Главная / Архив / 2025 год / MEDICUS № 3 (69), March / ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ НА ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БРОНХИТА У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ НА ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БРОНХИТА У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Дата публикации: 11.03.2025

УДК 615.035.3

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ НА ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БРОНХИТА У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

С.С. Шараева, резидент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины

НАО «Карагандинский медицинский университет»

(100012, Казахстан, г. Караганда, ул. Гоголя, 40)

E-mail: s.sharaeva90@yandex.ru

Ш.С. Калиева, кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор,

заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины

НОА «Карагандинский медицинский университет»

(100012, Казахстан, г. Караганда, ул. Гоголя, 40)

E-mail: sh.kalieva@qmu.kz

Н.К. Дюсембаева, доктор медицинских наук, ассоциированный профессор кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины

НАО «Карагандинский медицинский университет»

(100012, Казахстан, г. Караганда, ул. Гоголя, 40)

E-mail: n.dyusembaeva@qmu.kz

Аннотация. Острый бронхит – одно из самых распространённых заболеваний дыхательных путей, часто сопровождающееся неоправданным назначением антибиотиков. В статье проведён анализ международных клинических исследований и рекомендаций, оценивающих влияние антибактериальной терапии на течение заболевания. Рассмотрены доказательства, подтверждающие преимущественно вирусную природу бронхита и отсутствие клинической эффективности антибиотиков у большинства пациентов. Особое внимание уделено рискам нерационального применения антибактериальных препаратов: росту антибиотикорезистентности, развитию побочных эффектов и увеличению нагрузки на систему здравоохранения. Обоснована необходимость персонализированного подхода к терапии и представлен пути оптимизации диагностики и лечения.

Ключевые слова: острый бронхит, антибиотики, антибиотикорезистентность, рациональная фармакотерапия.

Острый бронхит является одним из наиболее распространённых заболеваний дыхательных путей в амбулаторной практике, характеризуясь высоким уровнем обращения пациентов за медицинской помощью. По данным ВОЗ, до 5% взрослого населения ежегодно сталкиваются с этим заболеванием, особенно в периоды эпидемического подъёма острых респираторных инфекций [16]. Несмотря на преимущественно вирусную природу острого бронхита, антибиотики назначаются значительной части пациентов, что связано с опасениями врачей относительно возможных бактериальных осложнений. Однако нерациональное использование антибактериальных препаратов связано с увеличением риска антибиотикорезистентности и нежелательными побочными эффектами. Вопрос обоснованности назначения антибиотиков при остром бронхите остается актуальным, требуя анализа современных рекомендаций и научных данных [8].

Целью данного обзора является оценка влияния назначения антибиотиков на прогноз течения острого бронхита у амбулаторных пациентов на основании данных международных исследований и клинических рекомендаций.

Клинические аспекты острого бронхита

Острый бронхит чаще всего вызывается вирусами (респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, парагриппа и другие). Бактериальная этиология (например, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis) встречается реже и обычно ассоциируется с более тяжелым течением или развитием осложнений [2].

Основные клинические проявления включают кашель (влажный или сухой), который может сохраняться до 3-4 недель, а также симптомы интоксикации. Диагностика основывается на клинической картине и исключении более серьёзных заболеваний, таких как пневмония или бронхиальная астма. Несмотря на то, что большинство случаев бронхита являются самоограничивающимся состоянием, перед лечащим врачом часто встаёт вопрос необходимости назначения антибиотиков, особенно при наличии факторов риска осложнений (пожилой возраст, хронические заболевания, иммунодефицит). Поэтому специалистам практического звена в своей работе важно опираться на международный опыт и клинические рекомендации [4].

Обзор международного опыта

Мнение научного сообщества относительно назначения антибиотиков при остром бронхите достаточно однозначно: в большинстве случаев их использование не оправдано.

