ИССЛЕДОВАНИЕ МУЛЬТИМОРБИДНОСТИ И УСТАЛОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

УДК 616.72-002.77-06

 

ИССЛЕДОВАНИЕ МУЛЬТИМОРБИДНОСТИ

И УСТАЛОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

 

Э.Ш. Малкарова, студентка

ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет

им. Х.М. Бербекова»

(360004, Россия, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173)

E-mail: kudaeva_elmira@mail.ru

 

И.А. Малкарова, студентка

ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет

им. Х.М. Бербекова»

(360004, Россия, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173)

E-mail: ikaranasheva82@gmail.com

 

Аннотация. Цель исследования – оценить взаимосвязь между мультиморбидностью и общей усталостью, а также субдоменами усталости у пациентов с ревматоидным артритом (РА). Материалы и методы. Было проведено перекрестное исследование популяционной когорты пациентов с РА. Перед проведением BRAF-MDQ были проанализированы медицинские карты пациентов на предмет наличия 20 сопутствующих хронических заболеваний. Для оценки использовались модели линейной и логистической регрессии различия в общих и второстепенных показателях BRAF-MDQ (физических, жизненных, когнитивных и эмоциональных), связанных с мультиморбидностью, с поправкой на возраст, пол, продолжительность заболевания, ожирение, курение, С-реактивный белок и аутоантитела к ревматоидному артриту. Более высокие показатели BRAF-MDQ указали на большую степень усталости. Результаты и их обсуждение. Когорта включала 102 пациента, средний возраст которых составлял 63 года, а средняя продолжительность больных, имеющих ревматоидный артрит 12 лет. Мультиморбидность была распространена у 77 пациентов (48 %), имеющих сопутствующие заболевания ≥ 2, и у 25 пациентов (14 %) имеющих сопутствующие заболевания ≥ 4. Средний общий балл BRAF MDQ составил 8 (межквартильный диапазон 3-18), причем более высокие баллы указывают на большую усталость. Пациенты с сопутствующими заболеваниями ≥ 4 имели более высокие суммарные баллы BRAF-MDQ (медиана 15,5, межквартильный диапазон: 5,8-22,8), чем пациенты с сопутствующими заболеваниями <4 (6,5, 2,8-15,0; р = 0,014). Мультиморбидность была в значительной степени связана со всеми четырьмя подобластями усталости в дополнительных моделях. Выводы. Мультиморбидность связана с повышенной утомляемостью у пациентов с РА. Полученные результаты свидетельствуют о том, что вмешательства, направленные на мультиморбидность, могут помочь облегчить рефрактерную к лечению усталость у пациентов с РА и другими ревматическими заболеваниями.

Ключевые слова: мультиморбидность, ревматоидный артрит, пациенты, второстепенные показатели.

 

Введение. В настоящее время особый интерес представляет изучение ревматоидного артрита (РА) в рамках своеобразной «мультиморбидной болезни», которая включает все приобретенные в течение жизни хронические заболевания. Мультиморбидность означает «одновременное наличие двух или более хронических заболеваний у одного и того же человека». Это целостная концепция, учитывающая все возможные взаимодействия сопутствующих заболеваний и их влияние на состояние пациента [1]. Необходимость детальной оценки мультиморбидного профиля пациента обусловлена тем, что, несмотря на современные достижения ревматологии (новые методы ранней диагностики РА, научно обоснованные стратегии лечения, в том числе с использованием высокотехнологичных методов), не всегда удается достичь выраженного улучшения состояния больного в целом, сохранить его функциональную активность и тем самым значительно оптимизировать долговременный прогноз [2-4]. В связи с высказанным подчеркнем, что проблема исследования мультиморбидной болезни у пациентов с ревматоидным артритом является актуальной на сегодняшний день.

Однако, если рассматривать показатель усталости, то она тоже продолжает оказывать серьезное влияние на людей, живущих с ревматоидным артритом (РА) [1]. Распространенность клинически значимой усталости (например, [40 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале или показатель жизнеспособности SF-36\35) составляет около 40-50 % среди пациентов [2, 3]. Стойкая усталость возникает более чем у 50 % пациентов после 10 лет наблюдения и чаще встречается среди женщин, чем мужчин (60 против 40 %) [4, 5]. Достижения в стратегиях целенаправленного лечения и таргетной терапии до сих пор не улучшили эту проблему, поскольку многие пациенты с РА сообщают о постоянной усталости, несмотря на достижение клинической ремиссии при биологической терапии [5].

