СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОДРЕБЕРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В УПРАВЛЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛЬЮ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

УДК 615.851

 

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ПОДРЕБЕРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В УПРАВЛЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

БОЛЬЮ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

 

А.Ш. Эфендиева, студент

ФГБОУ ВО “Дагестанский государственный медицинский университет” Минздрава России

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

E-mail:  shamilevna01@internet.ru

 

Аннотация. Цель исследования заключалась в сравнении эффективности подреберного блока и заднего ТАП-блока в условиях послеоперационного контроля боли у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Материалы и методы. Исследование было проведено в Центре Медицины высоких технологий им. И.Ш.Исмаилова с января по октябрь 2024 года. В него были включены 24 пациента, которым проводилась лапароскопическая холецистэктомия. Исключались пациенты с аллергией на местные анестетики, экстремальным ожирением и заболеваниями печени. Пациенты были случайным образом распределены в две группы, получающие либо задний ТАП-блок, либо подреберный блок. Уровень боли оценивался на протяжении 24 часов после операции с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS). Результаты. Подреберный блок обеспечил значительное снижение среднего уровня статической боли через 24 часа после операции по сравнению с задним ТАП-блоком. Наибольшее снижение боли наблюдалось через 6 и 12 часов после операции. Динамические показатели боли не показали статистически значимой разницы между группами. Выводы. Подреберный блок является более эффективным методом контроля послеоперационной статической боли у пациентов после лапароскопической холецистэктомии и может быть предпочтительным выбором для улучшения качества послеоперационного ухода.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, подреберный блок, задний ТАП-блок, управление болью, послеоперационная анальгезия.

 

Введение. В последние десятилетия лапароскопическая холецистэктомия стала "золотым стандартом" лечения желчнокаменной болезни благодаря своим преимуществам перед открытой хирургией, таким как уменьшение постоперационной боли, более быстрое восстановление и сокращение сроков пребывания в стационаре [1]. Однако, несмотря на значительное снижение инвазивности, послеоперационная боль остается значимой проблемой, требующей эффективного управления [2].

Боль после лапароскопической холецистэктомии часто связана с раздражением диафрагмы и растяжением стенок живота, что может приводить к значительным дискомфортным ощущениям у пациентов, требуя использования системных опиоидных анальгетиков [3]. Это, в свою очередь, увеличивает риск развития побочных эффектов и усложняет послеоперационное восстановление [4].

Двусторонняя подреберная блокада – относительно новый метод регионарной анестезии, который демонстрирует потенциал в снижении послеоперационной боли при минимальных побочных эффектах [5]. Использование данного подхода может существенно уменьшить потребность в системных обезболивающих средствах и улучшить качество послеоперационного периода [6-9].

Целью данного исследования является оценка эффективности обезболивающего эффекта двусторонней подреберной блокады после лапароскопической холецистэктомии. Статистика показывает, что распространенность желчнокаменной болезни составляет до 10-15% среди взрослого населения, а ежегодное число проводимых операций стабильно растет. Таким образом, разработка и внедрение более эффективных методов обезболивания актуальны и востребованы для улучшения клинических исходов и повышения качества жизни пациентов в послеоперационный период.

Материалы и методы. Данное исследование было проведено в период с января по октябрь 2024 года в Центре Медицины высоких технологий им. И.Ш.Исмаилова.

В исследовании приняли участие пациенты, которым была назначена лапароскопическая холецистэктомия. Исключались пациенты с аллергией на местные анестетики, патологическим ожирением, заболеваниями печени или переводом на открытую операцию.

Каждому пациенту объясняли процедуру и возможные осложнения, после чего получали их письменное согласие. Учебный блок включал информацию о шкале оценки боли и инструкции по мониторингу боли через 24 часа после операции.

Для выборки было рассчитано, что число пациентов в каждой группе должно составлять 12, чтобы выявить разницу в 0,6 балла средней боли при уровне значимости 5%. Средняя оценка боли для групп с ТАП-блоком и подреберным блоком составила 1,7 и 1 соответственно.

