СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УСПЕШНОСТИ ОДНОБАЛЛОННОЙ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОМПРЕССИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

УДК 616.34

 

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УСПЕШНОСТИ

ОДНОБАЛЛОННОЙ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОМПРЕССИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

 

А.М. Беков, студент

Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

(119048, Россия, Москва, Трубецкая ул., 8, стр. 2)

Е-mail: amir.bekov.2014@mail.ru

 

М.Г. Степанян, студент

Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

(119048, Россия, Москва, Трубецкая ул., 8, стр. 2)

Е-mail: manuel.stepanyan@inbox.ru

 

Аннотация. Цель – оценить влияние компрессии брюшной полости на успешность выполнения однобаллонной энтероскопии (ОБЭ) и выявить связанные с этим преимущества и недостатки. Материалы и методы. Исследование включало 45 пациентов, проходивших ОБЭ в Республиканской клинической больнице г. Махачкала в период с апреля по август 2024 года. Пациенты были рандомизированны распределены на две группы: с компрессией брюшной полости и без неё. Процедуры выполнялись с использованием эндоскопа Olympus SIF-Q260, под анестезией, с вручную выполняемой компрессией брюшной полости. Заключение. Компрессия брюшной полости увеличивает эффективность ОБЭ до 73% и особенно до 84% у пациентов без стеноза или предыдущих операций. Однако сложность выполнения энтероскопии сохраняется у пациентов с анатомическими сложностями. Компрессия брюшной полости показывает значительное снижение частоты петель кишечника и продвигает более глубокую интубацию, улучшая диагностические результаты. Выводы. Практическая значимость исследования заключается в возможности использования компрессии брюшной полости как эффективного вспомогательного метода при проведении однобаллонной энтероскопии, что может существенно улучшить диагностические и терапевтические результаты. Это может привести к более высокой частоте успешного выполнения процедуры и снижению времени её проведения.

Ключевые слова: однобаллонная энтероскопия, компрессия брюшной полости, тонкая кишка, эндоскопия, диагностическая эффективность.

 

Введение. Однобаллонная энтероскопия (ОБЭ) является важным инструментом в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки. Несмотря на свою эффективность, проведение ОБЭ зачастую сопряжено с определенными трудностями, такими как недостижение дистальных отделов тонкой кишки и длительное время выполнения процедуры [1]. Согласно мировой статистике, частота успешного выполнения ОБЭ без дополнительных методов повышения эффективности составляет около 70-80%. Однако в некоторых случаях, особенно при сложных анатомических особенностях кишечника, частота успешных процедур может существенно снижаться. Исследования, направленные на улучшение техники проведения ОБЭ, показывают, что использование дополнительных методов, таких как компрессия брюшной полости, может увеличить успешность процедуры до 85-90% [2-4].

В связи с этим остаётся актуальной задача поиска методов, которые могут повысить эффективность проведения ОБЭ, сократить время её выполнения и увеличить общее количество успешных процедур. Поэтому актуальность исследования обусловлена необходимостью улучшения диагностической точности и безопасности однобаллонной энтероскопии, что имеет значительное влияние на результаты лечения пациентов с заболеваниями тонкой кишки. Одним из предлагаемых методов улучшения проведения ОБЭ является компрессия брюшной полости, которая может способствовать лучшему продвижению энтероскопа по тонкой кишке.

Цель исследования – определить, как применение компрессии брюшной полости влияет на общую частоту успешного выполнения однобаллонной энтероскопии, а также выявить возможные преимущества и недостатки данного метода.

Таким образом, проводимое исследование призвано внести вклад в развитие методов улучшения проведения однобаллонной энтероскопии, что в конечном итоге приведет к улучшению качества диагностики и лечения пациентов с заболеваниями тонкой кишки.