Однако относительно мало известно о взаимосвязи между мультиморбидностью и усталостью при РА. Признавая, что усталость – это сложное и многомерное переживание, существует неудовлетворенная потребность глубже изучить влияние мультиморбидности на различные аспекты переживания усталости пациентами. Таким образом, целью данного исследования было определение связи между мультиморбидностью и общей утомляемостью, а также известными субдоменами утомляемости у пациентов с РА.

Материалы и методы.

В период с марта 2022 г по апрель 2023 г. было проведено проспективное перекрестное исследование популяционной когорты взрослых жителей в возрасте от 40 до 80 лет в Государственном бюджетном учреждении Республики Дагестан "Республиканская клиническая больница" в г. Махачкале. Сбор данных осуществлялся с помощью электронной системы увязки медицинских карт населения с полными стационарными и амбулаторными медицинскими сведениями по Республике Дагестан. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкским соглашением Декларации 1964 года и последующим поправкам к ней. Все участники представили письменное информационное согласие о проведении исследования.

Проверка медицинских записей была проведена квалифицированными медсестрами. Сбор данных включал демографические данные участников, продолжительность РА, индекс массы тела (ИМТ, кг/м²), статус курения (когда-либо/никогда не курил), серологический статус на ревматоидный фактор (RF) и антитела к циклическому цитруллированному пептиду (аnti-CCP), С-реактивный белок (CRP, мг/кг) и текущее использование традиционных синтетических противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание (DMARDS), биологических агентов или преднизолон.

Бристольский многомерный опросник усталости при ревматоидном артрите (BRAF-MDQ) был использован для всесторонней оценки усталости и связанных с ней областей здоровья [7]. Этот 20-й пункт опросника включал в себя общий балл (диапазон 0-70), а также физические данные (диапазон 0-22), показатели усталости (диапазон 0-21), когнитивные (диапазон 0-15) и эмоциональные (диапазон 0-12) баллы подобласти. Более высокие баллы отражали большую степень усталости. Коды диагнозов пациентов за 5 лет до опроса были использованы для выявления 20 хронических заболеваний на основе комбинации индекса коморбидности Чарлсона [6].

Для определения каждого сопутствующего заболевания требовалось по крайней мере два диагностических кода с интервалом не менее 30 дней. В этот список входили: онкология, цереброваскулярные заболевания, хронические заболевания легких, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, клапанные заболевания, деменция, сахарный диабет, заболевания печени, паралич, нарушения периферических сосудов, почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, коагулопатия, дефицитные анемии, депрессия, гипертония, гипотиреоз, психозы, другие неврологические расстройства и нарушения.

Внесуставные проявления РА (например, интерстициальное заболевание легких, вторичный синдром Шегрена, васкулит) не были включены в определение мультиморбидности. Мультиморбидность оценивалась с использованием подсчета сопутствующих заболеваний, отличных от РА.

Описательная статистика (количество/проценты, медианы/межквартильные диапазоны [IQR] и т.д.) использовалась для обобщения характеристик пациентов. Сравнения между различными группами с множественной патологией были проведены с использованием критерия Хи-квадрат, точного критерия Фишера и критерия Манна-Уитни-Уилкоксона. Модели линейной и логистической регрессии были использованы для оценки связи усталости с мультиморбидностью с поправкой на возраст, пол, продолжительность РА, ожирение (ИМТ 30 кг/м2), статус курения, уровень СРБ и положительность RF/анти-CCP.

Результаты и их обсуждение.

Всего в исследование было включено 102 пациента с ревматоидным артритом из популяционной когорты. В таблице 1 представлены демонстрационные графики и клинические характеристики в зависимости от отсутствия <4 или наличия существенной мультиморбидности (≥ 4 сопутствующими заболеваниями).

 

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики 102 пациентов с РА в зависимости от отсутствия

<4 или наличия существенной мультиморбидности (≥ 4 сопутствующими заболеваниями)

