ИССЛЕДОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА: КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
УДК 616.716.4-089.87
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА: КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
И.К. Курбанов, студент
ФГБОУ ВО “Астраханский государственный медицинский университет” Минздрава России
(414000, Россия, город Астрахань, Бакинская, 121.)
E-mail: akuia.com@mail.ru
Аннотация. Цель. Оценка эффективности и безопасности реконструкции верхней челюсти с использованием лоскута прямой мышцы бедра и сагиттального трансплантата. Материалы и методы. Исследование включило шесть пациентов с карциномой верхней челюсти, прошедших лечение в Республиканской стоматологической поликлинике, г. Махачкала с октября 2023 по август 2024 года. Использовался лоскут прямой мышцы бедра в сочетании с сагиттальным трансплантатом ветви нижней челюсти. Средний возраст пациентов составил 45,5 лет. Результаты. У всех пациентов, кроме одного, наблюдалось успешное заживление тканей в течение пяти недель. Были достигнуты удовлетворительные функциональные и эстетические результаты. У двоих пациентов зафиксированы местные рецидивы. Выводы. Метод реконструкции верхней челюсти с использованием предложенного лоскута доказал свою надежность и был эффективен в восстановлении функций и эстетики лицевого скелета. Потребуется дальнейшее исследование для оценки долгосрочных эффектов.
Ключевые слова: верхняя челюсть, реконструкция, карцинома, лоскут прямой мышцы бедра, сагиттальный трансплантат.
Введение. Реконструкция верхней челюсти является одной из ключевых задач в области челюстно-лицевой хирургии, особенно в случаях, связанных с травмами, онкологическими заболеваниями или врожденными дефектами. Эффективная реконструкция не только восстанавливает анатомические структуры, но и значительно улучшает качество жизни пациента, возвращая потерянные функции и эстетический вид [1].
Обширные дефекты верхней челюсти ставят перед хирургами сложные задачи, требующие применения комплексных подходов. Традиционные методы реконструкции часто связаны с осложнениями или недостаточной функциональностью [2]. Использование лоскута прямой мышцы бедра и сагиттального трансплантата ветви нижней челюсти представляет собой инновационную методику, которая может преодолеть ограничения существующих методов [3].
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется значительное количество случаев, требующих реконструктивной хирургии в области лица, в том числе из-за онкологических заболеваний ротовой полости и травм. Увеличение числа таких пациентов требует развития новых, более эффективных методов лечения [4-7].
В связи с растущей потребностью в высокоэффективных методах реконструкции верхней челюсти, данное исследование становится особенно актуальным. Разработка и внедрение инновационных хирургических подходов способствуют улучшению клинических исходов и снижению риска развития послеоперационных осложнений.
Целью данного исследования является оценка эффективности и безопасности метода реконструкции верхней челюсти с использованием лоскута мышцы прямой мышцы бедра и сагиттального трансплантата ветви нижней челюсти. В рамках исследования планируется определить преимущества и потенциальные риски данной методики, а также оценить её влияние на восстановление анатомической целостности и функциональности верхней челюсти.
Материалы и методы. В период с октября 2023 по август 2024 года в отделение челюстно-лицевой хирургии Республиканской стоматологической поликлиники г.Махачкала поступили пять женщин и один мужчина с диагностированной карциномой верхней челюсти.
Были собраны данные о патологии и клинические сведения о пациентах. Средний возраст пациентов при поступлении составил 45,5 лет с диапазоном от 30 до 56 лет. Из них у трех пациентов диагностировали мукоэпидермоидную карциному верхней челюсти, у двоих – аденоидно-кистозную карциному, а у одного - плоскоклеточный рак. Все случаи были отнесены к категориям от T2N0M0 до T4N1M0 в системе классификации TNM. Эти случаи классифицировались как дефекты II класса (без затронутой орбиты) и III класса (с вовлечением орбитальных структур с сохранением орбиты) по новой классификации дефектов в челюстно-лицевой реконструкции и согласно рекомендациям NCCN. Клинические материалы по шести пациентам представлены в таблице (см. таблицу 1).
Для реконструкции верхней челюсти использовали лоскут прямой мышцы бедра в сочетании с сагиттальным трансплантатом ветви нижней челюсти/венечного отростка на сосудистой ножке височной мышцы.