Так, систематический обзор 2020 года провел анализ рандомизированного контролируемого исследования (далее – РКИ) CHANGE-2. Всего на исходном уровне в него было включено 3916 пациентов без хронических заболеваний, консультированных врачом в связи с эпизодом острой респираторной инфекции или бронхита. Назначение антибиотиков во время консультации по поводу данных диагнозов не оказало существенного влияния на последующую госпитализацию пациентов. Скорее, на решение врача о направлении на стационарное лечение влияли возраст, наличие сопутствующих заболеваний и тяжесть состояния больного [9].

Авторы ретроспективного когортного исследования, проведённого в 2022 году, также сделали выводы об отсутствии связи между антибактериальной терапией при лечении острого бронхита и последующими госпитализациями [13].

Не показало клинических преимуществ назначения антибактериальных препаратов при остром бронхите и РКИ, проведённое в 2014 году. Исследование включало 2061 взрослых пациентов с острыми инфекциями нижних дыхательных путей, у которых не было клинических подозрений на пневмонию, получающих амоксициллин или соответствующее плацебо. Авторы не нашли чётких доказательств клинически значимой пользы от антибиотиков в изученных группах пациентов [11].

Однако крупнейший систематический обзор Кокрейновской библиотеки на тему антибиотикотерапии при бронхите, проведённый Smith, SM и соавторами в 2017 году, отмечает ряд важных нюансов. Обзор проанализировал 17 рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивалась любая антибактериальная терапия с плацебо или с отсутствием лечения. РКИ включали 5099 пациентов обоего пола с острым бронхитом или кашлем без предшествующего заболевания лёгких. Авторы пришли к выводам, что имеются ограниченные доказательства клинической пользы в поддержку использования антибиотиков при остром бронхите. Антибактериальные препараты могут оказывать скромное благоприятное воздействие на некоторых пациентов, таких как ослабленные пожилые люди с мультиморбидностью. Однако величину этой пользы необходимо рассматривать в более широком контексте потенциальных побочных эффектов, медикализации самоограничивающегося состояния, повышенной устойчивости к респираторным патогенам и стоимости лечения антибиотиками [12].

Международные клинические рекомендации подтверждают выводы исследователей, но оговаривают возможность применения антибактериальных препаратов у пациентов с высоким риском развития осложнений. Американская коллегия врачей и Центра по контролю и профилактике заболеваний по лечению острого неосложненного бронхита в 2016 году не рекомендует проводить клинико-диагностические исследования и начинать антибактериальную терапию пациентам с бронхитом, если нет подозрения на пневмонию [7].

Авторы ссылаются на рандомизированное плацебо-контролируемое испытание (не включенное в обзор Кокрейна), сравнивающее ибупрофен, амоксициллин-клавулановую кислоту и плацебо, не выявило существенных различий в количестве дней до разрешения кашля [13]. Еще одно исследование, описанное в рекомендациях, показало, что у пациентов с острым бронхитом, лечившихся макролидами (азитромицином), было значительно больше побочных эффектов, чем у тех, кто получал плацебо [11].

Авторы клинических рекомендаций Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) также отмечают, что при остром бронхите применение антимикробных препаратов не имеет доказанной эффективности. Кроме того, остро стоит проблема высокой частоты нежелательных явлений, которые сопутствуют антибиотикотерапии [1].

Другой проблемой неоправданного назначения антибиотиков при остром бронхите является рост устойчивости актуальных респираторных патогенов к антибактериальным препаратам [5]. Однако авторами признается, что единственной клинической ситуацией, при которой оправдано стартовое назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем является вероятная инфекция, вызванная Bordetella pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролиды – кларитромицин [14].

Показания к антибактериальной терапии при установленном диагнозе «Острый бронхит»: кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:

числе лейкоцитов ≥12,0×109/л (и/или нейтрофилов ≥5,5×109/л), палочкоядерных ≥10%, в анализе периферической крови;
СРБ>50 мг/л [15].

