КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОДНОГО ИЗ СЛУЧАЕВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
УДК 61
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОДНОГО ИЗ СЛУЧАЕВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Д.П. Каменщикова, врач ультразвуковой диагностики высшей категории,
член Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине
Краевое Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения
Красноярская Межрайонная Клиническая больница №4
(660098, Россия, Красноярск, ул. Алексеева 22-423)
E-mail: darya.bdp@yandex.ru
Аннотация. Рак мочевого пузыря – тяжелое, зачастую инвалидизирующее заболевание, для которого не разработаны системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию. На ранних этапах не имеет клинических проявлений. Позднее обращение и схожесть симптомов в ряде заболеваний мочеполовой системы. Ультразвуковое исследование обладает большой информативностью, позволяет определить локализацию опухоли, ее размеры, структуру, особенности кровоснабжения, выявить признаки поражения мочеточников и оценить распространенность опухолевого процесса на окружающие органы, определить отдаленные метастазы и поражение тазовых лимфоузлов. Нетравматично.
Ключевые слова: папиллярный переходно-клеточный рак, клинические проявления, ультразвуковая диагностика, оперативное лечение, патолого-анатомическое исследование биопсийного материала.
Введение
Рак мочевого пузыря – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль мочевыводящих путей и по распространенности занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин. В структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 9-е место среди мужчин и 16-е – среди женщин. По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4 %. Средний возраст заболевших в России мужчин – 66,6 года, женщин – 69,6. Рак мочевого пузыря встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1), что связано с бόльшим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания. Клинические проявления заболевания зависят от стадии распространения. Начальные стадии чаще всего протекают бессимптомно либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, цистит, простатит, мочекаменная болезнь. Безболевая гематурия является самым распространенным проявлением рака мочевого пузыря. Отмечено, что макрогематурия связана с более высокой стадией заболевания по сравнению с микрогематурией при ее первом проявлении. Учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием императивных позывов, тазовая боль – все это может указывать на инвазивные, распространенные формы рака мочевого пузыря. Появление боли в поясничной области связано с блоком устьев мочеточника опухолью и развитием гидронефроза. Боль в костях часто возникает при метастатическом поражении скелета. Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса: слабость, быстрая утомляемость, резкая потеря массы тела, анорексия.
Клинический случай
Жалобы:
Пациенка N, 62 года в феврале 2024 года обратилась в экстренное урологическое отделение с жалобами на примесь крови в моче, затрудненное, болезненное мочеиспускание со сгустками крови, резкую слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке.
Анамнез:
Известно, в сентябре 2023 года отметила примесь крови в моче, обследование не проводилось, за помощью не обращалась, самостоятельно принимала урологический сбор. Ноябрь 2023 год – повторный эпизод гематурии, принимала антибактериальные препараты, Монурал, Уросепт, макрогематурия купировалась. Декабрь 2023 год – отметила повторный эпизод гематурии, самостоятельное лечение, обследование не проводилось. Февраль 2024 год – гематурия сохранялась, обратилась в приёмно-диагностическое отделение, госпитализирована в урологического отделение.
Лабораторные результаты: (при поступлении)
- Анализ мочи общий
Физико-химические свойства мочи:
Цвет красный
Прозрачность прозрачная
Удельный вес (плотность) 1,0030
pH Реакция 6,0
Лейкоциты 2+ (75Leu/мкл)
Гемоблобин (реакция на кровь) 0,75мг/дл
Белок (колич) 1,000 г/л
Глюкоза отрицательно
Билирубин отрицательно
Уробилиноген отрицательный
Кетоновые тела отрицательно
Нитриты отрицательно
Форменные элементы осадка мочи:
Лейкоциты 61.40 кл/мкл
Эритроциты измененные 102.10 кл/мкл
Клетки плоского эпителия 1.70 кл/мкл
Эпителий переходный 0.50 кл/мкл
Эпителий почечный 10.20 кл/мкл
Гиалиновые цилиндры 0.56 кл/мкл
Патологические цилиндры 0.140 кл/мкл
Бактерии 272.70 кл/мкл
Кристаллы 0.000 кл/мкл
Дрожжевидные клетки 1.40 кл/мкл
Слизь 0.14 кл/мкл
- Клинический анализ крови:
Лейкоциты 4.90 109/л
Эритроциты 1.92 1012/л
Гемоглобин 50.0 г/л
Гематокрит 16.4 %
Средний объём эритроцитов 85.4 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритр. 26.0 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритр. 30.5 г/л
Тромбоциты 312 109/л
Нейтрофилы 52.10 %
Лимфоциты 39.60 %
Моноциты 6.30 %
Эозинофилы 1.40 %
Базофилы 0.60 %
Незрелые гранулоциты 0.8%
Палочкоядерные нейтрофилы 44.5
АЧТВ 21.8 сек
Креатинин 84.0 мкмоль/л
В остальных показателях без изменений. После консультации трансфузиолога перед оперативным вмешательством с целью коррекции симптомов анемии, показана трансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси под контролем РАК, ОАМ.
