СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МАЛОИНВАЗИВНЫХ И ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

УДК 616.367-089.85

 

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МАЛОИНВАЗИВНЫХ И ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

 

Б.Я. Абдуллаев, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: bayramabdullayew2000@gmail.com

 

Ф.А. Алидодова, студент

Казанский Государственный Медицинский Университет

(420012, Россия, РТ, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49)

E-mail: alidodova09@mail.ru

 

Л. Бабаева, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: babaevalac@icloud.com

 

М.А. Садовникова, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: mari1105@inbox.ru

 

Аннотация. В ретроспективном исследовании проведен сравнительный анализ четырех методов хирургического лечения холедохолитиаза у 261 пациента. Оценивались травматичность и безопасность двухэтапного подхода (ЭПСТ и ЛХЭ), одномоментных ЛС вмешательств, мини-доступа и традиционных лапаротомных операций. Установлено, что наилучшие результаты демонстрирует двухэтапный метод: минимальная длительность операции (1,1±0,7 ч), ранняя активизация пациентов (1,2±0,6 сут), низкая потребность в анальгетиках и наименьшая частота осложнений (соматические – 3,2%, хирургические – 9,5%). Лапаротомные операции сопровождались максимальной частотой осложнений (23,8%) и летальностью (3,2%). Малоинвазивные методы позволяют снизить травматичность, сократить сроки госпитализации и улучшить результаты лечения, однако требуют учета анатомических особенностей и квалификации хирурга.

Ключевые слова: холедохолитиаз, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холецистэктомия.

 

Введение

Холедохолитиаз представляет собой одну из самых серьезных проблем современной абдоминальной хирургии, оставаясь не только частым осложнением желчнокаменной болезни, но и причиной тяжёлых жизнеугрожающих осложнений, таких как механическая желтуха, острый холангит и билиарный панкреатит [8]. Распространённость холедохолитиаза среди пациентов с камнями в желчном пузыре достигает 10-15%, а риск его возникновения увеличивается с возрастом, и чаще заболевают пожилые люди [4]. В условиях прогрессирующих технологий в сфере медицины данная патология приобретает всё большее значение в аспекте выбора эффективных и малоинвазивных методов лечения.

Основной задачей лечения холедохолитиаза является восстановление адекватного оттока желчи из общего жёлчного протока, что достигается различными хирургическими и эндоскопическими методами. Классический подход, включающий лапаротомную холедохолитотомию, несмотря на свою эффективность, остаётся весьма травматичным и ассоциирован с высоким уровнем послеоперационных осложнений, особенно у пациентов старшей возрастной группы [5].

Развитие малоинвазивных методов оперативного лечения привело к появлению методов, таких как эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией (ЭПСТ), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с одновременным удалением камней из общего жёлчного протока, а также комбинированные двухэтапные подходы. ЭПСТ, применяемая как самостоятельный метод или в комбинации с ЛХЭ, доказала свою высокую эффективность и безопасность, особенно у пациентов с высоким операционным риском [1].

Одномоментные ЛС операции, включающие холецистэктомию и литоэкстракцию, позволяют устранить проблему за один этап, что снижает необходимость повторных вмешательств. Однако, такие операции требуют высокой квалификации хирурга и соответствующего оборудования, что ограничивает их применение в некоторых медицинских учреждениях [6].

В ретроспективном исследовании на 1076 больных Тотиков В.З. и др. сравнили одномоментное ЛС  лечение холедохолитиаза и двухэтапный метод, включающий ЛХЭ и ЭПСТ, где не выявили значительной разницы в безопасности и эффективности методов, но при этом отмечают зависимость результатов одноэтапного лечения от опыта и навыков хирурга [3, 6].

Подходы с использованием мини-доступа представляют собой компромисс между травматичностью и доступностью. Данный метод является недорогостоящей альтернативой лечения холедохолитиаза при операционно-анестезиологическом риске Р3-Р4 и невозможности применения эндовидеохирургических методов лечения [2].

В современной литературе подчёркивается необходимость индивидуального подхода к выбору тактики лечения, основанного на тяжести заболевания, наличии сопутствующей патологии, технических возможностях учреждения и квалификации медицинского персонала. Однако до сих пор остаётся открытым вопрос, какой из методов лечения является наиболее предпочтительным в аспекте минимизации травматичности, ускорения реабилитации и снижения уровня осложнений [3, 7].

Целью данного исследования является сравнительный анализ четырёх различных подходов к лечению холедохолитиаза, включая двухэтапное лечение с использованием эндоскопии и ЛС, одномоментные ЛС вмешательства, операции из мини-доступа и традиционные открытые вмешательства. Это позволит определить наиболее эффективный и безопасный метод лечения.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное исследование на 261 пациенте с холедохолитиазом, находившихся на лечении в хирургическом отделении многопрофильного стационара за период с 2013 по 2023 год.

