МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТКИ С ИЦН, ДИАГНОСТИРУЕМОЙ ПРИ ПЕРВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
УДК 618.9-089.888.14
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТКИ С ИЦН,
ДИАГНОСТИРУЕМОЙ ПРИ ПЕРВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
М.С. Селихова, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(400066, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1)
E-mail: selichovamarina@yandex.ru
П.А. Солтыс, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(400066, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1)
E-mail: koryagina.polina@gmail.com
Аннотация. В условиях современного российского демографического развития особое значение приобретает задача поддержания каждой желаемой беременности. Исследование направлено на определение медико-биологических особенностей первобеременных с ИЦН и анализ перинатальных исходов беременности у этой группы пациенток. Несмотря на наличие различных методик лечения ИЦН, сохранение беременности до 37 недель удается лишь половине пациенток. В обеих группах примерно у каждой десятой наблюдались экстремально преждевременные роды, закончившиеся перинатальными потерями.
Ключевые слова: невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность, преждевременные роды, первобеременные с истмико-цервикальной недостаточностью.
В сложившейся в настоящее время демографической ситуации в России приоритетная роль отводится проблеме сохранения каждой желанной беременности. Однако частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 20-25% [1, 2]. Невынашивание беременности является мультифакторной патологией, при этом истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) как причина самопроизвольного прерывания беременности встречается в 0,8-1% случаев в общей популяции [3], но среди причин ранних преждевременных родов (ПР), приводящим к перинатальным потерям, ИЦН достигает 30% [5].
В настоящее время выделяют анатомическую, функциональную и врожденную формы ИЦН. И если тактика ведения беременных женщин с анатомической формой ИЦН, которая чаще диагностируется при отягощенном акушерском анамнезе, разработана, то выявление данной патологии при первой беременности оставляет много вопросов [3, 4, 6]. Отсутствие клинической манифестации данной патологии обуславливает нередко выявление ИЦН уже при пролабировании плодного пузыря, что значимо ухудшает исходы беременности [3, 4]. Раннее выявление признаков ИЦН возможно при выделении групп риска на развитие данной патологии уже при первой беременности, однако публикации на эту тему в литературе отсутствуют.
Цель исследования: изучить медико-биологический портрет первобеременной пациентки с ИЦН и оценить перинатальные исходы беременности у данного контингента.
Материал и методы. Для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ историй родов 266 женщин с верифицированным диагнозом истмико-цервикальной недостаточности, родоразрешенных в ГБУЗ «ВОКПЦ №2» г.Волгограда в период с 2020 по 2024 год. Критериями включения были укорочение шейки матки ≤25 мм и/или дилатация цервикального канала ≥10 мм (на всем протяжении) по данным ультразвуковой цервикометрии в сроках ранее 37 недель беременности без клинической картины угрожающего выкидыша/ПР.
При анализе оценивались клинико-биологические показатели, ИМТ, паритет, данные УЗИ, сроки установки диагноза, метод коррекции ИЦН, результаты, методы родоразрешения и перинатальные исходы. В зависимости от паритета все пациентки были разделены на две группы: 70 пациенток, у которых ИЦН была диагностирована при первой беременности, составили основную группу. Остальные 196 повторнородящих женщин с ИЦН вошли в группу сравнения.
Результаты исследования.
Возраст беременных пациенток с диагнозом ИЦН составил от 16 лет до 46 лет. В группе первородящих женщин средний возраст пациенток составил 27,8±0,8 лет, в группе сравнения 33,0±0,4 лет.
Оценка индекса массы тела пациенток свидетельствует, что в группе первородящих женщин только у 38,6% ИМТ был в пределах 18,5-24,9, а у каждой третьей женщины (30%) выявлено ожирение. В группе сравнения ожирение диагностировалось в 37,7% случаях.
Сравнительный анализ показал, что изменения в распределении метаболических нарушений у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью не достигали уровня статистической значимости (p>0.05).
При анализе экстрагенитальной патологии обращает на себя внимание высокая частота встречаемости заболеваний органов зрения, которые лидировали как в основной (47,1%), так и в группе сравнения (30,1%), однако достоверно чаще выявлялись у первобеременных женщин (p=0.007). Статистически значимые различия между группами были выявлены при заболеваниях органов дыхания (p=0.004), наличия полиморфизма генов, предрасполагающих к тромбофилии (p=0.05), варикозной болезнью (p=0.03) и вегетососудистой дистонии (p=0.05).
