ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЕРДЦЕ: ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

УДК 616.441-002-036.12:616.12]-053.2/.7

 

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЕРДЦЕ: ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

 

М.П. Лимаренко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии №3

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» МЗ РФ

(283003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр-кт Ильича, д. 16)

E-mail: limarenko_marina@inbox.ru

 

Л.В. Дитковская, кандидат медицинских наук,

доцент кафедры детских болезней им. профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ

(194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

E-mail: liliya-ditkovskaya@yandex.ru

 

Аннотация. В статье представлены литературные данные клинических проявлений, особенности диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков, приведено собственное клиническое наблюдение. Отмечено, что нарушение работы щитовидной железы  может маскироваться под симптомы заболеваний сердца, и наоборот. Раннее выявление и лечение нарушений функции щитовидной железы может предотвратить развитие серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей.

Ключевые слова: щитовидная железа, хронический аутоиммунный тиреоидит, дети, подростки.

 

Известно, что щитовидная железа (ЩЖ) и сердце тесно взаимосвязаны, поскольку гормоны щитовидной железы влияют на работу сердечно-сосудистой системы. Изменения в работе щитовидной железы, такие как гипертиреоз (избыток гормонов) или гипотиреоз (недостаток гормонов), могут вызывать различные нарушения в работе сердца.

Хронический атоиммунный тиреоидит (ХАИТ, тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) − хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунного генеза, при котором в результате прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы ЩЖ с возможным исходом в первичный гипотиреоз.

Следует отметить, что на протяжении длительного времени, иногда всей жизни, у пациентов сохраняется эутиреоз. В случае постепенного прогрессирования процесса и усиления лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и деструкции ее фолликулярного эпителия постепенно снижается синтез тиреоидных гормонов, в результате повышается уровень ТТГ, приводящий к гиперстимуляции ЩЖ. За счет этой гиперстимуляции на протяжении неопределенного времени может сохраняться продукция Т4 на нормальном уровне − фаза субклинического гипотиреоза.

При дальнейшем разрушении ЩЖ число функционирующих тиреоцитов снижается ниже критического уровня, и концентрация Т4 в крови также снижается (фаза явного гипотиреоза).

ХАИТ является основной причиной (в отсутствие йодного дефицита) приобретенного первичного гипотиреоза у детей. Среди детского населения различных стран распространенность ХАИТ достигает 3%, пик приходится на подростковый возраст.

Возрастные закономерности распространенности ХАИТ выглядят следующим образом: частота среди детей до наступления пубертата крайне низка (до 0,5%), на фоне полового созревания отмечается закономерный рост заболеваемости (до 2%), который происходит, в основном, за счет лиц женского пола. Гипотиреоз в исходе ХАИТ встречается достаточно редко и составляет примерно 1-2 случая на 1000 подростков, а подавляющее большинство случаев в этом возрасте выявляется без клинически значимых нарушений функции ЩЖ. Заболевание в 2 раза чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков. Крайне редко дебют заболевания наблюдается в возрасте до 4 лет, однако описаны случаи приобретенного тиреоидита у новорожденных [1, 2].

Среди детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, частота встречаемости хронического лимфоцитарного тиреоидита составляет 30-40%, ХАИТ наблюдается одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков.

Согласно современной классификации, аутоиммунный тиреоидит подразделяется на гипертрофический (зоб Хашимото) и атрофический (первичная микседема).

Особенность клинической картины при аутоиммунном тиреоидите в детском и подростковом возрасте обусловлена непродолжительностью течения заболевания и минимальными морфофункциональными изменениями ЩЖ на начальных стадиях иммунопатологического процесса.

ХАИТ у детей раннего и дошкольного возраста манифестирует преимущественно гипотиреозом. С течением заболевания в детском и подростковом возрасте отмечено нарастание частоты явного гипотиреоза, причем наиболее значимо − в первые 3 года заболевания.

Выявлена возможность транзиторных нарушений функции ЩЖ при ХАИТ. При субклиническом гипотиреозе и гипертиреозе в половине случаев заболевания функция ЩЖ способна к спонтанному восстановлению.

