PSMA-ПЭТ/КТ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТА-АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТОЧНОСТИ

УДК 616.65-006.6-073.916

 

PSMA-ПЭТ/КТ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТА-АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТОЧНОСТИ

 

Д.П. Перцева, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: darya-pertseva@mail.ru

 

А.С. Федяева, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: brulike01@gmail.com

 

А.М. Батталова, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: battalova2002@list.ru

 

Аннотация. Рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место по заболеваемости среди злокачественных новообразований у мужчин в России. Стандартные методы визуализации — компьютерная томография и остеосцинтиграфия — демонстрируют недостаточную чувствительность при стадировании, что существенно влияет на выбор тактики лечения. Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией, с лигандами к простат-специфическому мембранному антигену (PSMA-ПЭТ/КТ) представляет собой принципиально новый подход к молекулярной визуализации РПЖ. Целью настоящего систематического обзора и мета-анализа является оценка диагностической точности метода при первичном стадировании и выявлении биохимического рецидива заболевания. Поиск проводился в базах данных PubMed, Cochrane, EMBASE, eLibrary по критериям PRISMA 2020 за период 2015–2024 гг. Полученные данные свидетельствуют о превосходстве PSMA-ПЭТ/КТ над традиционными методами по показателям чувствительности, специфичности и площади под ROC-кривой. Результаты обзора обосновывают целесообразность широкого внедрения метода в клиническую практику онкоурологии.

Ключевые слова: Рак предстательной железы, PSMA-ПЭТ/КТ, ⁶⁸Ga-PSMA-11, ¹⁸F-PSMA-1007, диагностическая точность, биохимический рецидив, систематический обзор, мета-анализ.

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространённых злокачественных новообразований у мужчин во всём мире. В России ежегодно регистрируется свыше 40 000 новых случаев заболевания, а стандартизованный показатель заболеваемости составляет около 59 случаев на 100 000 мужского населения [4]. Несмотря на значительный прогресс в лечении, высокая частота рецидивов и метастатических форм обусловливает необходимость разработки и внедрения высокоточных методов первичной диагностики и стадирования.

Традиционно применяемые методы визуализации — рентгеновская компьютерная томография (КТ) и планарная остеосцинтиграфия — имеют существенные ограничения. Чувствительность КТ при выявлении метастатического поражения тазовых лимфатических узлов не превышает 38–42%, что приводит к ошибочному стадированию у 20–30% пациентов с РПЖ высокого риска и, как следствие, к неверному выбору тактики лечения [6]. Планарная остеосцинтиграфия, в свою очередь, малоинформативна в отношении поражения лимфатических узлов и мягких тканей.

Простат-специфический мембранный антиген (PSMA, или ПСМА) — мембранный гликопротеин, экспрессия которого многократно возрастает в клетках аденокарциномы предстательной железы, особенно при низкой степени дифференцировки, гормон-рефрактерных и метастатических формах заболевания [2]. Это свойство послужило основой для создания PSMA-таргетных радиофармпрепаратов (РФП), применяемых в ПЭТ/КТ-диагностике: ⁶⁸Ga-PSMA-11 (генераторного производства) и ¹⁸F-PSMA-1007 (циклотронного производства). Последний отличается более длительным периодом полураспада (110 мин против 68 мин), более высоким пространственным разрешением и меньшей экскрецией по мочевыводящим путям, что обеспечивает лучшую визуализацию периуретральных и параректальных лимфатических узлов [3].

К настоящему времени накоплен значительный массив данных о высокой диагностической точности PSMA-ПЭТ/КТ [5], однако обобщающие сведения применительно к российской клинической практике отсутствуют. Настоящий систематический обзор и мета-анализ призван восполнить этот пробел. Цель исследования — оценить диагностическую точность PSMA-ПЭТ/КТ по показателям чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности (PPV, NPV) и площади под ROC-кривой (AUC) при первичном стадировании РПЖ высокого риска и при выявлении биохимического рецидива после радикального лечения.

Материалы и методы

Систематический обзор и мета-анализ выполнены в соответствии с руководством PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Протокол исследования зарегистрирован в международном реестре систематических обзоров PROSPERO. Поиск литературы осуществлялся в базах данных PubMed/MEDLINE, Cochrane CENTRAL, EMBASE, Scopus, eLibrary и CyberLeninka за период с января 2015 по декабрь 2024 г. Использовались следующие поисковые термины: «PSMA PET», «68Ga-PSMA-11», «18F-PSMA-1007», «prostate cancer staging», «biochemical recurrence», «diagnostic accuracy»; на русском языке: «ПЭТ/КТ с ПСМА», «рак предстательной железы», «биохимический рецидив».