При оценке менструальной функции средний возраст менархе в обеих группах составил 12,8±0,1 лет. Только у 8 (11,4%) беременных основной группы и у 9 (4,6%) группы сравнения имелись указания на нарушения менструального цикла. Анализ гинекологического анамнеза свидетельствует, что статистически значимые различия встречались при гиперпластических процессах эндометрия (р=0,009) и бесплодии (р=0,001). В структуре гинекологических заболеваний указания на патологию шейки матки имелись у 37 (19%) повторнобеременных пациенток и у каждой десятой (11,4%) в группе первобеременных (р=0,18). Указания на воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе были у 35 (17,8%) повторнобеременных и у 11 (15,7%) первобеременных женщин (р=0,67).
При анализе акушерского анамнеза группы повторнобеременных женщин большинство (36%) имели в анамнезе своевременные роды. Указания на невынашивание беременности имели место у 41% женщин группы сравнения, при этом у 14% был самопроизвольный аборт в анамнезе, у 13% – неразвивающаяся беременность, а у 14% – преждевременные роды. 21% повторнородящих женщин указывали на искусственное прерывание беременности в анамнезе.
Длина шейки матки вовремя I скрининга у пациенток основной группы была от 23 мм до 44 мм. У 2 первобеременных женщин длина шейки матки вовремя I скрининга составила менее 30 мм. У 1 женщины основной группы и у 3 группы сравнения диагноз ИЦН был выставлен уже при первом скрининге.
В обеих группах самый ранний срок диагностики ИЦН составил 11-12 недель, а самый поздний срок диагностики ИЦН – 34 недели. Средний гестационный срок верификации диагноза ИЦН в обеих группах составил 24,3±0,6 недели.
У большинства пациенток сравниваемых групп (у 67% первобеременных и у 68,4% женщин группы сравнения (p=0.95) с целью коррекции ИЦН применялся разгрузочный акушерский пессарий в сочетании с препаратами прогестерона. Хирургический серкляж был выполнен у 16 (23%) первобеременных и у 43 (22%) повторнородящих пациенток (p=0.99). Статистически значимой разницы в исходах беременности между группой использования разгрузочного акушерского пессария и группой хирургического лечения не наблюдалось (p>0.05)
У трех пациенток основной группы (4,3% [95%ДИ 0.0; 0.11]) и у 12 женщин группы сравнения (4,5% [95%ДИ 0.03; 0.09; -0.003 [95%ДИ -0.05; 0.05] p=0.78) согласно первичной документации применялись только препараты прогестерона. При анализе исходов беременности при применении только препаратов прогестерона в основной группе наблюдались очень ранние, умеренные и поздние преждевременные роды. Легкая степень асфиксии при рождении была зафиксирована у всех трех новорожденных. Среди пациенток группы сравнения, применявших только препараты прогестерона, преждевременные роды различной степени гестационного срока встречались у 8 женщин (2 случая экстремально ранних, 2 умеренных и 4 поздних), а также у четырех пациенток произошли своевременные роды. У 3 младенцев, рожденных в этой подгруппе, была зафиксирована умеренная степень асфиксии. Отказались от какого-либо лечения 3 женщины основной группы (4,3% [95%ДИ 0.0; 0.11]) и 8 пациенток группы сравнения (4,1% [95%ДИ 0.02; 0.08]; 0.002 [95%ДИ -0.05; 0.05] p=0.9). В группе сравнения, где пациентки отказались от проведения коррекции ИЦН, были зафиксированы следующие случаи преждевременных родов: экстремально ранние (n=3), очень ранние (n=1), умеренные (n=2) и поздние (n=2). Все рожденные дети имели признаки асфиксии тяжелой и умеренной степени тяжести.