Необходимо подчеркнуть, что отсутствуют различия основных клинико-инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХАИТ в эутиреоидном состоянии и при субклиническом гипотиреозе. У детей в большинстве случаев наблюдается увеличение ЩЖ при отсутствии клинических симптомов нарушения ее функции. На момент установления диагноза: 52,1% детей находятся в состоянии эутиреоза, 22,5% − гипотиреоза, в 19,2% случаев имеет место субклинический гипотиреоз. Другие изменения тиреоидной функции (6,5%), а именно субклинический и манифестный гипертиреоз (хашитоксикоз), могут быть не зафиксированы педиатром.

У 3-4% детей с болезнью Грейвса (БГ) манифестации тиреотоксикоза предшествует ХАИТ, что указывает на существование непрерывного процесса между ХАИТ и БГ в пределах широкого спектра аутоиммунных нарушений ЩЖ. Как правило, хашитоксикоз проявляется субклиническим тиреотоксикозом (изолированное подавление уровня ТТГ при нормальном Т4 и Т3). При этом пациенты жалуются на слабость, недомогание, раздражительность. Очень редко заболевание в начальной стадии проявляется дисфагией, болью в горле, охриплостью, чувством давления в области шеи.

При  гипертрофической форме определяется зоб. При пальпации железа мягкая или эластичной консистенции с зернистой поверхностью. На поздних стадиях ткань железы становится плотной, поверхность − бугристой, имитируя узловые образования. Иногда можно пальпировать несколько узловых образований, которые становятся более выраженными при заместительной терапии левотироксином, когда происходит регрессия гиперплазированной ткани на фоне угнетения ТТГ. Эти узлы представлены лимфоидными фолликулами на фоне диффузной лимфатической инфильтрации ткани железы.

Интерес представляет отдаленный 5-летний прогноз состояния тиреоидной функции. При эутиреоидном начале ХАИТ 57,1% пациентов остаются эутиреодными через 5 лет с момента манифестации, в 30,6% случаев развивается субклинический гипотиреоз и в 12,3% − развернутый гипотиреоз. Наличие зоба и повышенный уровень антител к тиреоглобулину могут служить предикторами развития гипотиреоза в будущем [3, 4].

При наличии субклинического гипотиреоза в момент установления диагноза ХАИТ через 5 лет у 30,5% пациентов развился манифестный гипотиреоз. Однако отдаленный прогноз этой когорты пациентов не был однозначно неблагоприятным: у 40,6% спонтанно нормализовались уровни ТТГ и СТ4 к концу периода наблюдения [5, 6].

При наличии клинико-лабораторной картины тиреотоксикоза (хашитоксикоза) в момент установления диагноза ХАИТ, что не часто встречается в детском возрасте, показано динамическое наблюдение и тиреостатическая терапия проводится только в отдельных случаях. Спонтанное разрешение гипертиреоза при ХАИТ отмечается в среднем через 5 месяцев с момента манифестации ХАИТ, хотя отмечается значительная индивидуальная вариабельность [7, 8].

Субклинический тиреотоксикоз (хашитоксикоз) в момент установления диагноза ХАИТ (концентрация ТТГ в крови менее нижней границы нормы, СТ4 в пределах референсных значений). По результатам проспективных исследований субклинический гипертиреоз вследствие ХАИТ спонтанно разрешается в течение 1 - 24 месяцев с момента выявления ХАИТ[9].

Диагноз ХАИТ устанавливается на основании: наличия антител в крови к тиреоидной пероксидазе (ТП) и характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы (диффузная гетерогенность и сниженная эхогенность). Кроме того, рекомендуется тщательный сбор анамнеза всем пациентам с подозрением на ХАИТ с целью выявления: патологии ЩЖ у родителей и сибсов, наличия других аутоиммунных заболеваний, жалоб на увеличение размеров шеи, чувство сдавления в области шеи.

С целью оценки размеров, определения плотности ЩЖ и наличия узловых образований при подозрении на ХАИТ всем пациентам рекомендуется:  внешний осмотр и пальпация области шеи пациента. Также всем пациентам при подозрении на ХАИТ рекомендуются следующие лабораторные и инструментальные диагностические исследования: определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови с целью верификации диагноза, исследование уровня ТТГ и СТ4 в крови для оценки функционального состояния ЩЖ, проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ. Пациентам с подозрением на АИТ для подтверждения диагноза не рекомендуется проведение пункции щитовидной или паращитовидной железы.