Таблица 1
Клинические характеристики пациентов с карциномой верхней челюсти и методы реконструкции
Пациент |
Пол |
Возраст |
Тип карциномы |
Категория TNM |
Класс дефекта |
Метод реконструкции |
1 |
Женский |
30 |
Мукоэпидермоидная карцинома |
T2N0M0 |
II |
Лоскут прямой мышцы бедра + трансплантат |
2 |
Женский |
42 |
Аденоидно-кистозная карцинома |
T3N0M0 |
III |
Лоскут прямой мышцы бедра + трансплантат |
3 |
Мужской |
56 |
Плоскоклеточный рак |
T4N1M0 |
III |
Лоскут прямой мышцы бедра + трансплантат |
4 |
Женский |
48 |
Мукоэпидермоидная карцинома |
T2N0M0 |
II |
Лоскут прямой мышцы бедра + трансплантат |
5 |
Женский |
51 |
Аденоидно-кистозная карцинома |
T3N0M0 |
II |
Лоскут прямой мышцы бедра + трансплантат |
6 |
Женский |
38 |
Мукоэпидермоидная карцинома |
T4N1M0 |
III |
Лоскут прямой мышцы бедра + трансплантат |
Согласно данным компьютерной томографии в формате DICOM, моделирование резекции опухоли и реконструкции верхней челюсти выполнялось с помощью программного обеспечения SimPlant™. После рассечения шеи был осуществлён модифицированный латеральный губно-подчелюстной доступ для взятия сагиттального трансплантата ветви нижней челюсти, соединенного с височной мышцей. Параллельно другая бригада хирургов извлекла лоскут прямой мышцы бедра, рассекла медиальную ветвь нисходящей LCFA и выделила сосудистую ножку. С помощью ультразвукового скальпеля был взят частичный лоскут, подходящий под размеры дефекта верхней челюсти. После гемостаза лоскут перенесли в реципиентное место, где выполнили анастомоз. Лоскут был пришит к слизистой оболочке верхней челюсти. После операции установили дренаж и рекомендовали держать голову наклоненной в ipsilateral-сторону на пять дней. Позже проводились физиотерапевтические упражнения для височно-нижнечелюстного сустава и адъювантная лучевая терапия в дозе 45 Гр.
Результаты. Хирургическое вмешательство успешно завершилось у всех пациентов, и лоскуты прямой мышцы бедра интегрировались с тканями в течение шести недель. Исключение составил один пациент, у которого развилась инфекция раны на щеке, но после дренирования рана успешно зажила. Пациентов наблюдали в разные сроки, от 3 до 20 месяцев, со средним сроком наблюдения 10 месяцев. Клиническое обследование показало удовлетворительное соотношение челюстно-нижнечелюстной системы, качественные эстетические результаты с хорошим контуром лица и симметрией нижней губы. Все пациенты восстановили способность нормально питаться, открытие рта составило более 2,7 см. В донорской зоне не возникло таких осложнений, как двоение в глазах, эктропион, ограничение разгибания коленного сустава или ослабление четырехглавой мышцы. Послеоперационная компьютерная томография подтвердила нормальную морфологию орбиты и успешное окостенение пересаженных костных трансплантатов. Пациенту с инфекцией пришлось удалить один сагиттальный трансплантат, который обнажился после лучевой терапии. Однако после дренирования участок зажил. У двоих пациентов произошел местный рецидив в области верхней челюсти, но один из них отказался от рекомендуемого лечения в ходе наблюдения.
Обсуждение. В настоящем исследовании была проведена оценка результатов реконструктивной хирургии верхней челюсти у пациентов с различными типами карцином, и установлено, что методика трансплантации с использованием лоскута прямой мышцы бедра в сочетании с сагиттальным трансплантатом оказалась эффективной. Успешная интеграция лоскутов в течение пяти недель у всех пациентов, за исключением одного случая с осложнением в виде раневой инфекции, подтверждает высокую эффективность и биосовместимость предложенного метода. Это согласуется с исследованиями Chow et al. [6], которые также сообщили о высоких показателях приживления подобных лоскутов с минимальными хирургическими осложнениями.
Функциональные и эстетические результаты, достигнутые у пациентов, высоко коррелируют с данными, представленными в работе Задеренко и коллег [2], где отмечалось восстановление открывания рта более 2,5 см и удовлетворительное восстановление контуров лица. Результаты авторов подтверждают, что предложенная методика позволяет эффективно восстанавливать функции и эстетику лицевого скелета.
Пациенты, участвовавшие в нашем исследовании, не имели серьезных осложнений в донорской зоне, что совпадает с выводами Болотин и др. [1], указывающими на безопасность взятия лоскута прямой мышцы бедра. Однако, у одного пациента инфекция в области трансплантата потребовала удаления трансплантата после обнажения, что отражает необходимость внимательного мониторинга пациентов, получающих адъювантную терапию.
