ПРОБЛЕМА НИЗКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

УДК 616.24-002.5:616-052-082.3

 

ПРОБЛЕМА НИЗКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ

У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

 

Е.В. Савинцева, ассистент кафедры фтизиатрии

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

(426034, Россия, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281)

Е-mail: dzuseov@gmail.com

 

А.И. Лужбина, студент

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

(426034, Россия, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281)

Е-mail: an.luzhbina@mail.ru

 

А.П. Богачик, студент

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

(426034, Россия, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281)

Е-mail: bogac4ik-and@mail.ru

 

Т.П. Козлова, врач-фтизиатр

БУЗ УР «Республиканская клиническая туберкулезная больница» Министерства здравоохранения УР

(426039, Россия, г. Ижевск, ул. Славянское шоссе, д.0/1)

Е-mail: ktpizh@mail.ru

 

Аннотация. Одной из основных проблем в современной фтизиатрии является низкая приверженность пациентов к лечению, развитие и расширение у больных лекарственной устойчивости. Цель: Представить клинический случай больного туберкулезом легких с низкой приверженностью к лечению. Материалы и методы: Проведен анализ клинического случая стационарного больного пациента ТБ/ВИЧ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) МБТ. Оценивались последствия низкой приверженности к терапии и нарушению режима лечения. Результаты: Клинический пример демонстрирует рост лекарственной устойчивости, переход заболевание в хроническую форму туберкулеза легких по причине неоднократного нарушения режима лечения. Даже несмотря на тяжелое состояние больного, низкую приверженность к лечению, ШЛУ ТБ, состояние пациента удается стабилизировать в стационарном режиме, благодаря обеспечению доступа к противотуберкулезным препаратам. Вывод: Правильно подобранная терапия, не является надежным гарантом достижения положительного результата лечения у пациента с хронически активным течением туберкулеза так как необходим мультидисциплинарный подход к ведению пациента, привлечение различных специалистов, сформировать правильную мотивацию, создать необходимые условия для изоляции, лечения и реабилитации данной группы пациентов.

Ключевые слова: фтизиатрия, туберкулез, лечение, химиотерапии, приверженность к лечению, лекарственная устойчивость , МЛУ, ШЛУ.

 

Ведение

Туберкулез легких является одной из важнейших современных медико-социальных проблем во всем мире вследствие широкой распространённости, высокой инвалидизации и смертности заболевших [3, 11]. После появления высокоэффективных режимов химиотерапии, основанных на новых противотуберкулезных препаратах [8], важнейшим препятствием на пути повышения эффективности лечения остается низкая приверженность пациентов к лечению[1, 2, 6, 7, 9, 10]. Так же определенный вклад в снижение эффективности лечения больных туберкулезом вносит наличие у них сопутствующих болезней (ВИЧ-инфекция, психические заболевания и др.), осложняющих течение основного заболевания [4, 5].

В этой статье мы хотим представить клинический случай туберкулеза легких у пациента, низкая приверженность к лечению которого привела к развитию широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, снижению эффективности проводимой терапии и стойкому сокращению бактериовыделения.

Цель исследования

Представить клинический случай больного туберкулезом легких, в котором описаны последствия низкой приверженности к лечению.

Материалы и методы

Проведен детальный анализ истории болезни пациента ТБ/ВИЧ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) МБТ. Эффективность лечения оценивалась по лабораторным данным (посев на питательные среды (Ливенштейна-Йенсена,  BACTEC), люминесцентная микроскопия мокроты на МБ)  и данным рентгенографии органов грудной клетки.

