ВЛИЯНИЕ СТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТКАНЕЙ ГЛАЗА ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ

УДК 617.7-007.681-089:615.357

 

ВЛИЯНИЕ СТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТКАНЕЙ ГЛАЗА

ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ

 

Х. Сейедсаид, врач-офтальмолог

Санкт-Петербургский государственный университет

(199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9)

E-mail: saeed.ha92@gmail.com

 

Аннотация. Статья посвящена анализу влияния стероидной терапии на восстановление тканей глаза после антиглаукоматозных операций. Рассмотрены противовоспалительный эффект кортикостероидов, их роль в сохранении фильтрационной зоны и риск стероидного повышения внутриглазного давления. Предложен практический подход к наблюдению пациента после операции через контроль офтальмотонуса, роговицы и фильтрационной подушки. Новизна работы связана с разделением воспалительных, рубцовых и стероид-индуцированных осложнений в единой схеме контроля.

Ключевые слова: глаукома, антиглаукоматозная операция, стероидная терапия, фильтрационная подушка, рубцевание, внутриглазное давление, роговица.

 

Введение

Антиглаукоматозная операция меняет состояние конъюнктивы, склеры, зоны фильтрации, роговицы и передней камеры. После вмешательства врач контролирует внутриглазное давление, воспаление, рубцевание, высоту фильтрационной подушки, эпителизацию роговицы и переносимость местной терапии.

Актуальность темы определяется ростом доли пациентов, поступающих на операцию после длительной многокомпонентной гипотензивной терапии. В клиническом исследовании А. В. Куроедов с соавторами изучил 95 пациентов, прооперированных в 2021–2022 гг., и зафиксировал медиану лекарственной нагрузки на уровне 4 (3–4) антиглаукомных препаратов до хирургического этапа [5, с. 34]. Риск послеоперационного лечения уточняется в работе Д. Ю. Майчука и А. А. Тархановой: исследователи показали, что дексаметазон сохраняет выраженную противовоспалительную активность, но чаще вызывает подъем внутриглазного давления, чем фторметолон [6, с. 780]. Состояние конъюнктивы до фильтрующей хирургии раскрыто в исследовании L. Mastropasqua с соавторами, где 104 пациента были рандомизированы перед операцией, а в группах фторметолона отмечено снижение дендритных клеток и стромального ремоделирования конъюнктивы [10, p. 3959]. Практическую связь между периоперационной терапией и ранним послеоперационным результатом дополняет работа А. А. Антонова с соавторами: при сравнении 30 глаз после непроникающей антиглаукомной операции через месяц получено внутриглазное давление 15,1±4,1 мм рт. ст. в группе периоперационной терапии против 17,9±3,3 мм рт. ст. в контроле [1, с. 256].

Проблема не сводится к назначению или отмене стероида. Один препарат может уменьшать послеоперационное воспаление и одновременно повышать риск офтальмогипертензии у пациента со стероидным ответом. Недостаточная терапия усиливает фибробластическую активность; избыточная повышает риск роста внутриглазного давления, замедления эпителизации роговицы и маскировки осложнений.

Практические методы решения связаны с короткими схемами стероидов, выбором препарата с меньшим риском офтальмогипертензии, оценкой глазной поверхности до операции и ранним осмотром фильтрационной зоны. В клинике это выражается в измерении внутриглазного давления, биомикроскопии фильтрационной подушки, флюоресцеиновой пробе, снижении частоты инстилляций при признаках стероидного ответа и учете влияния топической терапии на глазную поверхность [9, p. 19–49].

Цель исследования состоит в анализе влияния стероидной терапии на восстановление тканей глаза после антиглаукоматозных операций с учетом противовоспалительного эффекта, риска стероидного повышения внутриглазного давления и практических способов профилактики послеоперационного рубцевания.

Основная часть

Восстановление тканей после антиглаукоматозной операции зависит от баланса воспалительной и рубцовой реакции. Функциональность созданного пути оттока определяется состоянием конъюнктивы, теноновой капсулы, склерального ложа и фильтрационной подушки [3, с. 12–18]. Послеоперационное воспаление активирует фибробласты, усиливает синтез коллагена и повышает риск закрытия зоны фильтрации [2, с. 46–47].

