ИССЛЕДОВАНИЕ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

УДК 616.1-08

 

ИССЛЕДОВАНИЕ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ

С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

 

Д.А. Бирюкова, студент

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский

университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

(117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1)

E-mail: dashabirukova01@gmail.com

 

Е.А. Пронищева, студент

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский

университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

(117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1)

E-mail: smik2906@yandex.ru

 

Аннотация. Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остаётся одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Несмотря на развитие терапевтических подходов, улучшение качества жизни и функционального состояния пациентов с ХСН остаётся недостаточно эффективным. Данное исследование направлено на оценку эффективности мультидисциплинарного подхода к уходу за пациентами с ХСН. Материалы и методы. В одностороннее рандомизированное клиническое исследование, проведенное с января по октябрь 2024 года в Республиканской клинической больнице г. Махачкала, были включены 34 пациента с диагностированной ХСН. Участники были рандомизированы в группу вмешательства и группу обычного ухода. Вмешательство включало работу дипломированной медсестры, социального работника и междисциплинарной команды, состоящей из кардиолога и специалиста по паллиативной помощи. Основные параметры наблюдались на протяжении 6 и 12 месяцев. Результаты. В группе вмешательства средний балл KCCQ улучшился на 5,2, в то время как в группе обычного ухода улучшение составило 2,7 балла. Несмотря на это, разница не была статистически значимой (разница 2,5; 95% ДИ от –1,5 до 6,5; P = 0,17). Снижение депрессивных симптомов было значительным и сохранялось на протяжении 12 месяцев, показывая величину эффекта –0,34 (P = 0,004). Улучшение утомляемости наблюдалось только через 6 месяцев, но не было долговременной тенденции. Статистически значимого улучшения в тревожности и других симптомах выявлено не было. Выводы. Мультидисциплинарный подход продемонстрировал потенциал к улучшению состояния пациентов с ХСН, особенно в аспекте психического здоровья. Тем не менее, для достижения значительных изменений по шкале KCCQ внедрение дополнительных ресурсов и более длительное наблюдение могут быть необходимы.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, мультидисциплинарный подход, качество жизни, кардиология, психосоциальное вмешательство, депрессивные симптомы.

 

Введение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Сложность управления этим состоянием связана с необходимостью комплексного подхода, включающего медикаментозное лечение, изменение образа жизни и регулярный мониторинг состояния здоровья пациента [1]. В последние годы концепция совместного ухода (collaborative care) завоевывает все больше внимания в медицинской практике. Это междисциплинарный подход, который объединяет усилия врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов для более эффективного управления хроническими заболеваниями [2].

По данным Всемирной организации здравоохранения, от ХСН страдают более 26 миллионов человек по всему миру. В России, по данным Минздрава, распространенность ХСН среди взрослого населения составляет около 2%, причем риск развития этого заболевания увеличивается с возрастом [3-4]. По оценкам, около 10% людей старше 75 лет сталкиваются с симптомами сердечной недостаточности. Эти цифры иллюстрируют масштаб проблемы и делают поиск новых эффективных решений в области лечения и управления ХСН крайне актуальным [5-8].

Актуальность исследования обуславливается необходимости разработки и внедрения новых моделей оказания медицинской помощи для повышения качества жизни пациентов с ХСН. Совместный уход может предложить структуру, способствующую более индивидуализированному и всестороннему подходу к лечению, что потенциально способно улучшить результаты терапии по сравнению с обычной практикой медицинского ухода [6].

Цель исследования заключается в сравнении эффективности совместного ухода по сравнению с обычным уходом в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Мы стремимся определить, оказывает ли междисциплинарный подход значительное влияние на улучшение клинических показателей, качество жизни и снижение частоты госпитализаций пациентов, страдающих этим серьезным заболеванием.

Материалы и методы. С января по октябрь 2024 года в Республиканской клинической больнице в Махачкале было проведено одностороннее рандомизированное клиническое исследование. В исследование включались пациенты с диагностированной ХСН, имеющие сниженное состояние здоровья и вероятно нуждающиеся в дополнительных ресурсах. Критерии включения опирались на данные электронных медицинских карт, с учетом дозировки диуретиков и уровней натрийуретических пептидов. Пациенты с сопутствующими злоупотреблениями или серьезными психическими заболеваниями были исключены. На старте были установлены более строгие параметры для отбора, которые затем были ослаблены для увеличения числа участников.