Клинический случай:

Пациент Ш., 29 лет, поступил на лечение туберкулезную больницу с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации I МБТ (+), ШЛУ (H, R, E, Z, A, K, Pt, Lfx, Mfx) Осложнение: ДН 1. Сопутствующая патология : ВИЧ-инфекция, 4Б, прогрессирование на фоне АРВТ (тенофовир, ламивудин, регаст). CD4 500 кл/мкл, РНК ВИЧ < 46 коп/мл. от 04.07.23. Менингоэнцефалит неуточненной этиологии, тяжелое течение. Хронический гепатит С минимальной степени активности. Хронический бронхит смешанного генеза, ремиссия. Анемия хронических болезней 2 ст.

Из анамнеза: состоит на диспансерном учете с 2017 года с диагнозом: инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада 1ГДН МБТ(+). БОМЖ, не работает. Злоупотребляет алкоголем, принимает психоактивные (ПАВ). Лечился нерегулярно. В 2018 году выявлена множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), решением ВК был рекомендован режим химиотерапии МЛУ туберкулеза. Больной лечился прерывисто, выписывался на нарушение режима отделения. С 2020 по 2021 год находился в местах лишения свободы. В сентябре 2021 года решением ВК выставлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения 1 ГДН МБТ (+), лекарственная устойчивость к  H, R, E, A, Z, K, Pt, Lfx, Mfx.  В сентябре 2022 года поступил в туберкулезную больницу для очередного курса лечения. Выявлена ВИЧ инфекция, консультирован врачом-инфекционистом центра СПИД, назначена высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) – тенофовир, ламивудин, регаст. Приверженность к ВААРТ низкая.

Обзорная рентгенограмма ОГК от 25.01.2023 года см. рис. 1. Костный остов без особенностей. Объем верхней доли правого легкого уменьшен. В верхней доле и S 6 правого легкого полости распада с инфильтрированными стенками. В верхней доле правого легкого фокусные тени, диаметром до 1,5 см, часть с полостями распада. В верхней доле левого легкого участки инфильтрации легочной ткани. Но всем легочным полям правого легкого и в верхней доле левого легкого множественные очаги, фиброзные изменения. Корни легких бесструктурные, фиброзно деформированы, правый смещен вверх. Тень средостения не расширена, умеренно в верхнем отделе смешена вправо. Боковые синусы вне снимка, передний и задний запаяны, куполы диафрагмы в спайках.

Заключение: В динамике от 26.12.2022 г. года объем верхней доли справа уменьшился, полости также уменьшились в размерах, но при этом появились новые очаги в обоих легких, слева – участки инфильтрации.

Консультирован торакальным хирургом от 26.01.2023 г. Проведена экстраплевральная 7-ми реберная задневерхняя торакопластика справа 07.02.2023 г.

 

 

Рис. 1. Слева обзорная рентгенограмма ОГК от 25.01.2023 г. Справа обзорная рентгенограмма ОГК от 09.02.2023 г

 

Результаты исследования: Обзорная и правая боковая рентгенограмма ОГК от 09.02.2023 года. Состояние после правосторонней торакопластики. Справа частично резецированы 1-7 ребра. Правое легкое в верхнем отделе пожато, плевральные наслоения. Полости распада в верхнем отделе правого легкого сохраняются, с инфильтрированными стенками, часть увеличилась в размерах. В верхней доле правого легкого фокусные тени, диаметром до 1,5 см, часть с полостями распада. В верхней доле левого легкого участки инфильтрации легочной ткани. По всем легочным полям правого легкого и в верхней доле левого легкого множественные очаги, фиброзные изменения. Корни легких бесструктурные, фиброзно деформированы, правый смещен вверх. Тень средостения не расширена, умеренно в верхнем отделе смещена вправо. Боковые синусы вне снимка, передний и задний запаяны, куполы диафрагмы в спайках. Заключение: Состояние после правосторонней торакопластики.

Решением ВК от 27.01.2023 г. переведен на режим лечения ШЛУ туберкулеза. Принял 180 доз: линезолид 0,6, пиразинамид 1,5, канамицин 1,0, деламанид 0,2. Выписан 01.08.2023 г. за отсутствие в отделении.

