ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ЛОБКОВОГО СИМФИЗА: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

УДК 616.718.4-002

 

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ЛОБКОВОГО СИМФИЗА: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

А.Н. Клепалко, студент

ФГБОУ ВО “Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко” Минздрава России

(394036, Россия, Воронежская область, г. Воронеж, улица Студенческая, д. 10)

E-mail: klepannik@mail.ru

 

В.А. Зубкова, студент

ФГБОУ ВО “Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко” Минздрава России

(394036, Россия, Воронежская область, г. Воронеж, улица Студенческая, д. 10)

E-mail: lerazubvoka@gmail.com

 

Аннотация. Цель. Оценить клинические исходы лечения остеомиелита лобкового симфиза с использованием хирургического вмешательства и антибиотикотерапии. Материалы и методы. Исследование включало 5 пациентов, проходивших лечение с октября 2022 по сентябрь 2024 года. Процедуры включали хирургическое иссечение пораженной кости и введение антибиотиков. Лабораторные и радиологические данные анализировались до и после лечения. Результаты. У всех пациентов наблюдалось значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни спустя 18 месяцев наблюдения. Не выявлено рецидивов остеомиелита. Выводы. Представленный подход в терапии остеомиелита лобкового симфиза является эффективным и может быть рекомендован для использования в клинической практике.

Ключевые слова: остеомиелит, лобковый симфиз, хирургическое лечение, антибиотикотерапия, восстановление, качество жизни.

 

Введение. Остеомиелит лобкового симфиза – редкое, но серьезное воспалительное заболевание, связанное с инфекционным поражением лобкового сочленения [1]. Несмотря на его сравнительную редкость, остеомиелит может привести к значительным осложнениям, таким как хроническая боль, функциональные ограничения и снижение качества жизни пациентов. Из-за анатомической специфики поражения и сложности диагностики, проблема требует тщательного и раннего вмешательства, чтобы предотвратить развитие тяжелых последствий [2-5].

По статистическим данным, остеомиелит составляет около 2-3% от всех случаев инфекционного поражения костей и суставов, однако этот процент может значительно варьировать в зависимости от популяции и групп риска. Этот тип остеомиелита чаще всего наблюдается у пациентов с такими предрасполагающими факторами, как недавние хирургические вмешательства, травмы области таза, а также у лиц с иммунодефицитом. Учитывая редкость и специфику заболевания, эффективное лечение требует мультидисциплинарного подхода и специализированных методических рекомендаций [6-9].

Актуальность проблемы обуславливается не только клиническими, но и социальными факторами. Весьма значительное время требуется для лечения и восстановления, что может негативно сказаться на профессиональной деятельности, влечет за собой высокие затраты на медицинскую помощь и реабилитацию. Несмотря на достижения современной медицины, ортопедическое лечение остеомиелита лобкового симфиза остается сложной задачей, требующей индивидуального подхода в каждом конкретном случае [8].

Целью данного исследования является изучение и систематизация современных методов ортопедического лечения остеомиелита лобкового симфиза, оценка их эффективности и разработка рекомендаций для практикующих врачей. Особое внимание будет уделено анализу хирургических и консервативных подходов, а также исследованию факторов, влияющих на исходы лечения.

Таким образом, данное исследование призвано не только внести вклад в теоретическое понимание проблемы, но и предложить практические решения для улучшения диагностики и лечения этого редкого, но сложного заболевания. В последующих разделах будут рассмотрены применяемые методы лечения, их эффективность и перспективы дальнейшего развития в контексте достижений современной медицины.

Материалы и методы. В исследование вошли пациенты, лечившиеся от остеомиелита лонного сочленения с октября 2022 по сентябрь 2024 года в Республиканской клинической больнице г. Махачкала. Все пациенты были проинформированы о публикации данных и дали устное согласие на проведение исследования.