Длительная предоперационная терапия осложняет заживление: в группе из 95 пациентов средняя длительность глаукомы составила 8 лет, а медиана времени до первой операции — 5 лет [5, с. 35].

Стероидная терапия подавляет клеточную инфильтрацию, уменьшает гиперемию и ограничивает фибробластическую активность. В исследовании с 30 глазами периоперационная терапия сопровождалась меньшей гиперемией конъюнктивы через месяц: 15,4±2,7 % против 18,0±3,1 % [1, с. 258]. Офтальмотонус также отличался: 15,1±4,1 мм рт. ст. против 17,9±3,3 мм рт. ст. [1, с. 258]. Клинические эффекты стероидной терапии после операции удобнее сопоставлять по тканям глаза (табл. 1).

 

Таблица 1

Тканевые эффекты стероидной терапии после антиглаукоматозных операций

Ткань / зона контроля	Практический эффект	Риск при неправильной схеме
Конъюнктива и тенонова капсула	Снижение воспаления и фибропластической активности	Плотное рубцевание при ранней отмене
Фильтрационная подушка	Поддержание оттока внутриглазной жидкости	Снижение функции подушки при активном фиброзе
Роговица	Уменьшение воспаления переднего отрезка	Замедление эпителизации и токсичность капель
Внутриглазное давление	Стабилизация течения при сохранной фильтрации	Стероидная офтальмогипертензия

 

Риск стероидного подъема давления имеет количественное подтверждение. Трехнедельное применение глюкокортикостероидов 3 раза в сутки сопровождалось повышением внутриглазного давления на 6–15 мм рт. ст. у 25 % пациентов; у 5 % подъем возникал в первую неделю [6, с. 780]. При сравнении дексаметазона и фторметолона рост давления более чем на 5 мм рт. ст. зарегистрирован у 62,5 % и 8,3 % пациентов соответственно [6, с. 780].

Эти данные не отменяют противовоспалительную ценность стероидов, но меняют схему наблюдения: после фильтрующей операции рост давления может быть связан с рубцеванием зоны фильтрации, воспалительным блоком, задержкой жидкости под конъюнктивой или стероидной реакцией.

Роговица формирует отдельную группу рисков. При сравнении хирургических методов потеря эндотелиальных клеток после склерэктомии и трабекулэктомии отличалась: 2,6 % против 7,0 % в центральной зоне и 3,3 % против 10,6 % в верхнем отделе роговицы [8, с. 11].

Предоперационная подготовка меняет послеоперационный объем вмешательств. В рандомизированном исследовании 104 пациентов фторметолон за 4 недели до фильтрующей операции снижал плотность дендритных клеток и стромальное ремоделирование конъюнктивы; статистически значимой разницы по общей доле хирургического успеха с лубрикантами не получено [10, p. 3959]. Противоречие практично: препарат улучшает воспалительный профиль тканей, но не гарантирует повышения частоты успеха операции.

Рубцевание остается главным ограничением фильтрующей хирургии. Для его профилактики применяются местные кортикостероиды, антиметаболиты, нестероидные противовоспалительные препараты, дренажные устройства и барьерные материалы [2, с. 47; 4, с. 33–39; 7, с. 99–107]. Митомицин С 0,2 мг/мл и 5-фторурацил 50 мг/мл подавляют фибробластическую реакцию, но связаны с гипотонией, эпителиопатией, дефектами роговицы и фильтрационной фистулой [2, с. 47].

Послеоперационная тактика должна разделять воспалительное восстановление, избыточное рубцевание, стероидное повышение давления и повреждение глазной поверхности. Например, пациент после синустрабекулэктомии получает дексаметазон, через две недели имеет дискомфорт, гиперемию, роговичное окрашивание и рост внутриглазного давления. Увеличение дозы без оценки фильтрационной подушки и роговицы повышает риск ошибки. Практическое решение строится не вокруг универсального препарата, а вокруг этапного контроля тканей (табл. 2).

