ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДАЛЬНОГО МОСТИКА С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ

УДК 616.127-005.8

 

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДАЛЬНОГО МОСТИКА

С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ

 

М.Б. Евлоева, студентка

ФГБОУ ВО “Дагестанский государственный медицинский университет” Минздрава России

(367000, Россия, г. Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: Yevloyeva-m@inbox.ru

 

З.А. Алиева, студентка

ФГБОУ ВО “Дагестанский государственный медицинский университет” Минздрава России

(367000, Россия, г. Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: zayka.alieva111@mail.ru

 

Аннотация. Актуальность. В настоящее время мостовидный протез миокарда диагностируется как случайная находка, которая может привести к выраженной компрессии сосудов и значительным клиническим побочным эффектам. Поэтому особую ценность приобретают современные методы диагностики, которые позволяют оценить не только состояние коронарных артерий, но и особенности их расположения относительно миокарда. Все эти перечисленные вопросы послужили основанием для проведения исследовательской работы по данной теме. Материалы и методы. Представлен клинический случай диагностики, лечения и динамического наблюдения у 13 пациентов (36,9 ± 14,7 лет, 75 % мужчин), которым было выполнено хирургическое удаление мостиков миокарда левой передней нисходящей артерии. В исследовании были применены методы визуализации и оперативного вмешательства, на основании которых был рассчитан томографический фракционный резерв потока, чтобы понять его потенциальную ценность для принятия решений. Результаты. Большинство процедур выполнялось с помощью инфузионного насоса (75 %, среднее аорто-легочное шунтирование 56,5 ± 27,9 мин, среднее перекрестное пережатие аорты 36,3 ± 19,6 мин). Трем пациентам потребовалась операция шунтирования левой внутренней молочной артерии, поскольку артерия была погружена в желудочек. Серьезных осложнений или смертельных исходов не было. Средний срок наблюдения составил 3 года. Несмотря на значительное улучшение симптомов, 31 % пациентов по-прежнему испытывали атипичную боль в груди в разное время в течение периода наблюдения. Послеоперационное рентгенологическое наблюдение выполнено в 88 % случаев и не выявило остаточной компрессии, рецидива миокардиального моста и открытого шунтирования. Все послеоперационные компьютерно-томографические расчеты кровотока (7) показали нормализацию коронарного кровотока. Выводы. Проведение хирургического вскрытия при симптоматическом изолированном мостовидном протезировании миокарда является безопасной процедурой. Отбор пациентов остается сложным, но внедрение стандартной коронарной компьютерной томографической ангиографии с расчетом потока может быть полезным при принятии предоперационных решений.

Ключевые слова: топографическая ангиография, протез миокарда, шунтирование, мостообразование миокарда, коронарная артерия.

 

Введение. На сегодняшний день врожденные патологии коронарных артерий – относительно редкое явление в человеческой популяции. Диагностированная частота аномалий устья и хода коронарных артерий составляет от 0,3 до 1,0 %, однако реальные цифры могут быть значительно выше, поскольку у многих больных данная патология остается невыявленной из-за отсутствия симптомов.

Мостообразование миокарда (ММ) – врожденная аномалия, при которой сегмент эпикардиальной коронарной артерии проходит внутримышечно, может привести к сдавливанию сосуда во время систолы. Большинство мостовидных протезов расположены в среднем сегменте левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) [5]. Часто документируемая и бессимптомная компрессия может вызывать неблагоприятные осложнения, такие как стенокардия, ишемия миокарда [6], острый коронарный синдром [1, 7, 8], дисфункция левого желудочка [2], аритмии [3, 4] и внезапная сердечная смерть [9, 10]. В зависимости от методов диагностики ММ их распространенность различна: по данным посмертных исследований ММ выявлены в 12-83 % случаев, тогда как по клиническим исследованиям – в 0,5-2,3 % [2, 3, 7]. В среднем среди взрослого населения мостообразование миокарда встречаются у каждого третьего человека [3, 8].

