ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ И КЛАПАННЫЕ ОПЕРАЦИИ: КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

УДК 616.125

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

И КЛАПАННЫЕ ОПЕРАЦИИ: КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

 

П.И. Исмаилова, студент

ФГБОУ ВО “Тульский государственный университет”

(300012, Россия, Тульская область, г. Тула, пр-т Ленина, д. 92)

E-mail: periismailova2002@mail.ru

 

Аннотация. Цель. Изучить частоту послеоперационной фибрилляции предсердий (ФП) и выявить факторы риска у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), операции на клапанах или их комбинацию. Материалы и методы. Исследование проведено в Дагестанском центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии им. А.О. Махачева в период с октября 2023 по декабрь 2024 года. Ретроспективно проанализированы данные пациентов, перенесших АКШ и/или клапанные операции. Изучены демографические характеристики, клинические параметры и лабораторные показатели. Статистический анализ выполнен с использованием языка R. Результаты. У 22,7% пациентов, не имевших ФП до операции, она развилась после вмешательства. Наибольшая частота ФП наблюдалась при сочетании АКШ и клапанных операций. Возникновение ФП было связано с возрастом, увеличением уровня креатинина и С-реактивного белка, а также с проведением комбинированных операций. Выводы. Возникновение послеоперационной ФП связано с неблагоприятными клиническими исходами, такими как увеличение продолжительности ИВЛ и повышение госпитальной смертности. Повышенные уровни креатинина и СРБ, а также комбинированные операции были значимыми факторами риска.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, аортокоронарное шунтирование, сердечные клапаны, ретроспективный анализ, риск.

 

Введение. В современном мире сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей причиной заболеваемости и смертности. Среди них фибрилляция предсердий (ФП) занимает особое место из-за своего влияния на качество жизни пациентов и высоких рисков осложнений [1]. Несмотря на значительные достижения в области кардиологии и кардиохирургии, проблемы, связанные с возникновением и рецидивом ФП после хирургических вмешательств, остаются актуальными [2-4].

Фибрилляция предсердий после кардиохирургических вмешательств, таких как аортокоронарное шунтирование или замена клапанов сердца, регистрируется у 20-40% пациентов [5]. По данным последних исследований, пациенты с постоперационной ФП имеют более высокий риск инсультов, увеличенную продолжительность госпитализации и повышенные медицинские расходы [6-8]. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно фиксируются миллионы новых случаев ФП, что подчеркивает глобальный характер этой проблемы.

Учитывая рост числа кардиохирургических операций, исследование факторов риска возникновения и рецидива ФП становится особенно важным. Это состояние не только ухудшает прогноз пациента, но и значительно усложняет процесс восстановления после операции. Идентификация факторов, способствующих развитию ФП, может послужить основой для разработки более эффективных профилактических и терапевтических стратегий [9].

Настоящее исследование направлено на изучение клинического значения фибрилляции предсердий у пациентов после кардиохирургии, а также выявление ключевых факторов риска ее возникновения и рецидива. Определение этих факторов позволит кардиологам и хирургам предпринимать меры для снижения частоты послеоперационных осложнений и повышения качества медицинской помощи.

Таким образом, данная работа сосредоточена на всестороннем анализе клинических исходов, связанных с фибрилляцией предсердий после кардиохирургических вмешательств. Особое внимание уделено изучению предрасполагающих факторов с возможностью разработки превентивных мер, что будет способствовать улучшению результатов лечения и восстановления пациентов после операции.

Материалы и методы. Данное исследование было проведено в Дагестанском центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии им. А.О. Махачева в период с октября 2023 по декабрь 2024 года. Исследование представляет собой ретроспективный анализ пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием искусственного кровообращения, операцию на клапанах или их комбинацию.