 

Таблица 2

Предложения по снижению риска осложнений стероидной терапии

Проблема	Решение	Ожидаемый клинический эффект
Стероидный рост ВГД	Контроль ВГД и инстилляций	Снижение офтальмогипертензии
Рубцевание зоны	Осмотр фильтрационной подушки	Ранняя противорубцовая коррекция
Повреждение роговицы	Флюоресцеиновая проба, лубриканты	Меньше дефектов эпителия
Лекарственная нагрузка	Снижение токсичности схемы	Более спокойное воспаление

 

Алгоритм послеоперационного ведения можно разделить на три сценария. При активном воспалении, сохранной фильтрационной подушке и стабильном офтальмотонусе оправдан короткий курс стероида с постепенным снижением кратности инстилляций. При росте внутриглазного давления, прозрачной роговице и сохранной фильтрации требуется исключение стероидного ответа. При гиперемии, эпителиопатии и жалобах на дискомфорт схема корректируется с учетом состояния глазной поверхности.

Решение не сводится к продлению или отмене стероида. Препарат сохраняет значение при риске рубцевания и выраженной воспалительной реакции. Оправданность снижения стероидной нагрузки детерминируется при наличии офтальмогипертензии, признаков повреждения роговицы и выраженной токсичности, при этом оценка эффективности подлежит осуществлению на основании сопоставительного анализа показателей внутриглазного давления, морфологического состояния фильтрационной подушки и структурно-функционального статуса роговицы.

Предлагаемая стратегия приводит к переходу послеоперационного ведения от стандартизированных схем инстилляций к системе мониторинга и регуляции состояния тканей глаза, при которой ранняя отмена стероидной терапии в условиях сохраняющейся активной воспалительной реакции ассоциируется с повышением вероятности формирования фиброза в области фильтрационной зоны. Продолжение назначения высокоактивного стероида при наличии стероидного ответа сопряжено с поддержанием тенденции к росту офтальмотонуса, при этом значение стероидной терапии определяется не только реализуемым противовоспалительным эффектом, но и функцией коррекции послеоперационной схемы.

 

Заключение

Стероидная терапия в послеоперационном периоде после антиглаукоматозных вмешательств рассматривается как ключевой компонент контроля воспалительной реакции и обеспечения защиты фильтрационной зоны от рубцовой трансформации, при этом необходимость выработки индивидуализированной схемы применения определяется вариабельностью фармакологического влияния конкретного препарата, способного одновременно содействовать восстановлению тканевых структур и увеличивать риск развития офтальмогипертензии. Оценка терапевтической ценности подлежит осуществлению не по длительности курса, а по регулярному сопоставлению показателей внутриглазного давления, состояния роговицы и морфологической характеристики фильтрационной подушки, тогда как повышение безопасности послеоперационного ведения связано с ранним выявлением стероидного ответа и оперативной коррекцией терапевтической тактики.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антонов, А.А. Влияние периоперационной терапии на формирование фильтрационной подушки и уровень офтальмотонуса после антиглаукомной операции / А. А. Антонов, А. А. Витков, А. С. Макарова, Р. П. Полева, И. И. Виткова // The EYE ГЛАЗ. – 2024. – Т. 26, № 4. – С. 256–263. – DOI: 10.33791/2222-4408-2024-4-256-263.

2. Бахритдинова, Ф.А. Профилактика послеоперационного рубцевания после антиглаукоматозных операций / Ф. А. Бахритдинова, Э. Н. Билалов, Г. Э. Кангилбаева, Б. Э. Билалов // Медицинский вестник Башкортостана. – 2025. – Т. 20, № 2. – С. 46–49.

3. Гарькавенко, В.В. Влияние методики ушивания раны конъюнктивы при синустрабекулэктомии на формирование фильтрационной подушки и гипотензивную эффективность операции / В. В. Гарькавенко, П. М. Балашова // Российский офтальмологический журнал. – 2023. – Т. 16, № 3. – С. 12–18. – DOI: 10.21516/2072-0076-2023-16-3-12-18.

