Главная / Архив / 2023 год / MEDICUS № 3 (51), May / НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ

НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ

Дата публикации: 16.05.2023

УДК 616.379-008.64

НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН

ВОЗНИКНОВЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ

М.Ф. Ермаченко, кандидат медицинских наук,

заведующий отделением анестезиологии-реанимации,

ОГБУЗ «Братская детская городская больница»

(665717, г. Братск, ул. Курчатова, д. 8)

Email: daro.bratsk@mail.ru

А.А. Попелков, врач отделения анестезиологии-реанимации

ОГБУЗ «Братская детская городская больница»

(665717, г. Братск, ул. Курчатова, д. 8)

Email: daro.bratsk@mail.ru

О.В. Гавазюк, заместитель главного врача

ОГБУЗ «Братская детская городская больница»

(665717, г. Братск, ул. Курчатова, д. 8)

Email: daro.bratsk@mail.ru

Ю.А. Земин, врач отделения анестезиологии-реанимации

ОГБУЗ «Братская детская городская больница»

(665717, г. Братск, ул. Курчатова, д. 8)

Email: daro.bratsk@mail.ru

Р.А. Иванов, врач отделения анестезиологии-реанимации

ОГБУЗ «Братская детская городская больница»

(665717, г. Братск, ул. Курчатова, д. 8)

Email: daro.bratsk@mail.ru

Е.Б. Радионова, врач отделения анестезиологии-реанимации

ОГБУЗ «Братская детская городская больница»

(665717, г. Братск, ул. Курчатова, д. 8)

Email: daro.bratsk@mail.ru

О.С. Климова, врач отделения анестезиологии-реанимации

ОГБУЗ «Братская детская городская больница»

(665717, г. Братск, ул. Курчатова, д. 8)

Email: daro.bratsk@mail.ru

Л.И. Сергеева, врач отделения анестезиологии-реанимации

ОГБУЗ «Братская детская городская больница»

(665717, г. Братск, ул. Курчатова, д. 8)

Email: daro.bratsk@mail.ru

А.Л. Пахоменко, врач отделения анестезиологии-реанимации

ОГАУЗ «Медсанчасть ИАПО»

(664002, г. Иркутск, ул. Жукова, д. 9)

Email: daro.bratsk@mail.ru

Аннотация. Проанализированы причины 285 случаев госпитализации и тактики лечения детей с сахарным диабетом за период с 2000-2022 гг. в условиях реанимационного отделения.

Ключевые слова: сахарный диабет, ковид-19, дети.

На момент написания статьи (13.01.2021 г.) новой коронавирусной инфекцией в мире заболело 91 727 360 человек, летальность составила 2,14 % (умерло 1 965 463). В России заболело 3 425 269 человек, из которых умерло 62 273, летальность – 1,82 %. В разных странах количество заболевших детей от новорожденных до 18 лет колеблется от 0,8 до 2,8 % [6, 7]. За время пандемии COVID-19 многие крупные исследования подтвердили прямую взаимосвязь между тяжестью течения инфекционного заболевания и наличием в анамнезе сахарного диабета. Мета-анализ 8 исследований с участием почти 50 тысяч пациентов с COVID-19 показал, что сахарный диабет (СД) занимает второе место среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний после артериальной гипертензии [10].

По мнению специалистов, высокий риск развития инфекции у пациентов с СД объясняется нарушениями иммунитета в связи с гипергликемией и ее острыми и хроническими последствиями. Кроме того, повышенный уровень цитокинов увеличивает риск развития тяжелой формы инфекции [8]. Исследования китайских ученых выявили, что сахарный диабет чаще встречается среди пациентов именно с тяжелым течением COVID-19, чем среди пациентов с нетяжелой формой заболевания: 16,2 % против 5,7 %, и прогноз COVID-19 у пациентов СД был хуже [5].