Переменная	< 4 (N = 77)	≥4 (N = 25)	P значение
Возраст, годы	62,9 (54.6,70.9)	65.6 (59.9, 74.1)	0.078
Женский пол	105 (76 %)	19 (70 %)	0.549
РА Продолжительность, годы	12.7 (8.1, 18.9)	11.9 (6.3, 23.4)	0.718
ИМТ, кг/м2	29.2 (24.3, 33.3)	30.3 (26.0, 35.4)	0.265
Ожирение (ИМТ 30 кг/м2)	53(45 %)	12 (52 %)	0.516
Курение	9 (5 %)	3 (11 %)	0.260
Положительный RF или anti-CCP	105 (70 %)	16 (59 %)	0.280
С-реактивный белок, мг/л	2.1 (.9, 4.5)	3.0 (0.9, 7.1)	0.196
HAQ	0.4 (0.0, 1.0)	1.1 (0.7, 1.7)	≤ 0.001
RAPID-3	4.1 (1.8, 90.1)	11.0 (9.0, 12.3)	≤ 0.001
DMARDs, текущее использование
Метотрексат	67 (53 %)	15 (63 %)	0.322
Другие DMARDs	40 (36 %)	22 (44 %)	0.421
Биологические препараты, вызывающие ФНО	28 (17 %)	4 (15 %)	0.781
Биологические препараты, не содержащие TNF	6 (4 %)	3 (11 %)	0.088
Использование Преднизолона	26 (22 %)	10 (37 %)	0.086
Доза преднизолона, мг	0.0 (0.0,0.0)	0.0 (0.0, 4.5)	0.065

 

По данной таблице мы видим, что пациенты со значительной мультиморбидностью были численно старше (в среднем 65,6 против 62,9 лет), но разница в возрасте не была статистически значимой (р = 0,078). Не было никаких различий между группами без или со значительной множественной заболеваемостью по ИМТ, статусу курения или положительному результату RF/anti CCP. Пациенты со значительной мультиморбидностью имели более высокую тяжесть заболевания и функциональную нетрудоспособность, согласно обоим показателям RAPID-3 (медиана 11,0, IQR 9,0-12,3 против медианы 4,1, IQR 1,8-9,1, p \ 0,001) и индекс инвалидности HAQ (медиана 1,1, IQR 0,7-1,7) по сравнению с медианой 0,4 IQR 0,0-1,0, p <0,001), по сравнению с пациентами без существенной мультиморбидности.

Не было выявлено статистически или клинически значимых различий в текущем использовании обычных синтетических БПВП, биологических препаратов или преднизолона между группами. Было обнаружено, что мультиморбидность связана с большей усталостью, оцениваемой по общему баллу BRAF MDQ (таблица 2).

 

Таблица 2

Общие и субдоменные баллы по Бристольскому многомерному опроснику усталости

при ревматоидном артрите для 102 пациентов с РА, зависимости от отсутствия <4 или наличия

существенной мультиморбидности (≥ 4 сопутствующими заболеваниями)

Переменные	< 4 сопутствующих заболевания (N = 77)	≥ 4 сопутствующих заболевания (N = 25)	P значение
Общий счет	7.5 (2.8, 16.0)	16.5 (6.8, 24.8)	0.014
Весь	35 (22 %)	12 (46 %)	0.008
Физическое состояние	22 (28 %)	8 (52 %)	0.016
Жизнь	20 (29 %)	6 (50 %)	0.030
Познание	15 (30 %)	4 (48 %)	0.067
Эмоции	20 (30 %)	7 (63 %)	< 0.001

 

Как показано в данной таблице медиана (IQR) общего балла BRAF-MDQ была значительно выше среди пациентов со значительной мультиморбидностью и составила 16,5 (6,8-24,8) по сравнению с пациентами с 4 сопутствующими заболеваниями на 7,5 (2,8-16,0; р = 0,014). Двенадцать из 25 (46 %) пациентов со значительной мультиморбидностью находились в самом высоком квартиле общего балла BRAF-MDQ по сравнению с 35 из 77 (22 %) пациентов с <4 сопутствующими заболеваниями (р = 0,008). Согласно BRAF-MDQ, группа со значительной мультиморбидностью имела более высокие баллы в физической, жизненной, когнитивной и эмоциональной областях усталости, чем пациенты с <4 сопутствующими заболеваниями.

Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями в целом были артериальная гипертензия (N = 12, 46 %), гипотиреоз (N = 26, 24 %) и дефицитные анемии (N = 13, 17 %). Аналогичная иерархия наиболее распространенных сопутствующих заболеваний наблюдалась в каждой группе, т.е. у пациентов с множественной патологией и без нее. Однако, как и ожидалось, они возникали чаще в группе со значительной мультиморбидностью (85 %, 27 % и 52 % соответственно), чем в группе с <4 сопутствующими заболеваниями (40 %, 22 % и 12 % соответственно).

Кроме того, сахарный диабет, расстройства периферических сосудов и психозы показали сходную распространенность с гипотиреозом в группе со значительной мультиморбидностью (т.е. по 27 % для каждой), но были существенно ниже в группе без мультиморбидности (6, 2 и 10 % соответственно).

