ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИСТОВИДНАЯ ОПУХОЛЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616-08-039.76
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИСТОВИДНАЯ ОПУХОЛЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
З.Б. Джанджгава, ординатор
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: zauridzandzgava@gmail.com ORCID: 0009-0005-2046-8692
Г.В. Ульянов, ординатор
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: georgijulanov@gmail.com ORCID: 0009-0004-2826-2130
А.М. Тонян, ординатор, кафедра онкологии и паллиативной медицины
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования»
Минздрава России
(123242, Россия, г. Москва, Баррикадная ул., 2/1, стр.1)
E-mail: Artur007641@gmail.com ORCID: 0009-0006-4909-2243
Д.Н. Романов, ординатор
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
E-mail: djamkyr@yandex.ru
Д.В. Хайленко, кандидат медицинских наук, врач-онколог, доцент кафедры онкологии ФДПО
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: denis.khaylenko@mail.ru
В.А. Хайленко, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, ведущий научный сотрудник онкологического отделения хирургических методов лечения № 15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы) НИИ клинической онкологии, заведующий кафедрой онкологии ФДПО
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: v.khaylenko@mail.ru
Аннотация. Злокачественные листовидные (филлоидные) опухоли молочной железы считаются редкими фиброэпителиальными новообразованиями молочной железы и представляют собой сложную задачу как для патологоанатомов, так и для хирургов. По клиническим проявлениям филлоидные опухоли могут имитировать фиброаденому. Диагностика данного заболевая представляет определенную трудность. Это связано с тем, что визуализация с помощью стандартных методов исследования (маммография, УЗИ молочных желез) не позволяет четко дифференцировать филлоидную опухоль от фиброаденомы. Цитологическая диагностика с помощью биопсии обычно ненадежна. Как правило, окончательный диагноз возможно поставить только при гистологическом исследовании всего удаленного препарата. Хирургическое вмешательство считается основным методом лечения, применение адъювантной химиотерапии и лучевой терапии при злокачественной очаговой опухоли противоречиво. В данной статье представлен клинический случай пациентки обратившейся в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, которой в результате комплексного обследования установлен диагноз: Злокачественное новообразование правой молочной железы. Угроза распада и кровотечения.
Ключевые слова: филлоидная опухоль, быстрый рост с угрозой распада и кровотечения, хирургическое лечение, лучевая терапия.
Введение. В группу фиброэпителиальных опухолей молочной железы относят двухкомпонентные опухоли с пролиферацией соединительнотканного и эпителиального компонентов. Фиброаденомы – довольно частая опухоль молочной железы, а листовидные опухоли встречаются в онкологической практике сравнительно редко и не превышают 2% от всех фиброаденом. По данным эпидемиологических исследований, распространенность филлоидных опухолей варьируется от 0,3 до 1,5 случаев на 100 000 женского населения ежегодно [4]. Листовидная опухоль (листовидная фиброаденома, гигантская миксоматозная фиброаденома, интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой, филлоидная фиброаденома и др.) похожа на фиброаденому, однако характеризуется преобладанием соединительнотканного компонента. Листовидные опухоли представляют собой трудно диагностируемые образования с непредсказуемым течением, склонностью к рецидивированию и большой вероятностью озлокачествления [1, 2]. Статистические данные указывают на более высокую распространенность этих опухолей в азиатских популяциях, особенно в Китае и Корее, где показатели заболеваемости превышают средний мировой уровень. Средний возраст пациентов с данным диагнозом варьируется от 40 до 50 лет, с максимальной частотой встречаемости в периоде постменопаузы [5]. Молекулярно-генетические исследования демонстрируют сложную природу данных опухолей, которые характеризуются высоким потенциалом злокачественной трансформации и агрессивным клиническим течением. Особенностью злокачественных листовидных опухолей является их способность к быстрому росту и метастазированию, что требует особого подхода к диагностике и лечению [5]. Цель исследования – комплексный анализ клинического случая злокачественной листовидной опухоли молочной железы, демонстрация современных диагностических и терапевтических стратегий, а также привлечение внимания к этой редкой патологии.
Актуальность. Одной из ключевых особенностей злокачественных листовидных опухолей является их способность имитировать доброкачественные новообразования, такие как фиброаденомы, что усложняет диагностику и может приводить к неверной тактике лечения [1]. В отличие от более распространенных видов рака молочной железы, для которых разработаны стандартизованные схемы лечения, подходы к лечению листовидных опухолей остаются дискуссионными, особенно в отношении применимости адъювантной химиотерапии и лучевой терапии. Понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе злокачественной трансформации филлоидных опухолей, и особенности клинического течения может привести к созданию новых методов диагностики и лечения, способных улучшить прогноз для пациентов с этой редкой патологией. В связи с вышеизложенным: необходимо понимать, что злокачественная листовидная опухоль редкая патология, поэтому разбор каждого конкретного случая данного заболевания будет способствовать не только расширению знаний в данной проблеме, но и будет иметь потенциал [3].