Лечение ХАИТ заключается в назначении левотироксина натрия при явном снижении функции ЩЖ (повышение уровня ТТГ и снижение уровня СТ4) в адекватной дозе 100 мкг/м2 или в возрасте от 1 до 5 лет в дозе 4 - 6 мкг/кг/сут, от 6 до 10 лет в дозе 3 - 4 мкг/кг/сут, в возрасте 11 лет и старше в дозе 2 - 3 мкг/кг/сут. Исследование уровней ТТГ и СТ4 должно проводиться каждые 6 - 8 недель с момента начала терапии. По достижении эутиреоидного состояния - каждые 6 - 12 месяцев.

Следует подчеркнуть, что пациентам с ХАИТ при наличии субклинического гипотиреоза (повышение уровня ТТГ до 10 МЕ/л и нормальный уровень СТ4) в связи с отсутствием данных относительно оптимального лечения рекомендуется: подтвердить, что АИТ действительно имеет место, перепроверить уровень ТТГ в крови, чтобы исключить лабораторную ошибку и влияние иных факторов (стресс, переохлаждение и т.п.). Пациентам моложе 3-летнего возраста назначается лечение левотироксином натрия при уровне ТТГ от 5 до 10 МЕ/л при нормальном СТ4. Пациентам старше 3-х лет при уровне ТТГ от 5 до 10 МЕ/л при нормальном СТ4 рекомендуется наблюдение, при уровне ТТГ выше 10 МЕ/л показано лечение левотироксином натрия, если оно не было начато ранее.

Цель работы: проанализировать связь между щитовидной железой (ЩЖ) и сердцем на основе литературных данных и клинического наблюдения.

Приводим собственное клиническое наблюдение. Больная К., 14 лет 6 мес., находилась в эндокринологическом отделении ФГБОУ ВО СПбГПМУ с 10.10.2024 г. по 17.10.2024 г. Поступила с целью комплексного обследования и коррекции лечения. При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, снижение артериального давления, перепады настроения.

Из анамнеза известно, что заболевание выявлено в марте 2024 г. УЗИ ЩЖ от 20.03.2024 г.: по внутреннему контуру выявлены 3 гипоэхогенных узловых образования 6*7мм, 7,4*9,4 мм, 7*6,6 мм. Объем ЩЖ 8,6 смᶾ. Лабораторные исследования от 21.03.2024 г.: АТ к ТПО - 27,5 МЕ/мл (N < 5,6 МЕ/мл), ТТГ – 12,12 (N 0,47-3,41 МЕ/л), СТ4 – 6,98 (N 9,98-14,29 пмоль/л). Был назначен левотироксин 25 мкг/сут, через неделю увеличен до 50 мкг/сут, в связи с резким увеличением щитовидной железы (при контрольном УЗИ ЩЖ от 27.03.2024 г.: объем ЩЖ 14,9 смᶾ, в правой доле лоцируется узел размером 13*10 мм, не исключен псевдоузел). УЗИ ЩЖ от 08.08.2024 г.: объем ЩЖ 12,8 смᶾ, в правой доле по внутреннему контуру 2 рядом расположенных узла размером 0,84-0,64 и 1,01*0,66 см. Лабораторные исследования 14.08.2024 г.: ТТГ – 1,62 МЕ/л (N 0,47-3,41 МЕ/л), СТ3 – 4,54 пмоль/л (N 3,8-6,1 пмоль/л), СТ4 – 12,2 пмоль/л (9,98-14,29 пмоль/л). Кальцитонин от 19.08.2024 г. - < 2 пг/мл (N < 5,0 пг/мл). На момент поступления в клинику получала L-тироксин 50 мкг 1 раз в сутки утром.

Анамнез жизни. Беременность 2-ая , без особенностей. Роды 1 срочные, естественным путем, 40 нед., оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса при рождении 4380 г, длина тела 58 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Росла и развивалась по возрасту. Вскармливание искусственное. Аллергоанамнез не отягощен. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу. ОРИ редкие. Прививки по возрасту. Семейный анамнез: у матери – токсическая аденома, левосторонняя гемитиреоидэктомия в анамнезе, у тети – сахарный диабет 2 типа.

