ОККУЛЬТНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ T0N3aM0. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616-08-039.76
ОККУЛЬТНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ T0N3aM0. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
А.М. Тонян, ординатор, кафедра онкологии и паллиативной медицины
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования»
Минздрава России
(123242, Россия, г. Москва, Баррикадная ул., 2/1, стр.1)
E-mail: Artur007641@gmail.com ORCID: 0009-0006-4909-2243
Г.В. Ульянов, ординатор
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: georgijulanov@gmail.com ORCID: 0009-0004-2826-2130
Д.Н. Романов, ординатор
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
E-mail: djamkyr@yandex.ru
З.Б. Джанджгава, ординатор
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: zauridzandzgava@gmail.com ORCID: 0009-0005-2046-8692
Е.П. Канаков, врач-онколог
ГБУЗ МО Одинцовская областная больница
(143003, Россия, Одинцово, ул. Маршала Бирюзова, 3)
E-mail: dark-s0bor@mail.ru
Аннотация. Рак молочной железы является наиболее часто диагностируемым видом рака в мире, поражая одну из восьми женщин в течение жизни [1, 2]. Оккультный рак является особым видом злокачественного новообразования молочной железы, и его уровень обнаружения при раке молочной железы очень низок. Заболеваемость ОРМЖ значительно варьируется от 0,1% до 15,9% [4, 10, 12]. Пациенты с ОРМЖ это пациенты, у которых первичное поражение в молочной железе не может быть обнаружено с помощью клинических методов визуализации, а метастазы в подмышечных лимфатических узлах или других органах в основном принимаются за первый симптом; для этих пациентов необходимо подтвердить другие метастатические участки как источник поражений рака молочной железы. На сегодняшний день скрытые поражения молочной железы не могут быть обнаружены с помощью эффективного обследования молочной железы, что приводит к тому, что пациенты часто пренебрегают обращением за медицинской помощью. Между тем, ОРМЖ может иметь худший прогноз, поскольку статус подмышечных лимфоузлов является важным прогностическим показателем выживаемости при раке молочной железы, что делает это заболевание серьезной угрозой для жизни женщины [3, 6, 11]. Определение ОРМЖ все еще остается спорным, хотя некоторые исследования твердо предполагают, что ОРМЖ может возникать из эктопической ткани молочной железы, которая присутствует в подмышечных лимфоузлах и некоторые из них могут подвергаться злокачественной трансформации [8]. Кюльманн и др. сообщили, что поражения рака молочной железы могут быть обнаружены в образцах профилактической мастэктомии или редукционной маммопластики, у 76,2% пациенток были обнаружены доброкачественные гистопатологические и карциномные заболевания, обнаруженные при редукционной маммопластике, что позволяет предположить, что из-за недостаточных методов обнаружения потенциальная заболеваемость ОРМЖ выше, чем ожидалось [5, 7, 9, 13].
Ключевые слова: скрытый рак молочной железы, оккультный рак молочной железы.