Материалы и методы. В ходе исследования были включены пациенты, которые поступили в хирургическое отделение Республиканской клинической больницы с подозрением на болезнь тонкой кишки в период с 1 апреля 2024 года по 30 августа 2024 года. Исключались пациенты, не способные дать согласие, с аномальной свертываемостью крови, плохой сердечно-сосудистой или дыхательной функцией, два врача-эндоскописта, каждый из которых имел опыт выполнения более 60 однобаллонных энтероскопий на момент начала исследования. Пациенты были случайно распределены на две группы в соотношении 1:1 с использованием закрытых конвертов, созданных с помощью компьютера. Было получено информированное согласие о проведении исследования от каждого пациента.

Данные о возрасте, поле, росте, весе, дате обследования, клинических симптомах, продолжительности процедуры, методе интубации, наличии стеноза тонкой кишки, предыдущих операциях на животе, сопутствующих находках, осложнениях и общая частота выполнения энтероскопии регистрировались одним из исследователей. Перед проведением энтероскопии все пациенты были осмотрены эндоскопистом и анестезиологом. Для подготовки кишечника они принимали не менее 3 литров раствора полиэтиленгликоля за 8 часов до процедуры, проводимой под общей анестезией и эндотрахеальной интубацией. На протяжении процедуры контролировались показатели жизнедеятельности пациента.

Процедуры выполнялись с использованием эндоскопа Olympus SIF-Q260 и трубки Olympus ST-SB1. Использовался углекислый газ для обеспечения комфортного выполнения энтероскопии. Процедура баллонного надувания и сдувания была основана на выдвижении и втягивании корпуса эндоскопа согласно предыдущим рекомендациям. Начальное положение пациента варьировалось в зависимости от выбранного подхода (оральный или анальный), но оставалось неизменным в обеих исследуемых группах. Для метки кишечника использовались титановые клипсы, что позволило провести следующую процедуру с другой стороны, чтобы снизить уровень остаточного газа в кишечнике, необходимый для успешного завершения тотальной энтероскопии. Процедуры прекращались в случае окончательного диагноза или при непреодолимом кровотечении и перфорации.

Брюшная полость была разделена на семь участков: правая брюшная, правая подвздошная, эпигастральная, пупочная, гипогастрий, левая брюшная и левая подвздошная области. Если эндоскоп не продвигался дальше, ассистент искал петлю в кишечнике. Затем в этом месте производилась компрессия живота. Перед компрессией эндоскоп и надтрубка выпрямлялись. Компрессия выполнялась вручную, оказывая давление на брюшную полость. Рентгеноскопия для контроля не использовалась. Стоит отметить, что в группе без абдоминальной компрессии данная процедура не проводилась.

Результаты. Исследование сравнивало частоту успешных энтероскопий в группах с абдоминальной компрессией и без неё, а также оценивало положительные результаты, продолжительность процедуры и осложнения. Пилотное исследование показало 75% эффективности в группе с компрессией против 10% в другой группе. Для подтверждения эффективности методики с компрессией был рассчитан необходимый размер выборки – 45 человек, с учетом 10% выбывших участников, обеспечивая мощность 80% и значимость 2,5%. Результаты анализировались с использованием соответствующих статистических методов: непрерывные данные – t-критерием или U-критерием Манна-Уитни, категориальные – χ² тестом, коррекцией целостности цепи или точным тестом Фишера. Оценка факторов, влияющих на частоту энтероскопии, проводилась через регрессионный анализ, с установлением значимости на уровне P<0.05.

В таблице 1 представлены исходные характеристики пациентов, включая такие параметры, как пол, возраст, индекс массы тела, показания к энтероскопии, доля пациентов младше 18 лет и перенесенные операции на брюшной полости.