Интересен тот факт, что гемо-динамически значимые ММ обнаруживаются во время коронароангиографии (КАГ) у 0,3-4,7 % пациентов [5, 6, 8]. Статистические данные о заболеваемости и распространенности широко варьируются в литературе из-за различий используемых определениях и методах выявления. В недавнем мета-анализе Ефремовой О. [5] было предположено, что при оценке распространенности следует отдавать предпочтение компьютерной томографии высокого разрешения, а не КА. Поскольку клиническое значение мостообразования миокарда и взаимосвязь между симптомами и патофизиологией до сих пор остаются спорными [8], большинство пациентов лечатся консервативно. Поэтому крайне важно понять, кому будет полезно данное вмешательство. У пациентов с симптомами, резистентных к медикаментозной терапии, хирургическое удаление путем разделения миокарда, расположенного над эпикардиальной коронарной артерией, является единственным терапевтическим вариантом непосредственного лечения основной патологии.

Таким образом, целью данного исследования является обзор институционального опыта хирургического удаления миокардиальных мостов у пациентов с использованием методов компьютерной томографии.

Материалы и методы. Данное исследование было проведено на основе информации полученных из базы данных ГБУ РД "Республиканская клиническая больница" на период с июля 2020 года по июль 2023 года. Однако, письменное информированное согласие от пациентов не потребовалось в проведенном исследовании.

Итак, группа из 20 пациентов с симптомами миокардиальных мышечных мостиков была направлена в Республиканскую клиническую больницу где им впоследствии было предложено хирургическое вмешательство. Однако, три пациента обратились за консультацией в другие больницы. При этом в 2 случаях выбрали именно консервативное лечение, а третий пациент был прооперирован в другом учреждении.

Чтобы подчеркнуть чрезвычайную потенциальную пользу мостовидного соединения, мы исключили 5 пациентов, которым одновременно выполнялись другие процедуры. Тринадцать пациентов, восемь из которых не реагировали на медикаментозное лечение бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов в течение как минимум одного месяца, были включены в исследование в течение трехлетнего периода. Один пациент не переносил медикаментозную терапию из-за гипотонии, а двое из-за брадикардии. Большинство пациентов были мужского пола (75 %), средний возраст на момент операции составил 36,9 ± 14,7 года. Наши пациенты состояли преимущественно из молодых и физически активных людей (отдыхающих или работающих). На момент постановки диагноза у 11 пациентов отмечались загрудинные боли, в основном у 93 % из них были вызваны физической нагрузкой. У двух пациентов был острый коронарный синдром с повышенным уровнем тропонина (400 и 422 мкг/л). Все остальные симптомы при постановке диагноза указаны в таблице 1.

 

Таблица 1

Симптомы при постановке диагноза

Симптом	Частота, н (%) Итого n = 13
Боль в груди	11 (88)
Сорт I	2 (14)
II сорт	3 (21)
III сорт	3 (21)
IV класс	3 (43)
Одышка	5 (38)
Сердцебиение	3 (25)
Обморок	5 (31)
Желудочковая аритмия	0 (0)

 

Следует отметить, предоперационная эхокардиография проводилась без добутамина и не выявила типичного отклонения перегородки с апикальным углублением, при том что функция сердца была нормальной. У 5 пациентов был положительный циклоэргометрический тест, при котором наблюдались признаки ишемии, также 5 пациентов прекратили тест досрочно из-за загрудинной боли, а 3 пациента не проходили циклоэргометрический тест, так как наблюдалась депрессия сегмента ST в покое.

Пяти пациентам была проведена ККТА в качестве первой дополнительной визуализации, диагностировавшей мостообразование миокарда и продемонстрировавшей точное расположение, длину и глубину мостовидного протеза (рис. 1).

