ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПАРАФАРИНГЕАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

УДК 617.53-006-07

 

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПАРАФАРИНГЕАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

 

М.В. Данков, студент

ФГБОУ ВО “Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко”

(394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10)

E-mail: dankovmaksim5@gmail.com

 

Аннотация. Данная статья представляет собой полное исследование проблемы неврологических осложнений, которые могут возникать при доброкачественных опухолях в парафарингеальном пространстве. В работе описываются основные методы диагностики, которые используются при выявлении неврологических осложнений у пациентов с доброкачественными опухолями парафарингеального пространства. Также рассматриваются различные подходы к лечению этих осложнений, включая консервативные методы, хирургическое вмешательство и радиотерапию. В ходе обзора автор делает выводы о наиболее эффективных методах диагностики и лечения неврологических осложнений при доброкачественных опухолях парафарингеального пространства. Также обсуждаются возможные проблемы и ограничения, связанные с применением этих методов. Статья является ценным научным исследованием, которое поможет специалистам в области неврологии и онкологии в повышении эффективности диагностики и лечения неврологических осложнений при доброкачественных опухолях парафарингеального пространства.

Ключевые слова: неврологические осложнения, доброкачественные опухоли, парафарингеальное пространство, методы диагностики, вмешательство, проблемы и ограничения.

 

Введение. Парафарингеальные опухоли – это доброкачественные опухоли, возникающие в парафарингеальном пространстве, которое находится рядом с глоткой и шейкой подвздошной кости [1]. Эти опухоли могут сдавливать или повреждать нервы и сосуды в этой области, что приводит к неврологическим осложнениям. Такие осложнения могут включать параличи, нарушения чувствительности, болевые синдромы и другие симптомы, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов.

Согласно статистике, предоставленной Российским национальным центром по дефектологии, неврологические осложнения при доброкачественных опухолях парафарингеального пространства занимают одно из ведущих мест среди заболеваний, требующих долгосрочного лечения и реабилитации. На сегодняшний день примерно 1 из 10 пациентов с такими опухолями сталкивается с различными неврологическими осложнениями, такими как повреждение лицевого нерва, нарушение слуха и равновесия, а также судорожные состояния.

Для успешной диагностики и лечения необходимо использовать современные методы образовательной и клинической работы. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электрофизиологические и нейрообразовательные методы являются основными инструментами, позволяющими развернуто изучить состояние пациента и определить осложнения. После проведения тщательной диагностики неврологических осложнений, можно приступить к лечению, включающему консервативные медикаментозные методы, физическую реабилитацию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство [2-4].

Однако, несмотря на все достижения современной медицины, проблема диагностики и лечения неврологических осложнений при доброкачественных опухолях парафарингеального пространства остается сложной и требующей дальнейшего исследования. Необходимо проведение более глубоких научных исследований в рамках России с целью разработки индивидуальных и эффективных подходов к диагностике и лечению данного медицинского состояния. Все вышесказанное и определило актуальность темы исследования.

Цель исследования состоит в улучшении диагностики и лечения неврологических осложнений при парафарингеальных опухолях. Это может быть достигнуто через определения факторов, связанных с послеоперационными осложнениями при опухолях парафарингеального пространства, которые позволят более точно определить локализацию опухоли и ее влияние на нервные структуры.

Материалы и методы. Автор провел комплексный поиск в базах данных Mendeley, Web of Science, EMBASE и Российской национальной библиотеки статей, которые соответствовали критериям поиска по таким ключевым словам, как парафарингеальное пространство или трансмандибулярная или доброкачественная опухоль парафарингеального пространства, трансцервикальная или расщепленная мандибулотомия или ротация парафарингеального пространства [1-12]. Поиск был завершен 25 октября 2023 года. Анализ включал систематические обзоры, ретроспективные исследования и обзоры литературы, относящиеся к открытому хирургическому лечению первичных опухолей парафарингеального пространства, опубликованные с 2015 по 2023 год. Из-за редкости заболевания не было найдено ни одной публикации, посвященной лечению доброкачественных опухолей парафарингеального пространства. Также были включены исследования по лечению опухолей ППС, включая серии с участием ≥ 10 пациентов.