 

Таблица 1

Демографические характеристики пациентов

Параметры	Компрессия брюшной полости (n=30)	Неабдоминальная компрессия (n=15)	P
Мужчины	18	9	0.80
Возраст, лет	35 ± 10	34 ± 12	0.85
<18 лет	2	1	0.70
Индекс массы тела, кг/м²	25 ± 4	26 ± 5	0.65
Показания к проведению энтероскопии
Неясные желудочно-кишечные кровотечения	5	3	0.75
Боли в животе	8	3	0.70
Другие	4	2	0.80
Вздутие живота и боль	4	2	0.80
Понос	3	1	0.65
Вздутие живота	3	1	0.65
Боли в животе и анемия	1	1	0.90
Боль в животе и положительный стул скрытой крови	1	1	0.90
Проверка здоровья	1	1	0.90
Предыдущие операции на брюшной полости	10	5	0.85

*Категориальные переменные представлены в виде числа (процента). Непрерывные переменные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения.

 

Сравнение двух групп в таблице показывает, что между пациентами нет значительных различий по основным характеристикам, таким как пол, возраст и индекс массы тела. Аналогично распределение по показаниям к энтероскопии, включая неясные ЖКТ-кровотечения и боли в животе, также было схожим.

В общей сложности компрессия живота была выполнена 125 раз (в среднем 12±9; диапазон от 0 до 45) в группе абдоминальной компрессии. Из этого количества 75 раз (в среднем 9±6; диапазон от 0 до 24) процедуры проводились пероральным путем, тогда как 50 раз (в среднем 16±10; диапазон от 0 до 35) они проводились анальным путем. В случае пероральной компрессии брюшной полости в 75 случаях: 38 процедур (50%) были выполнены в эпигастральной области, 34 процедуры (45%) – в пупочной области, 2 процедуры (3%) – в правой поясничной области, и всего 1 процедура (2%) – в левой поясничной области. В то время как из 50 случаев неабдоминальной компрессии, 23 процедуры (45%) выполнялись в левой подвздошной области, 10 процедур (20%) – в правой подвздошной области, 9 процедур (18%) – в правой поясничной области, 4 процедуры (8%) – в подбрюшной области, 3 процедуры (5%) – в левой поясничной области и 2 процедуры (4%) – в пупочной области (табл. 2).

 

Таблица 2

Основные характеристики компрессии брюшной полости

Параметры	Компрессия брюшной полости (n=30)	Неабдоминальная компрессия (n=15)
Нет. компрессий (среднее ± SD)	75 (9±6)	50 (16±10)
Область сжатия, No. (%)
Правый поясничный отдел	2 (3%)	9 (18%)
Правая подвздошная кость	-	10 (20%)
Гипогастрий	38 (50%)	-
Левый поясничный отдел	1 (2%)	3 (5%)
Левая подвздошная кость	-	23 (45%)

 

Время процедуры и общая энтероскопия

Продолжительность процедуры значительно не варьировалась между группами абдоминальной и неабдоминальной компрессии. Однако, общая частота энтероскопии была значительно выше в группе абдоминальной компрессии. Конкретно, частота энтероскопии составила 73% в группе абдоминальной компрессии, тогда как в группе без абдоминальной компрессии она составила лишь 16%, с относительным риском (ОР) 13,55 и 95% доверительным интервалом (ДИ) от 6,79 до 27,00 (P < 0.001). У пациентов без предшествующих операций на брюшной полости или стеноза тонкого кишечника частота энтероскопии увеличилась до 84% в группе абдоминальной компрессии по сравнению с 18% в группе без абдоминальной компрессии (ОР, 25,03; 95% ДИ, от 10,22 до 61,33; P < 0.001).

В противоположность этому, у пациентов с предыдущими операциями на брюшной полости или стенозом тонкой кишки частота энтероскопии была ниже, составляя 47% в группе абдоминальной компрессии против 13% в группе без неё (ОР, 5,74; 95% ДИ, от 1,63 до 20,24; P < 0.01). Общая частота энтероскопии оставалась выше у пациентов без абдоминальных операций и стеноза, составляя 84% против 47% среди тех, кто имел в анамнезе такие условия, в группе абдоминальной компрессии (ОР, 6,08; 95% ДИ, от 2,36 до 15,67; P < 0.001).

