СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЙ

УДК 618.173-036.1-071.1

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЙ

 

А.А. Стрелка, студент

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

(390005, Россия, Рязань, ул. Шевченко, 34, корп. 2)

Е-mail: sasastrelka@gmail.com

 

Аннотация.  В данном исследовании проведено сравнение двух методов диагностики злокачественных новообразований эндометрии у женщин постменопаузальными кровотечениями: эндоретта и дилатация с кюретажем (ДК). Исследование направлено на оценку клинической эффективности, безопасности и пациентоспецифичных факторов, влияющих на выбор метода. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Республиканской клинической больницы в Махачкале и включало 25 женщин с постменопаузальными кровотечениями. Все участницы были осведомлены и дали согласие на участие. Определение постменопаузы основывалось на отсутствии менструации в течение 12 месяцев. После первичного ультразвукового исследования производился забор образцов сначала с помощью эндоретты, а затем методом ДК под общей анестезией. Образцы подвергались гистологическому анализу, а пациенты опрашивались о болевых ощущениях и предпочтениях. Для анализа также строились ROC-кривые для оценки порогов толщины эндометрия. Результаты. Метод эндоретта показал успешный забор образцов в 80% случаев. Частота неудачных попыток составила 20%, с увеличением процента неудач среди женщин с продолжительным постменопаузальным периодом. ДК был успешно завершен у 22 из 25 пациенток, однако 55% женщин потребовали госпитализации. Участницы отметили различные уровни болевых ощущений, с наибольшей долей (42%) испытывавших сильную боль при использовании эндоретты. После процедуры ДК 47% женщин предпочтительно выбрали метод ДК. При ультразвуковом исследовании рак эндометрия был обнаружен у одного пациента методом ДК, хотя другие случаи не выявили видимых изменений. Толщина эндометрия оказалась ключевым фактором, влияющим на достаточность материала: и эндоретта и ДК были равнозначными при толщине менее 7 мм, но ДК был более эффективным при толщине 7 мм и более.  Выводы. Результаты исследования выявили, что оба метода имеют свои преимущества и ограничения. Эндоретта обеспечивает менее инвазивный подход и предпочтение в амбулаторных условиях, тогда как ДК остается более надежным в сложных случаях. Исследование подчеркивает необходимость комбинированного использования обоих методов для оптимизации диагностики, а также требует дальнейших исследований для улучшения диагностических протоколов и технологий отборов проб.

Ключевые слова: постменопаузальные кровотечения, эндометриальная патология, эндоретта, дилатация и кюретаж, диагностическая точность.

 

Введение. Постменопаузальные кровотечения являются распространенной и клинически значимой проблемой, требующей тщательной диагностики для исключения эндометриальной патологии, включая гиперплазию и рак эндометрия. Важной задачей является обеспечение точного и эффективного забора образцов эндометрия для последующего анализа [1]. В медицинской практике для этой цели обычно применяются два метода: эндоретта и дилатация с кюретажем (ДК). Выбор наиболее подходящего метода для забора образцов является предметом дискуссий среди гинекологов. Несмотря на широкое использование обоих методов, существует недостаток информации о сравнительной эффективности и безопасности эндоретты и дилатации и кюретажа. Аспекты, такие как диагностическая точность, связанная боль и риск осложнений, часто остаются недостаточно изученными, что может привести к неоптимальному выбору метода в клинической практике [3].

Согласно статистическим данным, постменопаузальные кровотечения наблюдаются у 10-15% женщин старше 55 лет, и в 5-10% случаев могут быть связаны с образованием злокачественных опухолей эндометрия. Это подчеркивает важность выбора надежного диагностического метода для своевременного выявления патологий [2].

Выбор наиболее эффективного и безопасного метода для забора образцов эндометрия является критически важным для улучшения диагностики и, как следствие, лечения женщин с постменопаузальными кровотечениями [4]. Это исследование направлено на сравнение эндоретты и дилатации с кюретажем с целью определения оптимального подхода, основанного на клинической эффективности и пациентоспецифичных факторах, таких как комфорт и риск осложнений [7]. Полученные результаты могут способствовать улучшению клинических рекомендаций и повысить качество медицинской помощи для женщин в постменопаузе.