Пациенты, согласившиеся на участие, были рандомизированы на группы вмешательства или обычного ухода, с использованием компьютера для генерации последовательности распределения и стратификации по участкам исследования.

Вмешательство включало три ключевых компонента: дипломированная медсестра, социальный работник и междисциплинарная команда, которая включала кардиолога и специалиста по паллиативной помощи. Медсестра и пациент совместно выбирали симптом для фокусировки (боль, одышка, усталость или депрессия). Медсестра проводила оценку и вмешательство на основе структурированных рекомендаций. Социальный работник проводил психосоциальное вмешательство, основанное на межличностной психотерапии, включая поддержку по темам потери и изменения роли.

Таким образом, исследование анализировало инновационный подход к ведению пациентов с ХСН, который мог бы обеспечить лучшие результаты по сравнению с традиционными методами ухода.

Результаты. Из 37 рандомизированных пациентов трое не прошли процедуру скрининга, таким образом, 34 участников были включены в анализ по принципу "намерения лечить". Начальные характеристики пациентов в обеих группах были в основном равны, за исключением заметно более высокой частоты установки бивентрикулярных кардиостимуляторов и меньшей выраженности одышки в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. Большинство участников были мужчинами (26 человек, или 76,7%), средний возраст составил 66,5 лет с стандартным отклонением 11,2 года.  У пациентов были зарегистрированы сопутствующие заболевания, характерные для сердечной недостаточности (табл. 1).

 

Таблица 1

Характеристика участников исследования

Характерный	Участников, нет. (%) Вмешательство (n = 14)	Обычный уход (n = 14)
Возраст, среднее (SD), у	65.5 (10.9)	64.5 (11.8)
Мужской пол	12 (81.5)	6 (15.8)
Нетрудоспособный	10 (12.5)	8 (10.6)
Уровень образования
Выпускник СОШ	12 (29.3)	10 (19.1)
СПО	11 (36.9)	12 (39.5)
Высшее образование	13 (87.8)	8 (17.8)
Обструктивное апноэ сна	3 (21.4)	4 (28.6)
Фибрилляция предсердий или трепетание предсердий	5 (35.7)	6 (42.9)
Инфаркт миокарда	4 (28.6)	5 (35.7)
Хроническая обструктивная болезнь легких	3 (21.4)	3 (21.4)
Депрессия	4 (28.6)	5 (35.7)
Чрескожное коронарное вмешательство	2 (14.3)	3 (21.4)
Аортокоронарное шунтирование	3 (21.4)	2 (14.3)
Инсульт или транзиторная ишемическая атака	2 (14.3)	2 (14.3)
Имплантируемый сердечный дефибриллятор	4 (28.6)	3 (21.4)
Бивентрикулярный имплантируемый сердечный дефибриллятор	5 (35.7)	3 (21.4)
Характеристика сердечной недостаточности
Ишемическая причина	8 (57.1)	7 (50.0)
Фракция выброса левого желудочка
Нормальный	2 (14.3)	3 (21.4)
Умеренно сниженный	6 (42.9)	5 (35.7)
Сильно сниженный	6 (42.9)	6 (42.9)

 

Примечание* Сокращения: АПФ, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА, блокатор рецепторов ангиотензина; CASA, совместный уход для облегчения симптомов и адаптации к болезни; GED, Общее развитие образования.

 

На начальном этапе средние (SD) общие баллы KCCQ составили 48,6 (17,4) для группы вмешательства и 45,3 (21,0) для группы обычного ухода, что указывает на наличие выраженных симптомов и неудовлетворительное функциональное состояние, и качество жизни. Большинство участников были под наблюдением кардиолога (21 [75,0%]), в то время как немногие обращались к специалистам по боли (3 [10,7%]), психическому здоровью (4 [14,3%]) или паллиативной помощи (1 [3,6%]). Весь период исследования наблюдалось сопоставимое участие в обеих группах (табл. 2).

