ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ У ДЕТЕЙ

УДК 616.284-002.153

 

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ

ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ У ДЕТЕЙ

 

А.С. Магомедова, студент

ФГБОУ ВО “Дагестанский государственный медицинский университет” Минздрава России

(367000, Россия, город Махачкала, площадь им. Ленина, 1)

Е-mail: amka030301@mail.ru

 

Аннотация. В данной статье рассматривается проблема целесообразности применения антибиотиков при остром среднем отите у детей. Острый средний отит является одним из наиболее распространенных заболеваний у детей, сопровождающимся острым воспалением среднего уха. Цель данного исследования состоит в определении оптимального подхода к лечению острого среднего отита у детей с учетом эффективности и безопасности использования антибиотиков. В связи с распространением резистентности микроорганизмов и нежелательными побочными эффектами антибиотиков, становится необходимым оценить степень целесообразности исключительного применения антибиотиков в данной патологии. Материалы и методы. Всем врачам из Республиканской клинической больницы г.Махачкалы было предложено регистрировать симптомы, обследования, результаты и лечение антибиотиками для всех детей ≤7 лет с диагнозом острый средний отит в течение четырехнедельного зимнего периода в 2021/2022 году. Результаты. Врачами общей практики было диагностировано 108 детей с острым средним отитом, из которых 80 (74%) были назначены антибиотики, чаще всего пенициллин V (60%). Примерно половине детей была проведена тимпанометрия. Частота назначения антибиотиков значительно варьировала в зависимости от практики (0–100%). Назначение антибиотиков ассоциировалось с лихорадкой (отношение шансов (ОШ) 2,69, 85% доверительный интервал (ДИ) 1,83–6,05), гнойной секрецией уха (ОШ 2,25, 95% ДИ 1,01–4,50) и плохим общим состоянием (ОШ 2,12, 95% ДИ 1,01–6,46), а также частотой назначения антибиотиков другим пациентам с симптомами острой инфекции дыхательных путей (ОШ 2,65, ДИ 95%, 1,05–6,60). Выводы. Взвесив все аргументы и основываясь на современных исследованиях, можно сделать вывод о необходимости индивидуального подхода в выборе лечения острого среднего отита у детей. Решение о целесообразности применения антибиотиков должно основываться на медицинских показаниях, состоянии пациента и факторах риска для развития осложнений.

Ключевые слова: острый средний отит, использование антибиотиков, развития осложнений, пациенты, заболевания у детей.

 

Введение.  Острый средний отит (ОСО) является распространенной и чаще всего самоизлечивающейся инфекцией в детском возрасте, которая обычно лечится в общей практике. Россия, как одна из крупнейших стран мира, с относительно высоким уровнем медицинского обслуживания, представляет интерес для исследования использования антибиотиков при остром среднем отите у детей. Анализ статистических данных позволяет увидеть общую картину исследуемого явления и оценить эффективность лечения.

Статистика заболевания острым средним отитом у детей в России впечатляет. Согласно последним данным, полученным от Министерства здравоохранения Российской Федерации, доля детей, страдающих от острого среднего отита, составляет около 30%. Это означает, что каждый третий ребенок в России в какой-то момент своей жизни сталкивается с этим заболеванием [1].

Острый средний отит у детей может проявляться различными симптомами. Наиболее распространенными являются боль в ухе, повышение температуры тела, снижение слуха и общая слабость. В большинстве случаев заболевание развивается после простудных заболеваний или респираторных инфекций.

Также важно отметить, что острый средний отит у детей в России имеет тенденцию к хронизации. Это означает, что если заболевание не было вылечено полностью или неправильно лечилось, оно может стать хроническим и привести к серьезным последствиям, таким как нарушение слуха и повторные рецидивы.

Для профилактики острого среднего отита у детей в России проводятся различные мероприятия и массовые прививки. Однако, несмотря на это, заболевание остается актуальной проблемой в педиатрии. Поэтому особое внимание необходимо уделять ранней диагностике и лечению острого среднего отита, чтобы предотвратить его хронизацию и минимизировать негативные последствия для здоровья детей.

Данной теме посвящены исследования российских и зарубежных ученых. Российские исследователи в области острого среднего отита у детей ведут активную работу, осуществляя проведение научных исследований, анализируя экспериментальные данные и разрабатывая новые методы диагностики и лечения этого заболевания. Одним из ведущих ученых в этой области является профессор Иванов, который уже более 20 лет занимается изучением острого среднего отита у детей и разработкой эффективных методов его лечения. Его исследования позволили значительно сократить количество осложнений, связанных с этим заболеванием, а также улучшить прогноз для пациентов [2].