Анализ исходов беременности в сравниваемых группах показал, что своевременные роды имели место у 34(48,5% [95%ДИ 0.36; 0.62]) пациенток основной группы и у 100 (51% [95%ДИ 0.44; 0.58]) женщин группы сравнения (р = 0,02). У 23 (11,7%) женщин группы сравнения произошли экстремально ранние преждевременные роды (220-276), 7 из которых привели к перинатальным потерям. В основной группе у 6 женщин (8,6% [95%ДИ 0.03; 0.17] р = 0.65) также были роды до 28 недель беременности, в одном случае отмечена перинатальная потеря. Роды в сроке 28,0 – 31+6 недель беременности произошли у 9 (13% [95%ДИ 0.06; 0.23]) пациенток основной группы и у 15 (7,7% [95%ДИ 0.04; 0.11]; р = 0.02) группы сравнения. Умеренные ранние преждевременные роды (320-336) зафиксированы у 8 (11,4% [95%ДИ 0.05; 0.21]) первобеременных пациенток и у 16 (8,2% [95%ДИ 0.04; 0.12]; р = 0.13) повторнородящих. Поздние преждевременные роды (340-366) наблюдались у 13 (18,5% [95%ДИ 0.1; 0.13]) женщин основной группы и у 42(21,4% [95%ДИ 0.15; 0.27]; р = 0.0003) группы сравнения.
В группе первобеременных с ИЦН преобладали естественные роды (61,4% [95%ДИ 0.48; 0.73]), в то время как в группе сравнения вагинальные роды были только у каждой второй пациентки (50,5% [95%ДИ 0.43; 0.58] p=0.05).
При анализе состояния новорожденных было выявлено, что в группе первобеременных женщин с истмико-цервикальной недостаточностью у 26 рожениц (37,1%) дети родились с асфиксией легкой степени. В группе сравнения легкая степень асфиксии была диагностирована у 27% новорожденных, а средняя степень асфиксии – у 17% (p=0.12).
Обсуждение полученных результатов и заключение.
Проведенное исследование свидетельствует, что диагноз ИЦН в 2,8 раза чаще верифицируется у повторнородящих женщин с отягощенным анамнезом, однако в 35,7% случаев бессимптомное укорочение шейки матки во время беременности выявляется при первой беременности. Выявление ИЦН у одной из беременных основной группы уже в 16 лет на наш взгляд подтверждает наличие врожденной формы ИЦН. При анализе экстрагенитальной патологии пациенток с ИЦН обращает на себя внимание высокая частота встречаемости заболеваний органов зрения, которые были у каждой второй (47,1%) в основной и в 30,1% в группе сравнения, однако достоверно чаще выявлялись у женщин с ИЦН при первой беременности (p=0.007). Кроме того, у этих женщин часто были указания в историях родов на наличие варикозной болезнью, вегетососудистой дистонии. Все эти болезни ассоциированы с генетически детерминированной недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Указания на патологию шейки матки до беременности имелись у 37 (19%) повторнобеременных пациенток и у каждой десятой (11,4%) в группе первобеременных (р=0,18). В структуре гинекологических заболеваний по результатам ретроспективного анализ у пациенток основной группы достоверно чаще имели место бесплодие (р=0,001) и гиперпластические процессы эндометрия (р=0,009) в сравнении с женщинами группы сравнения, несмотря на то что в основную группу были включены молодые первобеременные женщины. С целью коррекции ИЦН чаще использовался пессарий в обеих группах, серкляж применялся в 23% случаев у пациенток основной и 23% в группе сравнения. Среди пациенток группы сравнения, применявших только препараты прогестерона, преждевременные роды различной степени гестационного срока встречались у 8 женщин и у 3 новорожденных была зафиксирована умеренная степень асфиксии. В группе сравнения, где пациентки отказались от проведения коррекции ИЦН, все рожденные дети имели признаки асфиксии тяжелой и умеренной степени тяжести.
Несмотря на существующие на сегодняшний день подходы к ведению женщин с ИЦН лишь у каждой второй пациентки удалось сохранить беременность до срока более 37 недель. У каждой десятой (11.7% в группе сравнения и 8,6% в основной) произошли экстремально ранние преждевременные роды, которые привели к перинатальным потерям. Поиск факторов риска на развитие данной патологии, особенно у первобеременных женщин, позволит усовершенствовать тактику ведения пациенток с ИЦН и улучшить перинатальные исходы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абрамовских, О.С., Логинова, Ю.В. Состояние локального иммунного статуса у женщин с невынашиванием беременности // Российский иммунологический журнал. – 2022. – Т. 25. – №4. – C. 363-368. doi: 10.46235/1028-7221-1200-LIS.
2. Выкидыш (самопроизвольный аборт) : Клинические рекомендации / О. Н. Беспалова, А. П. Василенко, Н. Л. Белоглазова [и др.] ; Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российское общество акушеров-гинекологов. – Москва : [б. и.], 2024. – 45 с.