 

 

Рис. 1. (А) Коронарная компьютерная томографическая ангиография, показывающая мостик средней левой передней нисходящей артерии (стрелка), длиной 28,1 мм и глубиной 4,4 мм. (В) Трехмерная реконструкция

 

Следует отметить, что всем пациентам была проведена коронарография, которая подтвердила мостовидный синдром в середине левой передней нисходящей артерии (рис. 2), со средней длиной 26,2 ± 10,0 мм (минимум 16,4 мм, максимум 52,2 мм) и средним процентом – 65 % (минимум 48 %, максимум 93 %). Ни у одного из них не было выявлено значительного стеноза проксимальнее ММ.

 

 

Рис. 2. Полная окклюзия средней левой передней нисходящей артерии (стрелка) во время систолы на коронарографии

 

Отметим, что все процедуры выполнялись с использованием техники срединной стернотомии, преимущественно (75 %) с применением искусственного кровообращения (ИК), пережатием аорты и остановкой сердечно-сосудистой системы. Среднее время искусственного кровообращения составило 56,5 ± 27,9 мин, а время перекрестного пережатия аорты – 36,3 ± 19,6 мин. Остальным пациентам была проведена операция без насоса. После того как левая передняя нисходящая артерия была идентифицирована дистальнее миокардиального моста, вышележащий миокард осторожно рассекался от дистального к проксимальному направлению с помощью лезвия Бивера. После переднего удаления, если мостик левой передней нисходящей артерии все еще был погружен боковыми стенками в мышцу, выполняли марсупиализацию мышцы. Данный метод заключался в оттягивании прилежащего мышечного слоя влево или вправо с помощью отдельных точек шва, изготовленных из монофиламентного нерассасывающегося шовного материала.

Результаты

Результаты исследования были внесены в статистическую базу данных программы Exsel. Нормально распределенные непрерывные переменные были выражены в виде среднего ± стандартного отклонения (если не указано иное). Категориальные переменные показаны в виде чисел и процентов. Пяти пациентам (36 %) была назначена операция без искусственного кровообращения, при этом двое были переведены на искусственную вентиляцию легких, поскольку наблюдалось глубокое прикрепление ЛПНА к правому желудочку или перегородке. У первого пациента правый желудочек был введен латерально и медиально от левой передней нисходящей артерии; у второго пациента ЛПНА имело глубокое внутриперегородочное течение, неясное при предоперационной визуализации, поэтому расслоение миокарда было остановлено раньше. Перфорацию правого желудочка зашивали монофиламентными нерассасывающимися нитями. Этим пациентам потребовалось дополнительное аортокоронарное шунтирование с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) из-за неполного открытия левой передней нисходящей артерии.

У пациента, перенесшего ранее чрескожное коронарное вмешательство на проксимальном отделе левой передней нисходящей артерии, фракционный резерв кровотока проксимальнее моста составлял 0,70, а дистальнее моста – 0,69; поэтому после полной санации было выполнено коронарное шунтирование с помощью ЛВГА. В 2 других случаях ПЖ был введен во время вскрытия. Протез был завершен, и отверстие было восстановлено с помощью монофиламентного нерассасывающегося шва или небольшого участка перикарда. При этом ятрогенного повреждения левой передней нисходящей артерии не выявлено.

Также у 36 % случаев была выполнена марсупиализация прилегающей к ЛПНА мышцы, чтобы избежать боковой компрессии. В 1 случае вышележащий миокард левой передней нисходящей артерии был чрезвычайно расширен и включал также 2 диагональные ветви.

Ранний период послеоперационного периода

Необходимо отметить, что медиана продолжительности пребывания в стационаре составила 6 дней (минимум 5 дней, максимум 10 дней) при этом медиана продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии составила 1 день (максимум 2 дня). Все пациенты были экстубированы в течение 8 ч после операции (в среднем 4,3 ± 1,8 ч). Летальных исходов не наблюдалось. Фибрилляция предсердий развилась у 1 пациента, которая была химически преобразована амиодароном в течение 24 ч, без рецидивов в течение всего периода наблюдения. Только у двух пациентов наблюдались клинические и электрокардиографические признаки перикардита, которые успешно лечились высокими дозами аспирина и колхицина. Полный перечень пери- и послеоперационных осложнений приведен в таблице 2.

