СИНДРОМ БУРХАВЕ НА ФОНЕ ПИЛОРОСТЕНОЗА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ И УСПЕШНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
УДК 616.334-089.844
СИНДРОМ БУРХАВЕ НА ФОНЕ ПИЛОРОСТЕНОЗА:
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ И УСПЕШНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Б.Б. Тухтабоев, врач-ординатор кафедры факультетской хирургии им И.И. Грекова,
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
(195067, Россия, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47)
E-mail: BTuxtaboev@gmail.com
Ю.В. Гребцов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова,
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова.
(195067, Россия, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47)
E-mail: Grebcov_dok@mail.ru
Ю.В. Радионов, доцент, кандидат медицинских наук, врач-хирург
СПб ГБУЗ «Покровская больница»
(99106, Россия, Санкт-Петербург, Большой проспект В.О., 85 лит К)
E-mail: Radionov8604@gmail.com
Л.Г. Шенгелия, врач-хирург
СПб ГБУЗ «Покровская больница»
(99106, Россия, Санкт-Петербург, Большой проспект В.О., 85 лит К)
E-mail: Levani280296@mail.ru
Аннотация. В данной статье представлен клинический случай спонтанного разрыва пищевода, синдрома Бурхаве (СБ), возникшего на фоне субкомпенсированного рубцового стеноза пилорического отдела желудка. Описаны особенности диагностики и лечения, подчеркивая этапную хирургическую коррекцию, направленную на устранение дефекта пищевода и восстановление эвакуаторной функции желудка посредством пилоропластики по Финнею.
Ключевые слова: Синдром Бурхаве, разрыв пищевода, медиастенит, пилоростеноз.
Введение
Спонтанный разрыв пищевода, или синдром Бурхаве (СБ), редкое заболевание с высоким уровнем летальности, представляющее собой внезапное повышение внутрипросветного давления в пищеводе. Синдром Бурхаве назван в честь голландского врача Германа Бурхаве, впервые описавшего заболевание в 1724 году [5].
Разрыв пищевода является серьезной проблемой в связи со сложностью ранней диагностики, несмотря на широкий арсенал инструментальных и клинических методов диагностики летальность может достигать до 50%. А отсутствие единого стандарта лечения доказывает редкость и неспецифичность клинической симптоматики заболевания, что затрудняет его диагностику [1].
Основным патогенетическим механизмом синдрома Бурхаве является превышение нормальной способности тканей пищевода выдерживать давление, что приводит к его разрыву, чаще всего в левой нижней трети пищевода и сопровождается массивным кровотечением. Попадание желудочного содержимого включая соляную кислоту, пищеварительные ферменты в средостение и плевральную полость может вызывать тяжелые осложнения, такие как медиастенит, пневмония, эмпиема плевры, перикардит и сепсис [1, 8].
Синдром Бурхаве встречается у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и у пациентов испытывающих чрезмерную рвоту после переедания или злоупотребления алкоголем, чаще у мужчин. Однако в некоторых случаях разрыв может возникать на фоне желудочной обструкции [2, 7].
Клинически синдром связан с триадой Маклера: рвота, боль в груди и подкожная эмфизема.
По данным литературы при возникновении СБ чаще применяется хирургическое лечение. В случае ранней диагностики <24 часов возможно применение консервативного или эндоскопического лечения, при поздней диагностике >24 часов с высокой вероятностью развиваются жизнеугрожающие осложнения и требуется хирургическое лечение, которое включает в себя ушивание дефекта, дренирование средостения и, при необходимости, реконструктивные операции на желудке и пищеводе [9].
Цель статьи – представить редкий клинический случай синдрома Бурхаве, развившегося на фоне субкомпенсированного стеноза желудка. Описаны особенности диагностики и этапы хирургического лечения.
Материалы и методы
Больной, 53 года, 22.03.2024 поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли за грудиной и в верхних отделах живота, тошноту и многократную рвоту. Из анамнеза со слов алкогольные напитки не употреблял, болен желчнокаменной болезнью с чем и связывал свое состояние.