Согласно данным ряда работ, диабет выступает и как фактор риска смертности у пациентов с COVID-19. Большое национальное выборочное исследование показало, что смертность пациентов с диабетом была значительно выше, чем у пациентов без него: 10 % против 2,5 % [5]. Показатель летальности больных без коморбидных состояний в Китае составлял 0,9 %, в то время как у пациентов с СД он достиг 7,3 % [9]. Исследование клинических характеристик случаев смерти с COVID-19 выявило, что одной из причин смертности пациентов является диабетический кетоацидоз [2]. Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития тяжелой пневмонии и септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти [2].

Мы обратили внимание, что в городе Братске в период 2019-2022 гг. резко возросло количество больных детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа. В этот же период отмечались вспышки в виде пандемии по всему миру новой коронавирусной инфекции. Мы решили проследить связь с впервые выявленным диабетом с перенесенным заболеванием новой коронавирусной инфекцией. Многие ученые склоняются к тому, что COVID-19 атакует клетки поджелудочной железы, в результате чего та перестает вырабатывать инсулин в необходимых количествах. Под влиянием коронавируса организм вырабатывает белки, работу которых называют «неправильным иммунным ответом». Организм борется сам с собой. Вирус COVID-19 влияет на β-клетки поджелудочной железы, ее ткань является потенциальной мишенью для инфекции, приводящей к нарушениям метаболизма глюкозы. Это значит, что он может стать пусковым механизмом к развитию диабета I типа или вызвать повышение уровня сахара (декомпенсацию диабета при его наличии). Предполагается, что вирус SARS-CoV-2 серьезно повреждает островковые клетки поджелудочной железы и способствует развитию диабета или ухудшению его течения [3, 4].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировать причины увеличения поступления количества пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа, а также повторные поступления таких пациентов, с ранее установленным диагнозом, в отделение анестезиологии и реанимации в обычные годы и в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Проследить возможную взаимосвязь между перенесенной новой коронавирусной инфекцией в анамнезе и развитием сахарного диабета 1 типа у детей.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ

В отделение реанимации ОГБУЗ «Братская детская городская больница» с 2000-2022 гг. госпитализировано 285 случаев больных детей с диагнозом: Сахарный диабет I типа (СД I типа) в возрасте от 1 года до 18 лет. В 270 случаях диагноз при поступлении: сахарный диабет I типа, диабетическая прекома или кома, кетоацидоз и в 15 случаях диагноз: СД I типа, гипогликемическая кома. Из 285 случаев госпитализации: в 112 случаях у детей выявлен СД I типа впервые, а в 173 случаях составили повторные госпитализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Абсолютное и относительное количество пациентов с СД I типа, пролеченных в отделении реанимации, представлено в (табл. 1).

Таблица 1

Число больных СД I типа в ОРИТ в сопоставлении

с общим числом пациентов ОРИТ абс., (%)

Год	Общее число больных в ОРИТ, число больных СД (абс., %)	Число случаев госпитализации СД впервые выявленных (абс.)	Число случаев повторно госпитализированных СД (абс.)
2000	285; 7 (2,5 %)	2	5
2001	279; 3 (1,1 %)	1	2
2002	290; 7 (2,4 %)	3	4
2003	184; 4 (2,2 %)	2	2
2004	291; 6 (2,1 %)	1	5
2005	296; 4 (1,4 %)	2	2
2006	344; 4 (1,2 %)	2	2
2007	345; 2 (0,6 %)	1	1
2008	405; 3 (0,7 %)	2	1
2009	323; 4 (1,2 %)	3	1
2010	305; 9 (3,0 %)	7	2
2011	254; 5 (2,0 %)	3	2
2012	252; 6 (2,4 %)	1	5
2013	254; 12 (4,7 %)	5	7
2014	243;11 (4,5 %)	2	9
2015	206;17 (8,3 %)	7	10
2016	284; 12 (4,2 %)	2	10
2017	300; 16 (5,3 %)	7	9
2018	260; 26 (10,0 %)	8	18
2019	294; 28 (9,5 %)	8	20
2020	220; 22(10 %)	10	12
2021	228; 36(15,7 %)	16	20
2022	273;41 (15,0 %)	17	24
Всего:	6415; 285 (3,9)	112	173

Сравнительная диаграмма по годам случаев госпитализаций больных с диагнозом: Впервые выявленный СД I типа и повторно госпитализированных пациентов с установленным диагнозом: СД I типа (абс.) (рис. 1).