После общей анестезии пациенты случайным образом распределялись по группам. Блоки проводились врачами под ультразвуковым контролем. Одна группа получала двустороннюю заднюю блокаду, другая — подреберную. Осложнений не зафиксировано. Всем пациентам давались стандартные послеоперационные анальгетики.

Ни пациенты, ни медицинский персонал не знали о распределении по группам. Оценка боли проходила в моменты времени 0, 1, 2, 6, 12 и 24 часа после операции с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS). Инъекции трамадола назначались при уровне боли NRS> 3. Данные анализировались в SPSS Inc., и применялись t-критерий и U-критерий Манна-Уитни, при p ≤0,05 считалось значимым.

Результаты. В период с января по октябрь 2024 года в исследование было включено 24 пациентов, которым планово проводилась лапароскопическая холецистэктомия, и все они завершили исследование. Для всех участников использовалась многопортовая техника лапароскопии. Пациенты были рандомизировано распределены на две группы по 12 человека: одной группе проводилась задняя блокада поперечной мышцы живота (ТАП), другой – подреберная блокада. Всем участникам исследования обеспечивалась стандартная схема обезболивания как вовремя, так и после операции. Начальные демографические и клинические характеристики были сходными в обеих группах. Из общего числа участников, 24 человек (70%) составляли женщины и 30% – мужчины. Группы были сопоставимы по половому признаку. Средний возраст пациентов составлял 39,0 ± 7,7 лет, а средняя продолжительность операции в обеих группах была 1,7 ± 0,5 часа (см. таблицу 1).

 

Таблица 1

Общая информация о пациентах

Характеристика	Общая группа (n=24)	Группа ТАП (n=12)	Подреберная группа (n=12)
Пол
– Женщины	70% (17)	67% (8)	75% (9)
– Мужчины	30% (7)	33% (4)	25% (3)
Средний возраст (лет)	39,0 ± 7,7	38,5 ± 7,5	39,5 ± 7,9
Продолжительность операции (часы)	1,7 ± 0,5	1,8 ± 0,4	1,6 ± 0,5
Индекс массы тела (кг/м²)	25,0 ± 4,0	24,8 ± 3,9	25,2 ± 4,1
Курящие	15% (4)	17% (2)	17% (2)
Среднее артериальное давление (мм Hg)	120/80 ± 10	119/78 ± 9	121/82 ± 11
Примечания о прошлом анамнезе
– Сахарный диабет	10% (2)	8% (1)	8% (1)
– Гипертония	20% (5)	17% (2)	25% (3)

 

Для оценки статической и динамической боли в обеих группах использовалась шкала NRS. Оценки по шкале проводились на 0, 1, 2, 4, 6, 12 и 24 часа после операции. Ни один из пациентов не испытывал сильной боли ни в состоянии покоя, ни при движении. Согласно результатам, статистически значимая разница была обнаружена только в среднем значении NRS для статической боли спустя 24 часа в группе с подреберной блокадой (табл. 2). Наибольшее снижение уровня боли наблюдалось через 6 часов (p-значение 0,001) и через 12 часов (p-значение 0,005). Тем не менее, средние показатели динамической боли не показали существенной разницы между двумя методами (см. таблицу 2).

 

Таблица 2

Сравнение средних показателей статической и динамической

боли между группами в зависимости от времени

Временная шкала	Статическая боль P-TAP (n=12)	Статическая боль S-TAP(n=12)	p-Значение	Динамический отвод краски (n=12)	Динамическое обезболивание S-TAP(n=12)	p-Значение
0	4,2 ± 1,1	4,1 ± 1,2	0,85	5,0 ± 1,3	4,8 ± 1,4	0,75
1	3,8 ± 1,0	3,6 ± 1,1	0,65	4,5 ± 1,2	4,3 ± 1,3	0,70
2	3,5 ± 0,9	3,3 ± 1,0	0,50	4,0 ± 1,2	3,9 ± 1,1	0,78
4	3,0 ± 0,8	2,8 ± 0,9	0,40	3,6 ± 1,1	3,5 ± 1,1	0,82
6	2,5 ± 0,9	2,0 ± 0,8	0,001	3,2 ± 1,0	3,1 ± 1,0	0,85
12	2,0 ± 0,8	1,6 ± 0,7	0,005	2,8 ± 0,9	2,7 ± 0,9	0,90
24	1,5 ± 0,7	1,2 ± 0,6	0,01	2,2 ± 0,8	2,0 ± 0,8	0,95

 

Примечание: Повторное измерение ANOVA и независимый выборочный t-тест. 

