БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ (TIVA) У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА (ASA III-IV)

УДК 616-089.5-085

 

БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ (TIVA) У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА (ASA III-IV)

 

А.А. Корсун, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: anna_korsun18@mail.ru

 

А.Р. Мухаммадеева, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: fardieva31@mail.ru

 

Д.Д. Галиахметова, студент

Казанский (Приволжский) федеральный университет

(420008, Россия, РТ, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18)

E-mail: dilya.damirovna@mail.ru

 

Аннотация. В статье представлен сравнительный анализ тотальной внутривенной анестезии (TIVA) и ингаляционных методов анестезии, применяемых при проведении хирургических вмешательств у пациентов различного профиля риска. Рассматриваются фармакологические особенности используемых препаратов, их влияние на гемодинамические показатели, частоту послеоперационных осложнений, качество восстановления и длительность госпитализации. Особое внимание уделено профилю безопасности пропофола и современных опиоидов, а также роли мониторинга глубины анестезии при оптимизации дозирования. На основании анализа литературы выявлены преимущества TIVA в отношении снижения частоты тошноты и рвоты, стабилизации нейровегетативных реакций и улучшения когнитивного восстановления. Полученные результаты могут быть использованы при выборе оптимальной анестезиологической стратегии в клинической практике.

Ключевые слова: тотальная внутривенная анестезия, пропофол, мониторинг глубины анестезии, гемодинамическая стабильность, послеоперационные осложнения.

Введение

Современная хирургия предъявляет высокие требования к качеству анестезиологического сопровождения, что обусловлено увеличением объёма оперативных вмешательств, ростом числа пациентов с полиморбидностью и усложнением технологий хирургического лечения. Выбор метода общей анестезии напрямую влияет на течение периоперационного периода, частоту послеоперационных осложнений, сроки госпитализации и показатели восстановления пациента. На сегодняшний день одним из ключевых вопросов является сравнение эффективности тотальной внутривенной анестезии (TIVA) и ингаляционных методик, которые отличаются особенностями фармакодинамики, профилем безопасности и ресурсными требованиями.

Ингаляционная анестезия остаётся традиционным и широко распространённым подходом благодаря удобству титрования и быстрому контролю глубины анестезии [1]. Тем не менее ряд исследований указывает на потенциально более высокий риск постанестетической тошноты, рвоты и когнитивных нарушений при её применении [2, 9]. Наряду с этим, на фоне развития технологий мониторинга и фармакокинетического моделирования существенно возрос интерес к TIVA как альтернативному методу, позволяющему повысить предсказуемость анестезии и улучшить показатели восстановления [3, 8].

Цель настоящей работы состоит в изучении современных подходов к применению тотальной внутривенной анестезии и ингаляционных методов, сравнительном анализе их эффективности и влияния на течение периоперационного периода. Результаты исследования могут быть использованы при оптимизации анестезиологической тактики и выборе наиболее безопасного и клинически обоснованного метода анестезии.

Современные подходы к общей анестезии

Современная общая анестезия основана на концепции мультимодального воздействия, предполагающего сочетанное применение гипнотиков, анальгетиков и миорелаксантов для достижения управляемой глубины анестезии при минимизации побочных эффектов [1]. Применение BIS-мониторинга и мониторинга периоперационной гемодинамики позволяет повысить безопасность вмешательств, снизить риск пробуждения и передозировки [5].

С позиции практики сформировались два доминирующих подхода - тотальная внутривенная анестезия и ингаляционная анестезия. Их выбор определяется длительностью вмешательства, профилем пациента, а также ресурсными возможностями клиники [8]. TIVA обеспечивает контролируемое введение препаратов и быстрое пробуждение, в то время как ингаляционная анестезия удобна в достижении требуемой глубины за счёт высокой управляемости концентрации газа в дыхательном контуре [6].

В последние годы усиливается персонализация анестезиологического обеспечения: дозирование препаратов подбирается с учётом возраста, сопутствующей патологии, фармакогенетических различий и особенностей оперативного вмешательства [4]. Это способствует снижению частоты пероперационных осложнений и улучшению качества послеоперационного восстановления пациентов.