Случаи госпитализации больных с СД годы

Рис. 1. Сравнительная диаграмма по годам случаев госпитализаций больных с диагнозом: Впервые выявленный

СД I типа и повторно госпитализированных пациентов с установленным диагнозом: СД I типа (абс.)

Примечание: синим цветом отмечены повторно госпитализированные пациенты с установленным диагнозом:

СД I типа. Зеленым цветом отмечены пациенты с диагнозом: Впервые выявленный СД I типа.

При анализе таблицы 1 и диаграммы 1 выявлено, что, начиная с 2020 г. резко увеличилось число пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом I типа. В течение 20 лет (2000-2019 гг.) прирост больных с впервые выявленным сахарным диабетом I типа составлял от 1-8 больных в год (в среднем 4 человека/год), то за последние 3 года (2020-2022 гг.) составил от 10-17 больных (в среднем 14 человек / год). Число повторных госпитализаций с сахарным диабетом в течение 20 лет (2000-2019 гг.) составил от 1-20 случаев (в среднем 6 случаев/год). За период с 2020-2022 гг. от 12-24 случаев повторных госпитализаций в год (в среднем 19 случаев/год).

Таблица 2

Причины госпитализаций больных СД I типа в ОРИТ

Причины госпитализаций больных СД в ОРИТ
Причины госпитализации	Число случаев, абс.( %)
Первичная госпитализация:
впервые выявленный СД	112 (39,3 %)
Повторная госпитализация:
нарушение диеты	70(24,5 %)
несвоевременная инъекция инсулина	42(14,8 %)
сопутствующие заболевания	61(21,4 %)
Всего:	282(100 %)

Таблица 2 показывает, что основная причина госпитализации больных с СД I типа в отделение реанимации – это впервые выявленный СД I типа с развитием прекомы или комы – 112 больных (39,3 %). Среди повторных госпитализаций в ОРИТ нарушение диеты у пациентов СД I типа 70 (24,5 %), из них у 55 больных (78,6 %) привело к развитию диабетической комы. В анамнезе развития заболевания у этих детей отмечено употребление углеводов в виде шоколада, конфет, газированных напитков. И у 15 пациентов (21,4 %) несвоевременное принятие пищи на фоне инъекции инсулина, привело к развитию гипогликемической комы. У 42 пациентов (14,7 %) самостоятельная отмена инсулина привела к развитию диабетической комы. У 61 пациентов (21,4 %) сопутствующие заболевания (ОРВИ, грипп, пневмония, ковид-19) привели к «срыву» компенсаторных механизмов на фоне подобранной инсулинотерапии и развитию диабетической комы. Проведенный нами анализ показал, что несколько пациентов в течение нескольких лет, регулярно поступали с признаками комы в отделение реанимации. За двадцать три года наблюдения, в другие города переехали на постоянное место жительство 15 пациентов. С «Д» – учета в детской поликлинике снято 24 пациента, в связи с достижением ими 18-летия и переходом на «Д» учет во взрослых поликлиниках. Взаимодействие с участковыми педиатрами и социальным педагогом выявило, что большинство детей с повторными госпитализациями в отделение реанимации, воспитывались в асоциальных семьях (родители пьющие или наркоманы). Детям не уделялось должного внимания, что в итоге приводило к развитию у них комы. На родителей этих детей переданы экстренные извещения о «синдроме жестокого обращения».