Клинический случай. В медицинской литературе достаточно редко встречается оккультный рак молочной железы, нами представлен случай пациентки 75 лет, которая считает себя больной с марта 2022г, когда впервые отметила у себя увеличеные л/у в аксиллярной области слева. ММГ и УЗИ от 05.2022г: определяется увеличенный л/у слева – мтс, а так же очаговые образования в молочной железе, вероятнее всего кальцинаты. В марте 2022г выполнена core-биопсия аксиллярного л/у. Г/И: низкодифференцированный рак, органоспецифичность не определена, из-за отсутствия реагента маммоглобин, отстутствие экспрессии РЭ, РП – исключен рак молочной железы. Обратилась в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. ММГ+УЗИ от 23.10.2022г: ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА не деформирована. Кожа не изменена. Сосок не изменен. Образований в ткани молочной железы не выявлено. Множественные доброкачественные кальцинаты. Злокачественных кальцинатов нет. УЗИ: Узловых образований не выявлено. ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА не деформирована. Кожа не изменена. Сосок не изменен. Ареола не изменена. В нижне-внутреннем квадранте нарушение архитектоники и асимметрия плотности на площади. Множественные протоковые кальцинаты. Злокачественных кальцинатов нет. Расширенные вены в нижне-внутреннем квадранте. УЗИ: В нижне-внутреннем квадранте множественные расширенные протоки до 8 мм с пристеночными образованиями до 5 мм. В левой подмышечной области множественные мтс л/у до 4.8 см. В левой подключичной области множественные мтс л/у до 2.8см. В других зонах без патологических л/у. МРТ от 17.11.2022г: Правая и левая молочные железы: не деформированы. Кожа, сосок, ареола не изменены. На пре и постконтрастных томограммах зон патологического усиления интенсивности сигнала, патологических образований в ткани молочной железы не выявлено. В левой аксиллярной области множественные мтс л/у, сливающиеся в конгломераты до 5,5х5.1 см. 27.10.2022г выполнена сore-биопсия аксиллярного л/у слева. Г/И и ИГХ от 31.10.2022г :S-100 – экспрессия отсутствует, MART-1 – экспрессия отсутствует, р63 – экспрессия отсутствует, СК7 диффузная экспрессия, GATA3 – экспрессия в единичных клетках, Mammaglobin – экспрессия отсутствует, PAX-8 – экспрессия отсутствует, ER – 5б: РR – 3б: HER2/neu-0б: Ki67 – 90%. Заключение: в лимфатическом узле метастаз опухоли, более всего соответствует инфильтративному протоковому раку молочной железы. При молекулярно-генетическом исследовании мутаций в генах BRCA 1, BRCA 2 методом NGS от 11.12.2022г не выявлено. Консультирована специалистом отделения лекарственного лечения рака молочной железы: рекомендовано на первом этапе целесообразно проведение НАХТ в режиме 12 еженедельных введений паклитаксела 80 мг/м2. C 11.12.22г по 08.02.23г – выполнено 12 еженедельных введения паклитаксела 80 мг/м2 с положительным эффектом. По УЗИ л/у от 13.02.2024г: в левой подмышечной области множественные мтс л/у до 3.1 см( ранее был 4.8см). В левой подключичной области множественные мтс л/у до 1.5см( ранее был 2.8см) В других зонах без патологических л/у. Обсуждена с специалистом лекарственного лечения опухолей молочной железы, рекомендовано проведение 2-го этапа НАХТ в режиме – 4 курса АС (доксорубицин 60 мг/м2 + циклофосфан 600 мг/м2) каждые 2-3 недели. Оценка эффекта после проведение 4 курсов АС с последующим решением вопроса о возможности проведения хирургического этапа лечения. С 07.03.2023г по 08.05.2023г проведено 4 курса химиотерапии по схеме АС (доксорубицин 100 мг в/в + циклофосфан 1000 мг в/в). ММГ+УЗИ от 03.06.2023г: ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА не деформирована. Кожа не изменена. Сосок не изменен. Образований в ткани молочной железы не выявлено. Множественные доброкачественные кальцинаты. Злокачественных кальцинатов нет. При УЗИ в молочной железе узловые образования не визуализируются. Патологически изменённые л/у не визуализируются. ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА не деформирована. Кожа не изменена. Сосок не изменен. Ареола не изменена. В нижне-внутреннем квадранте нарушение архитектоники и асимметрия плотности на площади – без динамики при сравнении с исследованием от 13.02.2023. Множественные протоковые кальцинаты – в прежнем объеме. Злокачественных кальцинатов нет. Расширенные вены в нижне-внутреннем квадранте. При УЗИ в нижне-внутреннем квадранте множественные расширенные протоки до 1,1 см, с густым содержимым. В левой подмышечной области множественные мтс л/у до 2,9 см уменьшились. В левой подключичной области множественные мтс л/у до 0,9 см – уменьшились. Другие патологически изменённые л/у не визуализируются. МРТ от 13.06.2023г: Правая молочная железа не деформирована. Кожа, сосок, ареола не изменены. На пре и постконтрастных томограммах зон патологического усиления интенсивности сигнала, патологических образований в ткани молочной железы не выявлено. Левая молочная железа: не деформирована. Кожа, сосок, ареола не изменены. На пре и постконтрастных томограммах на границе наружных квадрантов стало отмечаться асимметричное неоднородное мелкоочаговое усиление интенсивности сигнала на площади 7.4х5.2 см. В левой аксиллярной области множественные мтс л/у уменьшились до 3.3х1.7 см. Во втором ребре слева в области перехода хрящевой части в костную определяется образование неоднородной структуры размерами 2.4х1.4 см. КТ ребер от 14.06.2023г: признаков опухолевого поражения костей на уровне исследования не выявлено. При комплексном обследовании данных за отдаленные метастазы не выявлено. Обсуждена на мультидисциплинарном консилиуме, проведено: хирургическое лечение в объеме: аксиллярная лимфаденэктомия слева. ПГИ. В 15 из 15 лимфоузлов метастазы. В 2 лимфатических узлах очаги некрозов, занимающие от 10 до 20% массива метастатической опухоли. Для уточнения гистологического варианта и определения суррогатного молекулярно-биологического подтипа метастатического рака выполнено ИГХ: GATA3: выявлена экспрессия в единичных клетках, интенсивность +. E-cadherin: определяется аберрантная цитоплазматическая экспрессия. CK7, HepPar : определяется диффузная мембранно – цитоплазматическая экспрессия, интенсивность +++. WT1: определяется диффузная цитоплазматическая экспрессия (аберрантный характер?) TTF-1: определяется диффузная аберрантная гранулярная цитоплазматическая экспрессия. СK20, p40, PAX8, CDX2: достоверных признаков экспрессии не выявлено. Desmin, CD34, Vimentin: достоверных признаков экспрессии не выявлено, внутренний контроль +. ER - 0б: РR – 0б: HER2/neu-0, Ki67 – 80%. Метастаз более всего соответствует аденокарциноме с гепатоидным фенотипом, без признаков органной принадлежности. Учитывая полученные данные о морфологической картине опухоли, имеющийся фенотип может соответствовать первичной опухоли легкого, органов ЖКТ, также нельзя исключить опухоль молочной железы (обсуждено с морфологом). 2. Отменить прием анастрозола 1 мг/сут. Начата адъювантная терапия Капецитабином 2000-2500 мг/м2 в 2 приема с 1-14 дни каждого 21-дневного цикла в течение 6 мес. Планируется комплексное обследование с целью выявления источника местастазирования.
Заключение: Приведенный выше представленный клинический случай безусловно подтверждают общепринятое мнение о том, что ОРМЖ обладает уникальными характеристиками, что требует более тщательного и многопрофильного подхода как на этапе диагностики, так и при выборе стратегии лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bray, F., Ferlay, J., Soerjomataram, I., Siegel, R.L., Torre, L.A., Jemal, A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin (2018) 68(9):394–424. doi: 10.3322/caac.21492.
2. Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., et al. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer (2015) 136(8):E359–86. doi: 10.1002/ijc.29210.
3. Fisher, B., Bauer, M., Wickerham, D.L., Redmond, C.K., Fisher, E.R., Cruz, A.B., et al. Relation of number of positive axillary nodes to the prognosis of patients with primary breast cancer. NSABP Update Cancer (1983) 52(9):1551–7. doi: 10.1002/1097-0142(19831101.
4. Huang, K.Y., Zhang, J., Fu, W.F., Song, C.G. Different clinicopathological characteristics and prognostic factors for occult and non-occult breast cancer: Analysis of the SEER database. Front Oncol (2020) 10:1420(8). doi: 10.3389/fonc.2020.01420.
5. Kuehlmann, B., Florian, D., Kempny, T., Djedovic, G., Huemer, G.M., Hüttinger, P., et al. Occult pathologic findings in reduction mammaplasty in 5781 patients–an international multicenter study. J Clin Med (2020) 9(7):2223. doi: 10.3390/jcm9072223.
6. Querzoli, P., Pedriali, M., Rinaldi, R., Lombardi, A.R., Biganzoli, E., Boracchi, P., et al. Axillary lymph node nanometastases are prognostic factors for disease-free survival and metastatic relapse in breast cancer patients. Clin Cancer Res (2006) 12(22):6696–701. doi: 10.1158/1078-0432.