Результаты. Больная 65 лет самостоятельно обнаружила узловое образование в правой молочной железе в июле 2024 года. По месту жительства выполнено: ММГ+УЗИ молочных желёз: в центральном отделе новообразование размером в 2 см в диаметре. Core – биопсия образования молочной железы. Гистологическое заключение 15.08.2024: веретеновидноклеточная опухоль молочной железы с неопределенным потенциалом злокачественности. При ИГХ - иммунофенотип опухолевых клеток неспецифичен. Направлена в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. 24.09.2024 ММГ + УЗИ молочных желёз, регионарных зон: правая молочная железа деформирована за счёт опухоли. Кожа утолщена. На коже в проекции верхнего отдела - экзофитный компонент опухоли. Сосок втянут. Ареола утолщена. Практически весь объём молочной железы занят плотной опухолью, смешанной эхогенности, с активной васкуляризацией. Общий размер определить затруднительно. Патологически изменённые лимфоузлы не визуализируются. Левая молочная железа не деформирована. Кожа , сосок, ареола не изменены. Образований в ткани молочной железы не выявлено. Злокачественных кальцинатов нет. При УЗИ в молочной железе узловые образования не визуализируются. Патологически изменённые л/узлы не визуализируются. Правая молочная железа: Категория BI-RADS 5. Левая молочная железа: Категория BI-RADS 1. В ходе комплексного обследования отмечен быстрый рост опухоли, угроза распада и кровотечения. Пересмотр гистологических препаратов не проводился. 30.09.2024 выполнена санационная мастэктомия справа. Гистологическое исследование от 30.09.2024: опухолевый узел максимальным размером 15 см, выявлен рост опухоли с неоднородным рисунком строения: на одних участках опухоль представлена умеренно полиморфными веретеновидными клетками, расположенными в миксогиалиновом матриксе, на других участках отмечается нарастание клеточности и ядерного полиморфизма, многочисленные фигуры митоза (более 10 на 1 мм.кв), очаги некроза и кровоизлияния, также встречаются фокусы формирования гиалинового хряща. Выявлены участки с малоклеточной гиалинизированной стромой, формирующей листовидные выросты, выстланные уплощенным эпителием, что расценено как структуры остаточной филлоидной опухоли. Опухоль на большем протяжении имеет фиброзную псевдокапсулу, на отдельных участках определяются признаки инфильтративного роста. Определяется прорастание в сосочковую дерму с десквамацией и изъязвлением надлежащего эпителия. Расстояние до маркированного коагулированного фасциального края резекции менее 1 мм. Иммуногистохимическое исследование: в клетках опухоли определяется фокальная экспрессия p63, экспрессия PanCK в единичных клетках, фокальная неспецифическая экспрессия SMA и desmin, отсутствие экспрессии CK5/6, СK7, SOX10, S100, MelanA, HMB45. Таким образом, морфологическая и иммунофенотипическая картина соответствует злокачественной филлоидной опухоли с гетерологичной хондросаркоматозной дифференцировкой. С целью исключения метастатического поражения выполнено КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от 13.11.2024.: единичные мелкие очаги в легких – вероятно, поствоспалительного характера, контроль в динамике. 20.11.2024 начато проведение лучевой терапия на мягкие ткани передней грудной стенки справа РД 2,67Гр, СД 48,06Гр.
Заключение. Представленный клинический случай ярко демонстрирует агрессивное течение злокачественной листовидной опухоли молочной железы с гетерологичной хондросаркоматозной дифференцировкой, что является крайне редким вариантом данного заболевания. Быстрая прогрессия заболевания: за период около 2 месяцев (с июля по сентябрь 2024 года) наблюдался значительный рост опухоли от 2 см до 15 см, что подтверждает высокую агрессивность данного типа новообразований. Сложности первичной морфологической диагностики: при первичной core-биопсии была диагностирована веретеновидноклеточная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности, что подчеркивает важность получения достаточного количества материала для точной диагностики. Особенности морфологической картины: наличие гетерологичного компонента в виде хондросаркоматозной дифференцировки, что является редким вариантом злокачественной листовидной опухоли и может влиять на прогноз заболевания. Хирургическое лечение: выполнение санационной мастэктомии было обосновано быстрым ростом опухоли и угрозой распада и кровотечения, что подтверждает необходимость своевременного радикального хирургического вмешательства. Адъювантное лечение: проведение послеоперационной лучевой терапии обосновано близким расположением опухоли к краю резекции (менее 1 мм) и высоким риском местного рецидива. Данный случай подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении злокачественных листовидных опухолей, тщательного морфологического и иммуногистохимического исследования, активного динамического наблюдения за пациентами с данной патологией, индивидуального подхода к выбору тактики лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Бахмутский, Н.Г., Агамова, К.А. Значение цитологического исследования в диагностике листовидной опухоли, саркомы и карциносаркомы молочной железы // Вопросы онкологии. – 1983. – №2. – C. 37-43.
- Богатырев, В.Н., Воротников, И.К. Цитологические аспекты изучения неэпителиальных и фиброэпителиальных опухолей молочных желез (МЖ) // Новости клинической цитологии. Тезисы III Всероссийского съезда клинических цитологов. – 1999. – № 1-2. – C. 72-73.