 

Таблица 2

Предоперационные и послеоперационные осложнения

	Частота, н (%) Итого n = 13
Осложнения периоперационного периода	Осложнения периоперационного периода
Вход в правый желудочек	5 (31)
Травма ЛПНА	0 (0)
Дополнительный байпас при неполном рассечении	3 (19)
Послеоперационные осложнения
Повторная операция при кровотечении	0 (0)
Фибрилляция предсердий	1 (6)
Пневмоторакс	1 (6)
Консервативное управление
Раневая инфекция	0 (0)
Перикардит	2 (13)
Острое или хроническое нарушение функции почек	1 (6)
Спонтанное выздоровление
Инфаркт миокарда	0 (0)

 

Следовательно, было установлено, что прием лекарств можно отменить для облегчения симптомов в послеоперационном периоде. Однако, наблюдались 5 пациентов, которые продолжали принимать бета-адреноблокаторы в связи с артериальной гипертензией или синустахикардией, где 1 пациент продолжал принимать блокаторы кальциевых каналов в связи с артериальной гипертензией.

Последующее наблюдение

В течение периода наблюдения не было зарегистрировано никаких серьезных неблагоприятных сердечных событий или смертей (медиана 3 года; диапазон от 5 до 36 месяцев). Все пациенты смогли возобновить физическую активность. Ежегодное наблюдение включало электрокардиограмму, УЗИ и циклоэргометрию.

Обсуждение

Следует отметить, что существует общепринятый алгоритм лечения миокардиального моста у бессимптомных больных, особенно с поверхностной ММ (<2 мм), ориентированный на модификацию факторов риска. Напротив, при симптоматическом ММ (обычно глубиной более 2 мм или длиной более 25 мм), ММ с объективными признаками ишемии и/или нарушениями внутрикоронарной гемодинамики следует начинать медикаментозное лечение бета-блокаторами и/или блокаторами кальциевых каналов. Если симптомы сохраняются, следует рассмотреть вариант вмешательства. В метаанализе 2014 г. Багмановой З. [1], сравнив 18 исследований, установила, что хирургическое вмешательство более эффективно, чем стентирование, у пациентов, не реагирующих на медикаментозную терапию. Это было подтверждено исследованиями в 2008 г. проведенное и автором Карташевой А. [6].

Самая большая на сегодняшний день серия хирургически обработанных ММ в литературе была опубликована авторами [4], включающая 20 пациентов с изолированными симптоматическими и гемодинамически значимыми ММ. Пациенты прошли SAQ до и после операции, со значительными улучшениями по всем 5 категориям: физические ограничения из-за стенокардии; стенокардиальная стабильность; ангинальная частота; удовлетворенность лечением и т.д. [7]. В нашей популяции мы обнаружили, что у 31 % пациентов наблюдалась атипичная боль в груди после хирургической диссекции в различные сроки наблюдения. Все пациенты в настоящее время не имеют симптомы и относятся к классу I по NYHA. В других литературных источниках также описывается различный процент рецидивирующей боли в грудной клетке (0 % [6, 8], 19 % [10], до 60 % [1]). Маклыгин Н., Махлис А. и Мезенцев А. [8] пришли к выводу, что хирургическое удаление крыши является безопасным вариантом для пациентов с изолированным ММ. Для лучшего изучения симптоматического облегчения, удовлетворенности лечением и общего улучшения качества жизни после хирургического удаления следует использовать SAQ или укороченный семиэлементный SAQ (SAQ-7) [3, 7, 9]. Мы также рекомендуем использовать методы компьютерной томографии во время наблюдения для подтверждения эффективности лечения и исключения любых других сердечных причин в случае рецидивирующей атипичной боли в грудной клетке.