7. Tadler, M., Vlastos, G., Pelte, M.F., Tille, J.C., Bouchardy, C., Usel, M., et al. Breast lesions in reduction mammaplasty specimens: A histopathological pattern in 534 patients. Br J Cancer (2014) 110(10):788–91. doi: 10.1038/bjc.2013.708.
8. Terada, M., Adachi, Y., Sawaki, M., Hattori, M., Yoshimura, A., Naomi, G., et al. Occult breast cancer may originate from ectopic breast tissue present in axillary lymph nodes. Breast Cancer Res Treat (2018) 172(6):1–7. doi: 10.1007/s10549-018-4898-4.
9. Waldner, M., Klein, H.J., Kunzi, W., Plock, J.A., Giovanoli, P. Occurrence of occult malignancies in reduction mammoplasties. Front Surg (2018) 5:17(2). doi: 10.3389/fsurg.2018.00017.
10. Walker, G.V., Smith, G.L., Perkins, G.H., Oh, J.L., Woodward, W., Yu, T.K., et al. Population-based analysis of occult primary breast cancer with axillary lymph node metastasis. Cancer (2010) 116(17):4000–6. doi: 10.1002/cncr.25197.
11. Wang, G., Zhang, S., Wang, M., Liu, L., Liu, Y., Tang, L., et al. Prognostic significance of occult lymph node metastases in breast cancer: A meta-analysis. BMC Cancer (2021) 21:875. doi: 10.1186/s12885-021-08582-1.
12. Weaver, D.L., Ashikaga, T., Krag, D.N., Skelly, J.M., Anderson, S.J., Harlow, S.P., et al. Effect of occult metastases on survival in node-negative breast cancer. N Engl J Med (2011) 364(5):412–21. doi: 10.1056/NEJMoa1008108.
13. Yamauchi, H., Okawa, M., Yokoyama, S., Nakagawa, C., Yoshida, R., Suzuki, K., et al. High rate of occult cancer found in prophylactic mastectomy specimens despite thorough presurgical assessment with MRI and ultrasound: Findings from the hereditary breast and ovarian cancer registration 2016 in Japan. Breast Cancer Res Treat (2018) 172(3):679–87. doi: 10.1007/s10549-018-4953-1.
REFERENCES
1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L., Torre L.A., Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin (2018) 68(9):394–424. doi: 10.3322/caac.21492.
2. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., et al. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer (2015) 136(8):E359–86. doi: 10.1002/ijc.29210.
3. Fisher B., Bauer M., Wickerham D.L., Redmond C.K., Fisher E.R., Cruz A.B., et al. Relation of number of positive axillary nodes to the prognosis of patients with primary breast cancer. NSABP Update Cancer (1983) 52(9):1551–7. doi: 10.1002/1097-0142(19831101.
4. Huang K.Y., Zhang J., Fu W.F., Song C.G. Different clinicopathological characteristics and prognostic factors for occult and non-occult breast cancer: Analysis of the SEER database. Front Oncol (2020) 10:1420(8). doi: 10.3389/fonc.2020.01420.
5. Kuehlmann B., Florian D., Kempny T., Djedovic G., Huemer G.M., Hüttinger P., et al. Occult pathologic findings in reduction mammaplasty in 5781 patients–an international multicenter study. J Clin Med (2020) 9(7):2223. doi: 10.3390/jcm9072223.
6. Querzoli P., Pedriali M., Rinaldi R., Lombardi A.R., Biganzoli E., Boracchi P., et al. Axillary lymph node nanometastases are prognostic factors for disease-free survival and metastatic relapse in breast cancer patients. Clin Cancer Res (2006) 12(22):6696–701. doi: 10.1158/1078-0432.
7. Tadler M., Vlastos G., Pelte M.F., Tille J.C., Bouchardy C., Usel M., et al. Breast lesions in reduction mammaplasty specimens: A histopathological pattern in 534 patients. Br J Cancer (2014) 110(10):788–91. doi: 10.1038/bjc.2013.708.