Также было проведено несколько анализов чувствительности. Использование нетрансформированных значений СРБ в регрессионных моделях не дало отличных результатов (таблица 1). Анализ взаимосвязей между различным количеством сопутствующих заболеваний и общим баллом BRAF-MDQ показал, что сопутствующие заболевания были статистически значимо связаны с общим баллом BRAF-MDQ (2,35; 95 % ДИ 1,06-5,27 и/ИЛИ 8,23; 95 % ДИ 2,35-23,91 соответственно, таблица 2). Это объясняется тем что у пациентов, развился ревматоидный артрит до того, как они имели более длительную продолжительность заболевания. Подтверждение этому являются отдельные анализы, исключающие распространенные случаи; существенных различий отмечено не было (данные не приведены).

Необходимо отметить, что в данной работе также было проведено лечение препаратами от ревматоидного артрита (например, метотрексатом, другими синтетическими СД, биологическими СД и глюкокортикоидами); отношение шансов для связи между существенной множественной заболеваемостью и общим баллом BRAF-MDQ снизилось с 3,18 до 2,89, но оставалось статистически значимым (95 % ДИ 1,06-7,68, р = 0,035).

Итак, в этом исследовании мы сообщили, что значительная мультиморбидность, определяемая как наличие сопутствующих заболеваний, связана с большей утомляемостью после учета таких важных факторов, как возраст, пол, продолжительность заболевания РА, ожирение, статус курения, RF/аnti-CCP и СРБ стал положительным. Как количество отдельных сопутствующих заболеваний, так и наличие значительной мультиморбидности были связаны с повышенной утомляемостью для каждого из поддоменов BRAF-MDQ, включая физическую, жизненную, когнитивную и эмоциональную области.

Однако связь между мультиморбидностью и общей усталостью по BRAF-MDQ стала статистически незначимой после дальнейшей корректировки по RAPID-3 как общему показателю активности заболевания, сообщаемому пациентами. RAPID-3, вероятно, демонстрирует высокую степень коллинеарности с BRAF MDQ, поскольку усталость является важным фактором в общей оценке состояния здоровья пациента, включенной в уравнение RAPID-3. Поэтому включение RAPID-3 в модель, скорее всего, представляет собой чрезмерную корректировку. Даже после RAPID-3 значение скорректированного балла по-прежнему указывает на клинически значимую связь между мультиморбидностью и утомляемостью.

Будущее исследование с большим объемом выборки необходимо для дальнейшего выявления связей между мультиморбидностью, активностью заболевания и усталостью у пациентов с РА. До этого исследования относительно мало было известно о связи между существенной мультиморбидностью и опытом усталости, о которой сообщают пациенты, особенно в отношении различных подобластей усталости, определенных предыдущими качественными исследованиями.

В настоящем исследовании мы предоставили новую информацию о величине усталости, полученную с использованием хорошо валидированного BRAF-MDQ в подгруппе пациентов с более выраженной мультиморбидностью. Кроме того, мы показали, что мультиморбидность влияет на все аспекты усталости, включая физическую, жизненную, когнитивную и эмоциональную

Выводы. На основании проведенного исследования необходимо отметить, что мультиморбидность является важным фактором, способствующим возникновению чувства усталости у пациентов с ревматоидным артритом, в том числе к физическим, жизненным, когнитивным и эмоциональным аспектам заболевания. Врачи должны оценивать влияние мультиморбидности при лечении усталости у пациентов с РА.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, как лечение ревматоидного артрита изменяет влияние мультиморбидности на утомляемость, и выяснить, по-разному ли группы взаимосвязанных сопутствующих заболеваний влияют на утомляемость у пациентов с РА. Наши результаты показывают, что вмешательства, направленные на мультиморбидность, могут помочь облегчить рефрактерную усталость у пациентов с РА и другими ревматическими заболеваниями.

 

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали равное участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бенца, Т.М. Особенности клинического течения анемии у пациентов с ревматоидным артритом / Т.М. Бенца // Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. – 2015. -№ 4. – С. 99-104.
2. Гаспарян А.А. Коморбидность при ревматоидном артрите: особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний / А.А. Гаспарян, И.В. Меньшикова, М.З. Каневская // Клиническая медицина. – 2016. – № 94 (10). – С. 745-753.
3. Гордеев, А.В. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике / А.В. Гордеев, Е.А. Галушко, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. – 2014. – № 52 (4). – С. 362-5.
4. Dessein, P.H., et al. Independent relationship of osteoprotegerin concentrations with endothelial activation and carotid atherosclerosis in patients with severe rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2014; 41: 429-36.
5. Dimitroulas, T., et al. B-type natriuretic peptide in rheumatic diseases: a cardiac biomarker or a sophisticated acute phase reactant? // Autoimmun. Rev. 2012; 11: 837-43.
6. Dimitroulas, T., et al. Relationship between dime-thylarginine dimethylaminohydrolase gene variants and asymmetric dimethylarginine in patients with rheumatoid arthritis // Atherosclerosis. 2014; 237: 38-44.
7. Dougados, M., Soubrier M., Antunez A., et al. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA) // Ann. Rheum. Dis. 2014; 73 (1).