86% больных поступали в стационар в экстренном порядке. Возраст больных колебался от 26 до 93 лет, средний возраст составил 66,8±12,8 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 4:1.

Больные разделены на четыре группы в зависимости от хирургического метода лечения. В первую группу вошли 128 больных (49%), которым была выполнена ЭПСТ и ЛХЭ. Во вторую группу вошли 22 больных (8,4%), которым была выполнена операция из мини-доступа (МД). В 48 случаях (18,4%) выполнен одноэтапный метод лапароскопическая холецистэктомия холедохолитотомия (ЛХЭ+ХЛТ), они составили 3 группу. В 4 группу вошли 63 больных (24,1%), которым выполнялись традиционные открытые операции из лапаротомного доступа (ЛТ).

У 227 больных (87%) отмечалась механическая желтуха.

Всем больным при поступлении в стационар и в ходе предоперационного обследования выполняли контроль лабораторных анализов, включающий в себя клинический и биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполняли во всех случаях. При УЗИ конкременты в холедохе были визуализированы у 22,3% пациентов. Средний размер холедоха составил 12,2±3,6 мм.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполнялась всем больным, с целью оценки поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки.

Также были выполнены в дооперационном периоде магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). В интраоперационном периоде холангиография и в послеоперационном периоде фистулохолангиография.

Выбор метода лечения пациентов с холедохолитиазом в большинстве случаев осуществляли на основании предпочтений оперирующего хирурга.

Для сравнения различных способов хирургического лечения холедохолитиаза у четырех групп пациентов были использованы следующие показатели: травматичность метода и безопасность метода.

При определении травматичности метода были использованы следующие критерии: длительность операции, количество проведенных в стационаре койко-дней, длительность послеоперационного периода, потребность в наркотических анальгетиках и время, необходимое для активизации пациентов после операции.

К критериям безопасности применявшихся методов лечения отнесли частоту соматических и хирургических осложнений, а также послеоперационную летальность.

Статистическая обработка клинического материала выполнена в программе Microsoft Excel 2021. В данном исследовании выполнен ретроспективный анализ истории болезни 261 пациента. Сравнение данных проводилось на уровне значимости при р<0,05, то есть вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышала в каждом случае 5%.

Результаты и обсуждения:

 

Таблица 1

Сравнение травматичности методов лечения холецистохоледохолитиаза

Показатели	ЭПСТ и ЛХЭ	МД	ЛХЭ+ХЛТ	ЛТ
	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа
Количество койко-дней	13,1±5,6	14,4±2,8	13,2±2,2	23,2±6,9
	14,9 ±7*
Длительность послеоперационного периода	7,2±4,4	9,5±2,2	7,9±1,7	17,1±6,2
	8,9 ±5,5*
Потребность в наркотических анальгетиках (промедол 2%, мл)	0,4±0,5	2,2±0,6	1,8±0,5	3,1±1,2
	1,5 ±0,7*
Активизация пациента (сутки послеоперационного периода)	1,2±0,6	2,2±0,4	1,8±0,5	4,7±1,1
	1,7±0,5*
Длительность операции (ч)	1,1±0,7	2,2±0,4	3,4±0,8	2,7±0,9
	1,7±1,4*

Примечание: *- p<0,05

 

Исходя из таблицы, наименее травматичным методом лечения является ЭПСТ с ЛХЭ (1 группа). Об этом свидетельствует наименьшая длительность оперативного вмешательства (1,1±0,7 часа), соответственно, и продолжительность наркоза, незначительный болевой синдром (средняя потребность в наркотических анальгетиках составила 0,4±0,5 мл), минимальный послеоперационный период (7,2±4,4 сут), а также ранняя активизация пациента (на 1,2±0,6 сутки больные начинали самостоятельно ходить). ЛХЭ+ХЛТ (3 группа) уступала по степени травматичности двухэтапному методу, но имела преимущества перед МД (2 группа) по выраженности болевого синдрома, длительности послеоперационного периода и  срокам активизации больных после операции, но при этом МД имеет меньшую длительность операции, что немаловажно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

 