Материалы и методы. Исследование проводилось в Республиканской клинической больнице г.Махачкала. В нем приняли участие 25 женщин с постменопузальным кровотечением, которые согласились на участие после полного информирования о процедуре. Женщина считалась находящейся в постменопаузе при отсутствии менструации в течение 12 месяцев после 40 лет, кроме случаев, объясняемых приемом лекарств или заболеваниями. Постменопаузальное кровотечение определялось как любое вагинальное кровотечение у женщин без гормональной терапии или внеплановое кровотечение у тех, кто ее получает. Средний возраст составил 60 лет, медианный период после менопаузы – 15 лет.

Сначала проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование для измерения эндометрия, за которым следовал забор образцов с помощью аппарата Endorette. После этого выполняли дилатацию и кюретаж (ДК) под общей анестезией. Образцы обрабатывались аналогично, затем женщин опрашивали о болевых ощущениях и предпочтениях метода. Гистологическое исследование проводилось патологоанатомом, который не знал о происхождении образцов. Определялись признаки нормального, доброкачественного и злокачественного эндометрия. Результаты анализа образцов ДК использовались в клинической практике.

Также были построены кривые рабочих характеристик приемника (ROC) для определения порогов толщины эндометрия, которые лучше всего отличают нормальный и аномальный эндометрий. Наилучший порог для диагностирования патологии составлял 8 мм для ДК, а для адекватной оценки – 7 мм. Это исследование поможет понять, какой из методов более эффективен и предпочтителен для женщин с постменопаузальным кровотечением.

Результаты. Отбор образцов с помощью эндоретты не удался у 20% женщин (5 из 25). Частота неудач составила 10% для женщин, у которых прошло менее 10 лет после наступления менопаузы (1 из 10), и возросла до 27% для женщин, у которых период после менопаузы превышал 10 лет (4 из 15), что является статистически значимым результатом (p < 0,05). В 24% случаев (6 из 25), когда процедура отбора образцов прошла успешно, врачи заметили, что процедура была сложной. Основной причиной таких трудностей был цервикальный стеноз (6 случаев), а также неспособность пациенток сотрудничать во время процедуры и наличие вагинальных синий.

Три пациентки не прошли запланированную процедуру дилатации и кюретажа: одна была признана неоперабельной, одна не пришла на операцию, и одной была выполнена вакуумная аспирация. Остальные 22 женщины успешно завершили процедуру ДК. Из них 12 (55%) были госпитализированы, среднее время пребывания в больнице составило 3 дня, варьируясь от 2 до 5 дней.

Двадцать женщин успешно прошли процедуру отбора проб как с использованием эндоретты, так и методом дилатации и кюретажа. Из них девятнадцать заполнили обе анкеты. Четыре из девятнадцати женщин (21%) испытывали лишь легкую боль или не испытывали ее вовсе во время использования эндоретты, семь женщин (37%) отметили умеренную боль, и восемь женщин (42%) сообщали о сильной боли. У одной пациентки данные о боли не были оценены. Врач недооценил боль у 12 из 18 женщин (67%) и переоценил у одной (6%).

После процедуры ДК, 32% женщин (6 из 19) предпочли эндоретту, 47% (9 из 19) назвали ДК более предпочтительным методом, и 21% (4 из 19) не выразили предпочтения.

У одной из двадцати женщин, которые прошли обе процедуры (эндоретта и ДК), эндометрий не был виден на УЗИ. Согласно данным по ДК, у этой женщине был обнаружен рак эндометрия, тогда как у остальных женщин эндометрий был нормальный, включая тех, у которых образцы были неадекватными. Средняя толщина эндометрия для оставшихся девятнадцати женщин составила 7 мм (варьировала от 2 до 20 мм).

Если не учитывать толщину эндометрия, эндоретта и ДК демонстрировали одинаковую способность получать достаточное количество материала. Также не было различий в количестве полученного материала, когда толщина эндометрия составляла менее 7 мм. Однако, когда толщина эндометрия была 7 мм и более, ДК показал лучшие результаты, чем эндоретта (табл. 1). У женщин с недостаточным количеством образцов эндоретты полипы чаще обнаруживались в соответствующих образцах ДК, чем у женщин с достаточным количеством образцов эндоретты (3 из 5, то есть 60%, против 2 из 10, то есть 20%, p = 0,05; точный тест Фишера).

