ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ: ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР И РЕКОМЕНДАЦИИ
УДК 617-001.17-089.844
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ:
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР И РЕКОМЕНДАЦИИ
Л.М. Арчакова, студент 6 курса Лечебного факультета
ФГБОУ ВО “Дагестанский государственный медицинский университет” Минздрава России
(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)
Е-mail: archakovaludmila006@mail.ru
Х.А. Картоева, студент 6 курса Лечебного факультета
ФГБОУ ВО “Дагестанский государственный медицинский университет” Минздрава России
(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)
Е-mail: Khavakart@mail.ru
Аннотация. В данной работе рассмотрены актуальные вопросы хирургического лечения пациентов с глубокими ожогами на основе обзора современных научных исследований. Статья начинается с обоснования необходимости хирургического вмешательства при глубоких ожогах, а также анализа различных методик и техник, применяемых в данной области медицины. Особое внимание уделено доказательной базе и результатам клинических исследований, а также анализу опыта ведущих специалистов национального и международного уровня. В ходе работы авторы подробно рассматривают различные аспекты хирургического лечения глубоких ожогов, включая выбор оптимального времени для операции, тактику хирургического вмешательства в зависимости от степени повреждения тканей, способы раневого покрытия и последующей реабилитации пациента. Рассматриваются исследования, связанные с оптимизацией анестезиологического подхода и методов анальгезии, что позволяет улучшить результаты операций и обеспечить наилучший комфорт для пациента. В заключении авторы статьи подводят итоги обзора литературы, формулируют практические рекомендации по хирургическому лечению глубоких ожогов, основанные на научных данных и клиническом опыте. Представленные рекомендации могут оказать значительное влияние на подходы к лечению пациентов с глубокими ожогами и оптимизацию их исходов.
Ключевые слова: глубокие ожоги, хирургическое лечение, пациенты, клинические исследования.
Введение. Ожоги являются распространенными травмами со значительной заболеваемостью и смертностью. Раннее иссечение и пересадка были стандартной медицинской помощью на протяжении десятилетий. Большинство исследований показали, что иссечение в течение 24-48 часа после травмы связано со снижением кровопотери, инфекции, продолжительности пребывания в больнице и смертности, а также с увеличением приживаемости трансплантата, хотя снижение смертности может наблюдаться только у пациентов без ингаляционной травмы [1]. Текущая терапия пациента с острыми ожогами основана на адекватной реанимации, ранней обработке раны и закрытия, поддержка гиперметаболической реакции после ожога и контроль инфекции.
Таким образом, поскольку одной из основных задач при лечении острых термических повреждений является предотвращение инфекции, крайне важно как можно раньше удалить струп и закрыть рану. При ранней, агрессивной хирургической обработке нежизнеспособные ткани удаляются, и, следовательно, раневое ложе относительно свободно от инфекции. Кроме того, удаление омертвевших тканей потенциально может уменьшить выработку химических медиаторов, которые стимулируют воспалительный каскад, приводящий к отдаленной и мультисистемной органной недостаточности [5].
Согласно последним отчетам, число случаев глубоких ожогов в России продолжает оставаться высоким. Каждый год тысячи людей получают такие травмы, что требуют хирургического вмешательства. Регистрируется, что наибольшая доля пациентов с ожогами являются молодыми людьми в возрасте от 20 до 40 лет. Это связано с неосторожным обращением с огнем, электричеством и химическими веществами.
В сфере хирургического лечения глубоких ожогов в России отмечается значительный прогресс. Внедрение современных технологий и методик, а также совершенствование квалификации медицинского персонала позволяют достигнуть лучших результатов при таком сложном и опасном вмешательстве. Важным моментом является доступность качественного лечения по всей стране [2-4].
Однако вызывает серьезную озабоченность сохраняющийся высокий уровень осложнений при хирургическом лечении ожогов. По статистике, значительная доля пациентов после операций сталкивается с такими проблемами, как инфекционные осложнения, нарушение заживления ран и образование рубцов, ограничение подвижности и потеря функциональности конечностей. Поэтому, хирургическое лечение является одним из ключевых методов, применяемых в таких случаях, и потому становится все более актуальным объектом исследования.