При поступлении по данным рентгенографии органов брюшной полости (ОБП) без патологий, по данным УЗИ брюшной полости – хронический калькулезный холецистит, патологическая визуализация желудка (гастростаз), свободная жидкость в плевральных полостях. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) выпот в обеих плевральных полостях. При обзорной рентгенографии ОГК спустя несколько часов после поступления с контрастированием, водорастворимый контраст принят per os, отмечается нарастание воздушной полости над правым куполом, нарастание объема выпота в левой плевральной полости (следы водорастворимого контраста в плевральной полости?). В динамике при рентгенографии ОГК по левому контуру средостения определяется свободный газ. По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) в нижней трети пищевода с переходом в кардию по передне-правой стенке определяется сквозной дефект, линейной формы, шириной 1,0 см, протяженностью более 1,5 см, далее осмотр желудка был невозможен ввиду наличия непереваренной пищи.
Больному спустя 9 часов после поступления в стационар установлен диагноз: Синдром Бурхаве. Выполнено экстренное оперативное лечение – верхнесрединная лапаротомия, трансдиафрагмальная медиастинтомия, ушивание разрыва пищевода, дренирование плевральных полостей и заднего средостения, установка гастростомы для энтерального питания. Дальнейшее лечение проводилось в отделении интенсивной терапии и реанимации (антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия).
Послеоперационный период осложнился развитием эмпиемы плевры, в связи с чем 01.04.2024, на 9-е сутки после операции и госпитализации, пациент был переведен в профильное торакальное отделение нашего стационара СПб ГБ №1. При поступлении состояние тяжелое, тяжесть обусловлена основным заболеванием и его осложнениями в виде первичного медиастенита, дыхательной недостаточности II степени, синдрома интоксикации и двусторонней эмпиемы плевры. По дренажам из плевральных полостей до 250 мл справа и до 300 мл слева в сутки мутного серозного отделяемого с фибрином и сбросом воздуха. По дренажу активной аспирации из средостения – серозно-геморрагическое отделяемое с фибрином до 50 мл в сутки. Дренажи активно промывались ежедневно водным раствором хлоргексидина.
По КТ ОГК при поступлении выявлены жидкостные скопления в плевральных полостях, парааортальное скопление, кт-картина уплотнения медиастинальной клетчатки, осумкованная жидкость с газом по правой междолевой плевре.
При ФЭГДС на 18-е сутки госпитализации выявляется деформация просвета пищевода по левой боковой стенке, в зоне кардии – плоский дефект слизитой 1,0 см под фибрином, желудок перерастянут с застойным содержимым, сужение просвета в области луковицы двенадцатиперстной кишки.
В связи с явлениями гастростаза и постбульларного стеноза желудка на 20-е сутки выполнена рентгеноскопия желудка с контрастированием, где отмечается замедленная эвакуация контраста в двендацатиперстную кишку, эвакуация контрастной смеси из луковицы двенадцатиперстной кишки нет. Спустя 20 минут контраст вновь в луковице двенадцатиперстной кишки.
У больного были выявлены инструментальные проявления стеноза выходного отдела желудка, клинически проявления отмечались тяжестью в эпигастрии, а питание больного осуществлялось жидкой и полужидкой пищей через гастростому. Учитывая тяжесть больного, обусловленную с СБ и осложнениями, хирургическое вмешательство для восстановления эвакуаторной функции желудка было отложено до стабилизации состояния больного.
По КТ ОГК на 20-е сутки госпитализации отмечается положительная динамика – уменьшение жидкостных скоплений в плевральных полостях по сравнению с КТ ОГК на 9-е сутки.
На 21-е сутки в связи с минимальной экссудацией, дренаж из левой плевральной полости удален за счет минимальной экссудации, по дренажам из правой плевральной полости и из средостения до 200 мл серозно-геморрагического отделяемого с фибрином.
