КАНЦЕРОМАТОЗ БРЮШИНЫ ПРИ ДОЛЬКОВОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616-006.66
КАНЦЕРОМАТОЗ БРЮШИНЫ ПРИ ДОЛЬКОВОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Г.В. Ульянов, ординатор
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: georgijulanov@gmail.com ORCID: 0009-0004-2826-2130
З.Б. Джанджгава, ординатор
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: zauridzandzgava@gmail.com ORCID: 0009-0005-2046-8692
А.М. Тонян, ординатор, кафедра онкологии и паллиативной медицины
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования»
Минздрава России
(123242, Россия, г. Москва, Баррикадная ул., 2/1, стр.1)
E-mail: Artur007641@gmail.com ORCID: 0009-0006-4909-2243
Д.Н. Романов, ординатор
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
E-mail: djamkyr@yandex.ru
Д.В. Хайленко, кандидат медицинских наук, врач-онколог, доцент кафедры онкологии ФДПО
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: denis.khaylenko@mail.ru
В.А. Хайленко, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, ведущий научный сотрудник онкологического отделения хирургических методов лечения № 15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы) НИИ клинической онкологии, заведующий кафедрой онкологии ФДПО
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: v.khaylenko@mail.ru
Аннотация. Дольковый рак молочной железы встречается в 10-15% случаев рака молочной железы и чаще, чем протоковый, метастазирует в органы желудочно-кишечного тракта. Представленный случай описывает нестандартное метастатическое поражение для рака молочной железы. Проведен ретроспективный анализ данных пациентки, обратившейся в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, которой в результате комплексного обследования установлен диагноз Рак левой молочной железы cT2N0M1, IV ст., канцероматоз брюшины, инфильтрация большого сальника, асцит. Выполнена морфологическая верификация диагноза и спланирован оптимальный лечебный алгоритм, в результате которого наблюдается положительная динамика и стабилизация заболевания.
Ключевые слова: рак молочной железы, дольковая карцинома, канцероматоз брюшины, метастазирование РМЖ.
Введение. Инвазивная дольковая карцинома составляет от 5 до 15 % всех случаев инвазивного рака молочной железы и является вторым по распространенности типом, после инвазивной протоковой карциномы. В последние два десятилетия наблюдается значительный рост заболеваемости дольковой карциномой, главным образом среди женщин в постменопаузе, что, вероятно, связано с улучшением методов диагностики [6]. Дольковая карцинома характеризуется уникальным биологическим профилем, что создает сложности при использовании лекарственной терапии и контролировании заболевания. Отличительными чертами дольковой карциномы является потеря молекулы межклеточной адгезии E-кадгерина, что ведет к пролиферации маленьких дискогезивных клеток в виде однорядных цепочек, а также позитивность рецепторов эстрогена и прогестерона при негативности рецептора эпидермального фактора роста человека 2 (HER-2) [4]. Эти патологические признаки и диффузный характер роста дольковой карциномы усложняют диагностику. Дольковую карциному сложно обнаружить при физическом осмотре и стандартных методах визуализации, однако магнитно-резонансная томография (МРТ) демонстрирует высокую чувствительность по сравнению с маммографией [7]. Локализация метастазов также отличается при дольковой инвазивной карциноме, кроме типичных для РМЖ метастазов в костях, печени, легких, мягких тканях, встречаются метастазы в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), по брюшине, в яичниках [3]. Наиболее типичной локализацией лимфогенных метастазов РМЖ являются подмышечные, надключичные, подключичные и окологрудинные лимфатические узлы [1]. При блокаде опухолевыми метастазами основных путей метастазирование может проходить по ходу межреберных сосудов к задним межреберным узлам, по подкожной и кожной лимфатической сети в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, в надключичные лимфатические узлы. В случае распространения опухолевых клеток по ходу ветвей надчревных сосудов возможно появление метастазов в печени, брюшине, яичниках, забрюшинных лимфатических узлах [2]. В статье Michèle Beniey в 2019г. [2], проанализировал данные литературы с 1990 по 2019г., и установил что канцероматоз брюшины достаточно редкое проявление РМЖ, всего было найдено 505 уникальных статей и большинство сравнительных исследований показали, что инвазивная дольковая карцинома имела большую склонность к распространению по поверхности брюшины [5].