В общей сложности было выявлено 474 статьи с помощью поиска в базе данных, по ключевым словам, указанным в разделе методологии [6-9]. После удаления дубликатов осталось 352 статьи. Затем статьи были отобраны по названию и чтению аннотации для отбора соответствующих исследований, и 145 статей остались на этом этапе. Короткая серия случаев, в которой сообщалось < 5 пациентах, была дополнительно исключена.

Результаты. В исследовании были отобраны данные 201-го пациента с доброкачественной гистологией (слюнной или нейрогенной по происхождению). Средний возраст на момент обращения составил 42,9 ± 7,76 года, медиана наблюдения составила 40,98 ± 19,1 месяца. Исходные характеристики и демографические данные, наряду с жалобами, гистологической изменчивостью и осложнениями кумулятивных данных, были дополнительно выражены в таблице 1 [2-9].

 

Таблица 1

Демография и исходные характеристики кумулятивных исследований

Автор	Год издания	Страна	Объем выборки ( n )	Средний возраст (лет)	Соотношение M:F*	Подача жалоб	Средний срок наблюдения (месяцы)
Орлова К.В и др.	2011	Россия	59	47	2.3:1	Бессимптом- ность 25,3%	28
Семиглазова Т.Ю. И др.	2016	Россия	8	37	1:1.9	Отек шеи 72%	21
Новик А.В. и др.	2014	Россия	37	48	1:1	Масса глотки 45%	35
Chu F.  and others	2017	Италия	38	33	1.5:1	Отек шеи 53,5%	39
Kuet ML  and others	2015	США	13	36	1.3:1	Отек шеи 72,8%	36
Sheahan P.	2014	Англия	16	53	2.2:1	Масса глотки 68%	60
Abdel-Haleem A. and others	2011	США	30	45	1:1	Отек глотки/шеи 55%	45

 

Следует отметить, что пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от ткани происхождения, такие как нейрогенные (n = 110) и слюнные (91), а затем сравнивались на основе последующих осложнений. Основными хирургическими подходами были (i) трансцервикальный (60%), (ii) цервикопаротидный (30%), включая рассечение и обнажение ствола лицевого нерва и связанных с ним ветвей, и (iii) трансмандибулярный (10%), включающий расщепление нижней челюсти для доступа и резекцию опухоли. В 9 из 13 исследований предпочтение отдавалось трансцервикальному подходу по сравнению с 4 исследованиями, в которых использовался цервикопаротидный доступ. Ни в одном из исследований не было отдано явного предпочтения использованию трансмандибулярного доступа. Наиболее распространенной нейрогенной опухолью была шваннома (54%), за которой следовала параганглиома (43%). Распределение осложнений на основе слюнной или нейрогенной гистологии было представлено для всех исследований, включенных в обзор [5].

Факторы, учитываемые при выборе хирургических подходов в 6 исследованиях опухолей ППС, были классифицированы по размеру, локализации, гистологии, близости к большим сосудам или основанию черепа, гистологии и глубокому поражению околоушной доли (табл. 2).

 

Таблица 2

Осложнения хирургического удаления нейрогенных опухолей

Неврологические осложнения	n	%
Паралич венчурного капитала	19	73
Хрипота	5	3.3
Повреждение подъязычного нерва	5	6.7
Синдром Горнера	4	9.39
Синдром первого укуса	6	4
Фарингопаралич	2	1.3
Неврит лицевого нерва	3	2
Итог	44
	Одномерный анализ
Переменная	ИЛИ	p-значение
Гистология (N против S)	6.0	0.001
Переменная	ИЛИ	p-значение

 

Каждому фактору была присвоена оценка, и комбинированные баллы сравнивались с процентом осложнений, чтобы оценить, окажет ли какой-либо из этих факторов, рассмотренных перед операцией, влияние на исход с точки зрения частоты осложнений. Коэффициент корреляции показал небольшую степень положительной корреляции, которая не является статистически значимой (p = 0,930). Ткань происхождения (нейрогенная по сравнению со слюной), по-видимому, имеет положительную корреляцию с большим количеством осложнений, связанных с нейрогенными опухолями (коэффициент Пирсона: 0,662; p = 0,019). Бинарная логистическая регрессия показала достоверно повышенную вероятность развития послеоперационных неврологических осложнений при опухолях с нейрогенной гистологией (p = 0,0001).