Как и международные источники, клинический протокол диагностики и лечения острого бронхита Министерства Здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК) не рекомендует рутинное назначение антибиотиков [3].

При этом в рекомендациях отмечается, что ограниченной группе пациентов назначение противомикробных препаратов показано, однако четких данных по выделению данной группы нет. Очевидно, в эту категорию входят пациенты с отсутствием эффекта и сохранением симптомов интоксикации более 6-7 дней, а также лица старше 65 лет с наличием сопутствующих нозологий.

Выбор антибиотика базируется на активности против наиболее частых бактериальных возбудителей острого бронхита (пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, хламидии). Препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин), в том числе защищенные (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) или макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин), альтернативой (при невозможности назначения первых) являются цефалоспорины 2-3 генерации per os. Ориентировочная средняя продолжительность антибактериальной терапии – 5-7 дней.

Авторы NICE guideline утверждают, что не следует назначать антибиотики для лечения острого кашля, связанного с острым бронхитом, людям, которые не имеют серьёзных общих проблем со здоровьем или не подвержены высокому риску осложнений [10].

Кроме того,

Антибиотики не улучшают общее клиническое состояние людей с острым бронхитом.
Антибиотики не оказывают существенного влияния на продолжительность симптомов острого бронхита (в среднем они сокращают продолжительность кашля примерно на полдня).
Антибиотики могут иметь побочные эффекты, в частности диарею и тошноту.

При этом люди с острым кашлем могут подвергаться более высокому риску осложнений, если они:

имеют сопутствующие заболевания, такие как серьезные заболевания сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечные заболевания, иммуносупрессию или муковисцидоз;
маленькие дети, которые родились преждевременно;
пациенты старше 65 лет и соответствует 2 или более из следующих критериев или старше 80 лет и соответствует 1 или более из следующих критериев:
- госпитализация в предыдущем году;
- диабет 1 или 2 типа;
- диагностированная хроническая застойная сердечная недостаточность;
- текущее использование пероральных кортикостероидов.

Пациентам с высоким риском осложнений и острым кашлем, у которых установлено системное тяжёлое недомогание (в идеале при очном клиническом осмотре), следует немедленно назначить антибиотик. Препараты выбора в зависимости от возраста представлены в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Антибиотики выбора для взрослых в возрасте 18 лет и старше

Терапия	Антибиотик, дозировка и продолжительность курса
Первая линия	Доксициклин: 200 мг в первый день, затем по 100 мг один раз в день в течение 4 дней (всего курс 5 дней)
Альтернативные варианты	Амоксициллин: 500 мг три раза в день в течение 5 дней
	Кларитромицин: 250-500 мг два раза в день в течение 5 дней
	Эритромицин: 250-500 мг четыре раза в день или 500-1000 мг два раза в день в течение 5 дней

У женщин детородного возраста следует учитывать возможность беременности. Доксициклин не следует применять на любом сроке гестации из-за риска угнетения роста костей скелета плода. Амоксициллин является предпочтительным антибиотиком во время беременности. Эритромицин предпочтителен, если есть истинная аллергия на бета-лактамы и польза от лечения антибиотиками перевешивает вред.

Таблица 2

Антибиотики для детей и подростков до 18 лет

Терапия	Антибиотик, дозировка и продолжительность курса
Первая линия	Амоксициллин: От 1 месяца до 11 месяцев по 125 мг три раза в день в течение 5 дней От 1 года до 4 лет по 250 мг три раза в день в течение 5 дней От 5 до 17 лет по 500 мг три раза в день в течение 5 дней.
Альтернативные варианты	Кларитромицин: От 1 месяца до 11 лет: До 8 кг: 7,5 мг/кг два раза в день в течение 5 дней. 8-11 кг: 62,5 мг два раза в день в течение 5 дней 12-19 кг: 125 мг два раза в день в течение 5 дней 20-29 кг: 187,5 мг два раза в день в течение 5 дней 30-40 кг: 250 мг два раза в день в течение 5 дней 12-17 лет: 250–500 мг два раза в день в течение 5 дней.
	Эритромицин: От 1 месяца до 1 года по 125 мг четыре раза в день или по 250 мг два раза в день в течение 5 дней От 2 до 7 лет: 250 мг четыре раза в день или 500 мг два раза в день в течение 5 дней. От 8 до 17 лет: от 250 мг до 500 мг четыре раза в день или от 500 мг до 1000 мг два раза в день в течение 5 дней.
	Доксициклин: 12-17 лет – 200 мг в первый день, затем по 100 мг один раз в день в течение 4 дней (всего курс 5 дней)