 

Экстренное обезболивание понадобилось 19 из 63 пациентов в группе с задней ТАП-блокадой, что привело к более выраженной тошноте из-за применения трамадола. Все пациенты остались удовлетворены своим методом анальгезии и были выписаны домой в течение 24 часов после операции, за исключением двух пациентов из группы с задней ТАП-блокадой, чьи задержки выписки не были связаны с целями нашего исследования. Во время процедуры в обеих группах не возникло никаких осложнений.

Обсуждение. Результаты данного исследования показали, что использование подреберного блока обеспечивает лучшее облегчение статической боли через 24 часа после лапароскопической холецистэктомии по сравнению с задним ТАП-блоком. Это согласуется с исследованиями Tolchard и коллег, которые показали, что подреберный блок превосходит инфильтрацию анестетиком в области установки троакаров, предоставляя большую защиту от болевых ощущений [8]. Они также отметили, что максимальная эффективность подреберного блока наблюдается в течение первых 12 часов после операции, что подтверждают данные, где значительное снижение боли было отмечено через 6 и 12 часов.

Тем не менее, в отличие от исследований Ortiz и коллег, которые не зафиксировали снижение болевых показателей при использовании двухстороннего ТАП-блока по сравнению с местной инфильтрацией, наше исследование выявило допустимый уровень обезболивания, хотя он и уступал подреберному блоку [5].

Стоит также отметить, что в данных отдельно выделяется тенденция к более ярко выраженной тошноте в группе с задним ТАП-блоком, что может быть связано с необходимостью применения трамадола для экстренного обезболивания. Это соответствует наблюдениям Shido и коллег, которые отмечали, что динамическая боль редко контролируется эффективно одним только ТАП-блоком [7].

Результаты также перекликаются с выводами Niraj и коллег, которые отметили, что подреберный блок может обеспечить лучший контроль боли в верхней части живота по сравнению с эпидуральной анестезией, особенно в контексте послеоперационной боли, требующей динамической активности [4].

В целом, данные авторов поддерживают концепцию использования подреберного блока как превосходного метода для снижения послеоперационной боли после лапароскопической холецистэктомии, что может положительно влиять на быстрое возвращение пациентов к обычной деятельности и уменьшение госпитализации, как это подтвердилось исследованиями Khan и коллег [3].

Таким образом, в условиях нашего исследования подреберный блок продемонстрировал более выраженные преимущества для пациентов, проходящих лапароскопическую холецистэктомию, и может рассматриваться как предпочтительный метод анальгезии в подобных клинических контекстах.

Заключение. На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что подреберный блок обеспечивает более эффективное снижение статической боли через 24 часа после лапароскопической холецистэктомии по сравнению с задним ТАП-блоком. Практическая значимость данного исследования заключается в улучшении послеоперационного управления болью, что способствует ускоренному восстановлению пациентов и снижению потребности в дополнительной анальгезии. Этот подход может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику для повышения качества послеоперационной помощи.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Горский, В.А., Какурин, С.Н., Караханова, Г.В. Обезболивание при лапароскопической холецистэктомии. Альманах клинической медицины. 2006;11:14-17.
2. Осипова, Н.А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические указания. Москва; 2001. 24 с.
3. Khan, K.K., Khan, R.I. Analgesic effect of bilateral subcostal tap block after laparoscopic cholecystectomy. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2018;30(1):12–5.
4. Niraj, G., Kelkar, A., Jeyapalan, I., Graff‐Baker, P., Williams, O., Darbar, A., et al. Comparison of analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane blocks with epidural analgesia following upper abdominal surgery. Anaesthesia. 2011;66(6):465–71.
5. Ortiz, J., Suliburk, J.W., Wu, K., Bailard, N.S., Mason, C., Minard, C.G., et al. Bilateral transversus abdominis plane block does not decrease postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy when compared with local anesthetic infiltration of trocar insertion sites. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(2):188–92.
6. Petersen, P.L., Stjernholm, P., Kristiansen, V.B., Torup, H., Hansen, E.G., Mitchell, A.U., et al. The beneficial effect of transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy in day-case surgery: a randomized clinical trial. Anesth Analg. 2012;115(3):527–33.
7. Shido, A., Doi, K., Mushimoto, S., Sakura, S., Saito, Y. Which of the ultrasound‐guided blocks provides better analgesia after gynecological laparoscopic surgery, posterior or subcostal transversus abdominis plane block? Eur J Anaesth. 2010;27(47):128.
8. Tolchard, S., Davies, R., Martindale, S. Efficacy of the subcostal transversus abdominis plane block in laparoscopic cholecystectomy: Comparison with conventional port-site infiltration. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012;28(3):339–43.

