Главная / Архив / 2024 год / MEDICUS № 6 (60), June / КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РИСКА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РИСКА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Дата публикации: 10.06.2024

УДК 616.34-005.1-08

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РИСКА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА

П.Г. Хизроева, студент 6 курса лечебного факультета

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: hizroeva@bk.ru

У.Т. Муртазалиев, студент 5 курса

ИКМ им. Н.В. Склифосовского

(129090, Россия, город Москва, Большая Сухаревская площадь, дом 3)

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)»

(119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

Е-mail: ymakhan66@gmail.com

А.А. Магомедов, клинический ординатор 2 года кафедры хирургии

ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет»

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: magomedov_666@inbox.ru

Аннотация. Введение. При возникновении рецидива кровотечения вероятность неблагоприятного исхода возрастает в несколько раз, увеличиваются показатели общей и послеоперационной летальности, поэтому одним из главных вопросов остается необходимость прогнозирования возможного рецидива кровотечения и летального исхода. Возможность точного, своевременного, быстрого прогноза рецидива кровотечения или его отсутствия имеет большое значение для снижения летальности и оптимизации лечения пациентов с гастродуоденальным кровотечением (ОГДК). Для прогнозирования смертности и повторного кровотечения в таких случаях используется несколько систем оценки. Цель. Оценить результаты шкал Glasgow-Blatchford и Rockall в сравнении их полезности при выявлении случаев высокого риска у пациентов с острым гастордуоденальным кровотечением. Материал и методы исследования. Данное исследование является проспективным. В период с 2020 по 2023 год обратились в общей сложности 125 пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением, классифицированной как тип Forrest IA, IB или IIA. Баллы Glasgow-Blatchford и Rockall были рассчитаны для каждого включенного пациента. Пациенты определялись как нуждающиеся в клиническом вмешательстве, если у них было переливание крови или любое оперативное и эндоскопическое вмешательство для контроля кровотечения. Такие пациенты были определены как пациенты высокого риска. Результаты. Результаты выявления случаев высокого риска по шкале Glasgow-Blatchford были значительно выше, чем по клинической шкале Rockall (р <0,0001). В нашем исследовании из 125 пациентов 88 (70,4%) были отнесены к категории пациентов с высоким риском клинического вмешательства (т.е. переливания крови, эндоскопического или хирургического лечения для контроля кровотечения, как указано выше). По шкале Glasgow-Blatchford 115 (99,1%) из 116 пациентов были отнесены к группе высокого риска. Двадцать девять пациента, которые соответствовали определению исследования как нуждающиеся в клиническом вмешательстве, не были признаны по клинической шкале Rockall. Заключение. Оценка Glasgow-Blatchford, основанная на клинических и лабораторных показателях, может быть полезным инструментом стратификации риска при определении того, какие пациенты нуждаются в клиническом вмешательстве у пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением.

Ключевые слова: гастродуоденальное кровотечение, рецидив кровотечения, оценка риска, предикторы, шкала прогнозирования.

Введение. В настоящее время, несмотря на все успехи современной хирургии, кровотечение из верхних отделов ЖКТ остается одним из самых грозных осложнений и в ряде случаев является показанием к экстренной операции. Зарегистрированная частота ОГДК, по данным зарубежной литературы, по-прежнему составляет от 37 до 172 случаев на 100 тыс. взрослых в год, а язвенное кровотечение является наиболее частой причиной, на его долю приходится от 28% до 59% случаев [4]. За последнее десятилетие ведение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и понимание их стратификации риска стали горячей темой среди исследований [9]. Кроме того, ранняя диагностика, а также точная стратификация пациентов с более высоким риском смертности и риском повторного кровотечения могут значительно повысить эффективность медицинского лечения, поскольку эти данные могут использоваться врачами неотложной помощи при принятии окончательных решений. К настоящему времени разработано несколько систем оценки, которые разделяют пациентов на группы высокого и низкого риска [3, 5]. Тем не менее, споры, связанные со стратификацией риска, ролью эндоскопической терапии, потребностями в дальнейшей хирургии, эндоскопическим вмешательством и смертью, все еще остаются. Баллы Glasgow-Blatchford (GBS) и баллы Rockall (RS) обычно используются для стратификации случаев ОГДК с точки зрения риска. На сегодняшний день многочисленные клинические исследования подтвердили их прогностическую ценность; однако их клиническая эффективность остается неясной.

Цель. Оценить результаты шкал Glasgow-Blatchford и Rockall в сравнении их полезности при выявлении случаев высокого риска у пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением.