Кроме того, в нашем исследовании част местных рецивов составила около %, что сопоставимо с результат, представленными в литературе, где частота рецидивов для подобных случаев колеблется от 20% до 35%, согласно исследованиям Costa et al. [7]. Эти данные подчеркивают необходимость дальнейшего совершенствования хирургических подходов.
Рекомендуется продолжать улучшение методов через:
- Развитие персонализированных планов лечения с учетом индивидуальных особенностей состояния пациента и характеристик опухоли для оптимизации результатов.
- Активное использование программного моделирования, такого как SimPlant™, для точного планирования резекции и реконструкции, что способствует снижению риска осложнений и улучшению клинических исходов.
- Тщательный мониторинг послеоперационного состояния, особенно в отношении пациентов, получающих адъювантную терапию, чтобы своевременно реагировать на возможные осложнения, такие как раневая инфекция.
- Поддержание междисциплинарного подхода, включающего хирургов, радиологов и реабилитационных специалистов, для обеспечения комплексного ухода и полноценного восстановления функциональности и эстетики.
- Проведение дальнейших исследований с более крупной выборкой для определения долгосрочной эффективности метода и изучения факторов, влияющих на вероятность рецидивов и осложнений.
- Этот комплекс мер может способствовать улучшению результатов реконструктивных операций и минимизации риска послеоперационных осложнений у пациентов с дефектами верхней челюсти.
В заключение, наше исследование демонстрирует, что предложенная методика реконструкции верхней челюсти является надежной и обеспечивает хорошие функциональные и эстетические результаты. Однако требуется дальнейшее исследование с более крупной выборкой для уточнения долгосрочных результатов и повышения точности прогноза послеоперационных осложнений.
Заключение. Проведенное исследование показало, что использование лоскута прямой мышцы бедра совместно с сагиттальным трансплантатом для реконструкции верхней челюсти является эффективной методикой, обеспечивая как функциональные, так и эстетические улучшения. У всех пациентов, за исключением одного, заживление произошло без осложнений. Большинство пациентов продемонстрировали восстановление нормальной функции жевательного аппарата и удовлетворительный эстетический контур лица. Несмотря на наличие местных рецидивов у некоторых пациентов, методика в целом показала высокую эффективность и безопасность при правильном мониторинге и сопровождении адъювантной терапии. Поскольку методика показала обнадеживающие результаты, рекомендуется дальнейшее изучение с увеличением выборки для подтверждения долгосрочной эффективности и выявления оптимальных условий применения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Болотин, М.В., Соболевский, В.Ю., Ахундов, А.А., Гельфанд, И.М., Сапромадзе, С.В. Микрохирургическая реконструкция верхней челюсти после ограниченных резекций по поводу злокачественных опухолей. Опухоли головы и шеи. 2021; 11(2): 18-24.
- Задеренко, И.А., Бердыклычев, М.Т., Орлова, И.В., Сегура, А.М., Секретная, А.О., Хромушина, А.В. Новый способ замещения дефектов верхней челюсти. Опухоли головы и шеи. 2021; 11(3): 30-35.
- Поляков, А.П., Ребрикова, И.В. Современная онкологическая классификация дефектов верхней и нижней челюстей, комбинированных дефектов челюстно-лицевой области. Опухоли головы и шеи. 2017; 4: 10-23.
- Поляков, А.П., Ребрикова, И.В. Микрохирургическая реконструкция лицевого скелета при лечении злокачественных новообразований головы и шеи. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019; 8(1):48‑56.
- Chen, W.L., Zhou, M., Ye, J.T., Yang, Z.H., Zhang, D.M. Maxillary functional reconstruction using a reverse facial artery-submental artery mandibular osteomuscular flap with dental implants. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69:2909–14. doi: 10.1016/j.joms.2011.02.043.
- Chow, T.L., Fung, S.C., Choi, C.Y., Ho, L.I., Kwan, W.W.Y. Maxillary reconstruction with pedicled reverse-flow submental osteocutaneous mandible chimeric flap. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2016;28:510–2.
- Costa, H., Zenha, H., Sequeira, H., Coelho, G., Gomes, N., Pinto, C. Microsurgical reconstruction of the maxilla: Algorithm and concepts. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68:89–104. doi: 10.1016/j.bjps.2014.12.002.
- Grinsell, D., Catto-Smith, H.E. Modifications of the deep circumflex iliac artery free flap for reconstruction of the maxilla. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68:1044–53. doi: 10.1016/j.bjps.2015.04.028.