Тотальная внутривенная анестезия и её клиническое применение

Тотальная внутривенная анестезия (TIVA) представляет собой метод общей анестезии, основанный на введении препаратов исключительно парентерально. Основным анестетиком остаётся пропофол, характеризующийся быстрым наступлением гипноза, низкой тканевой кумуляцией и предсказуемым пробуждением [10]. Высокая липофильность и короткий период элиминации обеспечивают удобство индукции и возможность длительного применения без пролонгации восстановления. Дополнительными преимуществами являются противорвотное действие и снижение оксидативного стресса [7]. Однако пропофол дозозависимо вызывает вазодилатацию, что требует контроля гемодинамики, особенно у пациентов с гиповолемией.

Широкое применение TIVA стало возможным благодаря технологиям таргет-контролируемой инфузии (TCI), использующим фармакокинетические модели, что позволяет поддерживать стабильную концентрацию препарата и снижать колебания глубины анестезии [12]. Это способствует уменьшению риска передозировки и улучшает периоперационную стабильность.

Чаще всего TIVA реализуется комбинированно – пропофол сочетается с ремифентанилом, обеспечивающим управляемую анальгезию [11]. Дополнительно применяются кетамин, дексмедетомидин и миорелаксанты, что позволяет снизить дозы гипнотиков и уменьшить лекарственную нагрузку.

TIVA характеризуется благоприятным послеоперационным профилем: быстрее восстанавливаются психомоторные функции и реже наблюдается PONV, что важно в амбулаторной хирургии и у пациентов, чувствительных к ингаляционным анестетикам [7]. У больных с дыхательной патологией внутривенной метод минимально влияет на вентиляцию, а у пациентов с нестабильной гемодинамикой позволяет избежать выраженной вазодилатации [9].

Неотъемлемым элементом современного применения метода является BIS-мониторинг, повышающий безопасность и снижaющий вероятность недостаточной глубины анестезии [3].

Таким образом, TIVA представляет собой технологически гибкий и клинически предсказуемый метод общей анестезии, обеспечивающий высокую управляемость, стабильность и качество восстановления, что определяет его широкое применение в хирургической практике.

Ингаляционная анестезия: преимущества и ограничения

Ингаляционная анестезия является одним из наиболее распространённых методов медикаментозного сопровождения хирургических вмешательств и остаётся стандартом в большинстве клинических учреждений. Основу современного ингаляционного наркоза составляют низкорастворимые в крови анестетики - севофлуран, десфлуран и изофлуран, различающиеся по фармакокинетике, степени метаболизма и клиническим профилям. Наиболее широко используется севофлуран, поскольку он обладает быстрым началом действия, низкой раздражающей способностью и минимальным влиянием на дыхательные пути [2]. Десфлуран характеризуется наиболее быстрым выходом из наркоза, но может стимулировать симпатическую нервную систему при резком изменении концентрации, что ограничивает его применение в группе пациентов с нестабильной гемодинамикой [6].

Одним из ключевых преимуществ ингаляционной анестезии является высокая управляемость глубины медикаментозного сна. Концентрация анестетика в дыхательном контуре может быть изменена практически мгновенно, что позволяет быстро реагировать на динамику хирургической стимуляции. Использование современного газового мониторинга обеспечивает точную оценку парциального давления газа в выдыхаемом объеме, что делает метод прозрачным по фармакодинамике и снижает риск недостаточной анестезии [5]. Благодаря этому при ингаляционном подходе легче компенсировать резкие изменения ноцицептивной нагрузки во время операции.