Лабораторные результаты: (после трансфузии одногруппной эритроцитарной взвеси)
- Анализ мочи общий
Физико-химические свойства мочи:
Цвет соломенно-жёлтый
Прозрачность прозрачная
Удельный вес (плотность) 1.0100
pH Реакция 5.0
Лейкоциты 2+ (75Leu/мкл)
Гемоблобин (реакция на кровь) 0,75мг/дл
Белок (колич) 0.150 г/л
Глюкоза отрицательно
Билирубин отрицательно
Уробилиноген отрицательный
Кетоновые тела отрицательно
Нитриты отрицательно
Форменные элементы осадка мочи:
Лейкоциты 83.00 кл/мкл
Эритроциты измененные 156.60 кл/мкл
Клетки плоского эпителия 0.40 кл/мкл
Эпителий переходный 1.60 кл/мкл
Эпителий почечный 4.40 кл/мкл
Гиалиновые цилиндры 0.00 кл/мкл
Патологические цилиндры 0.000 кл/мкл
Бактерии 142.00 кл/мкл
Кристаллы 0.000 кл/мкл
Дрожжевидные клетки 0.50 кл/мкл
Слизь 0.00 кл/мкл
- Клинический анализ крови:
Лейкоциты 4.76 109/л
Эритроциты 3.88 1012/л
Гемоглобин 108.0 г/л
Гематокрит 34.1 %
Средний объём эритроцитов 87.9 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритр. 27.8 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритр. 31.7 г/л
Тромбоциты 332 109/л
Нейтрофилы 47.70 %
Лимфоциты 41.40 %
Моноциты 7.10 %
Эозинофилы 3.20 %
Базофилы 0.60 %
Незрелые гранулоциты 0.2%
Палочкоядерные нейтрофилы 48.5
АЧТВ 23.3 сек
Креатинин 85.0 мкмоль/л
Инструментальные методы исследования:
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря:
Форма мочевого пузыря овоидная. Наполнение достаточное 373 мл. Стенка утолщена до 6 мм. В просвете мочевого пузыря по правой боковой стенке вазуализируется гетерогенное образование повышенной эхогенности, неправильной формы, с четкими неровными контурами, при ЦДК с локусами кровотока, размером 48 х 40 мм.
Рисунок 1. Эхо-грамма образования мочевого пузыря
Рисунок 2. Эхо-грамма образования мочевого пузыря
Ультразвуковое исследование почек:
Почки в размерах не увеличены, ЧЛС не расширена, дополнительных образований в забрюшинном пространстве не выявлено.
Рентгенологическое исследование лёгких:
Грудная клетка не деформирована. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Дегенеративно-дистрофичекие изменения. Лёгочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Лёгочный рисунок в прикорневых зонах деформирован за счет пневмосклероза. Корни лёгких не расширены, структурны. Купол диафрагмы четкий ровный, синусы свободны. Тень средостение расположено обычно. Аорта уплотнена.
Цистоскопия: (биопсия опухоли мочевого пузыря)
После введения в мочевой пузырь резектоскопа, отмыто 150 мл сгустков крови. Устья левого мочеточника овальной формы, не изменено, расположено в типичном месте. По правой боковой стенке и в проекции устья правого мочеточника определяется опухолевидное образование в виде «цветной капусты» диаметром до 50 см, на широком основании, контактно кровоточит. Устье правого мочеточника не определяется. Опухоль фрагментирована резектоскопом для доступа к источнику кровотечения. Произведена коагуляция кровоточащих сосудов, ткань опухоли взята на гистологическое исследование. Кровотечение незначительное. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея №20, подключена система орошения.