Для оценки факторов, ассоциированных с тотальной энтероскопией, использовалась бинарная логистическая регрессия. Согласно результатам статистики, компрессия брюшной полости и предыдущие операции на брюшной полости или стеноз тонкой кишки, вероятно, являются факторами, влияющими на тотальную энтероскопию. Таким образом, эти 2 показателя использовались в качестве независимых переменных, тогда как общая энтероскопия использовалась в качестве зависимой переменной. Эта модель также показала, что компрессия брюшной полости была связана с лучшей частотой общей энтероскопии  и значительно увеличивала вероятность достижения полной энтероскопии (относительный риск [ОР], 3.50; 95% доверительный интервал [ДИ], от 2.10 до 5.85; P < 0.001). В противоположность этому, наличие предшествующих операций на брюшной полости или стеноза тонкой кишки было связано с пониженной вероятностью достижения полной энтероскопии (ОР, 0.45; 95% ДИ, от 0.25 до 0.78; P = 0.007).

Следует отметить, что 17 из 30 пациентов (58%) в группе абдоминальной компрессии и 7 из 15 пациентов (45%) в группе неабдоминальной компрессии показали положительные релевантные результаты (P = 0,07). В группе компрессии живота 2 из 30 пациентов (2%) с болью в животе были прооперированы в течение 3 месяцев из-за кишечной непроходимости и имели перфорацию кишечника во время процедуры SBE. Опухоли тонкой кишки и брюшные спайки были выявлены у троих пациентов во время экстренной операции из-за перфорации тонкой кишки. Патологический диагноз – лимфома. Панкреатит во время СКЭ не развивался.

Обсуждение. В этом исследовании продемонстрировано, что абдоминальная компрессия значительно увеличивает частоту проведения энодоскопии до 73%, а пациентов без стеноза или хирургических вмешательств – до 84%. Это подтверждает, что более глубокая интубация улучшает диагностику заболеваний тонкой кишки и снижает частоту повторных кровотечений Однако проведение тотальной энтероскопии остается сложным у пациентов с предыдущими абдоминальными операциями или стенозом. Абдоминальная компрессия сокращает образование петель, увеличивая эффективность эндоскопии.

В нескольких исследованиях было показано, что использование углекислого газа или метода водообмена улучшает глубину интубации и скорость тотальной энтероскопии при СБЭ [5]. Однако общая частота успешной энтероскопии при СПЭ была ниже (0% 58%), чем при ДБЭ (57% до 92%). Это может быть связано с образованием кишечных петель, сложностью процедуры, недостаточным опытом эндоскопистов и трудностями при наличии стеноза или перенесенных операций. Компрессия брюшной полости помогает уменьшить образование петель и улучшить интубацию, как показало наше исследование. Важным фактором является также терпение [6].

Другое исследование показало, что у пациентов с предыдущими операциями на брюшной полости или стенозом тонкой кишки сложно выполнить тотальную энтероскопию, и у них выше риск перфорации кишечника из-за послеоперационных спаек [7]. В группе с компрессией брюшной полости у двух пациентов произошла перфорация во время процедуры, вероятно, из-за повышенного давления. СБЭ следует проводить с осторожностью у таких пациентов, особенно у тех, кто недавно перенес операцию. В случае возникновения сопротивления продвижение эндоскопа следует прекратить [8]. Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов, чтобы минимизировать риски и повысить эффективность процедуры [9].

Таким образом, основным выводом исследования является то, что абдоминальная компрессия может стать полезным инструментом для улучшения результатов энтероскопии, особенно у пациентов без препятствий в виде стеноза или предыдущих операций. Тем не менее, необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов и соблюдать осторожность, особенно у тех, у кого высокий риск осложнений. Кроме того, важное значение имеет опыт и навыки эндоскопистов, а также использование дополнительных методов, таких как водообмен или диоксид углерода, для повышения успешности процедуры.