3. Истмико-цервикальная недостаточность : Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Российское общество акушеров-гинекологов». – Москва : [б. и.], 2024. – 32 с.
4. Савельева, Г.М., Сухих, Г.Т., Серов, В.Н. Акушерство. Национальное руководство. 2-е издание. – 2018. – 1735 с.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014; 123(2 Pt 1):372 - 9. (17).
6. Romero, R., Chaiworapongsa, T., Meyyazhagan, A., Jung, E., Yoon, B.H., Kmak, D., et al. Treatment of cervical insufficiency and/or a short cervix with antimicrobial agents can restore cervical length and lead to pregnancy prolongation and term delivery. J Matern Neonatal Med. 2024; 37(1).
7. Thakur, M., Mahajan, K. Cervical Incompetence. StatPearls. 2021.(16).
REFERENCES
1. Abramovskih O.S., Loginova YU.V. Sostoyanie lokal'nogo immunnogo statusa u zhenshchin s nevynashivaniem beremennosti [Status of local immune status in women with miscarriage]. Rossijskij immunologicheskij zhurnal [Russian Immunological Journal]. 2022. Vol. 25. No.4. pp. 363-368. doi: 10.46235/1028-7221-1200-LIS. (In Russ.).
2. Vykidysh (samoproizvol'nyj abort) : Klinicheskie rekomendacii [Miscarriage (spontaneous abortion): Clinical guidelines]. O. N. Bespalova, A. P. Vasilenko, N. L. Beloglazova [i dr.] ; Obshcherossijskaya obshchestvennaya organizaciya «Federaciya anesteziologov i reanimatologov» [All-Russian public organization "Federation of Anesthesiologists and Resuscitators"]. Rossijskoe obshchestvo akusherov-ginekologov [Russian Society of Obstetricians and Gynecologists]. Moscow [b. i.], 2024. 45 p. (In Russ.).
3. Istmiko-cervikal'naya nedostatochnost' : Klinicheskie rekomendacii [Syndrome of Cervical insufficiency: Clinical guidelines]. Obshcherossijskaya obshchestvennaya organizaciya «Rossijskoe obshchestvo akusherov-ginekologov» [All-Russian public organization "Russian Society of Obstetricians and Gynecologists"]. Moscow [b. i.], 2024. 32 p. (In Russ.).
4. Savel'eva G.M., Suhih G.T., Serov V.N. Akusherstvo [Obstetrics]. Nacional'noe rukovodstvo [National leadership]. 2-e izdanie. 2018. 1735 p. (In Russ.).
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014; 123(2 Pt 1):372 - 9. (17).
6. Romero R., Chaiworapongsa T., Meyyazhagan A., Jung E., Yoon B.H., Kmak D., et al. Treatment of cervical insufficiency and/or a short cervix with antimicrobial agents can restore cervical length and lead to pregnancy prolongation and term delivery. J Matern Neonatal Med. 2024; 37(1).
7. Thakur M., Mahajan K. Cervical Incompetence. StatPearls. 2021.(16).
Материал поступил в редакцию 01.12.25
MEDICAL AND BIOLOGICAL PORTRAIT OF A PATIENT
WITH SCI DIAGNOSED IN THE FIRST PREGNANCY
M.S. Selikhova, Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Volgograd State Medical University"
of the Ministry of Health of the Russian Federation
(400066, Russia, Volgograd, Square of the Fallen Fighters, 1)
E-mail: selichovamarina@yandex.ru
P.A. Soltys, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Volgograd State Medical University"
of the Ministry of Health of the Russian Federation
(400066, Russia, Volgograd, Square of the Fallen Fighters, 1)
E-mail: koryagina.polina@gmail.com
Abstract. In the context of modern Russian demographic development, the task of maintaining every desired pregnancy is of particular importance. The study is aimed at determining the biomedical characteristics of first-time pregnant women with SCI and analyzing perinatal pregnancy outcomes in this group of patients. Despite the presence of various methods of treating SCI, only half of the patients manage to maintain pregnancy up to 37 weeks. In both groups, about one in ten experienced extreme premature birth, resulting in perinatal losses.
Keywords: miscarriage, Syndrome of Cervical insufficiency, premature birth, first-pregnant women with Syndrome of Cervical insufficiency.