Таким образом, международные исследования и клинические рекомендации подчёркивают, что большинство случаев острого бронхита имеет вирусную природу, и антибактериальная терапия в таких ситуациях не улучшает прогноз заболевания. Нерациональное использование антибиотиков приводит к ряду негативных последствий, включая развитие антибиотикорезистентности у микроорганизмов, увеличение частоты побочных эффектов, избыточные затраты на здравоохранение без клинической пользы.

Но при этом назначение антибиотиков при остром бронхите в практическом здравоохранении остаётся дискуссионным. Сравнительный анализ данных свидетельствует о чрезмерном применении антибиотиков в амбулаторной практике, что связано с недостаточной диагностической точностью и опасениями осложнений [6].

Остались вопросы, на которые у современной науки пока нет точного ответа. Как повысить точность диагностики бактериальной инфекции? Как снизить частоту необоснованного назначения антибиотиков?

Для решения этих проблем необходимы внедрение образовательных программ для врачей и применение современных диагностических методов.

Однако международный опыт подтверждает, что рутинное использование антибактериальной терапии у амбулаторных пациентов с неосложненным течением заболевания не рекомендуется. Кроме того, подчеркивается важность дифференцированного подхода к лечению, направленного на снижение необоснованного использования антибиотиков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Острый бронхит у взрослых, 2022.

2. Моисеев, В. Внутренние болезни: учебник: в 2-х т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

3. Острый бронхит у взрослых: клинический протокол Министерства Здравоохранения Республики Казахстан, 2015.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Bronchitis: Diagnosis and Treatment. Updated 2021. URL: https://www.cdc.gov/.

5. Creer, D.D., Dilworth, J.P., Gillespie, S.H., et al. Aetiological role of viral and bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection (LRTI) in primary care // Thorax, 2006.

6. Dallas, A. Antibiotic prescribing for respiratory infections: a cross-sectional analysis of the ReCEnT study exploring the habits of early-career doctors in primary care, 2015. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25361635/.

7. Harris, A.M. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention, 2016. URL: https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M151840?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org.

8. Kinkade, S., Long, N.A. Acute bronchitis // American Family Physician. 2016. Vol. 94, no. 7. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929206/.

9. Löffler, C. Hospitalization for Acute Respiratory Tract Infection in a Low-Antibiotic-Prescribing Setting: Cross-Sectional Data from General Practice, 2020. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33003436/.

10. NICE guideline. Cough (acute): antimicrobial prescribing, 2019. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng120/chapter/recommendations#acute-cough-in-people-who-are-systemically-very-unwell-or-at-higher-risk-of-complications.

11. Moore, M. Amoxicillin for acute lower respiratory tract infection in primary care: subgroup analysis of potential high-risk groups, 2014. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24567620/.

12. Smith, S.M. Antibiotics for acute bronchitis // Cochrane Library, 2017. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000245.pub4/full.

13. Taylor, A. Treatment of Acute Bronchitis and its Impact on Return Emergency Department Visits, 2022. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35933264/.

14. The MSD Manuals. Acute bronchitis, 2024. URL: https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/acute-bronchitis/acute-bronchitis.