Ограничения

Несмотря на то, что это исследование похоже по размеру на большинство когорт, которые были опубликованы, основным ограничением этой работы является небольшая популяция пациентов в течение 3-летнего периода. Учитывая сложность сопоставления результатов визуализации с наличием симптомов и качеством жизни пациента с рецидивом мостовидного протекания, важно проспективно оценивать пациента во время последующего наблюдения с помощью стандартизированных опросников, таких как SAQ, через регулярные промежутки времени.

Заключение. Подводя итоги, отметим, что убедительных рекомендаций относительно стратегии лечения симптоматических мостиков миокарда не существует, и для определения передовой практики необходимы более масштабные исследования [8]. Наше исследование подтверждает, что хирургическая разборка с включенным или выключенным насосом, хотя и не всегда технически проста, является безопасной процедурой для пациентов с симптоматическим изолированным MМ, не поддающимся лечению. Отбор пациентов остается наиболее важной частью, поскольку у пациентов может наблюдаться рецидив боли в грудной клетке, несмотря на любое доказанное наличие ишемии миокарда после хирургического вмешательства. Мы предлагаем внедрить стандартную ККТА в процесс принятия предоперационных решений и при длительном наблюдении за пациентами, у которых сохраняются симптомы.

 

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали равное участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов.

 

1. Багманова, З.А. Миокардиальные мостики коронарных артерий // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – № 6. – С. 125-130.
2. Белов, Ю.В., Богопольская О.М. Миокардиальный мостик — врожденная аномалия коронарного русла // Кардиология. – 2004. – № 44 (12). – С. 89-94.
3. Бокерия, Л.А., Суханов С.Г., Стерник Л.И., Шатахян М.П. Миокардиальные мостики. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. – 158 с.
4. Ваккосов, К.М., Ганюков В.И., Иванов С.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Тридцатидневные результаты реваскуляризации миокарда посредством стентирования биодеградируемым каркасом и малоинвазивного маммаро-коронарного шунтирования на работающем сердце. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2018. – №7 (3). – С. 56-64.
5. Ефремова, О.А. Миокардиальный мостик, как случайная находка у больной с гипертрофической кардиомиопатией // Научные ведомости. Серия медицина. Фармация. – 2014. – № 18. – С. 238-242.
6. Карташева, А. Мышечные «мостики» миокарда // Медицинский обзор. – 2001. – № 1. – С. 60-61.
7. Коротаев, Д.А. Миокардиальные мостики: современное состояние проблемы // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2012. – № 1. – С. 85-89.
8. Маклыгин, В.А., Махлис А.В., Мезенцев А.А. Случай внезапной смерти подростка, обусловленной аномалией расположения венечной артерии («ныряющая» венечная артерия) // Судебно-медицинский журнал. – 2010.
9. Teragawa, H., Fukuda Y., Matsuda K., Hirao H., Higashi Y., Yamagata T. Myocardial bridging increases the risk of coronary spasm. Clin Cardiol 2003; 26: 377-383.
10. Vales, L., Kanei Y., Fox J. Coronary artery occlusion and myocardial infarction caused by vasospasm within a myocardial bridge. J L S 2010; 22 (4): 67-69.

 