Цель нашего исследования заключается в тщательном изучении и анализе методов хирургического лечения глубоких ожогов с целью определения их эффективности оптимальных стратегий для повышения результативности процесса восстановления тканей после повреждений. Мы стремимся узнать, какие конкретные хирургические методы наиболее эффективны в определенных случаях, как они могут быть оптимизированы, а также какую роль играют дополнительные факторы, такие как препараты и реабилитационные методики в ускорении и улучшении процесса заживления.
Материалы и методы. Представлены результаты ранней эшарэктомии (т.е. в течение 3-6 суток после травмы) с радикальным иссечением пораженных тканей, выполненной у 53 пациентов, находившихся на лечении в ожоговом отделении Республиканской клинической больницы города Махачкалы. Возраст пациентов варьировал от 1 года до 50 лет. Общая площадь поверхности тела (TBSA) колебалась от 15 до 80%, при этом площадь поверхности глубокого ожога составляла 5-30% TBSA. От всех пациентов было получено информированное согласие ан проведение данного исследования.
Одномоментная эсхарэктомия и аутокожная пластика сетчатыми трансплантатами выполнены у 10 пациентов. У 22 пациентов, у которых раневое ложе состояло из подкожно-жировой клетчатки и в случаях обширного кровотечения, аутокожная пластика была отложена на 1-4 дней. У 9 пациентов свиная кожа использовалась в качестве временного покрытия раны из-за обширной ожоговой поверхности и отсутствия донорского участка. У 7 пациентов использовали аутотрансплантаты с сеткой 1:3 с культивированными аллофибробластами. У 5 пациентов с обширными ожоговыми ранами и отсутствием донорских ресурсов выполнена комбинированная ауто- и аллоскин-пластика.
Показаниями к ранней эсхарэктомии были: локализация глубоких ожогов на конечностях и отсутствие гнойных процессов в ране и окружающих тканях.
Противопоказаниями: крайне тяжелое состояние больного, крайняя системная (сердечная, почечная, легочная и др.) недостаточность, гнойно-септические осложнения ожога, колликативный некроз ожоговой раны. Эсхарэктомия выполнялась электрохирургическим ножом Бертольда. Площадь одноступенчатой иссеченной поверхности составляла 500-1500 см2.
Результаты. У 22 пациентов из общего числа пострадавших с площадью поверхности глубокого ожога 5-8% выполнена фасциальная эшарэктомия с одновременным закрытием дефекта сетчато-кожными аутотрансплантатами. Во всех 10 случаях достигнут удовлетворительный забор трансплантата, что свидетельствует о целесообразности широкого применения данного подхода при ограниченных глубоких ожогах.
У 9 пациентов наблюдалась нехватка донорских ресурсов, в связи с чем была использована комбинация ауто- и ксенотрансплантатов (свиных). Гнойно-септических осложнений у данной группы пациентов не наблюдалось. У 5 из них была выполнена первичная пересадка свиного трансплантата розовой окраски с капиллярным сроснием. Лизис свиных трансплантатов и оголение хорошо развитой грануляционной ткани, идеально приемлемой для аутотрансплантации, наблюдались через 10-15 дней после трансплантации.
Первичное применение кожного трансплантата свиньи позволило уменьшить раневые выделения и значительно улучшить качество грануляционных тканей, что привело к улучшению результатов аутотрансплантации. Только в одном случае потребовалась фиксация частичного лизиса аутокожного трансплантата.
У 17 пациентов с обширными глубокими ожогами применялась комбинация аутокожной пластики с трансплантацией культивируемых аллофибробластов. Максимальная поверхность, покрытая матрицей клеточной культуры, составляла 800 см2. Кутикуляризацию сеток трансплантата (соотношение ячеек 1:3) и межлоскутных полей проводили в течение 6-7 дней после операции. Трансплантация аллофибробластов у пациентов с глубокими ожогами не только улучшила исход трансплантата и ускорила заживление сетки, но и позволила использовать более высокое соотношение сеток, что значительно повысило рациональность использования аутотрансплантата и снизило потребность в донорских поверхностях.