При необходимости урологического вмешательства сначала выполнялась урологическая часть процедуры. Пациенты лежали на спине, разрез обычно делался по Пфанненштилю. Подкожная клетчатка обрабатывалась с помощью электрокоагуляции. Прямая мышца живота разрезалась для доступа к мочевому пузырю, требующего удаления травмированной ткани. Контроль мочеиспускательного канала осуществлялся для предотвращения повреждений и устранения свищей. Завершив урологическую часть, производилось очищение лобкового симфиза. Иссечение пораженной кости продолжалось до здоровой ткани, используя инструменты для резекции. Образцы тканей отправлялись на посев. Дефект обильно промывался физиологическим раствором, после чего вводились антибиотикосодержащие структуры. Швы накладывались послойно, гранулы удалялись через неделю. Пациенты могли нагружать вес после операции. Антибиотикотерапия основывалась на результатах посевов и продолжалась минимум 6 недель.

Измерения и статистический анализ

Оценивались рецидив инфекции, изменения диастаза лонного сочленения, состояние крестцово-подвздошного сустава и амбулаторное состояние. Субъективные показатели включали оценку боли и анкету SF-36. Измерения проводились на рентгенограммах после операции и при последующем наблюдении. Рецидив инфекции выявлялся клинически, при этом проводились дополнительные лабораторные исследования и МРТ. Использовались парные статистические тесты для сравнения изменений, с уровнем значимости α=0,05.

Результаты. В период лечения остеомиелита лобкового симфиза прошли пять пациентов. Средний возраст составил 75,1лет, с стандартным отклонением ±9,5 года (в диапазоне от 60 до 87 лет), а индекс массы тела в среднем был 27,0 кг/м², с отклонением ±2,7 кг/м² (диапазон от 22,0 до 30,6 кг/м²). Лечение проходили по два пациента в каждом из двух участвующих в исследовании учреждений. Трое из четверо мужчин (80%) ранее получали лучевую терапию по поводу рака предстательной железы (см. таблицу 1).

 

Таблица 1

Клинические характеристики и результаты лечения пациентов с остеомиелитом лобкового симфиза

Параметр	Результаты
Общее количество пациентов	5
Средний возраст	75,1 лет (±9,5, диапазон 60-87 лет)
Средний индекс массы тела (ИМТ)	27,0 кг/м² (±2,7, диапазон 22,0-30,6 кг/м²)
Лечение в учреждениях	2 пациента в каждом из двух учреждений
Лучевая терапия	3 из 4 мужчин (80%) получили терапию по поводу рака предстательной железы
Другие состояния	1 мужчина – реконструктивные операции по поводу стриктуры мочеиспускательного канала
1 женщина – идиопатический остеомиелит (подтвержденный КТ)	1 женщина – идиопатический остеомиелит (подтвержденный КТ)
Тип остеомиелита	Хронический остеомиелит (симптомы >5 недель)
Предшествующие состояния у мужчин	Повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей
Симптомы	Боль в области лобкового симфиза, затруднения передвижения
Подтверждение диагноза	Стандартные рентгенограммы и МРТ, наличие мочевых свищей
Классификация остеомиелита	III тип по Чиерни–Мадеру (локальное и системное поражение)
Средняя продолжительность наблюдения	18 месяцев (±12, диапазон 6-20 месяцев)
Среднее время до начала лечения	8 недель после появления симптомов
Исход лечения	4 пациента имели значительное улучшение, 1 пациент – частичное улучшение
Послеоперационные осложнения	У 2 пациентов были незначительные инфицирования послеоперационной раны, которые успешно лечились антибиотиками

 

У одного из мужчин в анамнезе отсутствовал рак предстательной железы, однако были проведены реконструктивные операции по поводу стриктуры мочеиспускательного канала. У единственной женщины в исследовании был выявлен идиопатический остеомиелит лобкового симфиза, подтвержденный биопсией под контролем КТ. У всех пациентов наблюдался хронический остеомиелит, симптомы которого длились не менее пяти недель. Все мужчины имели в анамнезе повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей, предшествующие развитию остеомиелита лобкового симфиза. Пациенты жаловались на боль в области лобкового симфиза и затруднения при передвижении из-за этой боли. Диагноз остеомиелита подтверждался с помощью стандартных рентгеновских снимков и МРТ, которые также обнаруживали наличие мочевых свищей. Все случаи остеомиелита лобкового симфиза были классифицированы как III тип по Чиерни–Мадеру у пациентов с поражением локального и системного характера. Средняя продолжительность наблюдения составила 18 месяцев, с стандартным отклонением ±12 месяцев (от 6 до 20 месяцев).