Материал и методы исследования. Данное исследование является проспективным. В период с 2020 по 2023 год обратились в общей сложности 125 пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением, классифицированной как тип Forrest IA, IB или IIA. При анализе гендерного состава среди больных с ОГДК мужчин было больше, чем женщин – 89 (71,2 %) и 36 (28,8 %), соответственно (р <0,01). Возраст больных варьировался в пределах 24-85 лет, при этом средний возраст составил – 47,4±16,5 лет. Подготовка исследования включала анализ медицинских карт 125 пациентов, которые были экстренно госпитализированы в РКБ-СМП г. Махачкалы с диагнозом ОГДК в период с 2020 по 2023 год, по классификации как тип Forrest IA, IB или IIA. Баллы Glasgow-Blatchford и Rockall были рассчитаны для каждого включенного пациента. Пациенты определялись как нуждающиеся в клиническом вмешательстве, если у них было переливание крови или любое оперативное и эндоскопическое вмешательство для контроля кровотечения. Такие пациенты были определены как пациенты высокого риска.

Результаты. Оценка по шкале Glasgow-Blatchford выявила 116 (92,8%) из 125 пациентов с высоким риском клинического вмешательства (т. е. переливания крови, эндоскопического или хирургического лечения для контроля кровотечения). Клинический балл Rockall определил 111 (88,8%) из 125 пациентов как группу высокого риска. Результаты выявления случаев высокого риска по шкале Glasgow-Blatchford были значительно выше, чем по клинической шкале Rockall (р <0,0001). В нашем исследовании из 125 пациентов 88 (70,4%) были отнесены к категории пациентов с высоким риском клинического вмешательства (т.е. переливания крови, эндоскопического или хирургического лечения для контроля кровотечения, как указано выше). По шкале Glasgow-Blatchford 115 (99,1%) из 116 пациентов были отнесены к группе высокого риска. Только 1 пациент, который соответствовал определению исследования, требующему клинического вмешательства, не был идентифицирован по шкале Glasgow-Blatchford. У этого пациента не было повторного кровотечения, он не умер и не получал переливания крови. Клинический рейтинг Rockall определил 105(90,5%) из 116 пациентов как пациентов высокого риска. Двадцать девять пациента, которые соответствовали определению исследования как нуждающиеся в клиническом вмешательстве, не были признаны по клинической шкале Rockall. Из этих пациентов нет умерших, у 7 развилось рецидивирующее кровотечение, и 6 потребовалось переливание крови. Двадцать три пациента, которые соответствовали определению исследования, как нуждающиеся в клиническом вмешательстве, не были признаны по полной шкале Rockall. Из этих пациентов 2 умерли, у 3 развилось рецидивирующее кровотечение, а 20 потребовалось переливание крови.

Обсуждение. Прогностические оценки являются наиболее используемыми методами стратификации риска, хотя некоторые исследования показали, что значительное число врачей не знали или не использовали прогностические оценки для ОГДК в условиях неотложной помощи. Было проведено множество исследований, в которых оценивалась точность нескольких оценок в отношении прогнозирования смертности или терапевтического вмешательства, часто с противоречивыми результатами. Систематический обзор, опубликованный в 2016 году показал, что оценка GBS была более точной как для вмешательства, так и для 30-дневной смертности, чем оценка Rockall [8]; другое исследование показало, что точность GBS для прогнозирования смертности была низкой [6], а в ином исследовании предэндоскопические и полные RS превосходили GBS в прогнозировании госпитальной смертности (AUC 0,842 для pre-RS, 0,804 для полных RS и 0,622 для GBS) [7]. Еще одно исследование 237 пациентов показало, что RS превосходил GBS [2]. Будимир И. и соавт. пришли к выводу, что единого ‘идеального балла’ не существует и лучшим вариантом является одновременное использование более чем одной системы подсчета очков. RS является лучшим предиктором смертности, а GBS – лучшим предиктором необходимости переливания крови [1]. Несмотря на мнение разных исследователей, каждая балльная система прогнозирования остается до конца не изученной и требует дальнейших исследований.

Заключение: Оценка Glasgow-Blatchford, основанная на клинических и лабораторных показателях, может быть полезным инструментом стратификации риска при определении того, какие пациенты нуждаются в клиническом вмешательстве у пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением. Для оценки не требуется срочная эндоскопия, и она обладает более высокой чувствительностью, чем клинический балл Rockall, при выявлении пациентов высокого риска. Простые клинические предикторы могут исключить необходимость срочной эндоскопии у отдельных пациентов с гастродуоденальным кровотечением.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Budimir I, Stojsavljević S, Baršić N, Bišćanin A, Mirošević G, Bohnec S, et al. Scoring systems for peptic ulcer bleeding: Which one to use? World J Gastroenterol. 2017;23(41):7450–7458. doi: 10.3748/wjg.v23.i41.7450.

2. Custovic N., Selimovic A., Srsen N., Prohic D. Comparison of Glasgow-Blatchford Score and Rockall Score in Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding. Med. Arch. 2020;74:270–274. doi: 10.5455/medarh.2020.74.270-274.

3. Islam MS, Uddin MZ, Ali MS, et al. Modified Blatchford Score for risk stratification in adult patient with nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage and their short term hospital outcome. Mymensingh Med J 2017;26:490–7.