Ухудшение состояния 05.08.2023, жалобы на боли в грудной клетке слева. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемное отделение общесоматического стационара, осмотрен, рекомендована госпитализация в туберкулезную больницу, не явился.

19.08.2023 бригадой СМП доставлен в приемное отделение дежурный стационар с жалобами на общую слабость, одышку покое, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39,8 град., обследован, госпитализирован в туберкулезную больницу.

Утром 21.08.2023 развилась слабость в левых конечностях, сглаженность носогубной складки слева. Выполнена компьютерная томография головного мозга: гиподенсивный участок правой лобной, височной доли, подкорковых структурах. Осмотр невролога от 29.08.23 г.: учитывая компьютерную томографию, сопутствующую патологию, больше данных за менингоэнцефалит неуточненной этологии в форме центрального пареза мимической мускулатуры слева, грубого гемипареза до плеча в левой руке, левосторонней гемигипестезии. Объективно: состояние средней степени тяжести. Не ходит. Уровень сознания 15 баллов по шкале Глазго. Речь нормальная. Состояние питания резко пониженное. Форма грудной клетки астеническая. Дыхание везикулярное, жесткое, ЧДД 20 в минуту. SpO2-95% Тоны ясные, ритмичные. АД 100/70. Пульс 76 в минуту. Живот обычной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Гемиплегия в левой руке, парез в левой ноге. Отеков нет. Стул, диурез в памперс.

Обзорная рентгенограмма от 21.08.2023 г. см. рис. 2. Состояние после правосторонней торакопластики. Справа частично резецированы 1-7 ребра. Правое легкое в верхнем отделе пожато, плевральные наслоения. В верхнем отделе правого легкого полости распада с инфильтрированными стенками, одна из полостей с уровнем жидкости – в динамике увеличилась в размерах, разнокалиберные инфильтративные фокусы – в одном появились участки распада. Слева по всему легкому множество полиморфных очагов, в S 3 полость распада с инфильтриванными стенками – в динамике увеличилась в размерах. Тень средостения не расширена, умеренно в верхнем отделе смещена вправо. Боковые синусы частично вне снимка, куполы диафрагмы в спайках.
Заключение: Состояние после правосторонней торакопластики. Динамика отрицательная.

 

 

Рис. 2.

 

В настоящий момент, пациент продолжает находиться на стационарном лечении. В связи с невозможностью покидать лечебное учреждение из-за пареза левой ноги, пациент восстановил приверженность к лечению, однако продолжает оставаться бактериовыделителем.

Вывод:

Наш клинический пример демонстрирует рост лекарственной устойчивости, переход заболевания в хроническую форму туберкулеза легких по причине неоднократного нарушения режима лечения. Даже несмотря на ШЛУ ТБ и состояние пациента удается стабилизировать в стационарном режиме, благодаря обеспечению доступа к противотуберкулезным препаратам.

Особенностью данного пациента является, низкая мотивация и низкая приверженность к терапии туберкулеза. Следовательно мы можем сказать, что правильно подобранная терапия , не является надежным гарантом достижения положительного результата лечения у пациента с хронически активным течением туберкулеза так как необходим мультидисциплинарный подход к ведению пациента, привлечение различных специалистов, таких как клинический психолог, нарколог, психиатр.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Богородская, Е.М. Больные туберкулезом: мотивация к лечению // Пробл. туберкулеза. – 2009. – Т. 86. – Nº 9. – С. 3-10.

2. Богородская, Е.М., Смердин, С.В., Стерликов, С.А. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях. – М.: ООО «НЬЮ-ТЕРРА», 2011. – 216 с.

3. ВОЗ. Московская декларация по ликвидации туберкулеза. – 2017. (Электронный ресурс). URL: https://www.who.int/tb/features_archive/Russian_MoscowDeclarationtoEndTB.pdf. (Дата обращения 01.12.2018 .).

