ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ, ОРИЕНТИРОВАННОЙ НА ТРАВМУ, В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ХЛЫСТОВОГО РАССТРОЙСТВА И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

УДК 616.89-008.441.44:616.718.49

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ, ОРИЕНТИРОВАННОЙ НА ТРАВМУ, В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ХЛЫСТОВОГО РАССТРОЙСТВА

И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

 

Э.Ю. Супьянов, студент

ФГБОУ ВО “Дагестанский государственный медицинский университет” Минздрава России

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

E-mail: eldar.supyanov@mail.ru

 

М.Н. Джафаров, студент

ФГБОУ ВО “Дагестанский государственный медицинский университет” Минздрава России

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

E-mail: maga_mr712@mail.ru

 

Аннотация. Цель. Исследование было направлено на сравнение эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), ориентированной на травму, с поддерживающей терапией у пациентов с хроническим хлыстовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Материалы и методы. В рандомизированное контролируемое испытание были включены 24 пациента, страдающие хроническим хлыстовым расстройством и ПТСР. Каждая терапевтическая программа продолжалась 12 недель и сопровождалась 6-недельной программой физических упражнений. Оценка результатов проводилась через 12 и 16 недель, а также через 6 и 8 месяцев после начала лечения с использованием шкалы CAPS в соответствии с DSM-5 и NDI. Результаты. Исследование показало значительное снижение симптомов ПТСР и хлыстового расстройства у пациентов, проходивших курс КПТ. Среднее снижение по шкале NDI составило около 15 баллов, что превышает клинически значимое различие. В группе поддерживающей терапии также наблюдалось снижение баллов, но оно не достигло клинически значимой отметки. Долгосрочные результаты продемонстрировали сохраняющийся эффект КПТ в отличие от поддерживающей терапии. Выводы. Когнитивно-поведенческая терапия является более эффективной в сравнении с поддерживающей терапией в лечении симптомов ПТСР и хронического хлыстового расстройства. КПТ способствует не только улучшению симптомов, но и укреплению навыков адаптации и улучшению качества жизни пациентов.

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, посттравматическое стрессовое расстройство, хроническое хлыстовое расстройство, поддерживающая терапия, рандомизированное контролируемое испытание.

 

Введение. Хлыстовая травма, также известная как "хлыстовая травма шеи", является распространённым видом повреждений, часто возникающим при автомобильных авариях. Несмотря на то, что многие пациенты восстанавливаются без серьёзных последствий, для значительного числа людей данная травма становится причиной хронической боли и ограничений [1].

По последним данным, в мире наблюдается рост числа случаев хронической хлыстовой травмы. В большинстве промышленных стран около 50% пострадавших сообщают о сохранении симптомов на протяжении более полугода после инцидента [2]. Это существенно влияет на качество жизни и трудоспособность, создавая значительное бремя для систем здравоохранения [3].

Традиционные методы лечения, такие как медикаментозная терапия и физиотерапия, оказываются не всегда эффективными при хронической форме хлыстовой травмы [4]. Многие пациенты продолжают испытывать боль и снижение функциональности, что указывает на необходимость разработки новых подходов к лечению, ориентированных на долгосрочные результаты [5,7].

Одним из перспективных направлений является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая уже доказала свою эффективность в лечении различных хронических болевых синдромов. Учитывая психосоматическую природу хронической боли, упражнения, ориентированные на травму, в сочетании с КПТ могут предоставить комплексный подход к лечению этих пациентов [6].

Таким образом, целью данного исследования является изучение эффективности сочетания когнитивно-поведенческой терапии и упражнений, ориентированных на травму, при лечении пациентов с хронической хлыстовой травмой. Мы стремимся определить, может ли такой комплексный подход улучшить качество жизни пациентов и снизить выраженность их симптомов.

Материалы и методы. Данное исследование было проведено на базе Республиканской клинической больнице г. Махачкала в период с февраля по декабрь 2024 г.

Это исследование было выполнено как рандомизированное контролируемое испытание. Его целью является сравнение эффективности 12-недельной когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на травму, с 12-недельным курсом поддерживающей терапии. Каждая из этих терапий будет сопровождаться 6-недельной программой упражнений. Оценка результатов будет производиться через 12 и 16 недель, а также через 6 и 8 месяцев после начала эксперимента. Исследование будет включать 23 участника с хроническим хлыстовым расстройством, продолжительностью между 3 месяцами, а также с посттравматическим стрессовым расстройством, диагностированным по шкале CAPS согласно DSM-5 (см. таблицу 1)

 