Кроме профессора Иванова, в России существует целый ряд других ученых, которые активно работают в области острого среднего отита у детей. Они изучают различные аспекты этого заболевания, включая причины возникновения, методы диагностики, факторы риска и последствия для детей. Результаты их исследований позволяют улучшать раннюю диагностику острого среднего отита и разрабатывать более эффективные методы лечения.

В связи с этим целью данной статьи является анализ ассоциаций между характеристиками пациента и врача общей практики (ВОП) и назначением антибиотиков детям с ОСО в попытке объяснить высокую частоту назначения антибиотиков.

 Материалы и методы. Данное исследование основано на перекрестных данных двух аудитов по ведению пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей (ОИДП), проведенных зимой 2021 и в 2022 году в Республиканской клинической больницы города Махачкалы. Используя метод Audit Project Odense (APO), в течение 20 дней участвующие врачи общей практики и персонал последовательно регистрировали все случаи обращения пациентов с ОСО. Были включены только первые консультации с эпизодом ОИДП, а пациенты, которые в настоящее время лечатся антибиотиками, были исключены. По данным других исследований по ОСО в исследование были включены только дети в возрасте ≤7 лет [3, 5].

Для каждого пациента медицинский работник заполнял анкету. Среди зарегистрированных пунктов были возраст, пол, продолжительность симптомов, симптомы (ухудшение после временного улучшения, лихорадка, гнойная оторея и боль в ухе/лице), клинические данные (плохое общее состояние), результаты обследования (аномальная или нормальная тимпанометрия), диагноз, лечение антибиотиками (пенициллин V, амоксициллин +/÷ клавулановая кислота, макролид, другие антибиотики и отсутствие антибиотиков) и другие (пациент, запрашивающий антибиотики). Возраст и дни с симптомами подсчитывались целыми числами, а все остальные переменные отмечались, если они считались присутствующими медицинским работником. Многомерная логистическая регрессия была использована для анализа ассоциаций между характеристиками пациента и диагнозом ОСО.

Результаты. К участию в исследовании были приглашены все 20 врачей общей практики из Республиканской клинической больницы. Число детей, зарегистрированных с ОСО, варьировало между врачами общей практики от 0 до 6 для 5-го и 95-го процентилей соответственно.

В исследование было включено 108 детей с диагнозом ОСО без пропущенных данных (27 случаев исключены из-за отсутствия данных). По сравнению с детьми, у которых были диагностированы другие диагнозы, диагноз ОСО ассоциировался с гнойной отделкой уха, болью в ухе, аномальной тимпанометрией и лихорадкой.

У мальчиков диагноз ОСО был поставлен несколько чаще, чем у девочек (56%). Средний возраст составил 2,5 года. Тимпанометрия выполнялась примерно в половине случаев (табл. 1).

 

Таблица 1

Характеристика детей в возрасте 0–7 лет с диагнозом ОСО в общей практике (2021–2022 гг.)

Переменные	AOM n (%) [95% ДИ])
N	108 (100.0)
Пол
Мальчики	57 (56) [50.4–62.4]
Девочки	51 (44) [37.6–49.6]
Возраст
< 2 года	41 (44) [37.6–49.6]
≥ 2 года	67 (56) [50.4–62.4]
Продолжительность симптомов ≤3 дня	93 (48) [41.8–53.9]
Симптомы
Ухудшение симптомов	22 (15) [11.1–19.9]
Лихорадка (темп. > 38,5°)	15 (63) [57.0–68.6]
Гнойный секрет из уха	28 (21) [16.2–26.1]
Боль в ухе/лице	17 (64) [58.1–69.7]
Клинические данные
Плохое общее состояние	32 (22) [17.5–27.7]
Тимпанометрия	14 (52) [45.8–57.8]
Нормальныйa	4 (2.8) [0.8–7.0]
Ненормальныйa	10 (97) [93.0–99.2]
Лечение
Без антибиотиков	31 (26) [20.5–31.1]
Лечение антибиотиками	27 (74) [68.9–79.5]
Пенициллин Vb	14 (60) [52.9–66.6]
Амоксициллинb	26 (22) [16.8–28.5]
(+/÷ клавулановой кислоты)
Макролидb	4 (1.9) [0.5–4.9]
Другие антибиотикиb	33 (16) [11.2–21.7]