1. Bagmanova Z.A. Miokardial'nye mostiki koronarnyh arterij. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention]. 2007, no 6. pp. 125-130. (In Russ.).
2. Belov Ju.V., Bogopol'skaja O.M. Miokardial'nyj mostik – vrozhdennaja anomalija koronarnogo rusla [Cardiology]. 2004, no. 44(12). pp. 89-94. (In Russ.).
3. Bokerija L.A., Suhanov S.G., Sternik L.I. Miokardial'nye mostiki. Moscow. NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2013. – 158 p. (In Russ.).
4. Vakkosov K.M., Ganjukov V.I., Ivanov S.V. Tridcatidnevnye rezul'taty revaskuljarizacii miokarda posredstvom stentirovanija biodegradiruemym karkasom i maloinvazivnogo mammaro-koronarnogo shuntirovanija na rabotajushhem serdce. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij [Complex problems of cardiovascular diseases], 2018. no 7 (3). pp. 56-64 (In Russ.).
5. Efremova O.A. Miokardial'nyj mostik, kak sluchajnaja nahodka u bol'noj s gipertroficheskoj kardiomiopatiej. Nauchnye vedomosti. Serija medicina. Farmacija [Scientific bulletins. Medicine series. Pharmacy]. 2014, no 18. pp. 238-242 (In Russ.).
6. Kartasheva A. Myshechnye «mostiki» miokarda. Medicinskij obzor [Medical review]. 2001, no 1. pp. 60-61 (In Russ.).
7. Korotaev D.A. Miokardial'nye mostiki: sovremennoe sostojanie problemy. Patologija krovoobrashhenija i kardiohirurgija [Circulatory pathology and cardiac surgery]. 2012, no 1. pp. 85-89 (In Russ.).
8. Maklygin V.A., Mahlis A.V., Mezencev A.A. Sluchaj vnezapnoj smerti podrostka, obuslovlennoj anomaliej raspolozhenija venechnoj arterii («nyrjajushhaja» venechnaja arterija). Sudebno-medicinskij zhurnal [Forensic Journal]. 2010.
9. Teragawa H., Fukuda Y., Matsuda K. Myocardial bridging increases the risk of coronary spasm. Clin Cardiol, 2003. no 26. pp. 377-383 (In English).
10. Vales L., Kanei Y., Fox J. Coronary artery occlusion and myocardial infarction caused by vasospasm within a myocardial bridge. J L S, 2010. no 22 (4). pp. 67-69 (In English).

 

Материал поступил в редакцию 12.10.23

 

 

DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF THE MYOCARDIAL BRIDGE

USING COMPUTED TOMOGRAPHIC ANGIOGRAPHY

 

M.B. Evloeva, Student

Dagestan State Medical University

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: Yevloyeva-m@inbox.ru

 

Z.A. Alieva, Student

Dagestan State Medical University

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: zayka.alieva111@mail.ru

 

Abstract. Relevance. Currently, a myocardial bridge prosthesis is diagnosed as an accidental finding, which can lead to severe vascular compression and significant clinical side effects. Therefore, modern diagnostic methods are of particular value, which allow us to assess not only the condition of the coronary arteries, but also the features of their location relative to the myocardium. All these listed questions served as the basis for conducting research on this topic. Materials and methods. A clinical case of diagnosis, treatment and dynamic follow-up is presented in 13 patients (36.9 = 14.7 years, 75 % men) who underwent surgical removal of myocardial bridges of the left anterior descending artery. In the study, visualization and surgical intervention methods were used, on the basis of which the tomographic fractional reserve of the flow was calculated in order to understand its potential value for decision-making. Results. Most of the procedures were performed using an infusion pump (75 %, average aortopulmonary bypass 56.5 ± 27.9 min, average cross-compression of the aorta 36.3 ± 19.6 min). Three patients required bypass surgery of the left internal mammary artery because the artery was immersed in the ventricle. There were no serious complications or deaths. The average follow-up period was 3 years. Despite significant improvement in symptoms, 31 % of patients still experienced atypical chest pain at various times during the follow-up period. Postoperative X-ray observation was performed in 88 % of cases and revealed no residual compression, recurrence of the myocardial bridge and open bypass surgery. All postoperative computed tomography calculations of blood flow (7) showed normalization of coronary blood flow. Conclusions. Performing a surgical autopsy with symptomatic isolated myocardial bridge prosthetics is a safe procedure. Patient selection remains difficult, but the introduction of standard coronary computed tomography angiography with flow calculation may be useful in making preoperative decisions.

Keywords: tomographic angiography, myocardial prosthesis, bypass surgery, myocardial bridge formation, coronary artery.