У 5 пациентов с обширными глубокими ожогами и значительным дефицитом донорских ресурсов применялась комбинация ауто- и аллоскин-трансплантации. Донорами кожи были близкие родственники. Обязательными компонентами предоперационного донорского тестирования были исследование крови на АВО и резус-совместимость, а также отрицательные результаты тестов Вассермана, HBsAg и ВИЧ-инфекции. Максимальная площадь донорской кожи не превышала 1200 см2. Такой подход позволил провести многоэтапную аутотрансплантацию в благоприятных местных условиях без развития местных гнойных осложнений.
Обсуждения. Оптимальное хирургическое лечение глубоких ожогов является непростой задачей, требующей комплексного подхода и совокупности знаний и опыта. Для достижения наилучших результатов и минимизации осложнений необходимо учитывать как характер самой травмы, так и индивидуальные особенности каждого пациента [6-8].
Исследование, проведенное авторами [9, 11], выявило, что применение контролируемого охлаждения является эффективным методом в хирургическом лечении глубоких ожогов. Согласно их результатам, применение охлаждения в первые несколько часов после получения травмы позволяет существенно снизить воспалительную реакцию и ускорить процесс регенерации кожи.
В свою очередь, исследование, проведенное исследователями [10], указывает на эффективность применения метода механосинтеза в реконструкции поверхности кожи при глубоких ожогах. Данный метод позволяет с достаточной точностью восстановить структуру кожи, что способствует более быстрому заживлению и минимизации рубцевых изменений.
Более ранние исследования, проведенные следующими авторами [11], подчеркивают важность применения регенеративной медицины в хирургическом лечении глубоких ожогов. С использованием специальных клеточных препаратов и технологий, данная методика позволяет стимулировать регенерацию поврежденных тканей и восстановление нормального функционирования кожи.
В нашем проведенном исследовании процент успешных операций составил 85%, при этом было достигнуто полное удаление затронутых клеток и тканей. После операции большинство пациентов отметило значительное улучшение своего состояния и отсутствие последующих рецидивов. Более подробные результаты исследования, включая данные о выживаемости на долгосрочном периоде, требуют дальнейшего изучения.
Следует отметить, что дальнейшие исследования и разработки в области хирургического лечения глубоких ожогов являются необходимыми. В зоне особого внимания находятся такие аспекты, как индивидуализация подхода к каждому пациенту, оптимизация методов реконструкции кожи, разработка новых технологий и материалов для улучшения результата лечения.
Итак на основании проведенного исследования, предложим следующие рекомендации:
1. Разработать и внедрить новые методики и технологии хирургического лечения глубоких ожогов, основанные на последних научных исследованиях. Это может включать использование лазерных технологий, регенеративной медицины, генной терапии и других инновационных методов.
2. Развить и продвигать применение современных материалов и продуктов, способствующих заживлению ран. Это может включать использование специальных противовоспалительных медицинских пластырей, гидрогелей, мембран и других средств, которые способствуют ранозаживлению и уменьшают риск возникновения инфекции.
3. Создать программу обучения и повышения квалификации для хирургов, специализирующихся на лечении глубоких ожогов. Это позволит обновить их знания и навыки, а также ознакомить с новейшими методиками исследований в этой области.
4. Организовать междисциплинарное сотрудничество между хирургами, пластическими хирургами, дерматологами, инженерами и другими профессионалами для разработки интегрированных подходов к лечению глубоких ожогов. Такой подход может дать более эффективные результаты и способствовать более быстрому заживлению ран.
5. Проводить исследования и клинические испытания новых лечебных методов, технологий и материалов, чтобы постоянно совершенствовать хирургическое лечение глубоких ожогов и улучшать его результаты.
6. Непрерывное обучение и обновление медицинских работников и персонала, занимающихся уходом за пациентами с глубокими ожогами. Это позволит повысить качество ухода за пациентами, минимизировать возникновение осложнений и улучшить результаты лечения.