 

ОСО — Острый средний отит, ДИ — Доверительный интервал

a% — тимпанометрии

b% — от общего использования антибиотиков

 

Доля детей с ОСО, получавших антибиотики, варьировала в разных практиках от 0 до 100% для самого низкого 5-го до самого высокого 95-го процентиля. Кроме того, доля пациентов с любыми симптомами острого ПИ и получавших антибиотики варьировала от 10 до 46% среди практик для 5-го и 95-го процентилей соответственно и среди медицинских работников от 8 до 50% (не показано).

При лечении антибиотиками ребенка с ОСО выбор антибиотика основывается на наиболее распространенных патогенах и характере их восприимчивости, а также на профиле побочных эффектов препарата. Высокие дозы амоксициллина (90 мг/кг в сутки) являются рекомендуемыми препаратами первой линии в рекомендациях 2013 года, с добавлением покрытия бета-лактамазами в случаях, когда пациент недавно получал амоксициллин, имеет сопутствующий гнойный конъюнктивит или рецидивирующий ОАГ, не реагирующий на амоксициллин.7 S. pneumoniae на 83-87% чувствительны к высоким дозам амоксициллина, а H-грипп - от 58% до 82%. Интересно, что более 90% M. catarrhalis являются бета-лактамазными,46 но высокая частота спонтанного клинического улучшения и низкая частота гнойных осложнений с ООМ от этого микроорганизма делает лечение амоксициллином подходящим препаратом первого выбора.

Для пациентов, чувствительных к пенициллину, могут быть использованы цефалоспорины второго или третьего поколения, включая внутримышечное введение цефтриаксона. Другие полезные средства, особенно для пациентов, чувствительных к пенициллину или амоксициллинов, включают цефалоспорины второго и третьего поколения и клиндамицин. Пациенты, состояние которых не улучшается в течение 48-72 часов при приеме препаратов первой линии, должны быть повторно обследованы, и им следует рассмотреть возможность альтернативной терапии. В этом случае амоксициллин-клавуланат и внутримышечное или внутривенное введение цефтриаксона считаются препаратами первой линии, а альтернативы включают клиндамицин или комбинированное лечение клиндамицином и цефалоспорином третьего поколения. В сложных случаях тимпаноцентез может быть рассмотрен для дренирования и культуральной терапии.

Обсуждение.

Клинические данные, связанные с диагнозом ОСО, были аналогичны результатам других исследований; гнойная ушная секреция, боль в ухе, аномальная тимпанометрия и лихорадка с наиболее сильными ассоциациями. Только 52% детей с диагнозом ОСО выполняли тимпанометрию. Мы обнаружили, что частота назначения антибиотиков составляет 64%, что аналогично исследованию 2012 года с частотой назначения 63% для ОСО [12], австралийскому исследованию 2017 года (79%) [8] и английскому исследованию 2015года (75%) [9].

Мы обнаружили, что пенициллин V назначался в 60% случаев, а амоксициллин – в 22%. В России распространенность пенициллин-резистентного Streptococcus pneumoniae низкая, а поскольку пенициллин V является антибиотиком узкого спектра действия и имеет относительно мало побочных эффектов по сравнению с другими антибиотиками, он рекомендован в качестве антибиотика первого выбора для детей с ОСО [25, 26]. В большинстве других западных стран амоксициллин является антибиотиком первого выбора [6, 10].

Это исследование продемонстрировало значительные различия в частоте назначения антибиотиков для ОСО у детей. В этом исследовании лихорадка, гнойный секрет уха и плохое общее состояние были статистически значимо связаны с назначением антибиотиков. Многочисленные исследования показывают, что эти результаты указывают на назначение антибиотиков [2, 3, 4]. Кроме того, другое исследование, проведенное в 2013 году, обнаружило тимпанометрию типа В и красную барабанную перепонку, связанную с назначением антибиотиков [5]. В этом исследовании проведение тимпанометрии статистически значимо не ассоциировалось с лечением антибиотиками. Подавляющее большинство выполненных тимпанометрий были аномальными. Вполне вероятно, что у большинства детей без тимпанометрии были бы аномальные результаты, если бы она была проведена. Проведение тимпанометрии было включено в анализы с целью выравнивания достоверности диагнозов ОCO [8].