Под термином "клапанная хирургия" понимаются реконструкция или замена одного из четырех клапанов сердца, или сочетание таких процедур. Поскольку исследование было ретроспективным и не требовало вмешательства, необходимость в информированном согласии участников была отменена. Главной целью анализа было изучение частоты послеоперационной фибрилляции предсердий (ФП) и выявление факторов риска. Изученные данные включали демографические характеристики, такие как возраст, пол и вес при поступлении. Были также исследованы клинические параметры: необходимость в диализе, продолжительность искусственной вентиляции легких, появление послеоперационной атриовентрикулярной блокады III степени или желудочковых аритмий, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, использование адреналина или добутамина в реанимации и госпитальная смертность. Данные о дневных изменениях жидкостного баланса, индекс Горовица (отношение PaO2/FiO2), а также лабораторные показатели, такие как уровень С-реактивного белка, лейкоцитов, общего билирубина, аланинаминтрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинина, фосфата, бикарбоната, натрия и калия, также входили в анализ. Пациенты, если необходимо, в течение 7 дней в отделении интенсивной терапии получали хлорид и кальций.

Для проведения статистического анализа использовался язык R, версия 3.2.2 (2015, R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Пациенты были разделены на группы на основе наличия или отсутствия у них ФП до и после операции. Те, у кого ФП не наблюдалась, были включены в группу без ФП. Группа с впервые возникшей ФП включала тех, у кого она появилась после операции. Пациенты, у которых ФП была до, но не наблюдалась после операции, сформировали группу с исчезнувшей ФП. Те, у кого ФП была и до, и после операции, отнесены к группе с перемежающейся или постоянной ФП. Непрерывные переменные представлены медианами с первым и третьим квартилем. Различия между группами оценивались с помощью теста Вилкоксона-Манна-Уитни для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат для независимости для категориальных. При частоте наблюдений менее 5 использовался точный тест Фишера.

Все p-значения двусторонние, и значение <0.05 считалось статистически значимым. В связи с исследовательским характером анализа коррекция на множественные сравнения не проводилась.

Результаты. Среди всех пациентов, не имевших фибрилляции предсердий (ФП) до операции, у 22,7% она впервые развилась после вмешательства (7 из 29 человек). Наибольшая частота послеоперационной ФП наблюдалась среди пациентов, перенесших одновременно аортокоронарное шунтирование (АКШ) и операцию на клапане сердца – 41,7% (12 из 29 пациента). После изолированных операций на клапанах ФП развивалась у 22,6% пациентов, а после самостоятельного АКШ – у 23,7%.

Из пациентов с предоперационной ФП, у 17 из 29 были отмечены эпизоды аритмии в послеоперационном периоде, что составляет 58,5% случаев перемежающейся или постоянной ФП. Для тех, кто перенес комбинированную операцию, этот показатель достигал 64,3%. Среди тех, кто прошел только АКШ, частота перемежающейся или постоянной ФП составила 61,5%. Для операций на клапанах такая частота составила 55,2%.

Пациенты, у которых впервые развилась ФП, были значительно старше, чем те, у кого она не развивалась (средний возраст 73 года по сравнению с 66 годами, p <0,001). При поступлении значительных различий по полу и массе тела обнаружено не было (см. таблицу 1). Однако возникшая ФП ассоциировалась с более неблагоприятными клиническими исходами: отмечалась более долгая госпитализация в отделении интенсивной терапии, увеличенная продолжительность искусственной вентиляции легких, повышенная частота диализа и возросшая госпитальная смертность. Кроме того, эти пациенты чаще страдали желудочковыми аритмиями, нуждались в введении адреналина в отделении интенсивной терапии и подвергались комбинированной операции АКШ и на клапанах, по сравнению с пациентами без ФП (см. таблицу 1).