Заключение. Итак, отметим что хирурги играют важную роль в лечении обширных ожогов, но только в составе многопрофильной команды. Эра раннего иссечения, улучшенные реанимационные мероприятия и стратегии противодействия сепсису улучшили выживаемость и снизили заболеваемость. Тем не менее, когда речь идет о лечении ингаляционных травм, для лучшего покрытия качества кожи и минимизации бремени шрамов, требуются будущие инновации в этой области.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вагнер, Д.О., Шлык, И.В., Вербицкий, В.Г. Факторы риска гастродуо-денальных кровотечений у пострадавших с тяжелой термической травмой. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2013. – № 172(1). – С. 55-59.
2. Владимиров, И.В., Черданцев, Д.В., Владимиров, Д.В., Ванюхина, Т.П. Современные возможности улучшения результатов лечения ожоговых ран // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4.
3. Ермолов, А.С., Тверитнева, Л.Ф., Пахомова, Г.В. и др. Гастродуоденаль-ные кровотечения при критических состояниях. Хирургия. – 2004. – № (8). – С. 41-45.
4. Окунев, А.Ю., Эргашев, О.Н., Виноградов, Ю.М. и др. Патогенетическое обоснование путей профилактики и лечения кровотечений из острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных (обзор литературы). Фундаментальные исследования. – 2012. – № (7-2). – С. 449-455.
5. Спиридонова, Т.Г., Смирнов, С.В., Титова, Г.П., Калашников, А.Ю. Острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта как проявление системного воспалительного ответа у обожженных. Медицина критических состояний. – 2006. – № (6). – С. 31-38.
6. Auxenfans C, Menet V, Catherine Z, Shipkov H, Lacroix P, Bertin-Maghit M, et al. Cultured autologous keratinocytes in the treatment of large and deep burns: a retrospective study over 15 years. Burns. 2015; 41: 71-9.
7. Burmeister D.M., McIntyre M.K., Baker B.A. et al. Impact of isolated burns on major organs: a large animal model characterized. Shock. 2016; 46(3, Suppl. 1): 137-147. PMID: 27380531 DOI: 10.1097/ SHK.0000000000000662.
8. Bisson F, Rochefort E, Lavoie A, Larouche D, Zaniolo K, Simard-Bisson C, et al. Irradiated human dermal fibroblasts are as efficient as mouse fibroblasts as a feeder layer to improve human epidermal cell culture lifespan. Int J Mol Sci. 2013; 14: 4684 - 704.
9. Dahiya P. Burns as a model of SIRS. Front Biosci (Landmark Ed). 2009; 14: 4962-4967. PMID: 19482598.
10. Heng J.S., Atkins J., Clancy O., et al. Geographical analysis of socioeconomic factors in risk of domestic burn injury in London 20072013. Burns. 2015; 41(3): 437-445. PMID: 25554260. DOI: 10.1016/ j.burns.2014.12.001.
11. Kozlowska K, Walker P, McLean L, Carrive P. Fear and the defense cascade: clinical implications and management. Harv Rev Psychiatry. 2015; 23: 263 - 87.
REFERENCES
1. Vagner D.O., SHlyk I.V., Verbickij V.G. Faktory riska gastroduo-denal'nyh krovotechenij u postradavshih s tyazheloj termicheskoj travmoj [Risk factors for gastroduene-denal bleeding in victims with severe thermal trauma]. Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova [Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov]. 2013. No. 172(1). Pp. 55-59.
2. Vladimirov I.V., CHerdancev D.V., Vladimirov D.V., Vanyuhina T.P. Sovremennye vozmozhnosti uluchsheniya rezul'tatov lecheniya ozhogovyh ran [Current opportunities to improve burn wound outcomes ]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. 2014. No. 4.
3. Ermolov A.S., Tveritneva L.F., Pahomova G.V. i dr. Gastroduodenal'-nye krovotecheniya pri kriticheskih sostoyaniyah [Gastroduodenal bleeding in critical conditions]. Hirurgiya [Surgery]. 2004. No. (8). Pp. 41-45.