Исследование имело ограничения, включая его проведение в одном центре и отсутствие маскировки у эндоскопистов, что могло повлиять на результаты. Данное исследование может служить руководством для эндоскопистов, однако требуется осторожность в применении методики для пациентов с высоким риском перфорации.

Заключение. Абдоминальная компрессия является перспективным методом для повышения эффективности ОБЭ, особенно у пациентов без стеноза или предыдущих операций. Однако эндоскописты должны учитывать индивидуальные риски пациентов и проявлять осторожность. Несмотря на показанные улучшения в частоте успешного проведения процедуры, применение компрессии требует осмотрительности, особенно у пациентов с высоким риском осложнений. Лимитации исследования, такие как ограничения по месту и отсутствие маскировки, подчеркивают необходимость дальнейших исследований для подтверждения результатов и улучшения протоколов ОБЭ.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Петровский, Б.В., Гавриленко, А.В. Хроническая абдоминальная ишемия: 35-летний опыт хирургического лечения // Анн. хир. – 2003. – № 3. – С. 10-14.
2. Покровский, А.В., Юдин, В.И. Синдром хронической абдоминальной ишемии // Клиническая ангиология: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2004. – Т. 2. – С. 129-153.
3. Arora, Z., Parungao, J.M., Lopez, R., Heinlein, C., Santisi, J., Birgisson, S. Clinical utility of wireless motility capsule in patients with suspected multiregional gastrointestinal dysmotility. Dig Dis Sci. 2015 May;60(5):1350–7. https://doi.org/10.1007/s10620-014-3431-9.
4.  Diaz Tartera, H.O., Webb, D.L., Al-Saffar, A.K., Halim, M.A., Lindberg, G., Sangfelt, P., et al. Validation of SmartPill® wireless motility capsule for gastrointestinal transit time: intra-subject variability, software accuracy and comparison with video capsule endoscopy. Neurogastroenterol Motil. 2017 Oct;29(10):1–9. https://doi.org/10.1111/nmo.13107.
5.  Grass, F., Slieker, J., Jurt, J., Kummer, A., Solà, J., Hahnloser, D., et al. Postoperative ileus in an enhanced recovery pathway-a retrospective cohort study. Int J Colorectal Dis. 2017 May;32(5):675–81. https://doi.org/10.1007/s00384-017-2789-5.
6. Milne, T.G., Vather, R., O’Grady, G., Miquel, J., Biondo, S., Bissett, I. Gastrografin may reduce time to oral diet in prolonged post-operative ileus: a pooled analysis of two randomized trials. ANZ J Surg. 2018 Mar;88(7-8):E578–82. https://doi.org/10.1111/ans.14443.
7. Traut, U., Brügger, L., Kunz, R., Pauli-Magnus, C., Haug, K., Bucher, H.C., et al. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan;(1):CD004930. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004930.pub3.
8. Vilz, T.O., Roessel, L., Chang, J., Pantelis, D., Schwandt, T., Koscielny, A., et al. Establishing a biomarker for postoperative ileus in humans - Results of the BiPOI trial. Life Sci. 2015 Dec;143:58–64. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2015.10.024.
9. Wolthuis, A.M., Bislenghi, G., Fieuws, S., de Buck van Overstraeten, A., Boeckxstaens, G., D’Hoore, A. Incidence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016 Jan;18(1):O1–9. https://doi.org/10.1111/codi.13210.

 

REFERENCES

1.   Petrovskij B.V., Gavrilenko A.V. Hronicheskaya abdominal'naya ishemiya: 35-letnij opyt hirurgicheskogo lecheniya [Chronic abdominal ischemia: 35 years of surgical experience]. Ann. hir. 2003. No. 3. Pp. 10-14.

2.   Pokrovskij A.V., YUdin V.I. Sindrom hronicheskoj abdominal'noj ishemii [Chronic abdominal ischemia syndrome]. Klinicheskaya angiologiya: Rukovodstvo dlya vrachej [Clinical Angiology: A Guide for Physicians]. Moscow. Medicina, 2004. Vol. 2. Pp. 129-153.