При поступлении больного с подозрением на сахарный диабет в приемный покой, пациент осматривается врачом педиатром, эндокринологом и реаниматологом, по cito берется анализ крови на сахар. С 2020 г. в приемном отделении дополнительно берется ПЦР мазок на ковид-19 или экспресс-тест на ковид-19 для определения профиля отделения для госпитализации пациентов.

Из 112 пациентов, поступивших в отделение реанимации, с впервые выявленным сахарным диабетом и в 158 случаях у пациентов с повторной госпитализацией, были проявления диабетической прекомы или комы, а также признаки метаболического ацидоза.

Таблица 3

Количество пациентов с впервые выявленным СД I типа, которым проведено

ИФА исследование крови на иммуноглобулины к SARS-CoV-2

Год	Общее количество пациентов с впервые выявленным СД, и количество пациентов, у которых проведено ИФА исследование крови на иммуноглобулины к SARS-CoV-2	Ig M КП <0,8 - отрицательный КП от >=0,8 до< 1,1 - сомнительный КП>=1,1 – положительный и число пациентов (абс. и %)	Ig G <10 – отрицательный, >=10 – положительный (min – max значения) и число пациентов (абс. и %)
2020	10(4; 40,0 %)	отр.	16,49 – 716,46 (7)
2021	16(8; 50,0 %)	1,92 – 3,94 (2)	29,08 – 689,79 (4)
2022	17(10; 58,8)	4,15 (1)	28,76- 449,61 (8)
Всего:	43(22; 51,2 %)	3 (7,0 %)	19 (44,2 %)

С 2020-2022 гг. всем пациентам, с диагнозом: Сахарный диабет I типа в приёмном отделении проводили ПЦР анализ на SARS-CoV-2. Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию. Решение о тестировании на антитела к SARS-CoV-2 принималось лечащим врачом индивидуально, исходя из клинической целесообразности (в среднем проведено в 51,2 % случаях у 22 пациентов). Из 43 пациентов с впервые выявленным СД I типа у 9 пациентов (21,4 %), отмечен положительный ПЦР анализ на SARS-CoV-2. А 22 пациентам, которым по назначению врача сделан анализ на антитела к SARS-CoV-2, у 3 пациентов (7,0 %) отмечен положительный анализ на Ig M к SARS-CoV-2 и у 19 пациентов (44,2 %) отмечен положительный анализ на Ig G к SARS-CoV-2. У 2 пациентов отмечены положительные анализы на Ig M к SARS-CoV-2 и на Ig G к SARS-CoV-2. Таким образом, анализ Таблицы 3, показывает, что заболевание детей в легкой, средней или тяжелой форме ковидом -19 послужило провоцирующим фактором в развитии СД I типа у детей в разных возрастных группах. Причем, у части больных развитие сахарного диабета это произошло в острую стадию ковид-19 (у 9 пациентов положительный ПЦР тест на SARS-CoV-2). У 3 пациентов СД I типа развился в период от 7 дней до 2 мес. после перенесенного заболевания ковид-19 (об этом говорит повышенный уровень Ig M к SARS-CoV-2). У 19 пациентов сахарный диабет развился от 3 недель и до нескольких месяцев после перенесенной новой коронавирусной инфекции (об этом свидетельствует повышенный уровень Ig G к SARS-CoV-2).

Выводы:

1. Основываясь на положительных ПЦР тестах к SARS-CoV-2, у части больных СД I типа и положительных тестах на антитела Ig M и Ig G к SARS-CoV-2, а также значительный прирост больных с впервые выявленным СД I типа в период пандемии ковид-19 (в 2020-2022 гг. в среднем 19 случаев/год и в нековидные годы в среднем 6 случаев/год), можно сделать вывод, что поджелудочная железа является органом-мишенью для вируса SARS-CoV-2. Повреждение ткани поджелудочной железы вирусом и токсинами способствует развитию СД I типа у детей разных возрастных групп. Окончательное определение о связи вируса SARS-CoV-2 с развитием СД I типа у детей требует дополнительного клинического наблюдения и исследования.