Объективный статус при поступлении. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост выше среднего 176 см, избыточная масса тела 78 кг, ИМТ 25,2. SDS роста: +2,17; SDS ИМТ: +1,48. Телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Щитовидная железа безболезненная, мягко-эластичная. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 88 уд/мин. АД 107/62 мм рт.ст. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет. Половая формула по Таннер: А3, Р5, Ма5, Ме (+) с 10 лет, регулярные, последняя менструация 24.09.2024 г.

Установлен диагноз: Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз на заместительной гормональной терапии.

Данные дополнительных методов обследования. Биохимический анализ крови: глюкоза – в норме, дислипидемия. Гормональное исследование крови: ТТГ, СТЗ, СТ4, кортизол – в пределах нормы. АТ к тиреоглобулину – 193,0 МЕ/мл (N0,0-95,0 МЕ/мл). АТ к тиреопероксидазе – 42,7 МЕ/мл (N 0,0-10,0 МЕ/мл). ЭКГ: ЧСС 83-88. Ритм синусовый. Электрическая ось сердца отклонена вправо, электрическая позиция сердца полувертикальная. УЗИ ЩЖ: без изменений от 08.08.2024 г.

В отделении назначено лечение: стол № 15, L-тироксин 50 мкг 1 раз в сутки утром.

В дальнейшем подросток была выписана из отделения под наблюдение детского эндокринолога, педиатра с рекомендациями продолжения приема       L-тироксина в прежней дозе, контроля уровня ТТГ, СТ4 в крови, УЗИ ЩЖ через 6 месяцев.

Заключение. Нарушения работы ЩЖ могут маскироваться под симптомы заболеваний сердца, и наоборот. Раннее выявление и лечение нарушений функции ЩЖ может предотвратить развитие серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Детям и подросткам с заболеваниями сердца рекомендуется регулярно проверять функцию ЩЖ, а пациентам с заболеваниями ЩЖ – обращать внимание на возможные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дедов, И.И., Петеркова, В.А., Малиевский, О.А., Ширяева, Т.Ю. Детская эндокринология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 256 с.
2. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: учебн.  пособие / под ред. проф. Н.П. Шабалова. – 6-е изд. – Москва: МЕДпресс-информ, 2022. – 456 с.
3. Здор, В.В. Взаимосвязь гормональной и цитокиновой регуляции при аутоиммунном тиреоидите// Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2017; Т13, №2. – С. 45-56.
4. Клинические рекомендации МЗ РФ «Тиреоидиты у детей», 2024.
5. Рожко, В.А. Современное состояние проблемы аутоиммунного тиреоидита// Проблемы здоровья и экологии. – 2019 Апр-июнь; Т60(2): 4-13.
6. Ayşe Ozden, Hakan Doneray Clinical and Laboratory Findings in Children with Hashimoto's Thyroiditis//Eurasian J Med. 2024 Oct 23;56(3):178-81. doi: 10.5152/eurasianjmed.2024.24541.
7. Celeste Casto, Giorgia Pepe, Alessandra Li Pomi, Domenico Corica, Tommaso Aversa, Malgorzata Wasniewska Hashimoto's Thyroiditis and Graves' Disease in Genetic Syndromes in Pediatric Age//Genes (Basel). 2021 Feb 4;12(2):222. doi: 10.3390/genes12020222.
8. Hanna Borysewicz-Sańczyk, Beata Sawicka, Filip Bossowski, Janusz Dzięcioł, Artur Bossowski Elastographic Evaluation of Thyroid Nodules in Children and Adolescents with Hashimoto's Thyroiditis and Nodular Goiter with Reference to Cytological and/or Histopathological Diagnosis// J Clin Med. 2022 Oct 27;11(21):6339.  doi: 10.3390/jcm11216339.
9. Jiaojiao Yuan, Shuo Qi , Xufan Zhang, Hezheng Lai, Xinyi Li, Chen Xiaoheng, Zhe Li, Simiao Yao, Zhiguo Ding Local symptoms of Hashimoto's thyroiditis: A systematic review// Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 19:13:1076793. doi: 10.3389/fendo.2022.1076793. eCollection 2022.