Опухоль мочевого пузыря направлена на патолого-анатомическое исследование.
Рисунок 3. Макропрепарат образования мочевого пузыря
Рисунок 4. Макропрепарат мочевого пузыря
Микроскопическое описание:
В препаратах фрагменты опухолевой ткани, представленные папиллярными разрастаниями, легкой структурной и клеточной атипией, с нарушениями полярности ядер, формы, структуры, хроматина. Митозы единичные. Отдельно лежащие фрагменты мышечных волокон, рост данной опухоли отсутствует. Морфологическая картина папиллярной уротелиальной (переходно-клеточной) карциномы (G1), (рост в мышечный слой отсутствует). Код МКБ C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря. Код ICD-0 8130/3 – Папиллярный переходно- клеточный рак (C67).
По результату гистологического исследования, заполнено извещение о больном с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования. Пациентка выписывается из урологического отделения, для дальнейшего обследования и наблюдения – в онкологический диспансер.
Заключение
Ввиду отсутствия клинических проявлений на ранних стадиях заболевания, сходство первичных симптомов с другими заболеваниями мочевыделительной системы, позднее обращение пациентов за помощью при стойкой гематурии, выявление на ранних этапах опухоли мочевого пузыря затруднительно. Что является причиной высокой распространенности данной патологии на поздних стадиях. Одним из самых информативных и доступных методов исследования является бесспорно ультразвуковое обследование!
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гладков, О. А., Матвеев, В. Б., Митин, Т. (США), Носов, Д. А., Попов, А. М. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).32.
2. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
3. Каприн, А.Д., Аполихин, О.И., Алексеев, Б.Я., Сивков, А.В., Ефремов, Г.Д., Рощин, Д.А., Михайленко, Д.С., Качмазов, А.А., Перепечин, Д.В., Дерягина, Д.М. Клинико-морфологические и молекулярно-генетические факторы прогноза выживаемости при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(1):49‑54. https://doi.org/10.17116/onkolog20187149-54.
4. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов.
5. Ковылина, М.В., Прилепская, Е.А., Пушкарь, Д.Ю. Патоморфологическая диагностика рака предстательной железы, рака мочевого пузыря и рака почки методические рекомендации № 55. – Москва. – 2017.
6. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Клинические рекомендации Рак мочевого пузыря. – 2023
7. Приказ Минздрава России от 11.03.2021 № 188н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке мочевого пузыря».
8. CAP (College of American Pathologists) (2012–2013). Cancer protocols and checklists. Available at: http://www.cap.org.
9. Halaseh S.A. и др. A Review of the Etiology and Epidemiology of Bladder Cancer: All You Need To Know. // Cureus. – 2022. – Vol. 14. – № 7.
10. Miller K.D. и др. Cancer statistics for the US Hispanic/Latino population, 2021. // CA. Cancer J. Clin. United States, 2021. – Vol. 71. – № 6. – Pp. 466-487.
11. RCPA (Royal College of Pathologists of Australasia). Guidelines for Authors of Structured Cancer Pathology Reporting Protocols. RCPA, Surry Hills NSW. – 2016.
12. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2019. // CA. Cancer J. Clin. United States. – 2019. – Vol. 69. – № 1. – Pp. 7-34.
13. WHO (World Health Organization). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organ. Moch H., Humphrey P.A., Ulbright T.M., Reuter V.E. IARC Press, Lyon, France. – 2016.
REFERENCES
1. Gladkov O. A., Matveev V. B., Mitin T. (SSHA), Nosov D. A., Popov A. M. Prakticheskie rekomendacii po lekarstvennomu lecheniyu raka mochevogo puzyrya [Practical Guidelines for Medicinal Treatment of Bladder Cancer]. Zlokachestvennye opuholi: Prakticheskie rekomendacii [Malignant tumors: Practical recommendations]. RUSSCO #3s2, 2020 (vol. 10).32.
2. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2023 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2023 (morbidity and mortality)]. Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoj. Moscow. MNIOI im. P.A. Gercena – filial FGBU «NMIC radiologii» Minzdrava Rossii.
3. Kaprin A.D., Apolihin O.I., Alekseev B.YA., Sivkov A.V., Efremov G.D., Roshchin D.A., Mihajlenko D.S., Kachmazov A.A., Perepechin D.V., Deryagina D.M. Kliniko-morfologicheskie i molekulyarno-geneticheskie faktory prognoza vyzhivaemosti pri myshechno-neinvazivnom rake mochevogo puzyrya [Clinico-morphological and molecular genetic predictors of survival in muscle-noninvasive bladder cancer]. Onkologiya [Oncology]. ZHurnal im. P.A. Gercena. 2018;7(1):49 54. https://doi.org/10.17116/onkolog20187149-54.
4. Klinicheskie rekomendacii Evropejskoj associacii urologov [European Urologist Association Guidelines].
5. Kovylina M.V., Prilepskaya E.A., Pushkar' D.YU. Patomorfologicheskaya diagnostika raka predstatel'noj zhelezy, raka mochevogo puzyrya i raka pochki metodicheskie rekomendacii № 55 [Pathomorphological Diagnosis of Prostate Cancer, Bladder Cancer and Kidney Cancer Guideline No. 55]. Moscow. 2017.
6. Ministerstvo Zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii Klinicheskie rekomendacii Rak mochevogo puzyrya [Ministry of Health of the Russian Federation Clinical guidelines Bladder cancer]. 2023
7. Prikaz Minzdrava Rossii ot 11.03.2021 № 188n «Ob utverzhdenii standartov medicinskoj pomoshchi vzroslym pri rake mochevogo puzyrya» [Order of the Ministry of Health of Russia of 11.03.2021 No. 188n "On Approval of Standards of Medical Care for Adults in Bladder Cancer"].
8. CAP (College of American Pathologists) (2012–2013). Cancer protocols and checklists. Available at: http://www.cap.org.
9. Halaseh S.A. i dr. A Review of the Etiology and Epidemiology of Bladder Cancer: All You Need To Know. // Cureus. 2022. Vol. 14. No. 7.
10. Miller K.D. i dr. Cancer statistics for the US Hispanic/Latino population, 2021. // CA. Cancer J. Clin. United States, 2021. Vol. 71. No. 6. Pp. 466-487.
11. RCPA (Royal College of Pathologists of Australasia). Guidelines for Authors of Structured Cancer Pathology Reporting Protocols. RCPA, Surry Hills NSW. 2016.
12. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2019. // CA. Cancer J. Clin. United States. 2019. Vol. 69. No. 1. Pp. 7-34.
13. WHO (World Health Organization). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organ. Moch H., Humphrey P.A., Ulbright T.M., Reuter V.E. IARC Press, Lyon, France. 2016.
Материал поступил в редакцию 21.03.24
CLINICAL FEATURES OF ONE OF THE CASES OF DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF NEWLY DIAGNOSED BLADDER CANCER
D.P. Kamenshchikova, Doctor of Ultrasound Diagnostics of the Highest Category,
Member of the Russian Association of Ultrasound Diagnostics Specialists in Medicine
Regional State Budgetary Healthcare Institution
Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Hospital No. 4
(660098, Russia, Krasnoyarsk, Alekseeva St. 22-423)
E-mail: darya.bdp@yandex.ru
Abstract. Bladder cancer is a severe, often disabling disease for which active detection systems have not been developed, requiring careful differential diagnosis, having a large tendency to relapse and progress. In the early stages, it has no clinical manifestations. Late circulation and similarity of symptoms in a number of diseases of the genitourinary system. Ultrasound examination is highly informative, makes it possible to determine tumor localization, its size, structure, peculiarities of blood supply, to identify signs of ureter damage and to assess the prevalence of tumor process on surrounding organs, to determine distant metastases and pelvic lymph node damage. Non-traumatic.
Keywords: papillary transitional cell carcinoma, clinical manifestations, ultrasound diagnostics, operative treatment, pathological and anatomical examination of biopsy material.