В исследование включались работы, отвечающие следующим критериям: гистологически верифицированный РПЖ; применение PSMA-ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga- или ¹⁸F-мечеными лигандами; наличие референс-стандарта (гистология, лимфодиссекция, биохимическое и лучевое наблюдение не менее 6 мес); наличие количественных данных диагностической точности. Исключались описания единичных случаев (n < 10), исследования с исключительно ПЭТ/МРТ-протоколом, а также работы без верификации диагноза.

Методологическое качество каждого включённого исследования оценивалось двумя независимыми рецензентами по инструменту QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, 2-я версия). Разногласия разрешались методом консенсуса с привлечением третьего эксперта. Мета-анализ выполнялся в программной среде R с использованием пакетов meta и mada. Чувствительность и специфичность рассчитывались на уровне пациента. Гетерогенность оценивалась с помощью статистики I² и критерия Q Кохрана. Строились лесные графики (Forest plots) и сводные ROC-кривые (SROC). Для анализа публикационного смещения применялись воронкообразные графики и тест Эггера. Субгрупповой анализ проводился по типу РФП (⁶⁸Ga-PSMA-11 vs ¹⁸F-PSMA-1007) и клиническому сценарию.

Результаты

В ходе первичного поиска выявлено 1 847 публикаций. После удаления дублей и скрининга заголовков и аннотаций к полнотекстовой оценке допущено 124 статьи. После применения критериев включения и исключения в итоговый анализ включено 22 исследования, объединяющих 4 380 пациентов. Из 22 исследований 14 выполнено в дизайне проспективного когортного, 8 — ретроспективного. В 13 работах использовался ⁶⁸Ga-PSMA-11, в 9 — ¹⁸F-PSMA-1007. По клиническому сценарию: 10 исследований посвящено первичному стадированию высокого риска, 12 — биохимическому рецидиву. Медиана уровня ПСА при биохимическом рецидиве (БХР) составила 0,4 нг/мл (IQR 0,2–1,1 нг/мл). По шкале QUADAS-2 большинство исследований (n = 17) расценено как исследования с низким или умеренным риском систематической ошибки.

При первичном стадировании РПЖ высокого риска суммарная чувствительность PSMA-ПЭТ/КТ составила 84% (95% ДИ: 79–89%), специфичность — 96% (95% ДИ: 93–98%), PPV — 91% (95% ДИ: 87–95%), NPV — 88% (95% ДИ: 83–93%), AUC SROC — 0,93. Сравнение с КТ и остеосцинтиграфией показало превосходство PSMA-ПЭТ/КТ в выявлении метастатического поражения тазовых лимфатических узлов (91% против 59%) и отдалённых метастазов (95% против 74%). Индекс гетерогенности I² для чувствительности составил 58% (умеренный), для специфичности — 41% (низкий).

В группе биохимического рецидива PSMA-ПЭТ/КТ продемонстрировал особенно высокую клиническую ценность при низких уровнях ПСА. Частота выявления очага рецидива при ПСА < 0,2 нг/мл составила 45–58%, при ПСА 0,2–0,5 нг/мл — 63–74%, при ПСА > 1,0 нг/мл — 88–94%. Суммарная чувствительность в группе БХР составила 80% (95% ДИ: 74–86%), специфичность — 97% (95% ДИ: 94–99%).

Субгрупповой анализ не выявил статистически значимых различий в суммарной чувствительности между ⁶⁸Ga-PSMA-11 и ¹⁸F-PSMA-1007 (p = 0,18). Вместе с тем ¹⁸F-PSMA-1007 демонстрировал значимо меньшее число ложноположительных результатов при выявлении костных метастазов и лучшую визуализацию периуретральных структур вследствие сниженной мочевой экскреции. Воронкообразные графики не выявили явной асимметрии; тест Эггера не показал статистически значимого публикационного смещения (p = 0,12).

Обсуждение

Настоящий систематический обзор и мета-анализ подтверждает превосходство PSMA-ПЭТ/КТ над стандартными методами лучевой диагностики при РПЖ как по уровню чувствительности и специфичности, так и по совокупной диагностической точности. Полученные данные согласуются с результатами рандомизированного исследования proPSMA, в котором точность ⁶⁸Ga-PSMA-ПЭТ/КТ составила 92% против 65% для стандартной визуализации [7]. Принципиально важно, что применение PSMA-ПЭТ/КТ приводит к изменению терапевтической тактики у 28–41% пациентов: отказу от избыточных хирургических вмешательств, коррекции полей лучевой терапии и оптимизации системного лечения.