Таблица 2

Частота осложнений

Характеристика осложнений	ЭПСТ и ЛХЭ	МД	ЛХЭ+ХЛТ	ЛТ
	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа
Соматические осложнения
Прогрессирование стенокардии	2 (1,6%)	1 (4,5%)	1 (2,1%)	3 (4,7%)
Острый инфаркт миокарда	-	-	-	1 (1,6%)
Тромбоэмболия легочной артерии	1 (0,8%)	-	-	1 (1,6%)
Пневмония	-	-	-	2 (3,2%)
Послеоперационный делирий	1 (0,8%)	-	-	2 (3,2%)
Острая сердечная недостаточность во время операции		-	2 (4,1%)	-
Всего	4 (3,2%)	1 (4,5%)	3 (6,2%)	9 (14,2%)
		8 (4,6%)*
Хирургические осложнения
Серома послеоперационной раны	-	3 (9,1%)	-	3 (4,7%)
Нагноение раны	1 (0,8%)	1 (4,5%)	-	9 (14,3%)
Выпадение дренажа из холедоха	2 (1,6%)	-	-	1 (1,6%)
Подтекание желчи по контрольному дренажу	2 (1,6%)	-	1 (4,1%)	1 (1,6%)
Перитонит	1 (0,8%)	-	-	-
Острый панкреатит	6 (4,7%)	-	-	1 (1,6%)
Всего	12 (9,5%)	4 (13,6%)	1 (2,1%)	15 (23,8%)
	17 (8,4 %)*
Летальный исходы и их причины
Острый инфаркт миокарда	-	-	-	1 (1,6%)
Тромбоэмболия легочной артерии	-	-	-	1 (1,6%)
Всего	-	-	-	2 (3,2%)

Примечание: *- p<0,05

 

Как следует из таблицы 2, частота соматических осложнений при использовании двухэтапного метода незначительна (3,2%), учитывая малотравматичность метода. Более частое развитие острого панкреатита (4,7 %) было обусловлено особенностью данного хирургического      вмешательства – применением ЭПСТ, и при этом не оказало значимого влияния на результаты лечения. Применение в 4 контрольной группе лапаротомии показало худшие результаты, о чем свидетельствует большее количество соматических, хирургических осложнений и более высокая летальность по сравнению с 1,2 и 3 контрольными группами.

Таким образом, ЭПСТ и ЛХЭ остаются методом выбора в лечении больных с холецистохоледохолитиазом, несмотря на возможность применения одноэтапных малоинвазивных методов. МД и ЛХЭ+ХЛТ являются резервными методами лечения больных с холецистохоледохолитиазом, позволяя малоинвазивно произвести операцию при неэффективности двухэтапного метода хирургического лечения.

Недостатками малоинвазивных методов лечения холецистохоледохолитиаза являются различные особенности, требующие конверсии доступа.

К частым причинам конверсии при двухэтапном методе лечения относятся: стриктура терминального отдела холедоха, крупный конкремент общего желчного протока более 1 см и перипапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки. При ЛХЭ+ХЛТ – рубцовые, спаечные, воспалительно-инфильтративные процессы в зоне операции, стриктура терминального отдела холедоха, синдром Мириззи и вклиненные конкременты холедоха. Наибольшие сложности возникали при литоэкстракции.

При МД методе лечения конверсия доступа выполнялась при вклиненном конкременте в терминальном отделе холедоха и ожирении 2-3 ст. Частота конверсий при двухэтапном лечении составила 7 случаев (5,4 %), при ЛХЭ+ХЛТ – 10 случаев (20,8%), при МД – 2 случая (9%). На дооперационном этапе все вышеперечисленные особенности должны быть выявлены при МРХПГ, УЗИ и ФГДС.

Таким образом, контрольные группы с малоинвазивными методами лечения (1, 2, 3 группы) показали лучшие результаты по сравнению с контрольной 4 группой, где применялся лапаротомный доступ.

При малоинвазивных методах лечения уменьшается травматичность операции, сокращается срок пребывания в стационаре до 8,9 ±5,5 суток против 17,1±6,2 суток в 4 контрольной группе, частота соматических послеоперационных осложнений снижается до 4,6% против 14,2%, частота хирургических осложнений снижается до 8,4% против 23,8%. Летальность при малоинвазивных методах лечения составила 0% по сравнению с традиционным методом лечения, где летальность составила 3,2%. Ограничениями малоинвазивных методов являются определенные анатомические условия. Наибольшую частоту конверсий показал одноэтапный ЛС метод лечения – 20,8 %.

Выводы

Применение малоинвазивных методов оперативного лечения позволяет улучшить результаты лечения, сократить число хирургических осложнений, уменьшить длительность послеоперационного периода и свести летальность к нулю. ЭПСТ+ЛХЭ является методом выбора при лечении холецистохоледохолитиаза, демонстрируя наименьшую травматичность и минимальное количество послеоперационных осложнений.  Двухэтапный метод лечения не стоит выполнять при крупных конкрементах желчных протоков, продленной стриктуре и S-образной деформации терминального отдела холедоха. Одноэтапный ЛС метод холецистэктомии и литоэкстракции требует высокой квалификации хирурга, а при накоплении опыта следует ожидать улучшения результатов лечения. При невозможности выполнить ЛС методы лечения, МД остается резервным методом. ЛТ метод оперативного лечения целесообразно применять лишь при невозможности выполнения малоинвазивных методов оперативного лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Загидуллина, Г.Т., Курбангалеев, А.И. (2016). Лечение холедохолитиаза и его осложнений с использованием эндохирургических технологий. Практическая медицина, 1 (4 (96)), 82-89.