Несмотря на широкое применение, ингаляционная анестезия имеет ряд побочных эффектов и ограничений. Доказано дозозависимое снижение системного сосудистого сопротивления и артериального давления, что требует качественной инфузионной поддержки и, нередко, введения вазопрессоров [5]. Также такие анестетики способны угнетать дыхательный центр и снижать минутный объем вентиляции, особенно у пациентов с исходной дыхательной недостаточностью. Отмечается повышенная частота послеоперационной тошноты и рвоты по сравнению с внутривенными методами, что обусловлено взаимодействием ингаляционных средств с центрами рвотного рефлекса [7]. В отдельных случаях наблюдается транзиторное повышение печёночных ферментов, что связывают с метаболическими продуктами расщепления изофлурана и севофлурана [2].

Особенности применения ингаляционной анестезии проявляются при работе с отдельными категориями пациентов. У детей метод используется широко благодаря удобству индукции и высокой скорости наступления эффекта, что минимизирует стресс на этапе подготовки. У пациентов пожилого возраста и у лиц с цереброваскулярной патологией необходимо учитывать риск когнитивных нарушений в ранний восстановительный период, которые встречаются чаще, чем при применении TIVA [7]. При наличии выраженной дыхательной патологии рекомендуется тщательное управление вентиляцией во избежание гиповентиляции и гипоксемии.

На основании данных клинических исследований отмечается, что ингаляционная анестезия обеспечивает высокую предсказуемость поддержания глубины наркоза, стабильность параметров газообмена и упрощённую контролируемость процесса. Однако сравнительные работы демонстрируют более длительный период восстановления сознания и сниженные когнитивные показатели у пациентов пожилого возраста по сравнению с теми, кто подвергался внутривенной анестезии [10]. Применение современной аппаратуры мониторинга частично компенсирует перечисленные ограничения, но требует соответствующего уровня технического оснащения операционной.

Сравнительный анализ методов анестезии

Выбор метода общей анестезии является значимым фактором, влияющим на исходы хирургического лечения. TIVA и ингаляционная анестезия отличаются механизмами действия, особенностями восстановления организма и частотой периоперационных осложнений. Наиболее выраженные различия прослеживаются в качестве пробуждения, гемодинамике и развитии ранних нежелательных реакций.

Клинические исследования показывают, что TIVA на основе пропофола ассоциируется с более быстрым восстановлением когнитивных функций и меньшей выраженностью дезориентации после выхода из наркоза [7]. Ингаляционные агенты нередко характеризуются более продолжительным периодом пробуждения и снижением концентрации внимания в ранний послеоперационный период [10].

По гемодинамическому профилю TIVA обеспечивает более стабильные показатели и снижает потребность в вазопрессорной поддержке, особенно у пациентов с исходными нарушениями кровообращения [9]. Ингаляционные препараты вызывают дозозависимую вазодилатацию, что требует коррекции инфузионной терапии, но у большинства пациентов без сопутствующей патологии остаётся клинически безопасным.

Наиболее частым осложнением ингаляционной анестезии является PONV, которая значительно реже наблюдается при использовании пропофола [7]. Применение TIVA также снижает риск кратковременных когнитивных нарушений, особенно в пожилой группе пациентов

С точки зрения оснащения TIVA требует инфузионных систем и точного расчёта доз, тогда как ингаляционная анестезия предполагает наличие качественного испарительного оборудования и газового мониторинга. При этом сокращение времени нахождения пациента в послеоперационной палате делает TIVA экономически выгодной в амбулаторных условиях.

Мета-анализы подтверждают преимущества TIVA в снижении PONV, ускорении пробуждения и стабилизации гемодинамики [7-10], однако ингаляционная анестезия остаётся предпочтительной при сложных оперативных вмешательствах за счёт высокой управляемости глубиной наркоза.

Таким образом, выбор метода должен основываться на профиле пациента, длительности вмешательства и ожидаемом сценарии восстановления. Индивидуализация подхода обеспечивает оптимальный баланс безопасности и эффективности.

Заключение

Проведённый анализ показал, что тотальная внутривенная анестезия и ингаляционная анестезия имеют сопоставимую эффективность, но различаются по влиянию на восстановление пациента, рискам осложнений и требованиям к оснащению.