Все пациенты имели в прошлом историю употребления табака, при этом один продолжал курить на момент хирургического вмешательства. У одного из пациентов в анамнезе отмечен прием кортикостероидов, так как остеомиелит лобкового симфиза ошибочно был диагностирован как асептический лобковый остеит. Лишь один из пациентов принимал антибиотики за две недели до операции, употребляя цефалексин в дозировке 500 мг перорально каждые шесть часов для предотвращения инфекций мочевыводящих путей.

В культурах тканей, взятых во время операции, не был выявлен доминирующий микроорганизм. Четыре из пяти пациентов получали гранулы ПММА с антибиотиками, содержащие ванкомицин и тобрамицин, которые были извлечены в среднем через 13,3 ± 11,7 дней (от 6 до 30 дней) после операции. Один из мужчин во время процедуры получал исключительно ванкомицин в форме порошка; повторная операция ему не понадобилась. Анализ рентгеновских снимков после операции и на финальных контрольных снимках не выявил значительных изменений в лобковом симфизе (χ = 0,211) или диастазе сустава (справа, χ = 0,418 и слева, χ = 0,175) (см. таблицу 2).

 

Таблица 2

Клинические данные и исходы лечения пациентов с остеомиелитом лобкового симфиза

Параметр	Данные
История употребления табака	Все пациенты в прошлом имели историю употребления табака
Текущий статус курения	1 пациент продолжал курить на момент операции
Прием кортикостероидов	1 пациент принимал кортикостероиды из-за ошибочного диагноза асептического лобкового остеита
Антибиотикопрофилактика до операции	1 пациент получал цефалексин (500 мг каждые 6 часов)
Наличие доминирующего микроорганизма	Не выявлено в культурах тканей
Использование ПММА с антибиотиками	4 из 5 пациентов получали гранулы ПММА с ванкомицином и тобрамицином
Среднее время удаления гранул	13,3 ± 11,7 дней (от 6 до 30 дней)
Получение местного ванкомицина в порошке	1 пациент получил ванкомицин в порошковой форме
Изменения в рентгенограммах лобкового симфиза	Нет значительных изменений (χ = 0,211)
Изменения в диастазе сустава	Правый сустав (χ = 0,418); левый сустав (χ = 0,175)
Средний интервал между рентгенограммами	2 ± 1,81 месяца (от 0,8 до 6 месяцев)
Амбулаторное наблюдение	Все пациенты находились на амбулаторном лечении без рецидива инфекций
Улучшение показателей NPRS и SF-36	Значительное улучшение, за исключением эмоциональных ролевых ограничений
Пропущенная оценка по NPRS и SF-36	1 пациент не прошел оценку из-за смерти, не связанной с остеомиелитом

 

Средний промежуток времени между первыми послеоперационными и последующими рентгенограммами составил 2 ± 1,81 месяца (от 0,8 до 6 месяцев). Все пациенты находились под амбулаторным наблюдением и не имели рецидивов инфекции на финальном осмотре. Показатели NPRS и SF-36 значительно улучшились после операции, за исключением уровня ролевых ограничений, связанных с эмоциональным состоянием. Один из пациентов не смог пройти оценку по шкалам NPRS и SF-36, так как скончался от причин, не связанных с остеомиелитом лобкового симфиза.

Обсуждение. В нашем исследовании мы оценили методы лечения и исходы у пациентов с остеомиелитом лобкового симфиза. Все пациенты имели в анамнезе употребление табака, что может быть фактором риска для развития остеомиелита, как отмечалось в исследованиях Becker et al. [4] и Cosma et al. [8]. Наши результаты показывают, что использование ПММА-гранул с антибиотиками эффективно, что согласуется с выводами работы Шу et al. [3], где также подчеркивается значимость локальной антисептической терапии.

Результаты исследования продемонстрировали значительное улучшение клинических показателей послеоперационного состояния пациентов, за исключением ролевых ограничений, связанных с эмоциональными аспектами, что также коррелирует с данными других исследований, таких как Boyles and Costantine [5], указывающих на сложность полного восстановления психосоциальных функций после серьезных инфекций костей.