В период пандемии заболевания ковид-19 возросло количество повторных случаев госпитализаций детей с СД I типа (примерно, в 3 раза), что связано с утяжелением течения сахарного диабета при заболевании больными новой коронавирусной инфекцией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 17 (14.12.2022).
Clinical characteristics of 82 cases of death from COVID-19. Zhang B, Zhou X, Qiu Y, Song Y, Feng F, et al. (2020) Clinical characteristics of 82 cases of death from COVID-19. PLOS ONE 15(7): e0235458. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235458.
Diabetes Exacerbates Infection via Hyperinflammation by Signaling through TLR4 and RAGE. Travis B. Nielsen, Paul Pantapalangkoor, mBio Aug 2017, 8 (4) e00818-17; DOI: 10.1128/mBio.00818-17.
Expert suggestions on blood glucose management for diabetes mellitus complicated with COVID-19. J ClinMed. 2020 Mar;37(3).
Guan, W.-J., Ni Z.-Y., Hu Y., et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med (2020), 10.1056/NEJMoa2002032.
https://coronavirus-u-detei.ru/258/sindrom-kavasaki-simptomy-prichiny-i-lechenie (15.05.2020).
https://coronavirus-u-detei.ru/295/deti-zabolevshie-koronavirusom-mirovaya-statistika-i-dannye-issledovanij-na-iyun (07.06.2020).
Ma, R.C.W. Holt R.I.G. COVID-19 and diabetes. Diabet Med. 2020. Available at: https://doi.org/10.1111/dme.14300.
The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) – China, 2020[J]. China CDC Weekly, 2020, 2(8): 113-122. doi: 10.46234/ccdcw2020.032.
Yang, J, Zheng Y, Gou X, et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis.2020; S1201-9712(20)30136-3. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.017 pmid:32173574

REFERENCES

Vremennyye metodicheskiye rekomendatsii «Profilaktika, diagnostika i lecheniye novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19)». Versiya 17 (14.12.2022) [Temporary guidelines "Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19)". Version 17 (14.12.2022)]. (In Russ.).
Clinical characteristics of 82 cases of death from COVID-19. Zhang B, Zhou X, Qiu Y, Song Y, Feng F, et al. (2020) Clinical characteristics of 82 cases of death from COVID-19. PLOS ONE 15(7): e0235458. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235458 (In English).
Diabetes Exacerbates Infection via Hyperinflammation by Signaling through TLR4 and RAGE. Travis B. Nielsen, Paul Pantapalangkoor, mBio Aug 2017, 8 (4) e00818-17; DOI: 10.1128/mBio.00818-17 (In English).
Expert suggestions on blood glucose management for diabetes mellitus complicated with COVID-19. J ClinMed. 2020 Mar;37(3) (In English).
Guan W.-J., Ni Z.-Y., Hu Y. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med (2020), 10.1056/NEJMoa2002032 (In English).
https://coronavirus-u-detei.ru/258/sindrom-kavasaki-simptomy-prichiny-i-lechenie (15.05.2020) (In English).
https://coronavirus-u-detei.ru/295/deti-zabolevshie-koronavirusom-mirovaya-statistika-i-dannye-issledovanij-na-iyun (07.06.2020) (In English).
Ma R.C.W. Holt R.I.G. COVID-19 and diabetes. Diabet Med. 2020. Available at: https://doi.org/10.1111/dme.14300
The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) – China, 2020[J]. China CDC Weekly, 2020, 2(8): 113-122. doi: 10.46234/ccdcw2020.032 (In English).
Yang J, Zheng Y, Gou X. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis.2020; S1201-9712(20)30136-3. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.017 pmid:32173574 (In English).

Материал поступил в редакцию 05.05.23

A NEW CORONAVIRUS INFECTION AS ONE

OF THE CAUSES OF TYPE 1 DIABETES IN CHILDREN

M.F. Ermachenko, Сandidate of Medical Sciences,

Head of the Department of Anesthesiology – Reanimation