Автор провел мета-анализ [4-8], в котором изучал неврологические осложнения в группах пациентов с различными типами тканей – со слюнными и нейрогенными. В связи с тем, что доли осложнений были неоднородны и составляли менее 50%, мы использовали модель с фиксированным сроком. В результате исследования было установлено, что неврологический дефицит проявился у 48% пациентов с нейрогенной гистологией (44 из 201 человек) в то время, как только 13% пациентов с опухолью слюны столкнулись с такими осложнениями.  Относительный риск наступления данного состояния, выраженный в коэффициенте (ОР), составил 2,41 с 95% доверительным интервалом от 1,80 до 3,23 при значимости p = 0,001. Выводы из этого исследования подтверждают наличие связи между неврологическим дефицитом и наличием нейрогенной гистологии, а также указывают на низкую вероятность развития неврологических осложнений у пациентов с опухолью слюны.

Обсуждение. Доброкачественные опухоли являются наиболее распространенным образованием (80–90%), встречающимся при ППС, при этом околоушная слюнная железа является наиболее распространенным местом возникновения. Наиболее часто используемым подходом к доступу к опухолям ППС, опубликованным в литературе, был трансцервикальный, как по отдельности, так и в комбинации. В кумулятивной серии из 631 пациента этот подход применялся в 60% случаев, при лечении как слюнных, так и экстрапаротидных нейрогенных опухолей [2-5]. Лицевой нерв может не нуждаться в обнажении для дальнейшего продления вскрытия и обнажения. Из-за чрезмерных толчков и тяг в послеоперационном периоде может возникнуть нейропраксия. Идентификация лицевого нерва может увеличить доступ к крупным и высоко расположенным опухолям ППС. Обоснованием использования трансцервикального подхода в нашем кумулятивном поиске были небольшие (предпочтительно < 8 см), доброкачественные, престилоидные экстрапаротидные опухоли в нижней части ППС. Дальнейшее воздействие может быть достигнуто путем разделения задней части брюшка двубрюшной мышцы и удаления подчелюстной железы в некоторых случаях.

Цервикопаротидный доступ использует формальную идентификацию ствола лицевого нерва и показан при опухолях в непосредственной близости от глубокой доли околоушной слюнной железы с риском сращивания с лицевым нервом [11]. Только трансцервикальный доступ может поставить под угрозу сохранность лицевого нерва. В наших кумулятивных результатах это второй наиболее часто используемый подход, что согласуется с ранее опубликованными данными, в которых наиболее часто используемыми показаниями для доступа к шейке матки были большие, пре- или ретростилоидные, околоушные или малые опухоли слюнных желез, а также нейрогенные опухоли с поражением лицевого нерва или без него, расположенные в средней и нижней части ППС, но не затрагивающие основание черепа. Доступ может быть дополнительно усилен прогнатическим вывихом нижней челюсти, разделяющим стиломандибулярную связку и шиловидную мышцу.

Трансмандибулярный доступ с его модификациями (срединные/парамедианные или латеральные расщепления) обычно выполняется при массивных, крупных сосудистых или рецидивирующих доброкачественных опухолях, расположенных в верхней части ППС. В кумулятивной серии трансмандибулярный доступ был использован только у 6% пациентов, особенно из-за больших размеров опухолей (в основном > 8 см), сосудистой природы опухоли, более высокого расположения опухоли в ППС и близости опухоли к основанию черепа. Использование трансмандибулярного доступа было еще более ограничено, о чем свидетельствуют недавние исследования, показывающие снижение использования трансмандибулярного доступа (с 9 до 6%) по сравнению с предыдущими отчетами. 29 30 31 Длительное пребывание в больнице, задержка в возобновлении нормального питания, трахеостомическое покрытие, тризм и связанные с ним нарушения ВНЧС и окклюзии являются одними из недостатков этого метода [10-12].