Для решения вопроса восстановления энтерального питания и удаления гастростомы больному на 26-е сутки госпитализации выполнено повторное ФЭГДС, результаты без положительной динамики по сравнению с исследованием на 18-е сутки, явления гастростаза сохранялись, просвет луковицы двенадцатиперстной кишки сужен за счет рубца 1,5 см. Повторная рентгеноскопия желудка с контрастированием на 31-е сутки госпитализации без изменений по сравнению с исследованием на 20-е сутки. При осмотре спустя несколько часов – контрастное вещество в желудке и фрагментарно в петлях тонкой кишки.
По результатам дообследования у больного сохранялись явления субкомпенсированного стеноза пилорического отдела желудка. С целью устранения явления гастростаза и восстановления энтерального питания, удаления гастростомы вместе с абдоминальными хирургами принято решение об оперативном лечении в срочном порядке.
На 35-е сутки госпитализации, 26.04.2024 выполнено оперативное лечение по восстановлению эвакуаторной функции желудка – интраоперационно в области пилорического жома обнаружен рубцовый процесс стенозирующий его просвет, выполнена интраоперационная ФЭГДС – выявлена рубцовая деформация пилорического отдела желудка, учитывая эти данные принято решение о выполнении пилоропластики по Финнею.
В раннем послеоперационном периоде больной переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации, где проводилась антибактериальная, инфузионная терапия, энтеральная поддержка.
На 5-е сутки после операции пилоропластики начато энтеральное питание. На 42-е сутки госпитализации удален дренаж из правой плевральной полости, дренаж средостения оставлен.
17.05.2025, на 56-е сутки госпитализации и 21-е сутки после операции пилоропластики по Финнею больной выписан в удовлетворительном состоянии, с удаленными дренажами плевральной полости и средостения.
Результаты и обсуждения
Неспецифичность клинических симптомов СБ затрудняет диагностику в раннем периоде. Раннее диагностирование и оперативное лечение, выполненные в первые 24 часа после спонтанного разрыва пищевода, с 75% вероятностью позволяет достичь выздоровления [8]. А «Золотым стандартом» диагностики СБ по мнению многих авторов является КТ с пероральным контрастированием [3].
Диагноз больного подтвержден при ФЭГДС спустя 9 часов после поступления. Несмотря на ценность ФЭГДС в качестве метода диагностики заболеваний пищевода, желудка и дванадцатиперстной кишки, в литературе отмечаются противоречия в использовании данного метода для диагностики СБ. Субботин В. и соавт. отмечают, что ФЭГДС способствует распространению большего количества инфекций в средостение и усугубляет разрыв пищевода и связанные с ним осложнения [4].
Несмотря на раннюю диагностику у больного спонтанного разрыва пищевода, спустя 9 часов после госпитализации, возникли тяжелые осложнения в виде медиастенита и двустороннего гидроторакса, а в дальнейшем двусторонняя эмпиема плевры.
В настоящее время хирургическое лечение является «золотым стандартом» при спонтанном разрыве пищевода. Выполненная хирургическая тактика показала свою успешность. В исследовании Lawrence D. и соавт. с 1987 по 1996 год проведенного на 21 пациентах с СБ, 17 из них выполнена подобная хирургическая тактика – восстановление пищевода, санация и дренирование средостения, наложение гастростомической трубки для защиты области восстановленного пищевода от гастроэзофагеального рефлюкса, в нашем случае для кормления. Выполненное хирургическое лечение показало свою эффективность, а уровень летальности составил 3/21- 14,3% [8].
Авторы считают, что причиной развития СБ у пациента является рубцовая деформация пилорического отдела желудка, возникшая на фоне язвенной болезни в результате чего развился субкомпенсированный стеноз. Нарастающие явления гастростаза вызвали многократную рвоту и повышение внутрипросветного давления пищевода, что спровоцировало спонтанный разрыв пищевода.