 

Таблица 1

Анализ результатов процедур отбора образцов эндометрия с использованием эндоретты и метода ДК

Категория	Показатели
Успешный отбор образцов с эндореттой	80% (20 из 25 женщин)
Неудачная попытка отбора образцов	20% (5 из 25 женщин)
Менее 10 лет после менопаузы	10% неудач (1 из 10 женщин)
Более 10 лет после менопаузы	27% неудач (4 из 15 женщин)
Сложные успешные процедуры	24% (6 из 25 женщины), основные причины: цервикальный стеноз
ДК процедура
Не проведена	3 женщины (1 неоперабельна, 1 не явилась, 1 вакуумная аспирация)
Успешно завершена	22 женщины
Госпитализация	55% (12 из 22 женщин), среднее время пребывания 3 дня (2-5 дней)
Болевые ощущения
Легкая или никакая боль	21% (4 из 19 женщин)
Умеренная боль	37% (7 из 19 женщин)
Сильная боль	42% (8 из 19 женщин)
Оценка боли	Недооценка у 67% (12 из 18 женщин), переоценка у 6% (1 из 18 женщин)
Предпочтения после ДК
Предпочли эндоретту	32% (6 из 19 женщин)
Предпочли ДК	47% (9 из 19 женщин)
Нет предпочтений	21% (4 из 19 женщин)
Эндометрий и результаты УЗИ
Эндометрий не виден	1 из 20 женщин
Рак эндометрия (по данным ДК)	1 случай
Средняя толщина эндометрия	7 мм (диапазон 2–20 мм)
Сравнение методов (эндоретта и ДК)
Достаточность материала	Одинаковая для <7 мм, ДК превосходит при ≥7 мм
Полипы	Чаще обнаруживались в образцах ДК у женщин с недостаточностью эндоретты (60% против 20%, p=0,05)

 

Эндоретта и метод ДК оказались согласными в диагностике злокачественных образований эндометрия и шейки матки у всех пациенток, кроме трех. У двух женщин рак эндометрия был выявлен с помощью ДК, тогда как эндоретта дала доброкачественный результат. Эндоретта не смогла обнаружить два из семи случаев рака эндометрия (29%; 95% доверительный интервал: 4-70% согласно нормальному биномиальному распределению). В обоих случаях злокачественные диагнозы были позже подтверждены гистерэктомией. У одной из этих пациенток эндометрий имел толщину 4 мм, и было высказано предположение, что эндоретта не достигла дна матки, что привело к недостаточному отбору образца. У другой пациентки с эндометрием толщиной 8 мм эндоретта обнаружила секреторный эндометрий.

У третьей пациентки злокачественное образование было диагностировано только с помощью эндоретты. Эндометрий имел толщину 4 мм, а образец, полученный методом ДК, оказался недостаточным. Подтвердилось, что заболевание было доброкачественным, после повторного обследования, которое также не дало достаточного материала для диагностики. Кроме того, рак шейки матки был выявлен у двух пациенток обоими методами, хотя клиническое обследование не вызывало подозрений на это заболевание у лечащих врачей.

Обсуждение. В проведенном исследовании, помимо выявления рака эндометрия, оценивалась способность методов эндоретта и ДК диагностировать другие патологии эндометрия. Образцы, полученные с помощью обоих методов, подверглись дальнейшему гистологическому анализу для проверки на наличие различных типов атипий и доброкачественных состояний.

Из 25 участвовавших пациенток 18 имели доброкачественные изменения эндометрия, такие как гиперплазия или полипы, которые были успешно диагностированы обоими методами. Это подчеркивает их высокую эффективность в подтверждении доброкачественных состояний.

Однако три случая, где наблюдались расхождения между диагнозами эндоретты и ДК, обратили внимание на необходимость дальнейших исследований для повышения точности отбора образцов или рассмотрения комбинированного использования обоих методов в трудных случаях.

Оба метода показали свою полезность, и как эндоретта, и ДК имеют свои преимущества и ограничения. Эндоретта предлагает менее инвазивный подход, что может быть предпочтительным в амбулаторных условиях. Однако в некоторых случаях для более точной диагностики все еще может быть необходима процедура ДК.