Актуальность. Диагностика и лечение метастазов рака молочной железы в кости, печень, легкие и мозг, изучены в достаточной степени, в отличие от канцероматоза брюшины, который обычно возникает во время прогрессирования заболевания. В современной литературе наблюдается недостаток информации по данному виду прогрессирования РМЖ, а представленные исследования имеют разрозненный характер.
Результаты. Больная 57 лет с жалобами на метеоризм, боли внизу живота была обследована по месту жительства. Колоноскопия от 10.11.2023 – эндоскопическая картина может соответствовать раку ободочной кишки, инфильтративная форма роста, опухолевый стеноз. Выполнена биопсия. Гистологическое исследование – тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией эпителия. Онкомаркеры СА 19.9, РЭА – в пределах нормы. Мутации в генах BRAF/KRAS/NRAS не выявлены, MSI не выявлена. МРТ ОБП от 12.12.2023 – Асцит. Утолщение кишечной стенки на уровне средней трети поперечно ободочной кишки, без инфильтративных изменений в клетчатке, вероятнее всего, соответствуют выявленным изменениям при колоноскопии. КТ от 14.12.2023 – циркулярное утолщение стенки поперечной ободочной кишки, асцит 800 мл. Канцероматоз брюшины. 04.12.23 с жалобами на метеоризм, боли внизу живота, тошноту больная поступила в отделение воспалительных заболеваний кишечника НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих с диагнозом: стенозирующий рак средней трети поперечной ободочной кишки cT2N0M1 IVст., канцероматоз брюшины. Асцит. Пациентка обсуждена на консилиуме: учитывая характер выявленных изменений, стенозирующий характер опухоли, показано хирургическое лечение. 05.12.2023 выполнена диагностическая лапароскопия – по париетальной брюшине, в брыжейке, на серозной оболочке тонкой и толстой кишки, желудка, в круглой связке печени – множество канцероматозных узлов до 2.0 см в диаметре. В левой подвздошной области – разрастания жировой ткани, подпаянные к передней брюшной стенке и вовлекающие левый яичник. Учитывая объём поражения – отказ от оперативного вмешательства. Выполнена биопсия, заключение – фиброзно-жировая ткань с ростом опухоли в виде солидных структур. ИГХ – GATA- 3, цитокератин 7 – иммунофенотип опухоли соответствует аденокарциноме с локализацией первичной опухоли в молочной железе. Направлена в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина. Выполнен пересмотр готовых гистологических препаратов: фрагменты фиброзно-жировой ткани с ростом опухоли, представленной цепочками и единичными гландулярными структурами. ИГХ: GATA- 3, цитокератин 7 – диффузная экспрессия. В опухолевых клетках выявлено: рецепторы эстрогена: 8 баллов по Allred (5+3), рецепторы прогестерона: 7 баллов по Allred (4+3), Неr2 -0, Ki 67 – 14%. Заключение – морфологическая картина и фенотип соответствуют метастазу рака молочной железы (смешанной карциномы) в ткани брюшины. ММГ и УЗИ 29.01.2024 – левая молочная железа не деформирована, кожа, сосок не изменены. Сосок и ареола подтянуты. Образований в ткани молочной железы не выявлено, злокачественных кальцинатов нет, на границе верхних квадрантов – структурная перестройка тканей на площади 2,5х1,1см, при УЗИ в этой области патологических структур не выявлено. Регионарные зоны – в левой аксиллярной области л/у с широким гипоэхогенным ободком по 0,7см – mts? В других зонах патологически изменённые л/у не визуализируются. Заключение: Правая молочная железа – патологические изменения отсутствуют BIRADS 1. Левая молочная железа – BIRADS 4. Было принято решение о проведении МРТ молочных желёз с контрастированием. 