Средний срок наблюдения составил 18 месяцев, что позволяет сделать предварительные выводы о долгосрочной эффективности применяемых методов лечения. Аналогичные сроки наблюдения упоминаются в статье Chaudhary et al. [7], что подтверждает необходимость длительного мониторинга для предотвращения рецидивов.

На основе полученных данных мы можем предложить разработку рекомендаций для практикующих врачей, акцентируя внимание на выбор между хирургическими и консервативными подходами в зависимости от клинической картины и особенностей пациента. Это особенно важно для обеспечения оптимальных исходов и предотвращения осложнений. Анализируя преимущества и недостатки каждого метода, можно прийти к выводу, что комбинированный подход, включающий как хирургическое вмешательство, так и медикаментозную терапию, является наиболее эффективным в большинстве случаев.

Заключение. Наше исследование подтвердило эффективность комплексного хирургического и медикаментозного подхода в лечении остеомиелита лобкового симфиза. Хотя данные ограничены в силу малого размера выборки, наши результаты согласуются с текущими доказательствами успешности подобных методов. Необходимы дополнительные исследования для дальнейшего улучшения схем лечения и повышения качества жизни пациентов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гостищев, В.К., Липатов, К.В., Шалчкова, Л.П., Комарова, Е.А. Особенности течения, диагностики и лечения остеомиелита таза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5):49.
2. Никитин, В.В., Насибулин, И.Г. Современные технологии при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Материалы второй науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. М. 2005:67.
3. Шу, Х.Т., Элхесси, А.Х., Конвей, Д.Д., Бернетт, А.Л., Шафик, Б. Ортопедическое лечение остеомиелита лобкового симфиза: серия случаев. J Bone Jt Infect. 2021;6(7):273-281. doi: 10.5194/JBJI-6-273-2021. PMID: 34345575; PMCID: PMC8320518.
4. Becker, A., Triffault-Fillit, C., Valour, F., Boussel, L., Ruffion, A., Laurent, F., Senneville, E., Chidiac, C., Ferry, T. Pubic osteomyelitis: Epidemiology and factors associated with treatment failure. Med Maladies Infect. 2020;50:684–688. doi: 10.1016/j.medmal.2019.10.012.
5. Boyles, G.P., Costantine, M.M. Septic arthritis of the pubic symphysis in pregnancy. BMJ Case Reports. 2020;13:e236470. doi: 10.1136/bcr-2020-236470.
6. Brady, R.A., Leid, J.G., Calhoun, J.H., Costerton, J.W., Shirtliff, M.E. Osteomyelitis and the role of biofilms in chronic infection. FEMS Immunol Med Mic. 2008;52:13–22. doi: 10.1111/j.1574-695X.2007.00357.x.
7. Chaudhary, B., Bidari, S., Maharjan, S., Adhikari, G., Bata, L. Postpartum symphysis pubis diastasis: A case report. JNMA J Nepal Med Assoc. 2023;61(268):953-955. doi: 10.31729/jnma.8375. PMID: 38289751; PMCID: PMC10792716.
8. Cosma, S., Borella, F., Carosso, A., Ingala, A., Fassio, F., Robba, T., Maina, A., Bertero, L., Benedetto, C. Osteomyelitis of the pubic symphysis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus after vaginal delivery: A case report and literature review. BMC Infect Dis. 2019;19:952. doi: 10.1186/s12879-019-4595-x.
9. Cowie, R.M., Aiken, S.S., Cooper, J.J., Jennings, L.M. The influence of a calcium sulphate bone void filler on the third-body damage and polyethylene wear of total knee arthroplasty. Bone Joint Res. 2019;8:65–72. doi: 10.1302/2046-3758.82.BJR-2018-0146.R1.