Выполненная авторами вторым этапом реконструктивная операция по восстановлению эвакуаторной функции желудка – пилоропластика по Финнею устранила причину возникновения гастростаза и возможный рецидив СБ.
Рецидив СБ довольно редкое явление, но авторы описывают единичные случаи возникновения рецидива. Zeyara A. и соавт. описали случай трехкратного рецидива у пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, злоупотреблявший алкоголем [10].
Случаи возникновения СБ на фоне стеноза выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки в литературе описываются редко, авторы чаще сообщают о случаях возникновения СБ на фоне опухолевого стеноза желудка [2, 6].
Выводы
Таким образом, стеноз выходного отдела желудка или стеноз двенадцатиперстной кишки, различной этиологии, вызывающий гастростаз способствует возникновению спонтанного разрыва пищевод. Требуется исключение данной патологии у пациентов с СБ, а при выявлении необходимо выполнить одно- или двухэтапное оперативное лечение, направленное на восстановление разрыва пищевода и устранение этиологического фактора, восстановление эвакуаторной функции желудка, в случае авторов работы выполнена пилоропластика по Финнею.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Даниелян, Ш.Н., Абакумов, М.М., Тарабрин, Е.А., Рабаданов, К.М. Хирургическое лечение спонтанного разрыва пищевода: многолетний опыт НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2021;(5):50‑57.
2. Дергаль, С.В., Корытцев, В.К., Катков, С.С., Марковский, И.А. Спонтанный разрыв пищевода у больного со стенозом выходного отдела желудка. ЭиКГ. – 2012. – №8.
3. Отдельнов, А.Л., Малышев, И.О. Синдром Бурхаве в практике хирурга: реалии и перспективы. Человек и его здоровье. – 2019. – №1.
4. Субботин, В.М., Плаксин, С.А., Щеткина, И.Н. Спонтанный разрыв пищевода. Клиника, диагностика, лечение. Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2013. – №2. – С. 30-33.
5. DERBES, V.J., MITCHELL, R.E. Jr. Hermann Boerhaave's Atrocis, nec descripti prius, morbi historia, the first translation of the classic case report of rupture of the esophagus, with annotations. Bull Med Libr Assoc. 1955 Apr;43(2):217-40.
6. Johnson, H.M., Anciano, C.J., Laks, S. Esophageal perforation secondary to malignant gastric outlet obstruction: a case report. World journal of surgical oncology. 2019;17(1):36
7. Koji, O., Masahiko, М., Tomotake, A. et al. Endoscopic clipping of spontaneous esophageal rupture: Case reports of three patients. International Journal of Surgery Case Reports, V38, 2017. 18-22.
8. Lawrence, D.R., Ohri, S.K., Moxon, R.E., Townsend, E.R., & Fountain, S.W. (1999). Primary esophageal repair for Boerhaave's syndrome. The Annals of thoracic surgery, 67(3), 818–820.
9. Rokicki, M., Rokicki, W., Rydel, M. (2017). Boerhaave’s Syndrome – Over 290 Yrs of Surgical Experiences. Surgical, Endoscopic and Conservative Treatment. Polish Journal of Surgery, 88(6), pp. 365-372.
10. Zeyara, A., Jeremiasen, M., Åkesson, O. et al.Third time recurrent Boerhaave’s syndrome: a case report. J Med Case Reports 15, 223 (2021).
REFRENCES
1. Danielyan Sh.N., Abakumov M.M., Tarabrin E.A., Rabadanov K.M. Xirurgicheskoe lechenie spontannogo razry`va pishhevoda: mnogoletnij opy`t NII skoroj pomoshhi im. N.V. Sklifosovskogo. Xirurgiya [Surgical treatment of spontaneous rupture of the esophagus: long-term experience of the N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine]. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2021;(5):50 57.