15. Wark, P. Bronchitis (acute) // BMJ Clin Evid, 2015. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26186368/).

16. World Health Organization. Review of antibiotics in national medicines selection lists in eastern Europe and central Asia: 2023. URL: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/365989/9789289058582-eng.pdf.

REFERENCES

1. Klinicheskie rekomendacii Ministerstva Zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii [Guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation]. Ostryj bronhit u vzroslyh [Acute bronchitis in adults]. 2022.

2. Moiseev V. Vnutrennie bolezni: uchebnik: v 2-h t [Internal diseases: textbook: in 2 v.]. Moscow. GEOTAR-Media, 2019.

3. Ostryj bronhit u vzroslyh: klinicheskij protokol Ministerstva Zdravoohraneniya Respubliki Kazahstan [Acute bronchitis in adults: clinical protocol of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan]. 2015.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Bronchitis: Diagnosis and Treatment. Updated 2021. URL: https://www.cdc.gov/.

5. Creer D.D., Dilworth, J.P., Gillespie, S.H., et al. Aetiological role of viral and bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection (LRTI) in primary care. Thorax, 2006.

6. Dallas A. Antibiotic prescribing for respiratory infections: a cross-sectional analysis of the ReCEnT study exploring the habits of early-career doctors in primary care, 2015. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25361635/.

7. Harris A.M. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention, 2016. URL: https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M151840?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org.

8. Kinkade S., Long N.A. Acute bronchitis. American Family Physician. 2016. Vol. 94, no. 7. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929206/.

9. Löffler C. Hospitalization for Acute Respiratory Tract Infection in a Low-Antibiotic-Prescribing Setting: Cross-Sectional Data from General Practice, 2020. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33003436/.

11. Moore M. Amoxicillin for acute lower respiratory tract infection in primary care: subgroup analysis of potential high-risk groups, 2014. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24567620/.

12. Smith S.M. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Library, 2017. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000245.pub4/full.

13. Taylor A. Treatment of Acute Bronchitis and its Impact on Return Emergency Department Visits, 2022. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35933264/.

14. The MSD Manuals. Acute bronchitis, 2024. URL: https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/acute-bronchitis/acute-bronchitis.

15. Wark P. Bronchitis (acute). BMJ Clin Evid, 2015. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26186368/).

Материал поступил в редакцию 21.02.25

EVALUATION OF THE EFFECT OF ANTIBIOTIC PRESCRIBING

ON THE PROGNOSIS OF ACUTE BRONCHITIS IN OUTPATIENTS

S.S. Sharaeva, Resident, Department of Clinical Pharmacology and Evidence-Based Medicine

Karaganda Medical University

(100012, Kazakhstan, Karaganda, Gogol St., 40)

E-mail: s.sharaeva90@yandex.ru

Sh.S. Kalieva, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor,

Head of the Department of Clinical Pharmacology and Evidence-Based Medicine

Karaganda Medical University

(100012, Kazakhstan, Karaganda, Gogol St., 40)

E-mail: sh.kalieva@qmu.kz

N.K. Dyusembaeva, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor,

Department of Clinical Pharmacology and Evidence-Based Medicine

Karaganda Medical University

(100012, Kazakhstan, Karaganda, Gogol St., 40)

E-mail: n.dyusembaeva@qmu.kz

Abstract. Acute bronchitis is one of the most common diseases of the respiratory tract, often accompanied by unjustified prescription of antibiotics. The article analyzed international clinical trials and recommendations assessing the impact of antibacterial therapy on the course of the disease. Evidence supporting the predominantly viral nature of bronchitis and the lack of clinical efficacy of antibiotics in the majority of patients was reviewed. Particular attention is paid to the risks of irrational use of antibacterial drugs: an increase in antibiotic resistance, the development of side effects and an increase in the burden on the healthcare system. The need for a personalized approach to therapy is justified and ways to optimize diagnosis and treatment are presented.

Keywords: acute bronchitis, antibiotics, antibiotic resistance, rational pharmacotherapy.