- Ван, Шу. Выявление и лечение неэпителиальных злокачественных опухолей молочной железы. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – Санкт-Петербург. – 2017. – С. 134.
- Нейштадт, Э.Л., Воробьева, О.А. Патология молочной железы. – Санкт-Петербург, 2003. – С. 109-117.
- Park, E.H., Jung, K.W., Park, N.J., Kang, M.J., Yun, E.H., Kim, H.J., Kim, J.E., Kong, H.J., Im, J.S., Seo, H.G. Community of Population-Based Regional Cancer Registries. Cancer Statistics in Korea: Incidence, Mortality, Survival, and Prevalence in 2021. Cancer Res Treat. 2024 Apr;56(2):357-371. doi: 10.4143/crt.2024.253. Epub 2024 Mar 13. PMID: 38487832; PMCID: PMC11016640.
REFERENCES
1. Bahmutskij N.G., Agamova K.A. Znachenie citologicheskogo issledovaniya v diagnostike listovidnoj opuholi, sarkomy i karcinosarkomy molochnoj zhelezy [Significance of Cytology in the Diagnosis of Foliar Tumor, Sarcoma, and Breast Carcinosarcoma]. Voprosy onkologii [Oncology issues]. 1983. No.2. Pp. 37-43.
2. Bogatyrev V.N., Vorotnikov I.K. Citologicheskie aspekty izucheniya neepitelial'nyh i fibroepitelial'nyh opuholej molochnyh zhelez (MZH) [Cytology of non-epithelial and fibroepithelial breast tumors]. Novosti klinicheskoj citologii [Clinical Cytology News]. Tezisy III Vserossijskogo s"ezda klinicheskih citologov. 1999. No. 1-2. Pp. 72-73.
3. Van SHu. Vyyavlenie i lechenie neepitelial'nyh zlokachestvennyh opuholej molochnoj zhelezy [Detection and treatment of non-epithelial breast malignancies]. Dissertaciya na soiskanie uchenoj stepeni kandidata medicinskih nauk. St. Petersburg. 2017. P. 134.
4. Nejshtadt E.L., Vorob'eva O.A. Patologiya molochnoj zhelezy [Breast pathology]. St. Petersburg. 2003. Pp. 109-117.
5. Park E.H., Jung K.W., Park N.J., Kang M.J., Yun E.H., Kim H.J., Kim J.E., Kong H.J., Im J.S., Seo H.G. Community of Population-Based Regional Cancer Registries. Cancer Statistics in Korea: Incidence, Mortality, Survival, and Prevalence in 2021. Cancer Res Treat. 2024 Apr;56(2):357-371. doi: 10.4143/crt.2024.253. Epub 2024 Mar 13. PMID: 38487832; PMCID: PMC11016640.
Материал поступил в редакцию 30.11.24
MALIGNANT LEAF-LIKE BREAST TUMOUR. CLINICAL CASE
Z.B. Janjgava, Resident
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: zauridzandzgava@gmail.com ORCID: 0009-0005-2046-8692
G.V. Ulyanov, Resident
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: georgijulanov@gmail.com ORCID: 0009-0004-2826-2130
A.M. Tonyan, Resident, Department of Oncology and Palliative Medicine
Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education of Ministry of Health of Russia
(123242, Russia, Moscow, Barrikadnaya St., 2/1, bldg. 1)
E-mail: Artur007641@gmail.com ORCID: 0009-0006-4909-2243
D.N. Romanov, Resident
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
E-mail: djamkyr@yandex.ru
D.V. Khailenko, Candidate of Medical Sciences, Oncologist,
Associate Professor of the Department of Oncology of FFPE
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: denis.khaylenko@mail.ru
V.A. Khailenko, Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Natural Sciences, Leading Researcher of the Oncological Department of Surgical Methods of Treatment No. 15 (Combined Treatment of Breast Tumors), Research Institute of Clinical Oncology, Head of the Department of Oncology of FFPE
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: v.khaylenko@mail.ru
Abstract. Malignant leaf-like (phylloid) breast tumors are considered rare fibroepithelial breast neoplasms and pose a challenge for both pathologists and surgeons. In clinical manifestations, phylloid tumors can mimic fibroadenoma. Diagnosis of this disease is a certain difficulty. This is because imaging with standard examination methods (mammography, breast ultrasound) does not clearly differentiate phylloid tumor from fibroadenoma. Cytological diagnosis by biopsy is usually unreliable. As a rule, the final diagnosis can be made only with a histological examination of the entire removed drug. Surgery is considered the main treatment, the use of adjuvant chemotherapy and radiation therapy for malignant focal tumors is controversial. This article presents a clinical case of a patient who applied to the N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, who, as a result of a comprehensive examination, was diagnosed with a malignant neoplasm of the right breast. The threat of decay and bleeding.
Keywords: phylloid tumor, rapid growth with the threat of decay and bleeding, surgical treatment, radiation therapy.