TIVA обеспечивает более предсказуемое пробуждение, меньшую частоту PONV и лучше подходит пациентам высокого риска благодаря стабильности гемодинамики. Использование инфузионных штук и BIS-мониторинга повышает безопасность метода. Ограничением является необходимость точного расчёта доз и наличие специализированного оборудования.

Ингаляционная анестезия остаётся удобным и экономичным методом, особенно при кратковременных вмешательствах. Её преимущества – лёгкость контроля глубины и универсальность применения. Однако она чаще сопровождается PONV и может повышать риск когнитивных нарушений у отдельных категорий пациентов.

Сравнительные исследования и обзоры подтверждают, что выбор метода должен быть индивидуализирован. Наиболее рационально применять TIVA у пациентов с высоким риском осложнений и при операциях, где важно качество пробуждения, а ингаляционную анестезию – при рутинных и кратковременных вмешательствах.

Направления развития включают оптимизацию мониторинга глубины анестезии, персонализированное дозирование препаратов и снижение неблагоприятного воздействия ингаляционных агентов на пациента и окружающую среду.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гребенчиков, О.А., Колесников, Г.П. Тотальная внутривенная анестезия в хирургии высокого риска [Total intravenous anesthesia in high-risk surgery] // Вестник анестезиологии [Bulletin of Anesthesiology]. – 2021. – Т. 15, № 4. – С. 45-53.
2. Куликов, А.С., Мирошниченко, И.В. Применение BIS-мониторинга в общей анестезии: клинические рекомендации [Use of BIS monitoring in general anesthesia: clinical guidelines] // Анестезиология и реаниматология [Anesthesiology and Resuscitation]. – 2022. – № 6. – С. 12-19.
3. Поляков, И.Ю., Селиванов, Р.А. Сравнение ингаляционной и внутривенной анестезии в амбулаторной хирургии [Comparison of inhalational and intravenous anesthesia in outpatient surgery] // Клиническая практика [Clinical Practice]. – 2020. – № 3. – С. 27-35.
4. Barry, M., Feldman, J. Maintenance of anesthesia: volatile vs. intravenous agents // Current Opinion in Anesthesiology. – 2023. – Vol. 36, No. 1. – Pp. 51-59.
5. Chui, J., Mariappan, R., Mehta, J. Total intravenous anesthesia update: pharmacokinetics and clinical application //  Journal of Clinical Anesthesia. – 2021. – Vol. 74. – Pp. 110-117.
6. El-Boghdadly, K., Docherty, A. B. The impact of anesthesia modality on perioperative outcomes // Lancet Anaesthesia Review. – 2023. – Vol. 2, No. 1. – Pp. 14-25.
7. Gelb, A.W., Morriss, W.W., Johnson, W. Global trends in anesthesia safety and patient outcomes // British Journal of Anaesthesia. – 2022. – Vol. 129, No. 2. – Pp. 233-241.
8. Lee, Y., Jung, S. Hemodynamic effects of intravenous anesthesia: a systematic review of clinical trials // Anesthesia Reports. – 2023. – Vol. 9, No. 1. – Pp. 20-29.
9. Norton, D., Ramakrishna, H. Recovery profiles in modern anesthesia practice: evidence-based comparison // Journal of Perioperative Medicine. – 2024. – Vol. 5, No. 2. – Pp. 73-88.
10. Park, G., Shin, Y. Target-controlled infusion algorithms in anesthesia: trends and evaluation // Frontiers in Pharmacology. – 2023. – Vol. 14. – Pp. 1-10.
11. Sneyd, J.R., Rigouzzo, A. Propofol pharmacology and clinical relevance in TIVA practice // Anesthesia and Analgesia. – 2022. – Vol. 134, No. 3. – Pp. 556-569.
12. Tschernko, E., Mulier, J. P. Remifentanil-based anesthesia: efficacy and modulation strategies // Clinical Anesthesiology Update. – 2022. – Vol. 8, No. 4. – Pp. 99-112.