3.   Arora Z., Parungao J.M., Lopez R., Heinlein C., Santisi J., Birgisson S. Clinical utility of wireless motility capsule in patients with suspected multiregional gastrointestinal dysmotility. Dig Dis Sci. 2015 May;60(5):1350–7. https://doi.org/10.1007/s10620-014-3431-9.

4.   Diaz Tartera H.O., Webb D.L., Al-Saffar A.K., Halim M.A., Lindberg G., Sangfelt P., et al. Validation of SmartPill® wireless motility capsule for gastrointestinal transit time: intra-subject variability, software accuracy and comparison with video capsule endoscopy. Neurogastroenterol Motil. 2017 Oct;29(10):1–9. https://doi.org/10.1111/nmo.13107.

5.   Grass F., Slieker J., Jurt J., Kummer A., Solà J., Hahnloser D., et al. Postoperative ileus in an enhanced recovery pathway-a retrospective cohort study. Int J Colorectal Dis. 2017 May;32(5):675–81. https://doi.org/10.1007/s00384-017-2789-5.

6.   Milne T.G., Vather R., O’Grady G., Miquel J., Biondo S., Bissett I. Gastrografin may reduce time to oral diet in prolonged post-operative ileus: a pooled analysis of two randomized trials. ANZ J Surg. 2018 Mar;88(7-8):E578–82. https://doi.org/10.1111/ans.14443.

7.   Traut U., Brügger L., Kunz R., Pauli-Magnus C., Haug K., Bucher H.C., et al. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan;(1):CD004930. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004930.pub3.

8.   Vilz T.O., Roessel L., Chang J., Pantelis D., Schwandt T., Koscielny A., et al. Establishing a biomarker for postoperative ileus in humans - Results of the BiPOI trial. Life Sci. 2015 Dec;143:58–64. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2015.10.024.

9.   Wolthuis A.M., Bislenghi G., Fieuws S., de Buck van Overstraeten A., Boeckxstaens G., D’Hoore A. Incidence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016 Jan;18(1):O1–9. https://doi.org/10.1111/codi.13210.

 

Материал поступил в редакцию 16.11.24

 

 

COMPARATIVE STUDY OF SINGLE-BALLOON ENDOSCOPY

SUCCESS IN SURGICAL ABDOMINAL COMPRESSION

 

A.M. Bekov, Student

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

(119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bld. 2)

Е-mail: amir.bekov.2014@mail.ru

 

M.G. Stepanyan, Student

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

(119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bld. 2)

Е-mail: manuel.stepanyan@inbox.ru

 

Abstract. The aim is to assess the impact of abdominal compression on the success of single-balloon enteroscopy and to identify the associated advantages and disadvantages. Materials and methods. The study included 45 patients undergoing single-balloon enteroscopy at the Republican Clinical Hospital of Makhachkala from April to August 2024. Patients were randomized into two groups: with and without abdominal compression. Procedures were performed using an Olympus SIF-Q260 endoscope, under anesthesia, with manual abdominal compression. Conclusion. Abdominal compression increases the effectiveness of single-balloon enteroscopy by up to 73% and especially by up to 84% in patients without stenosis or previous surgery. However, the difficulty of performing enteroscopy persists in patients with anatomical difficulties. Abdominal compression shows a significant reduction in the frequency of intestinal loops and promotes deeper intubation, improving diagnostic outcomes. Conclusions. The practical significance of the study lies in the possibility of using abdominal compression as an effective auxiliary method when performing single-balloon enteroscopy, which can significantly improve diagnostic and therapeutic results. This can lead to a higher frequency of successful procedure and a decrease in the time of its implementation.

Keywords: single-balloon enteroscopy, abdominal compression, small intestine, endoscopy, diagnostic efficiency.