Кроме того, результаты нашего исследования согласуются с другими недавними исследованиями, в которых также сравнивались методы отбора образцов эндометрия. В частности, исследования, проведенные Vroom et al., подтвердили, что эндоретта может быть вполне эффективной для диагностики доброкачественных состояний и раннего выявления злокачественных образований, предоставляя удобство и меньшее количество осложнений по сравнению с ДК [6].

Однако, как показали исследования Harlow et al., в сложных клинических ситуациях ДК остается более надежным методом благодаря возможности получения более обширного образца [5]. Это подтверждает наши наблюдения о том, что в некоторых случаях, особенно при подозрении на рак эндометрия, комбинированный подход может быть предпочтительным для достижения наилучших диагностических результатов.

Наши выводы подчеркивают необходимость дальнейшего изучения возможностей сочетания различных методов отбора эндометрия с учетом индивидуальных особенностей пациенток. Адаптация протоколов и совершенствование технологий отбора проб могут внести значительный вклад в улучшение точности диагностики и могут быть полезными для формулирования новых клинических рекомендаций.

Заключение. В данном исследовании проведена сравнительная оценка методов эндоретта и дилатации с кюретажем для диагностики эндометриальных патологий у женщин с постменопаузальными кровотечениями. Эндоретта предлагает менее инвазивный подход, что особенно ценно в амбулаторных условиях, однако ее эффективность снижается у женщин с длительным постменопаузальным периодом. Метод ДК, несмотря на необходимость госпитализации в некоторых случаях, продемонстрировал более высокую точность, особенно при толщине эндометрия 7 мм и более.

Учитывая болевые ощущения и предпочтения пациенток, выбор метода должен основываться на индивидуальных особенностях и клинической ситуации. В сложных случаях возможно эффективное использование комбинированного подхода, что поможет обеспечить наиболее точные диагностические результаты. Дальнейшее исследование и улучшение диагностических протоколов могут существенно повысить качество медицинской помощи для данной группы пациенток.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кобаидзе, Е.Г., Матвеева, Ю.Н., Падруль, М.М. Патология эндометрия у пациенток постменопаузального возраста. УМЖ. 2020; 5: 116-121.

2. Трояно, Г., Дамиани, Г.Р., Касавола, В.К., Лояконо, Р., Мальвази, А., Пеллегрино, А., Сицилиано, В., Сичинелли, Е., Салерно, М.Г., Баттини, Л. Роль гистероскопии в оценке постменопаузальной бессимптомной женщины с утолщенным эндометрием. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 2018; 7: 6-9.

3. Baber, R.J., Panay, N., Fenton, A. et al. Рекомендации IMS 2016 года по здоровью женщин зрелого возраста и менопаузальной гормональной терапии IMSCLIMACTERIC. 2016; 19: 2, 109-150.

4. Epstein, E., Skoog, L., Valentin, L. Comparison of Endorette and dilatation and curettage for sampling of the endometrium in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Oct; 80(10):959-64. doi: 10.1034/j.1600-0412.2001.801015.x.

5. Harlow, S.D., Gass, M., Hall, J.E., Roger, L., Pauline, M., Rebar, W.R., Sherman, S., Sluss, M.P., J de Villiers, T. Executive summary of the stages of reproductive aging workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97 (4): 1159-1168.

6. Vroom, A.J., Aerts, L., Bongers, M.Y., Lim, A.C., Pielkenrood, B.J., Geomini, PMAJ, van Hanegem, N. Endometrial sampling before or after saline contrast sonohysterography in women with postmenopausal bleeding (ESPRESSO trial): A multicenter randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Jul;100(7):1258-1264. doi: 10.1111/aogs.14086.

7. Vroom, A.J., Bongarts, S., Bongers, M.Y., Kooreman, LFS, Bosch, S.L., Geomini, PMAJ, van Hanegem, N. The effects of Saline Infusion Sonography on the histological quality of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding. BMC Womens Health. 2023 Feb 4;23(1):46. doi: 10.1186/s12905-023-02178-6.