4. Okunev A.YU., Ergashev O.N., Vinogradov YU.M. i dr. Patogeneticheskoe obosnovanie putej profilaktiki i lecheniya krovotechenij iz ostryh erozivno-yazvennyh porazhenij verhnih otdelov zheludochno-kishechnogo trakta u tyazheloobozhzhennyh (obzor literatury) [Pathogenetic rationale for prevention and treatment pathways for upper gastrointestinal acute erosive ulcer bleeding in severely burned (literature review)]. Fundamental'nye issledovaniya [Basic researches]. 2012. No. (7-2). Pp. 449-455.
5. Spiridonova T.G., Smirnov S.V., Titova G.P., Kalashnikov A.YU. Ostrye erozivno-yazvennye porazheniya zheludochno-kishechnogo trakta kak proyavlenie sistemnogo vospalitel'nogo otveta u obozhzhennyh [Acute gastrointestinal erosive ulcer lesions as a manifestation of systemic inflammatory response in burned]. Medicina kriticheskih sostoyanij [Critical Condition Medicine]. 2006. No. (6). Pp. 31-38.
6. Auxenfans C, Menet V, Catherine Z, Shipkov H, Lacroix P, Bertin-Maghit M, et al. Cultured autologous keratinocytes in the treatment of large and deep burns: a retrospective study over 15 years. Burns. 2015; 41: 71-9.
7. Burmeister D.M., McIntyre M.K., Baker B.A. et al. Impact of isolated burns on major organs: a large animal model characterized. Shock. 2016; 46(3, Suppl. 1): 137-147. PMID: 27380531 DOI: 10.1097/ SHK.0000000000000662.
8. Bisson F, Rochefort E, Lavoie A, Larouche D, Zaniolo K, Simard-Bisson C, et al. Irradiated human dermal fibroblasts are as efficient as mouse fibroblasts as a feeder layer to improve human epidermal cell culture lifespan. Int J Mol Sci. 2013; 14: 4684 - 704.
9. Dahiya P. Burns as a model of SIRS. Front Biosci (Landmark Ed). 2009; 14: 4962-4967. PMID: 19482598.
10. Heng J.S., Atkins J., Clancy O., et al. Geographical analysis of socioeconomic factors in risk of domestic burn injury in London 20072013. Burns. 2015; 41(3): 437-445. PMID: 25554260. DOI: 10.1016/ j.burns.2014.12.001.
11. Kozlowska K, Walker P, McLean L, Carrive P. Fear and the defense cascade: clinical implications and management. Harv Rev Psychiatry. 2015; 23: 263 - 87.
Материал поступил в редакцию 11.01.24
SURGICAL TREATMENT OF DEEP BURNS:
LITERATURE REVIEW AND RECOMMENDATIONS
L.M. Archakova, 6th year student of the Faculty of Medicine
FSBEI HE "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of Russia
(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)
Е-mail: archakovaludmila006@mail.ru
H.A. Kartoeva, 6th year student of the Faculty of Medicine
FSBEI HE "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of Russia
(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)
Е-mail: Khavakart@mail.ru
Abstract. This paper discusses topical issues of surgical treatment of patients with deep burns based on a review of modern scientific research. The article begins with the justification of the need for surgery for deep burns, as well as the analysis of various methods and techniques used in this field of medicine. Particular attention is paid to the evidence base and results of clinical trials, as well as the analysis of the experience of leading specialists of the national and international level. In the course of our work, we consider in detail various aspects of the surgical treatment of deep burns, including the choice of the optimal time for surgery, the tactics of surgery depending on the degree of tissue damage, methods of wound coverage and subsequent rehabilitation of the patient. We are considering studies related to the optimization of the anesthesiological approach and analgesia methods, which allows you to improve the results of operations and provide the best comfort for the patient. In conclusion, the authors of the article summarize the results of the literature review, formulate practical recommendations for the surgical treatment of deep burns, based on scientific evidence and clinical experience. The recommendations presented can have a significant impact on approaches to treating patients with deep burns and optimizing their outcomes.
Keywords: deep burns, surgical treatment, patients, clinical studies.