2. Топузов, Э.Г., Хадзиева, М.И., и др. (2016). Минилапаротомия в лечении холелитиаза. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова, 11 (1), 42-44.

3. Тотиков, В.З., Шулутко, А.М., Тобоев, Д.В., и др. (2020). Холецистохоледохолитиаз- тактика хирургического лечения. Медицинский вестник Северного Кавказа, 15 (3), 388-391.

4. Cianci, P., Restini, E. (2021). Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World journal of gastroenterology, 27(28), 4536–4554.

5. Grubnik, V.V., Tkachenko, A.I., еt al.(2012). Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery: comparative prospective randomized trial. Surgical endoscopy, 26(8), 2165–2171.

6. Nie, S., Fu, S., Fang, K. (2023). Comparison of one-stage treatment versus two-stage treatment for the management of patients with common bile duct stones: A meta-analysis. Frontiers in surgery, 10, 1124955.

7. Suwatthanarak, T., Chinswangwatanakul, V., et al. (2024). Surgical strategies for challenging common bile duct stones in the endoscopic era: A comprehensive review of current evidence. World journal of gastrointestinal endoscopy, 16(6), 305–317

8. Williams, E.J., Green, J., Beckingham, I., et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS) Gut 2008;57:1004-1021.

 

REFERENCES

1. Zagidullina G.T., Kurbangaleev A.I. Lechenie kholedokholitiaza i ego oslozhnenii s ispol'zovaniem endokhirurgicheskikh tekhnologii [Treatment of choledocholithiasis and its complications using endosurgical technologies]. Prakticheskaya meditsina [Applied medicine]. 2016; 1 (4 (96)): 82–89. (In Russ.).

2. Topuzov E.G., Khadzieva M.I., et al. Minilaparotomiya v lechenii kholetiaza [Minilaparotomy in the treatment of cholelithiasis]. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N. I. Pirogova [Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov]. 2016; 11(1): 42–44. (In Russ.).

3. Totikov V.Z., Shulutko A.M., Toboev D.V., et al. Kholetsistokholedokholitiaz — taktika khirurgicheskogo lecheniya [Cholecystocholedocholithiasis: surgical management strategy]. Meditsinskii vestnik Severnogo Kavkaza [North Caucasus Medical Bulletin]. 2020; 15(3): 388–391. (In Russ.).

4. Cianci P., Restini E. (2021). Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World journal of gastroenterology, 27(28), 4536–4554.

5. Grubnik V.V., Tkachenko A.I., et al. (2012). Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery: comparative prospective randomized trial. Surgical endoscopy, 26(8), 2165–2171.

6. Nie S., Fu S., Fang K. (2023). Comparison of one-stage treatment versus two-stage treatment for the management of patients with common bile duct stones: A meta-analysis. Frontiers in surgery, 10, 1124955.

7. Suwatthanarak T., Chinswangwatanakul V., et al. (2024). Surgical strategies for challenging common bile duct stones in the endoscopic era: A comprehensive review of current evidence. World journal of gastrointestinal endoscopy, 16(6), 305–317

8. Williams E.J., Green J., Beckingham I., et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS) Gut 2008;57:1004-1021.

 

Материал поступил в редакцию 28.02.26

 

 

COMPARATIVE ANALYSIS OF MINIMALLY INVASIVE AND CONVENTIONAL METHODS OF SURGICAL MANAGEMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS

 

B. Abdullaev, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, RT, Russia, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: bayramabdullayew2000@gmail.com

 

F.A. Alidodova, Student

Kazan State Medical University

(420012, RT, Russia, Kazan, Butlerova str., 49)

E-mail: alidodova09@mail.ru

 

L. Babaeva, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, RT, Russia, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: babaevalac@icloud.com

 

M.A. Sadovnikova, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, RT, Russia, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: mari1105@inbox.ru

 

Abstract. This retrospective study comparatively analyzed four surgical approaches for choledocholithiasis in 261 patients. Invasiveness and safety were assessed for two-stage treatment (EPST and LC), single-stage laparoscopic intervention, minilaparotomy, and conventional open surgery. The two-stage approach demonstrated the best outcomes: shortest operative time (1.1±0.7 h), earliest patient mobilization (1.2±0.6 days), minimal analgesic requirement, and lowest complication rates (somatic – 3.2%, surgical – 9.5%). Open surgery was associated with the highest complication rate (23.8%) and mortality (3.2%). Minimally invasive techniques reduce surgical trauma, shorten hospitalization, and improve treatment outcomes, though their success depends on anatomical factors and surgeon expertise.

Keywords: choledocholithiasis, endoscopic papillosphincterotomy, cholecystectomy.