4. Ирискулов, Э.Т. Хирургия глаукомы: проникающие и непроникающие операции, варианты техники, проблема и методы профилактики избыточного рубцевания / Э. Т. Ирискулов // Точка зрения. Восток–Запад. – 2024. – Т. 11, № 3. – С. 33–39. – URL: https://east-west-journal.ru/index.php/east-west/article/view/431 (дата обращения: 15.05.2026).

5. Куроедов, А.В. Топическая гипотензивная терапия, предшествующая хирургическому этапу лечения глаукомы / А. В. Куроедов, В. В. Городничий, О. В. Гапонько [и др.] // Национальный журнал глаукома. – 2023. – Т. 22, № 3. – С. 34–43. – DOI: 10.53432/2078-4104-2023-22-3-34-43.

6. Майчук, Д.Ю. Преимущества «мягких стероидов» в лечении воспалительных заболеваний глаз. Обзор / Д. Ю. Майчук, А. А. Тарханова // Офтальмология. – 2021. – Т. 18, № 4. – С. 778–783. – DOI: 10.18008/1816-5095-2021-4-778-783.

7. Николаенко, В.П. Пути повышения эффективности фильтрующей хирургии глаукомы / В. П. Николаенко, А. В. Антонова, В. В. Бржеский // Российский офтальмологический журнал. – 2024. – Т. 17, № 2. – С. 99–107. – DOI: 10.21516/2072-0076-2024-17-2-99-107.

8. Халдеев, С.С. Сравнительный анализ влияния хирургического лечения глаукомы на состояние эндотелия роговицы в зависимости от метода оперативного вмешательства / С. С. Халдеев, И. А. Лоскутов, О. М. Андрюхина // Эффективная фармакотерапия. – 2024. – Т. 20, № 47. – С. 11–13. – DOI: 10.33978/2307-3586-2024-20-47-11-13.

9. Fineide, F. Topical glaucoma medications – Clinical implications for the ocular surface / F. Fineide, N. Lagali, M. Y. Adil [et al.] // The Ocular Surface. – 2022. – Vol. 26. – P. 19–49. – DOI: 10.1016/j.jtos.2022.07.007.

10. Mastropasqua, L. Topical Steroids and Glaucoma Filtration Surgery Outcomes: An In Vivo Confocal Study of the Conjunctiva / L. Mastropasqua, L. Brescia, F. D’Arcangelo [et al.] // Journal of Clinical Medicine. – 2022. – Vol. 11, № 14. – Article 3959. – DOI: 10.3390/jcm11143959.

 

REFERENCES

1. Antonov A.A., Vitkov A.A., Makarova A.S., Poleva R.P., Vitkova I.I. Vliyanie perioperatsionnoi terapii na formirovanie filtratsionnoi podushki i uroven’ oftalmotonusa posle antiglaukomnoi operatsii [Influence of perioperative therapy on filtering bleb formation and ophthalmotonus level after antiglaucoma surgery]. The EYE GLAZ, 2024, vol. 26, no. 4, pp. 256–263. DOI: 10.33791/2222-4408-2024-4-256-263. (In Russian).

2. Bakhritdinova F.A., Bilalov E.N., Kangilbaeva G.E., Bilalov B.E. Profilaktika posleoperatsionnogo rubtsevaniya posle antiglaukomatoznykh operatsii [Prevention of postoperative scarring after antiglaucoma operations]. Meditsinskii vestnik Bashkortostana, 2025, vol. 20, no. 2, pp. 46–49. (In Russian).

3. Gar’kavenko V.V., Balashova P.M. Vliyanie metodiki ushivaniya rany kon”yunktivy pri sinustrabekulektomii na formirovanie filtratsionnoi podushki i gipotenzivnuyu effektivnost’ operatsii [Influence of conjunctival wound closure technique during sinustrabeculectomy on filtering bleb formation and hypotensive efficacy]. Rossiiskii oftal’mologicheskii zhurnal, 2023, vol. 16, no. 3, pp. 12–18. DOI: 10.21516/2072-0076-2023-16-3-12-18. (In Russian).