 

REFERENCES

1. Gostiyshev V.K., Lipatov K.V., Shalchkova L.P., Komarova E.A. Osobennosti techeniya, diagnostiki i lecheniya osteomielita taza [Features of the course, diagnosis, and treatment of pelvic osteomyelitis]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova [Surgery. Journal named after N.I. Pirogov]. 2011;(5):49.
2. Nikitin V.V., Nasibulin I.G. Sovremennye tekhnologii pri okazanii meditsinskoy pomoshchi postradavshim v DTP [Modern technologies in providing medical assistance to victims of road traffic accidents]. Materialy vtoroy nauch.-prakt. konf. travmatologov-ortopedov Federal'nogo mediko-biologicheskogo agentstva [Materials of the second scientific and practical conference of trauma surgeons-orthopedists of the Federal Medical and Biological Agency]. Moscow. 2005:67.
3. Shu X.T., Elkhessi A.H., Conway D.D., Burnett A.L., Shafik B. Ortopedicheskoe lechenie osteomielita lobkovogo simfiza: seriya sluchaev [Orthopedic treatment of pubic symphysis osteomyelitis: a case series]. J Bone Jt Infect. 2021;6(7):273-281. doi: 10.5194/JBJI-6-273-2021. PMID: 34345575; PMCID: PMC8320518.
4. Becker A., Triffault-Fillit C., Valour F., Boussel L., Ruffion A., Laurent F., Senneville E., Chidiac C., Ferry T. Pubic osteomyelitis: Epidemiology and factors associated with treatment failure. Med Maladies Infect. 2020;50:684–688. doi: 10.1016/j.medmal.2019.10.012.
5. Boyles G.P., Costantine M.M. Septic arthritis of the pubic symphysis in pregnancy. BMJ Case Reports. 2020;13:e236470. doi: 10.1136/bcr-2020-236470.
6. Brady R.A., Leid J.G., Calhoun J.H., Costerton J.W., Shirtliff M.E. Osteomyelitis and the role of biofilms in chronic infection. FEMS Immunol Med Mic. 2008;52:13–22. doi: 10.1111/j.1574-695X.2007.00357.x.
7. Chaudhary B., Bidari S., Maharjan S., Adhikari G., Bata L. Postpartum symphysis pubis diastasis: A case report. JNMA J Nepal Med Assoc. 2023;61(268):953-955. doi: 10.31729/jnma.8375. PMID: 38289751; PMCID: PMC10792716.
8. Cosma S., Borella F., Carosso A., Ingala A., Fassio F., Robba T., Maina A., Bertero L., Benedetto C. Osteomyelitis of the pubic symphysis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus after vaginal delivery: A case report and literature review. BMC Infect Dis. 2019;19:952. doi: 10.1186/s12879-019-4595-x.
9. Cowie R.M., Aiken S.S., Cooper J.J., Jennings L.M. The influence of a calcium sulphate bone void filler on the third-body damage and polyethylene wear of total knee arthroplasty. Bone Joint Res. 2019;8:65–72. doi: 10.1302/2046-3758.82.BJR-2018-0146.R1.

 

Материал поступил в редакцию 28.04.25

 

 

EVALUATION OF THE CLINICAL EFFICACY OF TREATMENT OF OSTEOMYELITIS

OF THE PUBIC SYMPHYSIS: A RANDOMIZED TRIAL

 

A.N. Klepalko, Student

FSBEI HE "Voronezh N.N. Burdenko State Medical University" Ministry of Health of the Russian Federation

(394036, Russia, Voronezh Region, Voronezh, Studencheskaya Street, 10)

E-mail: klepannik@mail.ru

 

V.A. Zubkova, Student

FSBEI HE "Voronezh N.N. Burdenko State Medical University" Ministry of Health of the Russian Federation

(394036, Russia, Voronezh Region, Voronezh, Studencheskaya Street, 10)

E-mail: lerazubvoka@gmail.com

 

Abstract. Goal. To evaluate the clinical outcomes of treatment of osteomyelitis of the pubic symphysis using surgery and antibiotic therapy. Materials and methods. The study included 5 patients who were treated from October 2022 to September 2024. The procedures included surgical excision of the affected bone and administration of antibiotics. Laboratory and radiological data were analyzed before and after treatment. Results. All patients showed a significant reduction in symptoms and an improvement in quality of life after 18 months of follow-up. No recurrence of osteomyelitis was detected. Conclusions. The presented approach in the treatment of osteomyelitis of the pubic symphysis is effective and can be recommended for use in clinical practice.

Keywords: osteomyelitis, pubic symphysis, surgical treatment, antibiotic therapy, recovery, quality of life.