 

REFERENCES

1. Grebenchikov O.A., Kolesnikov G.P. Total’naya vnutrivennaya anesteziya v khirurgii vysokogo riska [Total intravenous anesthesia in high-risk surgery]. Vestnik anesteziologii [Bulletin of Anesthesiology]. 2021;15(4):45-53. Russian.
2. Kulikov A.S., Miroshnichenko I.V. Primenenie BIS-monitoringa v obshchei anestezii: klinicheskie rekomendatsii [Use of BIS monitoring in general anesthesia: clinical guidelines]. Anesteziologiya i reanimatologiya [Anesthesiology and Resuscitation]. 2022;(6):12-19. Russian.
3. Polyakov I.Yu., Selivanov R.A. Sravnenie ingalyatsionnoi i vnutrivennoy anestezii v ambulatornoi khirurgii [Comparison of inhalational and intravenous anesthesia in outpatient surgery]. Klinicheskaya praktika [Clinical Practice]. 2020;(3):27-35. Russian.
4. Barry M., Feldman J. Maintenance of anesthesia: volatile vs. intravenous agents. Current Opinion in Anesthesiology. 2023;36(1):51-59.
5. Chui J., Mariappan R., Mehta J. Total intravenous anesthesia update: pharmacokinetics and clinical application. Journal of Clinical Anesthesia. 2021;74:110-117.
6. El-Boghdadly K., Docherty A.B. The impact of anesthesia modality on perioperative outcomes. Lancet Anaesthesia Review. 2023;2(1):14-25.
7. Gelb A.W., Morriss W.W., Johnson W. Global trends in anesthesia safety and patient outcomes. British Journal of Anaesthesia. 2022;129(2):233-241.
8. Lee Y., Jung S. Hemodynamic effects of intravenous anesthesia: a systematic review of clinical trials. Anesthesia Reports. 2023;9(1):20-29.
9. Norton D., Ramakrishna H. Recovery profiles in modern anesthesia practice: evidence-based comparison. Journal of Perioperative Medicine. 2024;5(2):73-88.
10. Park G., Shin Y. Target-controlled infusion algorithms in anesthesia: trends and evaluation. Frontiers in Pharmacology. 2023;14:1-10.
11. Sneyd J.R., Rigouzzo A. Propofol pharmacology and clinical relevance in TIVA practice. Anesthesia and Analgesia. 2022;134(3):556-569.
12. Tschernko E., Mulier J.P. Remifentanil-based anesthesia: efficacy and modulation strategies. Clinical Anesthesiology Update. 2022;8(4):99-112.

 

Материал поступил в редакцию 01.12.25

 

 

SAFETY AND EFFICACY OF TOTAL INTRAVENOUS ANAESTHESIA

(TIVA) IN HIGH-RISK PATIENTS (ASA III-IV)

 

A.A. Korsun, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, Russia, RT, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: anna_korsun18@mail.ru

 

A.R. Mukhammadeeva, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, Russia, RT, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail fardieva31@mail.ru

 

D.D. Galiakhmetova, Student

Kazan (Volga Region) Federal University

(420008, Russia, RT, Kazan, Kremlevskaya str., 18)

E-mail: dilya.damirovna@mail.ru

 

Abstract. The article presents a comparative analysis of total intravenous anaesthesia (TIVA) and inhalation anaesthesia methods used in surgical interventions in patients with different risk profiles. The pharmacological characteristics of the drugs used, their effect on haemodynamic parameters, the frequency of postoperative complications, the quality of recovery and the length of hospitalisation are considered. Particular attention is paid to the safety profile of propofol and modern opioids, as well as the role of anaesthesia depth monitoring in optimising dosing. Based on an analysis of the literature, the advantages of TIVA in reducing the incidence of nausea and vomiting, stabilising neurovegetative reactions, and improving cognitive recovery have been identified. The results obtained can be used when selecting the optimal anaesthetic strategy in clinical practice.

Keywords: total intravenous anaesthesia, propofol, anaesthesia depth monitoring, haemodynamic stability, postoperative complications.