 

REFERENCES

1. Gorsky V.A., Kakurin S.N., Karakhanova G.V. Obezbolivanie pri laparoskopicheskoy kholetsistektomii [Anesthesia during laparoscopic cholecystectomy]. Al'manakh klinicheskoy meditsiny [The Almanac of Clinical Medicine]. 2006;11:14-17.
2. Osipova N.A. Poryadok i sroki naznacheniya narkoticheskikh anal'getikov [The procedure and timing of prescribing narcotic analgesics]. Metodicheskie ukazaniya [Methodological guidelines]. Moscow; 2001. 24 p.
3. Khan K.K., Khan R.I. Analgesic effect of bilateral subcostal tap block after laparoscopic cholecystectomy. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2018;30(1):12–5.
4. Niraj G., Kelkar A., Jeyapalan I., Graff‐Baker P., Williams O., Darbar A., et al. Comparison of analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane blocks with epidural analgesia following upper abdominal surgery. Anaesthesia. 2011;66(6):465–71.
5. Ortiz J., Suliburk J.W., Wu K., Bailard N.S., Mason C., Minard C.G., et al. Bilateral transversus abdominis plane block does not decrease postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy when compared with local anesthetic infiltration of trocar insertion sites. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(2):188–92.
6. Petersen P.L., Stjernholm P., Kristiansen V.B., Torup H., Hansen E.G., Mitchell A.U., et al. The beneficial effect of transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy in day-case surgery: a randomized clinical trial. Anesth Analg. 2012;115(3):527–33.
7. Shido A., Doi K., Mushimoto S., Sakura S., Saito Y. Which of the ultrasound‐guided blocks provides better analgesia after gynecological laparoscopic surgery, posterior or subcostal transversus abdominis plane block? Eur J Anaesth. 2010;27(47):128.
8. Tolchard S., Davies R., Martindale S. Efficacy of the subcostal transversus abdominis plane block in laparoscopic cholecystectomy: Comparison with conventional port-site infiltration. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012;28(3):339–43.

 

Материал поступил в редакцию 21.03.25

 

 

COMPARATIVE STUDY OF THE EFFECTIVENESS OF SUBCOSTAL ANESTHESIA IN THE MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE PAIN AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

 

A.Sh. Efendiyeva, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of Russia

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

E-mail: shamilevna01@internet.ru

 

Abstract. The aim of the study was to compare the effectiveness of the subcostal block and the posterior TAP block in postoperative pain control in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Materials and methods. The study was conducted at the Ismailov Center for High Technology Medicine from January to October 2024. It included 24 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy. Patients with allergies to local anesthetics, extreme obesity, and liver diseases were excluded. The patients were randomly assigned to two groups receiving either a posterior TAP block or a subcostal block. The pain level was assessed 24 hours after surgery using a numerical rating scale (NRS). Results. The subcostal block provided a significant reduction in the average level of static pain 24 hours after surgery compared with the posterior TAP block. The greatest reduction in pain was observed 6 and 12 hours after surgery. Dynamic pain measures did not show a statistically significant difference between the groups. Conclusions. The subcostal block is a more effective method of controlling postoperative static pain in patients after laparoscopic cholecystectomy and may be the preferred choice for improving the quality of postoperative care.

Keywords: laparoscopic cholecystectomy, subcostal block, posterior TAP block, pain management, postoperative analgesia.