8. Terada M., Adachi Y., Sawaki M., Hattori M., Yoshimura A., Naomi G., et al. Occult breast cancer may originate from ectopic breast tissue present in axillary lymph nodes. Breast Cancer Res Treat (2018) 172(6):1–7. doi: 10.1007/s10549-018-4898-4.
9. Waldner M., Klein H.J., Kunzi W., Plock J.A., Giovanoli P. Occurrence of occult malignancies in reduction mammoplasties. Front Surg (2018) 5:17(2). doi: 10.3389/fsurg.2018.00017.
10. Walker G.V., Smith G.L., Perkins G.H., Oh J.L., Woodward W., Yu T.K., et al. Population-based analysis of occult primary breast cancer with axillary lymph node metastasis. Cancer (2010) 116(17):4000–6. doi: 10.1002/cncr.25197.
11. Wang G., Zhang S., Wang M., Liu L., Liu Y., Tang L., et al. Prognostic significance of occult lymph node metastases in breast cancer: A meta-analysis. BMC Cancer (2021) 21:875. doi: 10.1186/s12885-021-08582-1.
12. Weaver D.L., Ashikaga T., Krag D.N., Skelly J.M., Anderson S.J., Harlow S.P., et al. Effect of occult metastases on survival in node-negative breast cancer. N Engl J Med (2011) 364(5):412–21. doi: 10.1056/NEJMoa1008108.
13. Yamauchi H., Okawa M., Yokoyama S., Nakagawa C., Yoshida R., Suzuki K., et al. High rate of occult cancer found in prophylactic mastectomy specimens despite thorough presurgical assessment with MRI and ultrasound: Findings from the hereditary breast and ovarian cancer registration 2016 in Japan. Breast Cancer Res Treat (2018) 172(3):679–87. doi: 10.1007/s10549-018-4953-1.
Материал поступил в редакцию 30.11.24
OCCULT BREAST CANCER T0N3AM0. CLINICAL CASE
A.M. Tonyan, Resident, Department of Oncology and Palliative Medicine
Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education of Ministry of Health of Russia
(123242, Russia, Moscow, Barrikadnaya St., 2/1, bldg. 1)
E-mail: Artur007641@gmail.com ORCID: 0009-0006-4909-2243
G.V. Ulyanov, Resident
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: georgijulanov@gmail.com ORCID: 0009-0004-2826-2130
D.N. Romanov, Resident
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
E-mail: djamkyr@yandex.ru
Z.B. Janjgava, Resident
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: zauridzandzgava@gmail.com ORCID: 0009-0005-2046-8692
E.P. Kanakov, Oncologist
Odintsovo Regional Hospital
(143003, Russia, Odintsovo, Marshal Biryuzov St., 3)
E-mail: dark-s0bor@mail.ru
Abstract. Breast cancer is the most commonly diagnosed cancer in the world, affecting one in eight women in their lifetime [1, 2]. Occult cancer is a special type of breast malignancy and its detection rate in breast cancer is very low. The incidence of breast cancer varies significantly from 0.1% to 15.9% [4, 10, 12]. Patients with OBC are those in whom a primary lesion in the breast cannot be detected by clinical imaging techniques, and metastases in axillary lymph nodes or other organs are mostly mistaken for the first symptom; for these patients, it is necessary to confirm other metastatic sites as the source of breast cancer lesions. To date, latent breast lesions cannot be detected with an effective breast exam, leading to patients often neglecting to seek medical attention. Meanwhile, OBC may have a worse prognosis, since axillary lymph node status is an important prognostic indicator of breast cancer survival, which makes this disease a serious threat to a woman's life [3, 6, 11]. The definition of OBC is still controversial, although some studies strongly suggest that OBC may arise from ectopic breast tissue that is present in axillary lymph nodes and some of them may undergo malignant transformation [8]. Kühlmann and others reported that breast cancer lesions can be detected in preventive mastectomy or reduction mammoplasty samples, 76.2% of patients had benign histopathological and carcinoma diseases detected in reduction mammoplasty, suggesting that, due to insufficient detection methods, the potential incidence of OBC is higher than expected [5, 7, 9, 13].
Keywords: latent breast cancer, occult breast cancer.