 

REFERENCES

1.   Dedov I.I., Peterkova V.A., Malievskij O.A., SHiryaeva T.YU. Detskaya endokrinologiya: uchebnik [Pediatric Endocrinology: A Textbook]. Moscow. GEOTAR-Media, 2023. 256 p.

2.   Diagnostika i lechenie endokrinnyh zabolevanij u detej i podrostkov: uchebn.  Posobie [Diagnosis and treatment of endocrine diseases in children and adolescents: educational. Allowance]. pod red. prof. N.P. SHabalova. 6-e izd. Moscow. MEDpress-inform, 2022. 456 p.

3.   Zdor V.V. Vzaimosvyaz' gormonal'noj i citokinovoj regulyacii pri autoimmunnom tireoidite [Relationship of hormonal and cytokine regulation in autoimmune thyroiditis]. Klinicheskaya i eksperimental'naya tireoidologiya [Clinical and experimental thyroidology]. 2017; Vol.13, no.2. pp. 45-56.

4.   Klinicheskie rekomendacii MZ RF «Tireoidity u detej» [Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation "Thyroiditis in children"], 2024.

5.   Rozhko V.A. Sovremennoe sostoyanie problemy autoimmunnogo tireoidita [Current condition of autoimmune thyroiditis problem ]. Problemy zdorov'ya i ekologii [Health and environmental issues]. 2019 Apr-iyun'; Vol.60(2): 4-13.

6.   Ayşe Ozden, Hakan Doneray Clinical and Laboratory Findings in Children with Hashimoto's Thyroiditis. Eurasian J Med. 2024 Oct 23;56(3):178-81. doi: 10.5152/eurasianjmed.2024.24541.

7.   Celeste Casto, Giorgia Pepe, Alessandra Li Pomi, Domenico Corica, Tommaso Aversa, Malgorzata Wasniewska Hashimoto's Thyroiditis and Graves' Disease in Genetic Syndromes in Pediatric Age. Genes (Basel). 2021 Feb 4;12(2):222. doi: 10.3390/genes12020222.

8.   Hanna Borysewicz-Sańczyk, Beata Sawicka, Filip Bossowski, Janusz Dzięcioł, Artur Bossowski Elastographic Evaluation of Thyroid Nodules in Children and Adolescents with Hashimoto's Thyroiditis and Nodular Goiter with Reference to Cytological and/or Histopathological Diagnosis. J Clin Med. 2022 Oct 27;11(21):6339.  doi: 10.3390/jcm11216339.

9.   Jiaojiao Yuan, Shuo Qi , Xufan Zhang, Hezheng Lai, Xinyi Li, Chen Xiaoheng, Zhe Li, Simiao Yao, Zhiguo Ding Local symptoms of Hashimoto's thyroiditis: A systematic review. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 19:13:1076793. doi: 10.3389/fendo.2022.1076793. eCollection 2022.

 

Материал поступил в редакцию 28.02.26

 

 

THYROID AND HEART: CHRONIC AUTOIMMUNE THYROIDITIS

IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCE

 

M.P. Limarenko, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatrics No. 3

Donetsk State Medical University named after M. Gorky of the Ministry of Health of the Russian Federation

(283003, Donetsk People's Republic, Donetsk, Ilyich ave., 16)

E-mail: limarenko_marina@inbox.ru

 

L.V. Ditkovskaya, Candidate of Medical Sciences,

Associate Professor of the Department of Childhood Diseases named after Professor I.M. Vorontsov

St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

(194100, Russia, St. Petersburg, Litovskaya St., 2)

E-mail: liliya-ditkovskaya@yandex.ru

 

Abstract. The article presents literature data on clinical manifestations, features of the diagnosis of chronic autoimmune thyroiditis in children and adolescents, and provides its own clinical observation. It is noted that disruption of the thyroid gland can disguise itself as symptoms of heart disease, and vice versa. Early detection and treatment of thyroid disorders can prevent the development of serious cardiovascular complications in children.

Keywords: thyroid gland, chronic autoimmune thyroiditis, children, adolescents.