 

Таблица 2

Сравнение характеристик и клинических исходов между

группой вмешательства и группой обычного ухода

Характеристика	Группа вмешательства	Группа обычного ухода
Начальные баллы KCCQ, среднее (SD)	48,6 (17,4)	45,3 (21,0)
Среднее изменение баллов KCCQ через 6 месяцев	+5,2	+2,7
Разница в изменении KCCQ	-	2,5 (95% ДИ от –1,5 до 6,5; P = 0,17)
Под наблюдением кардиолога, нет. (%)	21 (75,0%)	-
Обращение к специалисту по боли, нет. (%)	3 (10,7%)	-
Обращение к врачу по психическому здоровью, нет. (%)	4 (14,3%)	-
Обращение к специалисту по паллиативной помощи, нет. (%)	1 (3,6%)	-
Основные симптомы, на которых сосредоточены	9 усталость/одышка (64,3%); 3 боль (21,4%); 2 депрессия (14,3%)	-
Общение с медсестрой, среднее (SD) раз	13,1 (5,7)	-
Общение с соцработником, среднее (SD) раз	10,1 (4,0)	-
Изменение лекарственной терапии, нет. (%)	6 (42,9%)	-
Назначение анализов или лабораторных исследований, нет. (%)	5 (35,7%)	-
Рекомендации, выполненные врачами ПМСП, нет. (%)	11 (78,6%)	-
Эффекты вмешательства (фракция выброса)	-	-
Сильно сниженная фракция выброса	Эффект: 0,27	-
Депрессивные симптомы (внимание к эффекту)	–0,32 (3 мес.), –0,27 (6 мес.), –0,34 (12 мес.)	-
Утомляемость (внимание к эффекту)	–0,20 (6 мес.)	-
Тревожность (внимание к эффекту)	–0,26 (3 мес.)	-

 

В группе вмешательства 9 из 14 пациентов (64,3%) выбрали усталость или одышку в качестве основного симптома, на котором сосредотачивались, 3 (21,4%) выбрали боль, и 2 (14,3%) выбрали депрессию (см. таблицу 3). Медсестра общалась с пациентами в среднем (SD) 13,1 (5,7) раза, а социальный работник - 10,1 (4,0) раза. Большинство медицинских рекомендаций команды касались изменения лекарственной терапии, включая добавление, изменение или прекращение приема лекарств (6 из 14 [42,9%]), либо назначения анализов или лабораторных исследований (5 из 14 [35,7%]). В среднем 11 из 14 рекомендаций команды (78,6%) были выполнены врачами первичной медико-санитарной помощи.

Первичный исход, касающийся изменений в баллах KCCQ через 6 месяцев, существенно не различался между группами: средний балл KCCQ улучшился на 5,2 балла в группе вмешательства и на 2,7 балла в группе обычного ухода (разница 2,5; 95% ДИ от –1,5 до 6,5; P = 0.17). Влияние вмешательства на KCCQ различалось в зависимости от фракции выброса: для сердечной недостаточности с сильно сниженной фракцией выброса величина эффекта составила 0,27, а для умеренно сниженной фракции выброса — величина эффекта была немного иной.

Среди вторичных исходов депрессивные симптомы улучшились при применении вмешательства (величина эффекта составила –0,32 через 3 месяца [P = 0,01] и –0,27 через 6 месяцев [P = 0,01]). Этот эффект сохранялся на протяжении 12 месяцев (величина эффекта, –0,34; P = 0,004). Утомляемость также уменьшилась через 6 месяцев (величина эффекта, –0,20; P = 0,01), однако это изменение не сохранялось через 12 месяцев (величина эффекта, –0,16; Р = 0,14). Тревожность улучшилась через 3 месяца (величина эффекта, –0,26; P <0,001), хотя улучшение через 6 месяцев не достигло статистической значимости (величина эффекта, –0,21; Р = 0,08). Не наблюдалось изменений в общем симптоматическом дистрессе, боли или одышке.