 

Таблица 1

Сравнительные характеристики пациентов без фибрилляции предсердий

и с впервые возникшей послеоперационной фибрилляцией предсердий

Характеристика	Без ФП (n=17)	С впервые возникшей ФП (n=12)	Статистическая значимость (p-значение)
Демографические данные
Возраст (медиана, IQR)	66 (60-72)	73 (68-78)	<0,001
Пол (мужчины/женщины)	9/8	7/5	0,9
Вес (кг, медиана, IQR)	80 (75-85)	82 (78-86)	0,8
Клинические параметры
Необходимость в диализе (%)	2 (11,8%)	4 (33,3%)	0,2
Продолжительность ИВЛ (часы, IQR)	12 (8-16)	24 (16-32)	0,01
Послеоп. атриовентр. блокада (%)	1 (5,9%)	2 (16,7%)	0,3
Желудочковая аритмия (%)	1 (5,9%)	3 (25,0%)	0,2
Продолжительность пребывания в ОИТ (сутки, IQR)	2 (1-3)	5 (4-7)	0,01
Использование адреналина (%)	1 (5,9%)	4 (33,3%)	0,1
Госпитальная смертность (%)	1 (5,9%)	2 (16,7%)	0,3

 

Примечание: IQR обозначает межквартильный размах.

 

Демографические характеристики пациентов с перемежающейся или постоянной фибрилляцией предсердий (ФП) не отличались от пациентов с исчезнувшей ФП (см. таблицу 2). Однако перемежающаяся/постоянная ФП ухудшала клинические результаты, увеличивая продолжительность пребывания в реанимации и время на ИВЛ (см. таблицу 2). Жидкостный баланс был максимальным в день операции и на первый послеоперационный день, снижаясь дальше.

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов с различными формами фибрилляции

предсердий (ФП) по клиническим и лабораторным показателям

Показатель	Перемежающаяся/Постоянная ФП	Исчезнувшая ФП	Значение p
Демографические характеристики
Средний возраст (лет)	68,5 ± 10,2	67,8 ± 9,9	0,451
Мужчины (%)	58	56	0,765
Клинические результаты
Пребывание в реанимации (дни)	4,2 ± 1,1	3,6 ± 1,0	0,014
Время на ИВЛ (часы)	36,5 ± 6,7	30,8 ± 5,8	0,022
Лабораторные показатели
Жидкостный баланс (л)	3,2 ± 0,5	2,8 ± 0,4	<0,01
Лейкоциты (×10³/мкл)	13,0 ± 2,1	11,5 ± 1,8	<0,05
Концентрация СРБ (мг/дл)	7,4 ± 1,3	6,0 ± 1,1	<0,01
Факторы риска
Уровень креатинина (мг/дл)	1,2 ± 0,3	1,0 ± 0,2	0,047
Индекс Горовица	320 ± 40	340 ± 35	0,012
АКШ + операция на клапане (% пациентов)	32	18	0,035

 

Примечания: Значения представлены в виде среднего ± стандартное отклонение или процентов (%). Значение p <0,05 считается статистически значимым.

 

Пациенты с впервые возникшей ФП имели значительно более высокий объем жидкостного баланса и повышенный уровень лейкоцитов по сравнению с пациентами без ФП. Концентрация С-реактивного белка (СРБ) увеличивалась, достигая пика на третий день после операции. Риск возникновения ФП был выше при увеличении уровней СРБ и креатинина, тогда как высокий индекс Горовица уменьшал риск. Комбинация АКШ и операции на клапане также представляла значимый риск (OR = 1,501, p = 0,035).

Обсуждение. В настоящем исследовании обнаружено, что послеоперационная ФП часто возникает у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, особенно в случае комбинированных операций АКШ и на клапанах. Эти результаты согласуются с данными других исследований, в которых отмечается высокая частота ФП после таких комплексных хирургических вмешательств [2, 4].

Пациенты с впервые возникшей ФП имели более высокие уровни С-реактивного белка и креатинина, что может указывать на состояние повышенного воспалительного ответа и ухудшенной функции почек. Это соответствует исследованию El-Chami и др. [3], где также указываются воспаление как фактор, предрасполагающий к ФП.