 

1. Bentsa T.M. Osobennosti klinicheskogo techeniya anemii u patsientov s revmatoidnym artritom. Gematologiya. Transfuziologiya. Vostochnaya Evropa [Hematology. Transfusiology. Eastern Europe]. 2015, no 4, pp. 99-104 (In Russ.).
2. Gasparyan A.A., Men'shikova I.V., Kanevskaya M.Z. Komorbidnost' pri revmatoidnom artrite: osobennosti techeniya serdechno-sosudistykh zabolevaniy. Klinicheskaya meditsina [Clinical Medicine]. 2016, no 94 (10), pp. 745-753 (In Russ.).
3. Gordeev A.V., Galushko E.A., Nasonov E.L. Kontseptsiya mul'timorbidnosti v revmatologicheskoy praktike. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2014, no 52 (4), pp. 362-5 (In Russ.).
4. Dessein P.H. Independent relationship of osteoprotegerin concentrations with endothelial activation and carotid atherosclerosis in patients with severe rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2014, no 41, pp. 429-36 (In English).
5. Dimitroulas T. B-type natriuretic peptide in rheumatic diseases: a cardiac biomarker or a sophisticated acute phase reactant? // Autoimmun. Rev. 2012, no 11, pp. 837-43 (In English).
6. Dimitroulas T.  Relationship between dime-thylarginine dimethylaminohydrolase gene variants and asymmetric dimethylarginine in patients with rheumatoid arthritis // Atherosclerosis. 2014, no 237, pp. 38-44 (In English).
7. Dougados M., Soubrier M., Antunez A. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA) // Ann. Rheum. Dis. 2014, no 73 (1) (In English).

 

Материал поступил в редакцию 29.06.23

 

 

 

MULTIMORBIDITY AND FATIGUE STUDY IN RHEUMATOID ARTHRITIS

 

E.Sh. Malkarova, Student

FSBEI HE "Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov"

(360004, Russia, Nalchik, Chernyshevsky st., 173)

E-mail: kudaeva_elmira@mail.ru

 

I.A. Malkarova, Student

FSBEI HE "Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov "

(360004, Russia, Nalchik, Chernyshevsky st., 173)

E-mail: ikaranasheva82@gmail.com

 

Abstract. The aim of the study is to evaluate the relationship between multimorbidity and general fatigue, as well as fatigue subdomains, in patients with rheumatoid arthritis (RA). Materials and methods. A cross-sectional study of a population cohort of patients with RA was performed. Prior to the BRAF-MDQ, patients' medical records were reviewed for 20 chronic comorbidities. Linear and logistic regression models were used to evaluate differences in BRAF-MDQ (physical, vital, cognitive, and emotional) major and secondary measures associated with multimorbidity, adjusted for age, sex, disease duration, obesity, smoking, C-reactive protein, and autoantibodies to rheumatoid arthritis. Higher BRAF-MDQ scores indicated a greater degree of fatigue. Results and its discussion. The cohort included 102 patients with a mean age of 63 years and a mean duration of patients with rheumatoid arthritis of 12 years. Multimorbidity was common in 77 patients (48 %) with comorbidities ≥ 2 and in 25 patients (14 %) with comorbidities ≥ 4. The median overall BRAF MDQ score was 8 (interquartile range 3-18), with higher scores indicate great fatigue. Patients with comorbidities ≥ 4 had higher BRAF-MDQ total scores (median 15.5, interquartile range: 5.8-22.8) than those with comorbidities <4 (6.5, 2.8-15, 0; p = 0.014). Multimorbidity was significantly associated with all four subdomains of fatigue in complementary models. Conclusions. Multimorbidity is associated with increased fatigue in patients with RA. Our results suggest that interventions targeting multimorbidity may help alleviate treatment-refractory fatigue in patients with RA and other rheumatic diseases.

Keywords: multimorbidity, rheumatoid arthritis, patients, secondary indicators.