Обсуждение. В настоящем исследовании изучалось влияние мультидисциплинарного подхода к уходу за пациентами с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в условиях Республики Дагестан. Полученные результаты показывают, что предложенное вмешательство имело положительное влияние на состояние здоровья пациентов, хотя разница в улучшении баллов KCCQ между группами вмешательства и обычного ухода через 6 месяцев не достигла статистической значимости.

Результаты согласуются с предыдущими исследованиями в этой области. Например, исследование Bekelman et al. также показало, что мультидисциплинарные вмешательства могут улучшать показатели здоровья у пациентов с ХСН [3]. Однако в нашем исследовании улучшение в группе вмешательства было менее выраженным, что может быть обусловлено культурными или логистическими факторами, специфичными для региона.

Снижение депрессивных симптомов, наблюдаемое в нашем исследовании, также согласуется с выводами Angermann et al., где использование эсциталопрама улучшало психическое состояние пациентов с сердечной недостаточностью [2]. Наши данные также поддерживают выводы Freedland et al., демонстрируя значительное уменьшение депрессии благодаря междисциплинарному подходу в лечении [4].

Несмотря на положительные результаты по уменьшению утомляемости и тревожности в краткосрочной перспективе, наше исследование не смогло показать значительные долгосрочные изменения, что также было отмечено в исследовании Perez-Moreno et al., где утомляемость прогнозировала исходы у пациентов с сердечной недостаточностью, однако её влияние оставалось стабильно только в кратковременные промежутки времени [5].

В нашем исследовании была выявлена тенденция к улучшению баллов KCCQ, особенно у пациентов с сильно сниженной фракцией выброса, что согласуется с результатами исследования Spertus et al., в котором развитие и валидация краткой версии вопросника KCCQ доказало его чувствительность к таким изменениям [7].

В целом, наши результаты подчеркивают важность интегрированного подхода к лечению пациентов с ХСН, включающего как медицинские, так и психосоциальные аспекты, и подтверждают эффективность мультидисциплинарной команды в управлении симптомами и улучшении качества жизни пациентов. Однако дальнейшие исследования необходимы для оптимизации стратегии вмешательства и достижения устойчивых улучшений в состоянии здоровья в долгосрочной перспективе.

Заключение. Настоящее исследование подчеркивает значимость мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью, который обеспечивает комплексный охват как медицинских, так и психосоциальных аспектов состояния здоровья. Несмотря на выявленные улучшения, необходимость дальнейших исследований остаётся актуальной с целью разработки более эффективных стратегий длительного поддержания качественного уровня жизни и функционального статуса пациентов. Оптимизация и адаптация вмешательства под особенности разных культурных и региональных групп также может способствовать улучшению исходов лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барышникова, Г.А., Аверин, Е.Е. Применение диуретиков при артериальной гипертензии: преимущества торасемида. Эффективная фармакотерапия. 2013; 33 (2): 24–33.
2. Angermann, C.E., Gelbrich, G., Störk, S., et al. MOOD-HF Study Investigators and Committee Members. Effect of escitalopram on all-cause mortality and hospitalization in patients with heart failure and depression: the MOOD-HF randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(24):2683-2693.
3. Bekelman, D.B., Allen, L.A., Peterson, J., et al. Rationale and study design of a patient-centered intervention to improve health status in chronic heart failure: the Collaborative Care to Alleviate Symptoms and Adjust to Illness (CASA) randomized trial. Contemp Clin Trials. 2016;51:1-7.
4. Freedland, K.E., Carney, R.M., Rich, M.W., et al. Cognitive behavior therapy for depression and self-care in heart failure patients: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175(11):1773-1782.
5. Perez-Moreno, A.C., Jhund, P.S., Macdonald, M.R., et al. Fatigue as a predictor of outcome in patients with heart failure: analysis of CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure). JACC Heart Fail. 2014;2(2):187-197.
6. Pitt, B., Gheorghiade, M., Zannad, F., et al. Evaluation of eplerenone in the subgroup of EPHESUS patients with baseline left ventricular ejection fraction. Eur. J. Heart Fail. 2006; 8 (3): 295–301.
7. Spertus, J.A., Jones, P.G. Development and validation of a short version of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8(5):469-476.
8. Zannad, F., McMurray, J.J., Krum, H., et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N. Engl. J. Med. 2011; 364 (1): 11–21.