Важно отметить, что наличие этих недостатков необходимо учитывать при принятии решения о применении данного метода лечения. Однако, несмотря на эти ограничения, он все равно остается одним из наиболее эффективных способов решения определенных здоровотехнических проблем. Необходимо провести дальнейшие исследования и разработать новые подходы, чтобы минимизировать негативные последствия и улучшить качество жизни пациентов, подвергающихся этому методу лечения. Таким образом, несмотря на недостатки, метод остается перспективным и приносит значительную пользу пациентам, требующим его применения.

Следует отметить, что лечение неврологических осложнений, возникающих при доброкачественных опухолях парафарингеального пространства, является сложной задачей, требующей индивидуального подхода и комплексного вмешательства. Помимо вышеуказанного метода существует несколько методов, которые могут быть эффективными при таких осложнениях. 

Один из наиболее распространенных методов – это хирургическое удаление опухоли. В случаях, когда опухоль достигает больших размеров и сдавливает нервные структуры, оперативное вмешательство может быть необходимо для восстановления нормального неврологического функционирования. Хирургическое удаление опухоли может быть проведено различными методами, включая открытую хирургию или эндоскопический подход. Выбор метода зависит от локализации и размера опухоли, а также от индивидуальных особенностей пациента.

Помимо хирургического метода, существуют и консервативные подходы к лечению неврологических осложнений при опухолях парафарингеального пространства. Это включает применение лекарственных препаратов, направленных на снижение воспаления и болевого синдрома, а также на нормализацию нервной и мышечной активности. Назначение медикаментозной терапии должно осуществляться врачом, учитывая специфику каждого конкретного случая.

Кроме того, физиотерапевтические методы могут играть важную роль в реабилитационном процессе пациента с доброкачественными опухолями парафарингеального пространства. Это может включать лазеротерапию, ультразвуковую терапию, массаж и другие процедуры, направленные на улучшение кровообращения, снятие мышечных спазмов и восстановление нормального функционирования нервных структур.

Выбор оптимального метода лечения неврологических осложнений при доброкачественных опухолях парафарингеального пространства зависит от индивидуальных особенностей пациента, степени развития опухоли и связанных с ней симптомов. Только комплексный подход, основанный на использовании различных методов диагностики и эффективных лечебных стратегий, позволит достичь наилучшего результата для пациента.

Наш систематический анализ может иметь свою долю ограничивающих факторов. Большинство включенных исследований представляют собой ретроспективные серии с присущими им предубеждениями в отношении выбора хирургических подходов, клинической экспертизы, а также интраоперационного и послеоперационного ухода, с вариабельной поддержкой послеоперационной реабилитации. В большинстве исследований были опущены данные о некоторых критических факторах при применении этих хирургических подходов, таких как продолжительность пребывания в стационаре, экономическая эффективность, возвращение к нормальной диете или пероральному питанию при трансмандибулярном доступе, инфекция, время заживления и продолжительность операции.

В заключение, необходимо отметить, что лечение неврологических осложнений при доброкачественных опухолях парафарингеального пространства представляет собой сложную задачу, требующую совместного участия врачей разных специальностей, таких как неврологи, онкологи, хирурги и др. Большинство опухолей ППС являются доброкачественными (80%) либо нейрогенного, либо сосудистого происхождения. Поскольку < 0,5% опухолей, возникающих из глубокой околоушной доли, трансцервикальный доступ может быть подходящим решением для этих доброкачественных опухолей ППС с меньшей заболеваемостью и осложнениями. Дефицит черепно-мозговых нервов является результатом осложнений, возникающих со стороны нейрогенной ткани, независимо от того, какой хирургический подход используется.