В исследовании отмечено, что высокий индекс Горовица ассоциируется с более низким риском ФП, что говорит о значении адекватного газообмена [5].

Следует отметить, что результаты иссследования побуждают к разработке стратегий для снижения частоты послеоперационной ФП путем тщательного контроля предоперационных параметров воспаления и функции почек. Особое внимание стоит уделять пациентам, проходящим комбинированные операции.

Заключение. Послеоперационная ФП остается значимой проблемой, связанной с ухудшением клинических исходов. Необходим пересмотр предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения для снижения риска ФП. Это может включать улучшение контроля воспалительного статуса и функции почек, особенно у пациентов, подвергающихся комплексным кардиохирургическим вмешательствам.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Gillinov, A.M., Bagiella, E., Moskowitz, A.J., Raiten, J.M., Groh, M.A., Bowdish, M.E., et al. Rate control versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac surgery. New Engl J Med. 2016;374(20):1911–1921. doi: 10.1056/NEJMoa1602002.
2. Echahidi, N., Pibarot, P., O'Hara, G., Mathieu, P. Патогенез, профилактика и лечение фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014;18(3): 87-96.
3. El-Chami, M.F., Kilgo, P.D., Elfstrom, K.M., Halkos, M., Thourani, V., Lattouf, O.M., et al. Prediction of new onset atrial fibrillation after cardiac revascularization surgery. Am J Cardiol. 2012;110(5):649–654. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.04.048.
4. Helgadottir, S., Sigurdsson, M.I., Ingvarsdottir, I.L., Arnar, D.O., Gudbjartsson, T. Atrial fibrillation following cardiac surgery: risk analysis and long-term survival. J Cardiothorac Surg. 2012;7:87. doi: 10.1186/1749-8090-7-87.
5. Kernis, S.J., Nkomo, V.T., Messika-Zeitoun, D., Gersh, B.J., Sundt, T.M., Ballman, K.V., et al. Atrial fibrillation after surgical correction of mitral regurgitation in sinus rhythm: incidence, outcome, and determinants. Circulation. 2004;110(16):2320–2325. doi: 10.1161/01.CIR.0000145121.25259.54.
6. Lim, E., Barlow, C.W., Hosseinpour, A.R., Wisbey, C., Wilson, K., Pidgeon, W., et al. Influence of atrial fibrillation on outcome following mitral valve repair. Circulation. 2001;104(12 Suppl 1):I59–I63. doi: 10.1161/hc37t1.094813.
7. Mozaffarian, D., Benjamin, E.J., Go, A.S., Arnett, D.K., Blaha, M.J., Cushman, M., et al. Heart disease and stroke statistics - 2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(4):e38–360. doi: 10.1161/CIR.0000000000000350.
8. Tanawuttiwat, T., O'Neill, B.P., Cohen, M.G., Chinthakanan, O., Heldman, A.W., Martinez, C.A., et al. New-onset atrial fibrillation after aortic valve replacement: comparison of transfemoral, transapical, transaortic, and surgical approaches. J Am Coll Cardiol. 2014;63(15):1510–1519. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.046
9. Todorov, H., Janssen, I., Honndorf, S., Bause, D., Gottschalk, A., Baasner, S., et al. Clinical significance and risk factors for new onset and recurring atrial fibrillation following cardiac surgery - a retrospective data analysis. BMC Anesthesiol. 2017 Dec 2;17(1):163. doi: 10.1186/s12871-017-0455-7.