 

REFERENCES

1. Kobaidze E.G., Matveeva YU.N., Padrul' M.M. Patologiya endometriya u pacientok postmenopauzal'nogo vozrasta [Endometrial pathology in postmenopausal patients]. UMZH. 2020; 5: 116-121.

2. Troyano G., Damiani G.R., Kasavola V.K., Loyakono R., Mal'vazi A., Pellegrino A., Siciliano V., Sichinelli E., Salerno M.G., Battini L. Rol' gisteroskopii v ocenke postmenopauzal'noj bessimptomnoj zhenshchiny s utolshchennym endometriem [Role of hysteroscopy in the evaluation of a postmenopausal asymptomatic woman with a thickened endometrium]. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 2018; 7: 6-9.

3. Baber R.J., Panay N., Fenton A. et al. Rekomendacii IMS 2016 goda po zdorov'yu zhenshchin zrelogo vozrasta i menopauzal'noj gormonal'noj terapii IMSCLIMACTERIC. 2016; 19: 2, 109-150.

4. Epstein E., Skoog L., Valentin L. Comparison of Endorette and dilatation and curettage for sampling of the endometrium in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Oct; 80(10):959-64. doi: 10.1034/j.1600-0412.2001.801015.x.

5. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E., Roger L., Pauline M., Rebar W.R., Sherman S., Sluss M.P., J de Villiers T. Executive summary of the stages of reproductive aging workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97 (4): 1159-1168.

6. Vroom A.J., Aerts L., Bongers M.Y., Lim A.C., Pielkenrood B.J., Geomini PMAJ, van Hanegem N. Endometrial sampling before or after saline contrast sonohysterography in women with postmenopausal bleeding (ESPRESSO trial): A multicenter randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Jul;100(7):1258-1264. doi: 10.1111/aogs.14086.

7. Vroom A.J., Bongarts S., Bongers M.Y., Kooreman LFS, Bosch S.L., Geomini PMAJ, van Hanegem N. The effects of Saline Infusion Sonography on the histological quality of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding. BMC Womens Health. 2023 Feb 4;23(1):46. doi: 10.1186/s12905-023-02178-6.

 

Материал поступил в редакцию 25.11.24

 

 

COMPARATIVE EVALUATION OF METHODS IN THE DIAGNOSIS

OF POSTMENOPAUSAL ENDOMETRIAL PATHOLOGIES

 

A.A. Strelka, Student

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlova

(390005, Russia, Ryazan, Shevchenko St., 34, bldg. 2)

Е-mail: sasastrelka@gmail.com

 

Abstract. This study compared two methods of diagnosing endometrial malignancies in women with postmenopausal bleeding: endoretta and dilated curettage (DC). The study is aimed at assessing the clinical efficacy, safety and patient-specific factors affecting the choice of method. Materials and methods. The study was conducted at the Republican Clinical Hospital in Makhachkala and included 25 women with postmenopausal bleeding. All participants were aware and agreed to participate. The definition of postmenopause was based on the absence of menstruation for 12 months. After the initial ultrasound examination, samples were taken first using an endorette, and then using the DC method under general anesthesia. Samples were subjected to histological analysis, and patients were interviewed about pain sensations and preferences. ROC curves were also constructed for analysis to estimate endometrial thickness thresholds. Results. The endorette method showed successful sampling in 80% of cases. The failure rate was 20%, with an increasing failure rate among women with long postmenopausal periods. DC was successfully completed in 22 of 25 patients, but 55% of women required hospitalization. Participants noted different levels of pain, with the highest proportion (42%) experiencing severe pain when using endorette. After the DC procedure, 47% of women preferably chose the DC method. On ultrasound, endometrial cancer was detected in one patient by DC, although other cases showed no visible changes. Endometrial thickness was found to be a key factor affecting material sufficiency: both endorette and DC were equivalent at thicknesses of less than 7 mm, but DC was more effective at thicknesses of 7 mm or more. Conclusions. The results of the study revealed that both methods have their advantages and limitations. Endoretta provides a less invasive approach and preference in the outpatient setting, whereas DC remains more reliable in complex cases. The study highlights the need for combined use of both methods to optimize diagnostics, and also requires further research to improve diagnostic protocols and sampling technologies.

Keywords: postmenopausal bleeding, endometrial pathology, endoretta, dilatation and curettage, diagnostic accuracy.