4. Малеев, А.И. Научное обоснование медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией: Автореф. дис., канд. мед. наук. – СПб., 2008. – 148 с.

5. Нарышкина, С.Л., Хромова, Л.В., Кадышев, С.А. Приверженность к ле-чению больных с сочетанной инфекцией (ВИЧ и туберкулез) // Туб. и болезни легких. – 2011. – Т. 88. – Nº 5. – C. 70.

6. Савинцева, Е.В., Валетдинов, Д.А., Федотова, Н.Н., Сысоев, П.Г. Клинический случай туберкулеза легких у пациентки с низкой приверженностью к лечению. Сибирское медицинское обозрение. 2023;(4):112-116. DOI: 10.20333/25000136-2023-4-112-116.

7. Addington, W. Patient compliance: the most serious remaining problem in the control of tuberculosis in the United States // Chest. – 1979. – Vol. 76. – Pp. 741-743.

8. Borisov, S.E., Dheda, K., Enwerem, M. et al. Effectiveness and safety of bedaquiline-containing regimens in the treatment of MDR- and DR-TB: a multicentre study // Eur. Respir. J. – 2017. – Vol. 49. – N. 5: 1700387. DOI: 10.1183/13993003.00387-2017.

9. Fox, W. The problem of self-administration of drugs: with particular reference to pulmonary tuberculosis // Tubercle. –1958. – Vol. 39. – Pp. 269-274.

10. Jakubowiak, W.M., Bogorodskaya, E.M., Borisov, S., Danilova, D, Lomakina, O.B., Kourbatova, E. Impact of socio-psychological factors on treatment adherence of TB patients in Russia // Tuberculosis (Edinb.). – 2008. – Vol. 88. – N. 5. – Pp. 495-502. DOI: 10.1016/; tube. 2008.03.004.

11. WHO Global TB Programme. The End TB Strategy. Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015.(Электронный ресурс). URL://www.who.int/tb/strategy/End_TB_Strategy.pdf. (Дата обращения 01.12.2018 г.).

 

REFERENCES

1. Bogorodskaya E.M. Bol'nye tuberkulezom: motivaciya k lecheniyu [Tuberculosis patients: motivation for treatment]. Probl. Tuberkuleza [TB problems]. 2009. Vol. 86. No. 9. Pp. 3-10.

2. Bogorodskaya E.M., Smerdin S.V., Sterlikov S.A. Organizacionnye aspekty lecheniya bol'nyh tuberkulezom v sovremennyh social'no-ekonomicheskih usloviyah [Organizational aspects of the treatment of tuberculosis patients in modern socio-economic conditions]. Moscow. OOO «N'YU-TERRA», 2011. 216 p.

3. VOZ. Moskovskaya deklaraciya po likvidacii tuberkuleza [Moscow Declaration on the Elimination of Tuberculosis]. 2017. (Elektronnyj resurs). URL: https://www.who.int/tb/features_archive/Russian_MoscowDeclarationtoEndTB.pdf. (Data obrashcheniya 01.12.2018 .).

4. Maleev A.I. Nauchnoe obosnovanie medicinskoj pomoshchi bol'nym tuberkulezom s soputstvuyushchej patologiej: Avtoref. dis., kand. med. Nauk [Scientific justification of medical care for patients with tuberculosis with concomitant pathology: Abstract dissertation, candidate of medical sciences]. St. Petersburg, 2008. 148 p.

5. Naryshkina S.L., Hromova L.V., Kadyshev S.A. Priverzhennost' k le-cheniyu bol'nyh s sochetannoj infekciej (VICH i tuberkulez) [Adherence to treatment of patients with co-infection (HIV and TB)]. Tub. i bolezni legkih [Tuberculosis and lung disease]. 2011. Vol. 88. No. 5. P. 70.