4. Kim S.H., Moon H.S., Choi S.W., [et al.]. Comparison and validation of the Japanese score and other scoring systems in patients with peptic ulcer bleeding: A retrospective study // Medicine (Baltimore). 2023; 25:102-34. doi:10.1097/MD.0000000Augustin

5. Ko IG, Kim SE, Chang BS, et al. Evaluation of scoring systems without endoscopic findings for predicting outcomes in patients with upper gastrointestinal bleeding. BMC Gastroenterol 2017;17:159.

6. Laursen S.B., Dalton H.R., Murray I.A., Michell N., Johnston M.R., Schultz M., Hansen J.M., de Muckadell O.B.S., Blatchford O., Stanley A.J., et al. Performance of New Thresholds of the Glasgow Blatchford Score in Managing Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015;13:115–121.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2014.07.023.

7. Lu M, Sun G, Huang H, Zhang X, Xu Y, Chen S, Song Y, Li X, Lv B, Ren J, Chen X, Zhang H, Mo C, Wang Y, Yang Y. Comparison of the Glasgow-Blatchford and Rockall Scores for prediction of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding outcomes in Chinese patients. Medicine (Baltimore). 2019 May;98(21):e15716. doi: 10.1097/MD.0000000000015716.

8. Ramaekers R., Mukarram M., Smith C.A.M., Thiruganasambandamoorthy V. The Predictive Value of Preendoscopic Risk Scores to Predict Adverse Outcomes in Emergency Department Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review. Acad. Emerg. Med. 2016;23:1218–1227. doi: 10.1111/acem.13101.

9. Rockall TA. Risk scoring in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Dig Liver Dis 2006;38:10–1.

REFERENCES

4. Kim S.H., Moon H.S., Choi S.W., [et al.]. Comparison and validation of the Japanese score and other scoring systems in patients with peptic ulcer bleeding: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2023; 25:102-34. doi:10.1097/MD.0000000Augustin

5. Ko IG, Kim SE, Chang BS, et al. Evaluation of scoring systems without endoscopic findings for predicting outcomes in patients with upper gastrointestinal bleeding. BMC Gastroenterol 2017;17:159.

9. Rockall TA. Risk scoring in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Dig Liver Dis 2006;38:10–1.

Материал поступил в редакцию 06.05.24

CLINICAL PREDICTORS OF UPPER VENTRICULAR BLEEDING RISK

P.G. Hizroeva, 6^th year Student of the Faculty of Medicine

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: hizroeva@bk.ru

U.T. Murtazaliev, 5^th year Student

Sklifosovsky IKM

(129090, Russia, Moscow, Bolshaya Sukharevskaya Square, Building 3)

FSAEI HE "First Moscow State Medical University named after Sechenov (Sechenov University) "

(119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str. 8, bld. 2)

Е-mail: ymakhan66@gmail.com

A.A. Magomedov, Clinical Resident of 2^nd year of the Department of Surgery

Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists with endoscopic surgery

FSBEI HE "Dagestan State Medical University"

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: magomedov_666@inbox.ru

Abstract. Introduction. When recurrent bleeding occurs, the probability of an unfavorable outcome increases several times, the indicators of general and postoperative mortality increase, therefore, one of the main questions remains the need to predict the possible recurrence of bleeding and death. The possibility of accurate, timely, rapid prediction of recurrent bleeding or its absence is of great importance for reducing mortality and optimizing the treatment of patients with gastroduodenal bleeding. Several scoring systems are used to predict mortality and re-bleeding in such cases. Purpose. To evaluate the results of the Glasgow-Blatchford and Rockall scales in comparing their utility in identifying high-risk cases in patients with acute gastorduodenal bleeding. Material and research methods. This study is prospective. A total of 125 patients with acute gastroduodenal bleeding classified as type Forrest IA, IB or IIA presented between 2020 and 2023. Glasgow-Blatchford and Rockall scores were calculated for each included patient. Patients were defined as needing clinical intervention if they had a blood transfusion or any operative and endoscopic intervention to control bleeding. Such patients were defined as high-risk patients. Results. High-risk Glasgow-Blatchford scores were significantly higher than the clinical Rockall score (p < 0.0001). In our study, out of 125 patients, 88 (70.4%) were categorized as being at high risk of clinical intervention (i.e., transfusion, endoscopic, or surgical treatment to control bleeding as outlined above). On the Glasgow-Blatchford scale, 115 (99.1%) of 116 patients were classified as high risk. Twenty-nine patients who met the study definition of requiring clinical intervention were not recognized on the Rockall Clinical Scale. Conclusion. The Glasgow-Blatchford score, based on clinical and laboratory indicators, may be a useful risk stratification tool in determining which patients require clinical intervention in patients with acute gastroduodenal bleeding.

Keywords: gastroduodenal bleeding, bleeding recurrence, risk score, predictors, prediction scale.