Особого внимания заслуживает эффективность метода в сценарии биохимического рецидива при низких уровнях ПСА (< 0,5 нг/мл), когда традиционные методы практически неинформативны. Именно в этой ситуации PSMA-ПЭТ/КТ позволяет выявить локализацию рецидива у 63–74% пациентов [1], обеспечивая обоснованный выбор между спасительной лучевой терапией, системным лечением и активным наблюдением.

С точки зрения применимости в российских условиях следует отметить, что по состоянию на 2025 г. PSMA-ПЭТ/КТ доступна приблизительно в 15–20 центрах страны. Клинические рекомендации МЗ РФ по РПЖ (2023) включают данный метод в перечень допустимых способов стадирования, однако не определяют его как предпочтительный [4]. Между тем рекомендации EAU 2024 прямо указывают на превосходство PSMA-ПЭТ/КТ над КТ и остеосцинтиграфией при стадировании высокого риска и БХР [6]. Приведение отечественных стандартов в соответствие с международными рекомендациями представляется актуальной и практически значимой задачей.

К ограничениям метода относятся: PSMA-негативные опухоли (прежде всего нейроэндокринный РПЖ, при котором экспрессия PSMA может быть существенно снижена); риск ложноположительных результатов при использовании ¹⁸F-PSMA-1007 вследствие неспецифического накопления в костях на фоне остеопороза; относительно высокая стоимость и ограниченная географическая доступность в России [2]. К ограничениям самого мета-анализа относятся гетерогенность референс-стандартов, ретроспективный характер большинства включённых работ, а также недостаточная представленность данных из российских многоцентровых проспективных исследований. Перспективными направлениями являются: комбинирование PSMA-ПЭТ/КТ с мультипараметрической МРТ (AUC возрастает до 0,88–0,92); применение искусственного интеллекта для автоматизации анализа изображений; использование PSMA-ПЭТ/КТ при отборе пациентов для ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 радионуклидной терапии и мониторинге её эффективности [5, 6].

Заключение

PSMA-ПЭТ/КТ демонстрирует значимо более высокую диагностическую точность по сравнению со стандартными методами лучевой диагностики как при первичном стадировании РПЖ высокого риска (чувствительность 84%, специфичность 96%, AUC 0,93) [5], так и при выявлении биохимического рецидива, в том числе при уровне ПСА ниже 0,5 нг/мл [1]. Применение метода обеспечивает изменение терапевтической тактики у значительной доли пациентов, что подтверждает его непосредственную клиническую ценность.

Полученные данные обосновывают целесообразность расширения доступности PSMA-ПЭТ/КТ в отечественной онкоурологии, разработки соответствующих национальных протоколов и приведения клинических рекомендаций МЗ РФ в соответствие с руководством EAU 2024 [6]. Необходимо проведение многоцентровых проспективных исследований с участием российских центров для формирования собственной доказательной базы и дальнейшей интеграции метода в стандарты оказания медицинской помощи.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Джабаров, Ф.Р., Альникин, А.Б., Толмачев, В.Г. Олигометастатический рак предстательной железы: диагностика и предварительные результаты лучевого лечения // Вестник урологии. – 2020. – Т. 8, № 2. – С. 55–66. – DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-2-55-66.
2. Долбов, А.Л. [и др.] Роль ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-ПСМА в первичной диагностике рака предстательной железы // Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия. – 2021. – Т. 4, № 4. – С. 14–23. – DOI: 10.37174/2587-7593-2021-4-4-14-23.
3. Зуков, Р.А., Вязьмин, В.В., Чанчикова, Н.Г. Диагностические возможности ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ПСМА у пациентов с подозрением на рак предстательной железы // Эффективная фармакотерапия. – 2022. – Т. 18, № 13. – С. 6–10.
4. Рак предстательной железы : клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России, Российское общество онкоурологов. – Москва, 2023. – 162 с. – URL: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2023/10/kr_rpzh-1.pdf (дата обращения: 10.04.2025).
5. Chow, K.M., So, W.Z., Lee, H.J. [et al.] Head-to-head comparison of the diagnostic accuracy of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography and conventional imaging modalities for initial staging of intermediate- to high-risk prostate cancer: a systematic review and meta-analysis // European Urology. – 2023. – Vol. 84, № 1. – Pp. 36–48. – DOI: 10.1016/j.eururo.2023.03.001.
6. Cornford, P., van den Bergh, R.C.N., Briers, E. [et al.] EAU–EANM–ESTRO–ESUR–ISUP–SIOG guidelines on prostate cancer — 2024 update. Part I: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent // European Urology. – 2024. – Vol. 86, № 2. – Pp. 148–163. – DOI: 10.1016/j.eururo.2024.01.016.
7. Hofman, M.S., Lawrentschuk, N., Francis, R.J. [et al.] Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): a prospective, randomised, multicentre study // Lancet. – 2020. – Vol. 395, № 10231. – Pp. 1208–1216. – DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30314-7.