2. Dergal` S.V., Kory`tcev V.K., Katkov S.S., Markovskij I.A. Spontanny`j razry`v pishhevoda u bol`nogo so stenozom vy`xodnogo otdela zheludka [Spontaneous rupture of the esophagus in a patient with stenosis of the gastric outlet]. E`iKG. 2012. No.8.
3. Otdel`nov L.А., Maly`shev I.O. Sindrom Burxave v praktike xirurga: realii i perspektivy [Burhave syndrome in the practice of a surgeon: realities and prospects]. Chelovek i ego zdorov`e. 2019. No.1.
4. Subbotin V.M., Plaksin S.A., Shhetkina I.N. Spontanny`j razry`v pishhevoda. Klinika, diagnostika, lechenie [Spontaneous rupture of the esophagus. Clinic, diagnosis, treatment]. Vestnik xirurgicheskoj gastroe`nterologii. 2013. No.2. Pp. 30-33.
5. DERBES V.J., MITCHELL R.E. Jr. Hermann Boerhaave's Atrocis, nec descripti prius, morbi historia, the first translation of the classic case report of rupture of the esophagus, with annotations. Bull Med Libr Assoc. 1955 Apr;43(2):217-40.
6. Johnson H.M., Anciano C.J., Laks S. Esophageal perforation secondary to malignant gastric outlet obstruction: a case report. World journal of surgical oncology. 2019;17(1):36
7. Koji O., Masahiko М., Tomotake A. et al. Endoscopic clipping of spontaneous esophageal rupture: Case reports of three patients. International Journal of Surgery Case Reports, V38, 2017. 18-22.
8. Lawrence D.R., Ohri S.K., Moxon R.E., Townsend E.R., & Fountain S.W. (1999). Primary esophageal repair for Boerhaave's syndrome. The Annals of thoracic surgery, 67(3), 818–820.
9. Rokicki M., Rokicki W., Rydel M. (2017). Boerhaave’s Syndrome – Over 290 Yrs of Surgical Experiences. Surgical, Endoscopic and Conservative Treatment. Polish Journal of Surgery, 88(6). pp. 365- 372.
10. Zeyara A., Jeremiasen M., Åkesson O. et al.Third time recurrent Boerhaave’s syndrome: a case report. J Med Case Reports 15, 223 (2021).
Материал поступил в редакцию 19.11.24
BURHAVE SYNDROME ON THE BACKGROUND OF PYLOROSTENOSIS:
A CLINICAL CASE AND SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT
B.B. Tukhtaboev, Resident physician of the Department of Faculty Surgery named after I.I. Grekov
I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University
(195067, Russia, Saint Petersburg, Piskarevsky Prospekt, 47)
E-mail: BTuxtaboev@gmail.com
Y.V. Grebtsov, Candidate of Medical Sciences,
Associate Professor of the Department of Faculty Surgery named after I.I. Grekov
I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University
(195067, Russia, Saint Petersburg, Piskarevsky Prospekt, 47)
E-mail: Grebcov_dok@mail.ru
Y.V. Radionov, Associate Professor, Сandidate of Medical Sciences, Surgeon
St. Petersburg State Medical Institution "City Pokrovskaya Hospital"
(99106, Russia, St. Petersburg, Bolshoy Prospekt V.O., 85 lit. K)
E-mail: Radionov8604@gmail.com
L.G. Shengelia, Surgeon
St. Petersburg State Medical Institution "City Pokrovskaya Hospital"
(99106, Russia, St. Petersburg, Bolshoy Prospekt V.O., 85 lit. K)
E-mail: Levani280296@mail.ru
Abstract. This article presents a clinical case of spontaneous rupture of the esophagus, Burhave syndrome (SB), which occurred against the background of subcompensated cicatricial stenosis of the pyloric stomach. The features of diagnosis and treatment are described, emphasizing the stage-by-stage surgical correction aimed at eliminating the defect of the esophagus and restoring the evacuation function of the stomach through pyloroplasty according to Finney.
Keywords: Burhave syndrome, esophageal rupture, mediastinitis, pyloric stenosis.