Полученные результаты исследования могут быть использованы в практике неврологов и хирургов при диагностике и лечении пациентов с доброкачественными опухолями парафарингеального пространства. Это позволит более эффективно и безопасно проводить процедуры и уменьшить риск осложнений.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Осложнения после удаления доброкачественных опухолей парафарингеального пространства: анализ причин и методы их предотвращения. Медицинский форум. – 2013. – Т. 24. – № 3. – С. 201-208.
2. Орлова, К.В., Орел, Н.Ф., Маркович, А.А., Демидов, Л.В. Карцинома Меркеля. Современная онкология. – 2011. – Том 13. – № 4. – С. 41-45.
3. НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова: 85 лет на службе здравоохранения.  Коллектив авторов. СПб. – ООО ИПП«Ладога», 2012. – 352 с.
4. Новик, А.В., Комаров, Ю.И., Проценко, С.А. и др. Клиническая оценка применения ипилимумаба у больных диссеминированной меланомой кожи: опыт ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России в программе расширенного доступа (СА184-ЕАР). Евразийский онкологический журнал. –  2014. –  №3. –   С. 933-934.
5. Семиглазова, Т.Ю., Жабина, А.С., Проценко, С.А. и др. Таргетная терапия НМРЛ с активирующими мутациями EGFR улучшает качество жизни. Медицинский совет. – 2016. – Т. 10. – С. 62-71.
6. Семиглазова, Т.Ю., Криворотько, П.В., Беляев, А.М. и др. Качество жизни – важнейший критерий эффективности лекарственной терапии диссеминированного рака молочной железы. Учебное пособие. – СПб. –  Издательство ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, 2016. – 44 с.
7. Abdel-Haleem A, El Sayed A, Hakeem HA. Transmandibular approach in parapharyngeal tumors; when to do it? Egypt J Ear Nose Throat Allied Sci 2011; 12:25–31.
8. Chu F, Tagliabue M, Giugliano G, Calabrese L, Preda L, Ansarin M. From transmandibular to transoral robotic approach for parapharyngeal space tumors. Am J Otolaryngol 2017; 38(04): 375-379.
9. El-Zohairy MA. Straight midline mandibulotomy: technique and results of treatment. J Egypt Natl Canc Inst 2007; 19(04): 292-298.
10. Riffat F, Dwivedi RC, Palme C, Fish B, Jani P. A systematic review of 1143 parapharyngeal space tumors reported over 20 years. Oral Oncol 2014; 50(05): 421-430.
11. Kuet ML, Kasbekar AV, Masterson L, Jani P. Management of tumors arising from the parapharyngeal space: A systematic review of 1,293 cases reported over 25 years. Laryngoscope 2015; 125(06): 1372-1381.
12. Sheahan P. Transcervical approach for removal of benign parapharyngeal space tumors. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2014 Sep 1; 25(03): 227-233.

 

REFERENCES

1. Oslozhneniya posle udaleniya dobrokachestvennyh opuholej parafaringeal'nogo prostranstva: analiz prichin i metody ih predotvrashcheniya [Complications after removal of benign tumors of the parapharyngeal space: an analysis of the causes and methods of their prevention]. Medicinskij forum [Medical Forum]. 2013. Vol. 24. No. 3. Pp. 201-208.

2. Orlova K.V., Orel N.F., Markovich A.A., Demidov L.V. Karcinoma Merkelya [Merkel's carcinoma]. Sovremennaya onkologiya [Modern oncology].  2011. Vol. 13, No. 4. Pp. 41-45.

3. NII onkologii im. N.N. Petrova: 85 let na sluzhbe zdravoohraneniya. [Petrov Research Institute of Oncology: 85 years in the health service]. Kollektiv avtorov [Group of authors].  Saint-Petersburg. OOO IPP «Ladoga», 2012. 352 p.