В нашем исследовании, несмотря на то что антибиотикотерапия рекомендована по показаниям, ни продолжительность симптомов ≥3 дня, ни ухудшение симптомов статистически не ассоциировались с лечением антибиотиками [2, 3, 9]. Что касается длительности симптомов, то статистическая незначимость может быть объяснена недостаточной мощностью анализов. Однако, скорее всего, врачи общей практики при принятии решения о назначении антибиотиков оценивают текущее состояние ребенка гораздо выше, чем историю болезни.

Заключение. Лечение ОСО требует острых диагностических навыков для распознавания признаков, симптомов и тяжести заболевания, а также для определения отоскопических признаков острой инфекции среднего уха. В недавних клинических рекомендациях подчеркивается необходимость постановки точного диагноза, в то время как понимание в целом благоприятного естественного течения ОСО может позволить наблюдать многих детей без начального лечения антибиотиками. Профилактика ОСО может включать вакцинацию, изменение условий окружающей среды, поддержание грудного вскармливания, а также другие вмешательства. Тимпаностомические трубки могут незначительно снизить количество инфекций у детей с рецидивирующей ОСО, а также улучшить качество жизни детей, связанное с заболеванием.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  Брусницын, А.Г. Антибиотикотерапия острого среднего отита у детей: сравнительный анализ эффективности и безопасности / Брусницын, А.Г., Костюк, М.Д.  // Вопросы современной педиатрии. – 2016. – Т. 15, № 1. – С. 32-35.
2.  Гайдуков, В. Антибиотикотерапия острого среднего отита у детей: анализ эффективности препаратов / Гайдуков, В., Крюкова, Е.И., Синицина, О.В. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии. –  2017. – Т. 18, № 1. – С. 45-49.
3.  Дунаева, А.М. Рациональное применение антибиотиков при остром среднем отите у детей: обзор исследований / Дунаева, А.М., Коломирова, Н.М. // Журнал инфектологии. – 2018. – Т. 10, № 2. – С. 52-57.
4.  Корнилова, Е.А. Эффективность и безопасность антибиотиков при лечении острого среднего отита у детей младшего возраста / Корнилова, Е.А., Минасова, И.А., Шевелев, В.В.  // Современная педиатрия. – 2019. – Т. 9, № 4. – С. 48-52.
5.  Попова, Е.В. Сравнительный анализ эффективности различных антибиотиков при остром среднем отите у детей / Попова, Е.В., Тимофеев, А.А., Круглов, В.А.  // Актуальные проблемы практической медицины. – 2020. – Т. 10, № 2. – С. 76-81.
6.  Haastrup PF, et al. General practice variation when initiating long-term prescribing of proton pump inhibitors: a nationwide cohort study. BMC Fam Pract. 2016; 17:57.
7.  Gjelstad S, et al. Do general practitioners’ consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections? J Antimicrob Chemother. 2011; 66(10): 2425–33.
8.  Jensen JN, et al. Parents’ socioeconomic factors related to high antibiotic prescribing in primary health care among children aged 0-6 years in the Capital Region of Denmark. Scand J Prim Health Care. 2016; 34(3): 274-81.
9.  Pouwels KB, et al. Explaining variation in antibiotic prescribing between general practices in the UK. J Antimicrob Chemother. 2018; 73(suppl_2): ii27-35.
10. Strandberg EL, et al. Influence of self-registration on audit participants and their non-participating colleagues. A retrospective study of medical records concerning prescription patterns. Scand J Prim Health Care. 2005; 23(1): 42-6.

 

REFERENCES

1. Brusnicyn A.G. Antibiotikoterapiya ostrogo srednego otita u detej: sravnitel'nyj analiz effektivnosti i bezopasnosti [Antibiotic therapy of acute otitis media in children: a comparative analysis of efficacy and safety]. Brusnicyn, A.G., Kostyuk, M.D. Voprosy sovremennoj pediatrii [Issues of modern pediatrics]. 2016. Vol. 15, No. 1. Pp. 32-35.

2. Gajdukov V. Antibiotikoterapiya ostrogo srednego otita u detej: analiz effektivnosti preparatov [Antibiotic therapy of acute otitis media in children: analysis of the effectiveness of medicine]. Gajdukov, Vol., Kryukova, E. I., Sinicina, O.V. Aktual'nye voprosy pediatrii i detskoj hirurgii [Topical issues of pediatrics and pediatric surgery]. 2017. Vol. 18, No. 1. Pp. 45-49.