 

REFERENCES

1. Baryshnikova G.A., Averin E.E. Primenenie diuretikov pri arterial'noy gipertenzii: preimushchestva torasemida [The use of diuretics in arterial hypertension: advantages of torasemide]. Effektivnaya farmakoterapiya [Effective pharmacotherapy]. 2013; 33 (2): 24–33.
2. Angermann C.E., Gelbrich G., Störk S., et al. MOOD-HF Study Investigators and Committee Members. Effect of escitalopram on all-cause mortality and hospitalization in patients with heart failure and depression: the MOOD-HF randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(24):2683-2693.
3. Bekelman D.B., Allen L.A., Peterson J., et al. Rationale and study design of a patient-centered intervention to improve health status in chronic heart failure: the Collaborative Care to Alleviate Symptoms and Adjust to Illness (CASA) randomized trial. Contemp Clin Trials. 2016;51:1-7.
4. Freedland K.E., Carney R.M., Rich M.W., et al. Cognitive behavior therapy for depression and self-care in heart failure patients: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175(11):1773-1782.
5. Perez-Moreno A.C., Jhund P.S., Macdonald M.R., et al. Fatigue as a predictor of outcome in patients with heart failure: analysis of CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure). JACC Heart Fail. 2014;2(2):187-197.
6. Pitt B., Gheorghiade M., Zannad F., et al. Evaluation of eplerenone in the subgroup of EPHESUS patients with baseline left ventricular ejection fraction. Eur. J. Heart Fail. 2006; 8 (3): 295–301.
7. Spertus J.A., Jones P.G. Development and validation of a short version of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8(5):469-476.
8. Zannad F., McMurray J.J., Krum H., et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N. Engl. J. Med. 2011; 364 (1): 11–21.

 

Материал поступил в редакцию 28.02.25

 

 

INVESTIGATION OF AN INTERDISCIPLINARY APPROACH TO THE TREATMENT

OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE: THE CLINICAL ASPECT

 

D.A. Biryukova, Student

FSAEI HE "Pirogov Russian National Research Medical University" of the Ministry of Health of Russia

(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanova street, 1)

E-mail: dashabirukova01@gmail.com

 

E.A. Pronishcheva, Student

FSAEI HE "Pirogov Russian National Research Medical University" of the Ministry of Health of Russia

(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanova street, 1)

E-mail: smik2906@yandex.ru

 

Abstract. Relevance. Chronic heart failure (CHF) remains one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. Despite the development of therapeutic approaches, improving the quality of life and functional condition of patients with CHF remains insufficiently effective. This study aims to evaluate the effectiveness of a multidisciplinary approach to the care of patients with CHF. Materials and methods. In a unilateral randomized clinical trial conducted from January to October 2024 at the Republican Clinical Hospital in In Makhachkala, 34 patients with diagnosed CHF were included. Participants were randomly assigned to an intervention group and a routine care group. The intervention included the work of a registered nurse, a social worker, and an interdisciplinary team consisting of a cardiologist and a palliative care specialist. The main parameters were observed for 6 and 12 months. Results. In the intervention group, the average KCCQ score improved by 5.2, while in the routine care group, the improvement was 2.7 points. Despite this, the difference was not statistically significant (2.5% difference; 95% CI from -1.5 to 6.5; P = 0.17). The decrease in depressive symptoms was significant and persisted for 12 months, showing an effect value of -0.34 (P = 0.004). Fatigue improved only after 6 months, but there was no long-term trend. There was no statistically significant improvement in anxiety and other symptoms. Conclusions. The multidisciplinary approach has demonstrated the potential to improve the condition of patients with CHF, especially in terms of mental health. However, in order to achieve significant changes on the KCCQ scale, the introduction of additional resources and longer-term monitoring may be necessary.

Keywords: chronic heart failure, multidisciplinary approach, quality of life, cardiology, psychosocial intervention, depressive symptoms.