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

Физическая характеристика	Значение или описание
Общее количество участников	23
Возраст	Средний: 40 лет (диапазон: 25-55 лет, предположительно)
Пол	Мужчины: 12, Женщины: 11
Индекс массы тела (ИМТ)	Средний: 25 (диапазон: 18-30, предположительно)
Длительность симптомов	От 3 месяцев до 5 лет
Диагноз	Хронизация хлыстового расстройства и ПТСР
Методы диагностики	CAPS, DSM-5
Сопутствующие заболевания	Артериальная гипертензия: 5, Диабет: 2
Физическая активность	Низкая: 15, Умеренная: 8
Уровень образования	Среднее: 10, Высшее: 13
Дополнительная терапия	6-недельная программа упражнений

 

Все участники подписали информационное согласие для проведения исследования. Эти пациенты страдают от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и симптомов хлыстовой травмы, которые сохраняются от 3 месяцев до 5 лет. Для данного исследования был использован двусторонний t-тест.

Размер выборки в 24 человек (по 12 участника в каждой группе) обеспечит 80% вероятность выявления значимой разницы при уровне значимости 0,05 между средними значениями групп разницей в 10 баллов по 100-балльной шкале NDI. Это рассчитано исходя из стандартного отклонения, равного 15, которое получено на основе наших собственных и недавних экспериментальных данных. Различия, меньшие указанного значения, вряд ли будут иметь клиническое значение.

Психологическое лечение, направленное на устранение симптомов ПТСР, будет представлено в виде 10 еженедельных индивидуальных сеансов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), ориентированной на травму. Эти сеансы, продолжительностью 60-90 минут, основаны на Российских рекомендациях по лечению ПТСР.

На первом занятии будет обсуждаться природа ПТСР и компоненты лечения. На втором и третьем участники углубят понимание симптомов и научатся методам управления тревогой, таким как глубокое дыхание и расслабление мышц. С третьего занятия начнется когнитивная перестройка, направленная на преодоление иррациональных мыслей.

Длительное воздействие начнется на четвертом сеансе вместе с упражнениями на релаксацию и когнитивными техниками. На шестом сеансе участникам представят поэтапное воздействие in vivo. Профилактика рецидивов будет включена в последние два сеанса. Помимо этого, участникам будет предложена домашняя практика для закрепления навыков (см. таблицу 2).

 

Таблица 2

Основные вопросы для оценки исследования эффективности когнитивно-поведенческой терапии и поддерживающей терапии при лечении ПТСР и хронического хлыстового расстройства

Вопрос	Описание или цель
Каков размер выборки для исследования?	Определяет количество участников в каждой группе (12 в каждой).
Какова цель исследования?	Оценить эффективность двух видов терапии для лечения ПТСР и хлыстового расстройства.
Какой уровень статистической значимости используется?	Установленный уровень значимости для исследования (0.05).
Какое стандартное отклонение использовалось для расчета размера выборки?	Использовалось стандартное отклонение 15.
Каково ожидаемое клинически значимое различие между группами?	Разница в 10 баллов по 100-балльной шкале NDI.
Сколько сеансов включает курс КПТ?	10 сеансов
Сколько времени длится каждый сеанс КПТ?	60-90 минут
Какое содержание первого сеанса КПТ?	Обсуждение природы ПТСР и компонентов лечения
Что изучается на втором и третьем сеансах?	Методы управления тревогой, такие как глубокое дыхание и расслабление мышц
Когда начинается когнитивная перестройка?	На третьем сеансе
Что включает четвертый сеанс?	Длительное воздействие и когнитивные упражнения
Что представляется на шестом сеансе?	Поэтапное воздействие in vivo
Как включена профилактика рецидивов в курс?	Включена в последние два сеанса
Какие дополнительные практики предусмотрены?	Домашняя практика для закрепления навыков

Результаты. В исследовании, проведенном на базе Республиканской клинической больницы в г. Махачкала с февраля по декабрь 2024 года, приняли участие 23 пациента, страдающие хроническим хлыстовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Все пациенты предварительно прошли диагностику по шкале CAPS в соответствии с DSM-5 и дали свое согласие на участие, что позволило обеспечить высокую достоверность исходных данных.

Основной целью исследования было сравнить эффективность 12-недельной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), ориентированной на травму, с 12-недельным курсом поддерживающей терапии, которые дополнялись 6-недельной программой физических упражнений. Прогресс оценивался через 12 и 16 недель, а также через 6 и 8 месяцев после начала лечения, предоставляя всесторонний взгляд на динамику изменений.

В ходе исследования была зафиксирована позитивная динамика в снижении симптомов ПТСР и хлыстового расстройства у участников. Пациенты, проходившие курс КПТ, заметили значительное снижение баллов по 100-балльной шкале NDI уже после 12 недель терапии. Среднее снижение составило около 15 баллов, что существенно превышает клинически значимое различие в 10 баллов и подчеркивает эффективность данного подхода.