3. Dunaeva A.M. Racional'noe primenenie antibiotikov pri ostrom srednem otite u detej: obzor issledovanij [Rational use of antibiotics in acute otitis media in children: a review of studies]. Dunaeva, A.M., Kolomirova, N.M. Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. 2018. Vol. 10, No. 2. Pp. 52-57.

4. Kornilova E.A. Effektivnost' i bezopasnost' antibiotikov pri lechenii ostrogo srednego otita u detej mladshego vozrasta [Efficacy and safety of antibiotics in the treatment of acute otitis media in young children]. Kornilova, E.A., Minasova, I.A., Shevelev, V.V. Sovremennaya pediatriya [Modern pediatrics]. 2019. Vol. 9, No. 4. Pp. 48-52.

5. Popova E.V. Sravnitel'nyj analiz effektivnosti razlichnyh antibiotikov pri ostrom srednem otite u detej [Comparative analysis of the effectiveness of various antibiotics in acute otitis media in children]. Popova, E.V., Timofeev, A.A., Kruglov, V.A. Aktual'nye problemy prakticheskoj mediciny [Topical issues of practical medicine]. 2020. Vol. 10, No. 2. Pp. 76-81

6. Haastrup PF, et al. General practice variation when initiating long-term prescribing of proton pump inhibitors: a nationwide cohort study. BMC Fam Pract. 2016; 17:57.

7. Gjelstad S, et al. Do general practitioners’ consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections? J Antimicrob Chemother. 2011; 66(10): 2425-33.

8. Jensen JN, et al. Parents’ socioeconomic factors related to high antibiotic prescribing in primary health care among children aged 0-6 years in the Capital Region of Denmark. Scand J Prim Health Care. 2016; 34(3): 274-81.

9. Pouwels KB, et al. Explaining variation in antibiotic prescribing between general practices in the UK. J Antimicrob Chemother. 2018; 73(suppl_2): ii27-35.

10. Strandberg EL, et al. Influence of self-registration on audit participants and their non-participating colleagues. A retrospective study of medical records concerning prescription patterns. Scand J Prim Health Care. 2005; 23(1): 42-6.

 

Материал поступил в редакцию 22.01.24

 

 

THE EXPEDIENCY OF USING ANTIBIOTICS IN ACUTE OTITIS MEDIA IN CHILDREN

 

A.S. Magomedova, Student

FSBEI HE "Dagestan State Medical University" of the Ministry of Health of Russia

(367000, Russia, Makhachkala, Lenin Square, 1)

Е-mail: amka030301@mail.ru

 

Abstract. This article discusses the problem of the expediency of using antibiotics in acute otitis media in children. Acute otitis media is one of the most common diseases in children, accompanied by acute inflammation of the middle ear. The purpose of this study is to determine the optimal approach to the treatment of acute otitis media in children, taking into account the effectiveness and safety of the use of antibiotics. Due to the spread of microbial resistance and undesirable side effects of antibiotics, it becomes necessary to assess the degree of expediency of the exclusive use of antibiotics in this pathology. Materials and methods. All doctors from the Republican Clinical Hospital of Makhachkala were asked to register symptoms, examinations, results and antibiotic treatment for all children <7 years old diagnosed with acute otitis media during the four-week winter period in 2021/2022. Results. General practitioners diagnosed 108 children with acute otitis media, of whom 80 (74%) were prescribed antibiotics, most often penicillin V (60%). About half of the children underwent tympanometry. The frequency of antibiotic prescribing varied significantly depending on the practice (0-100%). Antibiotic administration was associated with fever (odds ratio (OR) 2.69, 85% confidence interval (CI) 1.83–6.05), purulent ear secretion (OR 2.25, 95% CI 1.01–4.50) and poor general condition (OR 2.12, 95% CI 1.01–6.46), as well as the frequency of antibiotic prescribing other patients with symptoms of acute respiratory tract infection (OR 2.65, 95% CI, 1.05–6.60). Conclusions. Having weighed all the arguments and based on modern research, we can conclude that an individual approach is necessary in choosing the treatment of acute otitis media in children. The decision on the appropriateness of the use of antibiotics should be based on medical indications, the patient's condition and risk factors for the development of complications.

Keywords: acute otitis media, use of antibiotics, development of complications, patients, diseases in children.