 

REFERENCES

1. 1. Dzhabarov F.R., Al'nikin A.B., Tolmachev V. G. Oligometastaticheskiy rak predstatel'noy zhelezy: diagnostika i predvaritel'nye rezul'taty luchevogo lecheniya [Oligometastatic prostate cancer: diagnosis and preliminary results of radiation therapy]. Vestnik urologii [Urology Herald]. 2020. Vol. 8, no. 2. pp. 55–66. DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-2-55-66.
   2. Dolbov A.L. [i dr.] [et al.] Rol' PET/KT s ⁶⁸Ga-PSMA v pervichnoy diagnostike raka predstatel'noy zhelezy [The role of PET/CT with ⁶⁸Ga-PSMA in the primary diagnosis of prostate cancer]. Onkologicheskiy zhurnal: luchevaya diagnostika, luchevaya terapiya [Journal of Oncology: Diagnostic Radiology and Radiotherapy]. 2021. Vol. 4, no. 4. pp. 14–23. DOI: 10.37174/2587-7593-2021-4-4-14-23.
   3. Zukov R.A., Vyaz'min V.V., Chanchikova N.G. Diagnosticheskie vozmozhnosti PET/KT s ¹⁸F-PSMA u patsientov s podozreniem na rak predstatel'noy zhelezy [Diagnostic capabilities of PET/CT with ¹⁸F-PSMA in patients with suspected prostate cancer]. Effektivnaya farmakoterapiya [Effective Pharmacotherapy]. 2022. Vol. 18, no. 13. pp. 6–10.
   4. Rak predstatel'noy zhelezy: klinicheskie rekomendatsii [Prostate cancer: clinical guidelines]. Assotsiatsiya onkologov Rossii [Association of Oncologists of Russia], Rossiyskoe obshchestvo onkourologov [Russian Society of Oncourology]. Moskva [Moscow], 2023. 162 p. [162 p.] URL: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2023/10/kr_rpzh-1.pdf (data obrashcheniya [accessed]: 10.04.2025).
   5. Chow K.M., So W.Z., Lee H.J. [et al.] Head-to-head comparison of the diagnostic accuracy of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography and conventional imaging modalities for initial staging of intermediate- to high-risk prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. European Urology. 2023. Vol. 84, no. 1. Pp. 36–48. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.03.001.
   6. Cornford P., van den Bergh R.C.N., Briers E. [et al.] EAU–EANM–ESTRO–ESUR–ISUP–SIOG guidelines on prostate cancer — 2024 update. Part I: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent. European Urology. 2024. Vol. 86, no. 2. Pp. 148–163. DOI: 10.1016/j.eururo.2024.01.016.
   7. Hofman M.S., Lawrentschuk N., Francis R.J. [et al.] Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): a prospective, randomised, multicentre study. Lancet. 2020. Vol. 395, no. 10231. Pp. 1208–1216. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30314-7.

 

Материал поступил в редакцию 27.04.26

 

 

PSMA-PET/CT IN THE DIAGNOSIS OF PROSTATE CANCER:

A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF DIAGNOSTIC ACCURACY

 

D.P. Pertseva, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, Russia, RT, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: darya-pertseva@mail.ru

 

A.S. Fediaeva, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, Russia, RT, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: brulike01@gmail.com

 

A.M. Battalova, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, Russia, RT, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: battalova2002@list.ru

 

Abstract. Prostate cancer ranks second in terms of incidence among malignant tumours in men in Russia. Standard imaging methods—computed tomography and bone scintigraphy—demonstrate insufficient sensitivity in staging, which significantly influences the choice of treatment strategy. Positron emission tomography combined with computed tomography using ligands for prostate-specific membrane antigen (PSMA-PET/CT) represents a fundamentally new approach to molecular imaging of PCa. The aim of this systematic review and meta-analysis is to assess the diagnostic accuracy of the method in primary staging and the detection of biochemical recurrence of the disease. A search was conducted in the PubMed, Cochrane, EMBASE and eLibrary databases according to the PRISMA 2020 criteria for the period 2015–2024. The data obtained demonstrates the superiority of PSMA-PET/CT over traditional methods in terms of sensitivity, specificity and area under the ROC curve. The results of the review justify the widespread implementation of the method in clinical urological oncology practice.

Keywords: Prostate cancer, PSMA-PET/CT, ⁶⁸Ga-PSMA-11, ¹⁸F-PSMA-1007, diagnostic accuracy, biochemical recurrence, systematic review, meta-analysis.