37594749; PMCID: PMC10662619.

9. Ling, R., Borkenstein, E.M., Borkenstein, A.F. Evaluation of Nd:YAG Laser Capsulotomy Rates in a Real-Life Population. Clin Ophthalmol. – 2020 Oct 13;14:3249-3257. doi: 10.2147/OPTH.S276329. PMID: 33116375; PMCID: PMC7569058.

10. Panigrahi, P.K., Minj, A., Satapathy, J. ND-YAG laser capsulotomy: A double-edged sword. Indian J Ophthalmol. – 2023 Sep;71(9):3269. doi: 10.4103/IJO.IJO_845_23. PMID: 37602628; PMCID: PMC10565933.

 

REFERENCES

1. Akmaz O., Yuksel B.. Effect of Nd:YAG laser capsulotomy on graft endothelium after penetrating keratoplasty. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2023 Sep;43:103682. doi: 10.1016/j.pdpdt.2023.103682. Epub 2023 Jul 1. PMID: 37399913.

2. Brézin A.P., Labbe A., Schweitzer C., Lignereux F., Rozot P., Goguillot M., Bugnard F., Dot C. Incidence of Nd:YAG laser capsulotomy following cataract surgery: a population-based nation-wide study - FreYAG1 study. BMC Ophthalmol. 2023 Oct 16;23(1):417. doi: 10.1186/s12886-023-03134-6. PMID: 37845645; PMCID: PMC10578013.

3. Cho Y.K., Kim M.S. Stability of neodymium:YAG laser posterior capsulotomy in eyes with capsular tension rings. Int J Ophthalmol. 2023 Jun 18;16(6):891-896. doi: 10.18240/ijo.2023.06.09. PMID: 37332543; PMCID: PMC10250940.

4. Eggermont R.L., Witteman A.M., van Erkelens J.A., Vermeulen K., Vunderink L., Reus N.J. Nd:YAG laser capsulotomy rates in the Netherlands: practice variation and association with physician practice styles. J Cataract Refract Surg. 2023 Apr 1;49(4):373-377. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000001118. Epub 2022 Dec 21. PMID: 36729037.

5. Elmohamady M.N., Elhabbak A., Gad E.A. Circular YAG laser anterior capsulotomy for anterior capsule contraction syndrome. Int Ophthalmol. 2019 Nov;39(11):2497-2503. doi: 10.1007/s10792-019-01094-9. Epub 2019 Mar 11. PMID: 30854590.

6. Kim J.W., Eom Y., Yoon E.G., Choi Y., Song J.S., Jeong J.W., Park S.K., Kim H.M. Comparison of Nd:YAG Laser Capsulotomy Rates Between Refractive Segmented Multifocal and Multifocal Toric Intraocular Lenses. Am J Ophthalmol. 2021 Feb;222:359-367. doi: 10.1016/j.ajo.2020.09.046. Epub 2020 Oct 8. PMID: 33039372.

7. Kolli H., Evers C., Murray P.I. Nd:YAG Laser Posterior Capsulotomy in Adult Patients with Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2021 Nov 17;29(7-8):1537-1539. doi: 10.1080/09273948.2020.1738500. Epub 2020 Apr 7. PMID: 32255718.

8. Lighthizer N., Johnson S., Holthaus J., Holthaus K., Cherian B., Swindell R., Weber B., Weise K., Cockrell D., Lewis S., Wroten C., Anastasio J., Ellen J., Miller J.M. Nd:YAG Laser Capsulotomy: Efficacy and Outcomes Performed by Optometrists. Optom Vis Sci. 2023 Oct 1;100(10):665-669. doi: 10.1097/OPX.0000000000002057. Epub 2023 Aug 8. PMID: 37594749; PMCID: PMC10662619.

9. Ling R., Borkenstein E.M., Borkenstein A.F. Evaluation of Nd:YAG Laser Capsulotomy Rates in a Real-Life Population. Clin Ophthalmol. 2020 Oct 13;14:3249-3257. doi: 10.2147/OPTH.S276329. PMID: 33116375; PMCID: PMC7569058.

10. Panigrahi P.K., Minj A., Satapathy J. ND-YAG laser capsulotomy: A double-edged sword. Indian J Ophthalmol. 2023 Sep;71(9):3269. doi: 10.4103/IJO.IJO_845_23. PMID: 37602628; PMCID: PMC10565933.

 

Материал поступил в редакцию 23.05.24

 

 

TREATMENT OF SECONDARY CATARACT AFTER LENS REPLACEMENT:

A CLINICAL CASE

 

E.M. Shutko, Student

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

(194044, Russia, St. Petersburg, Academician Lebedev Street, 6Zh)

E-mail: egor.shutko.99@inbox.ru

 

T.A. Kudryakova, Student

North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov of the Ministry of Health of the Russian Federation

(195067, Russia, St. Petersburg, Piskarevsky Prospekt, 47)

E-mail: tanya.mcfly@yandex.ru

 

Abstract. Treatment of secondary cataracts after lens replacement is an important ophthalmology issue requiring detailed study and search for optimal intervention methods. Therefore, the aim of the study is to analyze the efficacy of YAG laser secondary cataract dyscision in a patient after lens replacement surgery. Materials and methods. This article presents a clinical case of a patient who developed secondary cataract due to age-related opacity 12 months after lens replacement surgery. The patient underwent YAG laser dissection of secondary cataract. Results. After YAG laser dissection of secondary cataract, the patient achieved a positive result. Visual acuity recovered with an OD of 0.4, which was comparable to baseline before lens replacement. It is worth noting that the patient's eye was initially amblyopic. Conclusions. This clinical case highlights the importance of YAG laser secondary cataract dissection as an effective method to restore visual function in patients after lens replacement surgery. It is noted that the risk of developing secondary cataracts may be associated with improper selection of the implant size and insufficient interaction of the intraocular lens with the posterior capsule. Thus, further research in this area can help optimize the lens replacement process and prevent complications such as secondary cataracts.

Keywords: YAG-laser dyscision, secondary cataract, laser surgery in ophthalmology, lenses with posterior capsule.