6. Savinceva E.V., Valetdinov D.A., Fedotova N.N., Sysoev P.G. Klinicheskij sluchaj tuberkuleza legkih u pacientki s nizkoj priverzhennost'yu k lecheniyu [Clinical case of pulmonary tuberculosis in a patient with low adherence to treatment]. Sibirskoe medicinskoe obozrenie [Siberian Medical Review]. 2023;(4):112-116. DOI: 10.20333/25000136-2023-4-112-116.

7. Addington W. Patient compliance: the most serious remaining problem in the control of tuberculosis in the United States. Chest. 1979. Vol. 76. Pp. 741-743.

8. Borisov S.E., Dheda K., Enwerem M. et al. Effectiveness and safety of bedaquiline-containing regimens in the treatment of MDR- and DR-TB: a multicentre study. Eur. Respir. J. 2017. Vol. 49. No. 5: 1700387. DOI: 10.1183/13993003.00387-2017.

9. Fox W. The problem of self-administration of drugs: with particular reference to pulmonary tuberculosis. Tubercle. .1958. . Vol. 39. . Pp. 269-274.

10. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Borisov S., Danilova D, Lomakina O.B., Kourbatova E. Impact of socio-psychological factors on treatment adherence of TB patients in Russia. Tuberculosis (Edinb.). 2008. Vol. 88. No. 5. Pp. 495-502. DOI: 10.1016/; tube. 2008.03.004.

11. WHO Global TB Programme. The End TB Strategy. Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015.(Elektronnyj resurs). URL://www.who.int/tb/strategy/End_TB_Strategy.pdf. (Data obrashcheniya 01.12.2018 g.).

 

Материал поступил в редакцию 24.04.24

 

 

 

 

 

LOW ADHERENCE TO TREATMENT IN PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENTS

 

E.V. Savintseva, Assistant of the Department of Phthisiology

FSBEI HE "Izhevsk State Medical Academy" of the Ministry of Health of the Russian Federation

(426034, Russia, Izhevsk, Kommunarov St., 281)

Е-mail: dzuseov@gmail.com

 

A.I. Luzhbina, Student

FSBEI HE "Izhevsk State Medical Academy" of the Ministry of Health of the Russian Federation

(426034, Russia, Izhevsk, Kommunarov St., 281)

Е-mail: an.luzhbina@mail.ru

 

A.P. Bogachik, Student

FSBEI HE "Izhevsk State Medical Academy" of the Ministry of Health of the Russian Federation

(426034, Russia, Izhevsk, Kommunarov St., 281)

Е-mail: bogac4ik-and@mail.ru

 

T.P. Kozlova, Phthisiatrician

Republican Clinical Tuberculosis Hospital of the Ministry of Health of the UR

(426039, Russia, Izhevsk, Slavyanskoe shosse, 0/1)

Е-mail: ktpizh@mail.ru

 

Abstract. One of the main problems in modern phthisiology is the low adherence of patients to treatment, development and expansion in patients with drug resistance. Objective: To present a clinical case of a pulmonary tuberculosis patient with low adherence to treatment. Materials and methods: An analysis of the clinical case of an inpatient TB/HIV patient with extensively drug-resistant (XDR) MBT was carried out. The consequences of low adherence and treatment failure were assessed. Results: A clinical example demonstrates the growth of drug resistance, the transition of the disease into a chronic form of pulmonary tuberculosis due to repeated violation of the treatment regimen. Even despite the patient's serious condition, low adherence to treatment, XDR TB, the patient's condition can be stabilized in a stationary mode, due to the provision of access to anti-tuberculosis drugs. Conclusion: Properly selected therapy is not a reliable guarantor of achieving a positive result of treatment in a patient with a chronically active course of tuberculosis, since a multidisciplinary approach to patient management is necessary, involving various specialists, forming the right motivation, creating the necessary conditions for isolation, treatment and rehabilitation of this group of patients.

Keywords: phthisiology, tuberculosis, treatment, chemotherapy, treatment adherence, drug resistance, MDR, XDR.