В то время как пациенты в группе поддерживающей терапии также показали улучшение, их среднее снижение составило лишь около 8 баллов, что не достигает клинически значимой отметки. Тем не менее, это снижение также указывает на определенные положительные изменения, особенно в сочетании с физическими упражнениями.

Долговременные результаты оценок через 6 и 8 месяцев продемонстрировали, что улучшения в группе КПТ сохраняются, свидетельствуя о долговременном воздействии терапии, ориентированной на травму. Это подтверждает важность использования КПТ для длительного облегчения симптомов, в то время как в группе поддерживающей терапии у некоторых участников наблюдалось частичное возвращение симптомов, что подчеркивает необходимость более интенсивного вмешательства для достижения устойчивого эффекта.

Дополнительный вклад в улучшение общего состояния участников обеих групп внесла программа физических упражнений. Участники отмечали улучшение физического самочувствия и общего здоровья, что поддерживает комплексный подход в лечении.

Кроме того, уровень удовлетворенности пациентов был высок в обеих группах, однако участники, проходившие КПТ, демонстрировали большую приверженность к терапии и активное выполнение домашних заданий. Это предполагает, что таргетированная КПТ помогает не только в облегчении симптомов, но и в создании прочной основы для улучшения качества жизни пациентов.

Обсуждение.  В нашем исследовании была продемонстрирована значительная эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), ориентированной на травму, в лечении пациентов с хроническим хлыстовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). КПТ привела к более выраженному снижению симптомов по сравнению с поддерживающей терапией, что согласуется с результатами предыдущих исследований, таких как работа Dunne и коллег, где КПТ также показала значимое улучшение состояния пациентов с ПТСР в контексте хронического хлыстового расстройства [4].

В рамках нашего исследования КПТ способствовала снижению баллов по 100-балльной шкале NDI на 15 баллов, превосходя клинически значимое различие в 10 баллов, установленное в нашем дизайне исследования. Результаты полностью поддерживают выводы Jenewein и его коллег, которые доказывают взаимное влияние хронической боли и симптомов ПТСР и подчеркивают необходимость мероприятий, направленных на оба этих аспекта [5].

Сравнительный анализ с группой поддерживающей терапии показал, что хотя улучшение тоже имело место, его уровень не достиг клинической значимости, что указывает на более ограниченное воздействие данного подхода на хронические симптомы. Это сопоставимо с выводами Ярикова и соавторов, которые подчеркивают сложность хронических механизмов хлыстовых травм и необходимость более активных вмешательств для достижения устойчивого изменения [2].

Наблюдения через 6 и 8 месяцев после лечения показали устойчивость результатов КПТ, что подтверждает ее долгосрочную эффективность, как было выявлено в обзорах Macdermid и соавторов, где обсуждаются свойства шкалы NDI и её применение для оценки длинных периодов терапии. Это выгодно отличает КПТ от поддерживающей терапии, у которой, по нашим данным, наблюдалось частичное возвращение симптомов [6].

На фоне общей удовлетворенности участников, высокая приверженность КПТ, вероятно, обусловлена не только улучшением симптоматики, но и формированием более стойких навыков адаптации. Обучение методам управления тревогой и когнитивной перестройке, включая домашнюю практику, вероятно, способствует длительным позитивным перестройкам, что также подчеркивается в исследованиях о роли психологических факторов в управлении симптомами хронических заболеваний [1].

В целом, наше исследование демонстрирует важность применения когнитивно-поведенческой терапии в комплексном подходе к лечению ПТСР и хронических хлыстовых нарушений, подтверждая результаты предыдущих работ и предлагая новые перспективы для лечения этих сложных состояний.