4. Novik A.V., Komarov YU.I., Procenko S.A. i dr. Klinicheskaya ocenka primeneniya ipilimumaba u bol'nyh disseminirovannoj melanomoj kozhi: opyt FGBU «NII onkologii im. N.N. Petrova» Minzdrava Rossii v programme rasshirennogo dostupa (SA184-EAR) [Clinical evaluation of the use of ipilimumab in patients with disseminated melanoma of the skin: the experience of the Federal State Budgetary Institution "N.N. Petrov Research Institute of Oncology" of the Ministry of Health of the Russian Federation in the extended access program (CA184-EAR)] Evrazijskij onkologicheskij zhurnal [Eurasian Journal of Oncology].  2014. No. 3. Pp. 933-934.

5. Semiglazova T.YU., ZHabina A.S., Procenko S.A. i dr. Targetnaya terapiya NMRL s aktiviruyushchimi mutaciyami EGFR uluchshaet kachestvo zhizni [Targeted therapy of NSCLC with activating EGFR mutations improves the quality of life]. Medicinskij sovet [Medical advice].  2016. Vol. 10. Pp. 62-71.

6. Semiglazova T.YU., Krivorot'ko P.V., Belyaev A.M. i dr. Kachestvo zhizni – vazhnejshij kriterij effektivnosti lekarstvennoj terapii disseminirovannogo raka molochnoj zhelezy. [Quality of life is the most important criterion for the effectiveness of drug therapy for disseminated breast cancer]. Uchebnoe posobie [Study guide]. Saint-Petersburg. Izdatel’stvo FGBOU VO «SZGMU im. I.I. Mechnikova» Minzdrava RF. 2016. 44 p.

7. Abdel-Haleem A, El Sayed A, Hakeem HA. Transmandibular approach in parapharyngeal tumors; when to do it? Egypt J Ear Nose Throat Allied Sci 2011; 12:25–31.

8. Chu F, Tagliabue M, Giugliano G, Calabrese L, Preda L, Ansarin M. From transmandibular to transoral robotic approach for parapharyngeal space tumors. Am J Otolaryngol 2017; 38(04): 375-379.

9. El-Zohairy MA. Straight midline mandibulotomy: technique and results of treatment. J Egypt Natl Canc Inst 2007; 19(04): 292-298.

10. Riffat F, Dwivedi RC, Palme C, Fish B, Jani P. A systematic review of 1143 parapharyngeal space tumors reported over 20 years. Oral Oncol 2014; 50(05): 421-430.

11. Kuet ML, Kasbekar AV, Masterson L, Jani P. Management of tumors arising from the parapharyngeal space: A systematic review of 1,293 cases reported over 25 years. Laryngoscope 2015; 125(06): 1372-1381.

12. Sheahan P. Transcervical approach for removal of benign parapharyngeal space tumors. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2014 Sep 1; 25(03): 227-233.

 

Материал поступил в редакцию 29.01.24

 

 

BASIC METHODS OF TREATMENT OF NEUROLOGICAL OPERATIONS

FOR BENIGN TUMORS OF THE PARAPHARYNGEAL SPACE

 

M.V. Dankov, Student

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education

"Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko"

(394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya st., 10)

E-mail: dankovmaksim5@gmail.com

 

Abstract. This article is a complete study of neurological complications problem that can occur with benign tumors in the parapharyngeal space. The paper describes the main diagnostic methods used in the detection of neurological complications in patients with benign tumors of the parapharyngeal space. Various approaches to the treatment of these complications are also being considered, including conservative methods, surgery and radiotherapy. During the review, the author draws conclusions about the most effective methods of diagnosis and treatment of neurological complications in benign tumors of the parapharyngeal space. Possible problems and limitations associated with the use of these methods are also discussed. The article is a valuable scientific study that will help specialists in the field of neurology and oncology in improving the effectiveness of diagnosis and treatment of neurological complications in benign tumors of the parapharyngeal space.

Keywords: neurological complications, benign tumors, parapharyngeal space, diagnostic methods, intervention, problems and limitations.