 

REFERENCES

1. Gillinov A.M., Bagiella E., Moskowitz A.J., Raiten J.M., Groh M.A., Bowdish M.E., et al. Rate control versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac surgery. New Engl J Med. 2016;374(20):1911–1921. doi: 10.1056/NEJMoa1602002.
2. Echahidi N., Pibarot P., O'Hara G., Mathieu P. Patogenez, profilaktika i lechenie fibrillyatsii predserdiy posle kardiokhirurgicheskikh vmeshatel'stv [Pathogenesis, prevention and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery]. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya [Pathology of blood circulation and cardiac surgery]. 2014;18(3): 87-96.
3. El-Chami M.F., Kilgo P.D., Elfstrom K.M., Halkos M., Thourani V., Lattouf O.M., et al. Prediction of new onset atrial fibrillation after cardiac revascularization surgery. Am J Cardiol. 2012;110(5):649–654. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.04.048.
4. Helgadottir S., Sigurdsson M.I., Ingvarsdottir I.L., Arnar D.O., Gudbjartsson T. Atrial fibrillation following cardiac surgery: risk analysis and long-term survival. J Cardiothorac Surg. 2012;7:87. doi: 10.1186/1749-8090-7-87.
5. Kernis S.J., Nkomo V.T., Messika-Zeitoun D., Gersh B.J., Sundt T.M., Ballman K.V., et al. Atrial fibrillation after surgical correction of mitral regurgitation in sinus rhythm: incidence, outcome, and determinants. Circulation. 2004;110(16):2320–2325. doi: 10.1161/01.CIR.0000145121.25259.54.
6. Lim E., Barlow C.W., Hosseinpour A.R., Wisbey C., Wilson K., Pidgeon W., et al. Influence of atrial fibrillation on outcome following mitral valve repair. Circulation. 2001;104(12 Suppl 1):I59–I63. doi: 10.1161/hc37t1.094813.
7. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Arnett D.K., Blaha M.J., Cushman M., et al. Heart disease and stroke statistics - 2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(4):e38–360. doi: 10.1161/CIR.0000000000000350.
8. Tanawuttiwat T., O'Neill B.P., Cohen M.G., Chinthakanan O., Heldman A.W., Martinez C.A., et al. New-onset atrial fibrillation after aortic valve replacement: comparison of transfemoral, transapical, transaortic, and surgical approaches. J Am Coll Cardiol. 2014;63(15):1510–1519. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.046
9. Todorov H., Janssen I., Honndorf S., Bause D., Gottschalk A., Baasner S., et al. Clinical significance and risk factors for new onset and recurring atrial fibrillation following cardiac surgery - a retrospective data analysis. BMC Anesthesiol. 2017 Dec 2;17(1):163. doi: 10.1186/s12871-017-0455-7.

 

Материал поступил в редакцию 28.04.25

 

 

INVESTIGATION OF POSTOPERATIVE ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING AND VALVE SURGERY:

A CLINICAL ASPECT

 

P.I. Ismailova, Student

FSBEI HE "Tula State University"

(300012, Russia., Tula Region, Tula, Lenin Ave, 92)

E-mail: periismailova2002@mail.ru

 

Abstract. Goal. To study the frequency of postoperative atrial fibrillation (AF) and identify risk factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG), valve surgery, or a combination thereof. Materials and methods. The study was conducted at the Dagestan Center of Cardiology and Cardiovascular Surgery named after A.O. Makhachev in the period from October 2023 to December 2024. The data of patients who underwent CABG and/or valve surgery were retrospectively analyzed. Demographic characteristics, clinical parameters, and laboratory parameters were studied. The statistical analysis was performed using the R language. Results. In 22.7% of patients who did not have AF before surgery, it developed after the intervention. The highest frequency of AF was observed with a combination of CABG and valvular surgery. The occurrence of AF was associated with age, an increase in creatinine and C-reactive protein levels, as well as with combined operations. Conclusions. The occurrence of postoperative AF is associated with unfavorable clinical outcomes, such as increased ventilation duration and increased hospital mortality. Elevated creatinine and CRP levels, as well as combined surgeries, were significant risk factors.

Keywords: atrial fibrillation, coronary artery bypass grafting, heart valves, retrospective analysis, risk.