4. Iriskulov E.T. Khirurgiya glaukomy: pronikayushchie i nepronikayushchie operatsii, varianty tekhniki, problema i metody profilaktiki izbytochnogo rubtsevaniya [Glaucoma surgery: penetrating and non-penetrating operations, technique options, problem and methods of prevention of excessive scarring]. Tochka zreniya. Vostok–Zapad, 2024, vol. 11, no. 3, pp. 33–39. Available at: https://east-west-journal.ru/index.php/east-west/article/view/431 (accessed 15.05.2026). (In Russian).

5. Kuroedov A.V., Gorodnichii V.V., Gapon’ko O.V. et al. Topicheskaya gipotenzivnaya terapiya, predshestvuyushchaya khirurgicheskomu etapu lecheniya glaukomy [Topical hypotensive therapy preceding the surgical stage of glaucoma treatment]. Natsional’nyi zhurnal glaukoma, 2023, vol. 22, no. 3, pp. 34–43. DOI: 10.53432/2078-4104-2023-22-3-34-43. (In Russian).

6. Maichuk D.Yu., Tarkhanova A.A. Preimushchestva “myagkikh steroidov” v lechenii vospalitel’nykh zabolevanii glaz. Obzor [Advantages of “soft steroids” in the treatment of inflammatory eye diseases. Review]. Oftal’mologiya, 2021, vol. 18, no. 4, pp. 778–783. DOI: 10.18008/1816-5095-2021-4-778-783. (In Russian).

7. Nikolaenko V.P., Antonova A.V., Brzheskii V.V. Puti povysheniya effektivnosti fil’truyushchei khirurgii glaukomy [Ways to improve the effectiveness of filtering glaucoma surgery]. Rossiiskii oftal’mologicheskii zhurnal, 2024, vol. 17, no. 2, pp. 99–107. DOI: 10.21516/2072-0076-2024-17-2-99-107. (In Russian).

8. Khaldeev S.S., Loskutov I.A., Andryukhina O.M. Sravnitel’nyi analiz vliyaniya khirurgicheskogo lecheniya glaukomy na sostoyanie endoteliya rogovitsy v zavisimosti ot metoda operativnogo vmeshatel’stva [Comparative analysis of the influence of glaucoma surgery on corneal endothelium depending on the surgical method]. Effektivnaya farmakoterapiya, 2024, vol. 20, no. 47, pp. 11–13. DOI: 10.33978/2307-3586-2024-20-47-11-13. (In Russian).

9. Fineide F., Lagali N., Adil M. Y. et al. Topical glaucoma medications – Clinical implications for the ocular surface. The Ocular Surface, 2022, vol. 26, pp. 19–49. DOI: 10.1016/j.jtos.2022.07.007.

10. Mastropasqua L., Brescia L., D’Arcangelo F. et al. Topical Steroids and Glaucoma Filtration Surgery Outcomes: An In Vivo Confocal Study of the Conjunctiva. Journal of Clinical Medicine, 2022, vol. 11, no. 14, article 3959. DOI: 10.3390/jcm11143959.

 

Материал поступил в редакцию 01.05.26

 

 

THE EFFECT OF STEROID THERAPY ON OCULAR TISSUE RECOVERY

AFTER ANTIGLAUCOMATOUS SURGERY

 

Kh. Seyedsaid, Ophthalmologist

Saint Petersburg State University

(199034, Russia, Saint Petersburg, Universitetskaya Emb. 7–9)

E-mail: saeed.ha92@gmail.com

 

Abstract. The article is devoted to the analysis of the effect of steroid therapy on ocular tissue recovery after antiglaucomatous surgery. The anti-inflammatory effect of corticosteroids, their role in preserving the filtration area, and the risk of steroid-induced elevation of intraocular pressure are considered. A practical approach to postoperative patient monitoring is proposed through the control of ophthalmotonus, the cornea, and the filtering bleb. The novelty of the study lies in the differentiation of inflammatory, cicatricial, and steroid-induced complications within a unified monitoring scheme.

Keywords: glaucoma, antiglaucomatous surgery, steroid therapy, filtering bleb, scarring, intraocular pressure, cornea.