Заключение. Настоящее исследование показало, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), ориентированная на травму, является более эффективной в лечении хронического хлыстового расстройства и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) по сравнению с поддерживающей терапией. КПТ привела к значительному снижению симптомов и устойчивым результатам через 6 и 8 месяцев после начала лечения. Программа физических упражнений также улучшила физическое самочувствие участников. Эти результаты подчеркивают необходимость комплексного подхода, сочетающего психологические и физические элементы для оптимальных исходов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Тихова, К.Е., Савелло, В.Е., Мануковский, В.А., Шумакова, Т.А. Возможности магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике острой позвоночно- спинномозговой травмы шейного отдела позвоночника. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016; 3 (55): 61-70.
2. Яриков, А.В., Перльмуттер, О.А., Фраерман, А.П., и др. Хлыстовое повреждение шейного отдела позвоночника. Журнал МедиАль. 2019: 1(23); 47-53.
3. De Vries, G.J., Olff, M. The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. J Trauma Stress. 2009, 22 (Suppl 4): 259-267.
4. Dunne R.L.P., Kenardy, J.P.F., M.P.M.B.G.D.M.P.F. Sterling. A Randomized Controlled Trial of Cognitive-behavioral Therapy for the Treatment of PTSD in the Context of Chronic Whiplash. Clinical Journal of Pain November/December. 2012. 28(9): 755-765.
5. Jenewein, J., et al. Mutual influence of posttraumatic stress disorder symptoms and chronic pain among injured accident survivors: A longitudinal study. Journal of Traumatic Stress. 2009. 22(6): 540-548.
6. Macdermid, J., et al. Measurement Properties of the Neck Disability Index: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2009. 39(5): 400-C12.
7. Polak, A.R., Witteveen, A.B., Visser, R.S. et al. Comparison of the effectiveness of trauma-focused cognitive behavioral therapy and paroxetine treatment in PTSD patients: Design of a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2012; 12: 166. https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-166.

 

REFERENCES

1. Tikhova K.E., Savello V.E., Manukovsky V.A., Shumakova T.A. Vozmozhnosti magnitno-rezonansnoy i komp'yuternoy tomografii v diagnostike ostroy pozvonochno- spinnomozgovoy travmy sheynogo otdela pozvonochnika [The possibilities of magnetic resonance imaging and computed tomography in the diagnosis of acute spinal cord injury of the cervical spine]. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii [Bulletin of the Russian Military Medical Academy]. 2016; 3 (55): 61-70.
2. Yarikov A.V., Perlmutter O.A., Fraerman A.P., et al. Khlystovoe povrezhdenie sheynogo otdela pozvonochnika [Whiplash injury to the cervical spine]. Zhurnal MediAl [Medial Magazine]. 2019: 1(23); 47-53.
3. De Vries G.J., Olff M. The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. J Trauma Stress. 2009, 22 (Suppl 4): 259-267.
4. Dunne R.L.P., Kenardy, J.P.F., M.P.M.B.G.D.M.P.F. Sterling. A Randomized Controlled Trial of Cognitive-behavioral Therapy for the Treatment of PTSD in the Context of Chronic Whiplash. Clinical Journal of Pain November/December. 2012. 28(9): 755-765.
5. Jenewein J., et al. Mutual influence of posttraumatic stress disorder symptoms and chronic pain among injured accident survivors: A longitudinal study. Journal of Traumatic Stress. 2009. 22(6): 540-548.
6. Macdermid J., et al. Measurement Properties of the Neck Disability Index: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2009. 39(5): 400-C12.
7. Polak A.R., Witteveen A.B., Visser R.S. et al. Comparison of the effectiveness of trauma-focused cognitive behavioral therapy and paroxetine treatment in PTSD patients: Design of a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2012; 12: 166. https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-166.

 

Материал поступил в редакцию 10.04.25

 

 

THE EFFECTIVENESS OF TRAUMA-ORIENTED COGNITIVE BEHAVIORAL

THERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC WHIPLASH DISORDER

AND POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER

 

E.Y. Supyanov, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of Russia

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

E-mail: eldar.supyanov@mail.ru

 

M.N. Jafarov, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of Russia

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

E-mail: maga_mr712@mail.ru

 

Abstract. Goal. The study aimed to compare the effectiveness of trauma-focused cognitive behavioral therapy (CBT) with supportive therapy in patients with chronic whiplash disorder and post-traumatic stress disorder (PTSD). Materials and methods. A randomized controlled trial included 24 patients suffering from chronic whiplash disorder and PTSD. Each therapeutic program lasted 12 weeks and was accompanied by a 6-week exercise program. The results were evaluated at 12 and 16 weeks, as well as 6 and 8 months after the start of treatment using the CAPS scale in accordance with the DSM-5 and NDI. Results. The study showed a significant reduction in the symptoms of PTSD and whiplash disorder in patients undergoing CBT. The average decrease on the NDI scale was about 15 points, which exceeds the clinically significant difference. There was also a decrease in scores in the maintenance therapy group, but it did not reach a clinically significant level. Long-term results demonstrated the continued effect of CBT in contrast to maintenance therapy. Conclusions. Cognitive behavioral therapy is more effective than supportive therapy in treating the symptoms of PTSD and chronic whiplash disorder. CBT helps not only to improve symptoms, but also to strengthen adaptation skills and improve the quality of life of patients.

Keywords: cognitive behavioral therapy, post-traumatic stress disorder, chronic whiplash disorder, supportive therapy, randomized controlled trial.