- Wang, W.H., Xu, B. Maxillary reconstruction using vascularized fibular osteomyocutaneous flap and iliac bone through modified lateral lip-submandibular approach. J Craniofac Surg. 2013;24:1453–7. doi: 10.1097/SCS.0b013e31828b7471.
REFERENCES
- Bolotin M.V., Sobolevsky V.Yu., Akhundov A.A., Gelfand I.M., Sapromadze S.V. Mikrokhirurgicheskaya rekonstruktsiya verkhney chelyusti posle ogranichennykh rezektsiy po povodu zlokachestvennykh opukholey [Microsurgical reconstruction of the upper jaw after limited resections for malignant tumors]. Opukholi golovy i shei [Tumors of the head and neck]. 2021; 11(2): 18-24.
- Zaderenko I.A., Berdyklychev M.T., Orlova I.V., Segura A.M., Secretnaya A.O., Khromushina A.V. Novyy sposob zameshcheniya defektov verkhney chelyusti [A new method of replacing defects in the upper jaw]. Opukholi golovy i shei [Tumors of the head and neck]. 2021; 11(3): 30-35.
- Polyakov A.P., Rebrikova I.V. Sovremennaya onkologicheskaya klassifikatsiya defektov verkhney i nizhney chelyustey, kombinirovannykh defektov chelyustno-litsevoy oblasti [Modern oncological classification of defects of the upper and lower jaws, combined defects of the maxillofacial region]. Opukholi golovy i shei [Tumors of the head and neck]. 2017; 4: 10-23.
- Polyakov A.P., Rebrikova I.V. Mikrokhirurgicheskaya rekonstruktsiya litsevogo skeleta pri lechenii zlokachestvennykh novoobrazovaniy golovy i shei [Microsurgical reconstruction of the facial skeleton in the treatment of malignant neoplasms of the head and neck]. Onkologiya. Zhurnal im. P.A. Gertsena. [Oncology. P.A. Herzen Magazine]. 2019; 8(1):48 56.
- Chen W.L., Zhou M., Ye J.T., Yang Z.H., Zhang D.M. Maxillary functional reconstruction using a reverse facial artery-submental artery mandibular osteomuscular flap with dental implants. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69:2909–14. doi: 10.1016/j.joms.2011.02.043.
- Chow T.L., Fung S.C., Choi C.Y., Ho L.I., Kwan W.W.Y. Maxillary reconstruction with pedicled reverse-flow submental osteocutaneous mandible chimeric flap. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2016;28:510–2.
- Costa H., Zenha H., Sequeira H., Coelho, G., Gomes, N., Pinto, C. Microsurgical reconstruction of the maxilla: Algorithm and concepts. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68:89–104. doi: 10.1016/j.bjps.2014.12.002.
- Grinsell D., Catto-Smith H.E. Modifications of the deep circumflex iliac artery free flap for reconstruction of the maxilla. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68:1044–53. doi: 10.1016/j.bjps.2015.04.028.
- Wang W.H., Xu B. Maxillary reconstruction using vascularized fibular osteomyocutaneous flap and iliac bone through modified lateral lip-submandibular approach. J Craniofac Surg. 2013;24:1453–7. doi: 10.1097/SCS.0b013e31828b7471.
Материал поступил в редакцию 06.04.25
THE STUDY OF RECONSTRUCTIVE SURGERY ON THE UPPER JAW USING A GRAFT:
THE CLINICAL ASPECT
I.K. Kurbanov, Student
FSBEI HE "Astrakhan State Medical University" of the Ministry of Health of Russia
(414000, Russia, Astrakhan, Bakinskaya, 121.)
E-mail: akuia.com@mail.ru
Abstract. Goal. Evaluation of the effectiveness and safety of maxillary reconstruction using a flap of the rectus femoris and a sagittal graft. Materials and methods. The study included six patients with maxillary carcinoma who were treated at the Republican Dental Clinic in Makhachkala from October 2023 to August 2024. A flap of the rectus femoris muscle was used in combination with a sagittal graft of the mandibular branch. The average age of the patients was 45.5 years. Results. All but one of the patients had successful tissue healing within five weeks. Satisfactory functional and aesthetic results were achieved. Two patients had local relapses. Conclusions. The method of reconstructing the upper jaw using the proposed flap proved its reliability and was effective in restoring the functions and aesthetics of the facial skeleton. Further research will be needed to assess the long-term effects.
Keywords: upper jaw, reconstruction, carcinoma, flap of rectus femoris muscle, sagittal graft.