02.02.2024 МРТ – левая молочная железа не деформирована, кожа, сосок, ареола не изменены. Ткань молочной железы с преобладанием железистого компонента. В верхнем отделе небольшая структурная перестройка ткани без зон патологического усиления интенсивности сигнала на пре- и постконтрастных томограммах. Патологических образований в ткани молочной железы не выявлено. В аксиллярных областях с обеих сторон патологически изменённых лимфатических узлов не выявлено. Заключение: BI-RADS 3, но с учётом клинической картины, данных ММГ и УЗИ – рекомендуется биопсия. 06.02.2024 выполнена core-биопсия структурной перестройки ткани на границе верхних квадрантов левой молочной железы. Гистологическое заключение + ИГХ исследование: разрастания инвазивного долькового рака 2 степени злокачественности, стромальный TIL – 1%. С целью подтверждения гистогенеза опухоли (для исключения аденокарциномы яичника) и определение суррогатного молекулярного подтипа рака молочной железы, выполнено ИГХ исследование: СК 8/18 – диффузная экспрессия, GATA3 – диффузная экспрессия, AR – экспрессия в 30% опухолевых клеток, E-Cadherin – экспрессия отсутствует (характерно для дольковой дифференцировки), PAX-8 – экспрессия отсутствует, WT1 – экспрессия отсутствует, р53 – экспрессия отсутствует, CD45 – экспрессия отсутствует, Mammaglobin – экспрессия отсутствует, рецепторы эстрогена: 8 баллов по Allred (5+3), рецепторы прогестерона: 7 баллов по Allred (4+3), Her2/neu 0, Ki 67 – 4%. ТАБ аксиллярных л/у слева – гиперплазия элементов л/узла. Мутации в генах BRCA1/2, CHEK2, PALB2, ATM методом NGS - не выявлены. Таким образом, с учётом полученной информации выставлен диагноз: Рак левой молочной железы cT2N0M1, IV ст., канцероматоз брюшины, инфильтрация большого сальника, асцит. Больная консультирована химиотерапевтом – рекомендована лекарственная терапия по схеме: 18 введений Паклитаксела 90 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни + бевацизумаб 10 мг/кг в/в в 1-й и 15-й дни каждые 28 дней. С 30.05.2024 по 30.10.2024 – проведено лечение по вышеуказанной схеме. При ретроспективной оценке данных КТ исследования выполненного в НМИЦО от 24.10.2024 отмечается уменьшение первичного очага в молочной железе с 2.5х1.1 до 1.0х0.5 см, уменьшение образований по париетальной брюшине с 2.0 см до 0.5 см, уменьшение количества жидкости в брюшной полости и в тазу. Таким образом, на фоне лечения достигнута стабилизация заболевания.
Обсуждение. Дольковый рак редкая форма РМЖ, характеризующаяся нестандартными проявлениями и непредсказуемостью течения заболевания. Маммография – важный, базовый метод диагностики, но его потенциал при инвазивном дольковом раке ограничен. МРТ молочных желез по данным литературы характеризуется более высокой точностью, и оказывает влияние на: стадирование, план лечения, объем хирургического вмешательства, но в данном случае отсутствие проявлений болезни при МРТ возможно связано с тем, что в микроокружении опухоли часто отмечается низкий уровень фактора роста эндотелия сосудов. В сочетании с медленным ростом, характерным для инвазивного долькового рака молочной железы, приводит к образованию более зрелых и менее проницаемых для контрастного вещества сосудов. Это привело к получению ложноотрицательного результата.
Вывод. Данный клинический случай подчеркивает важность комплексного обследования при метастатических поражениях. Таким образом эндоскопические исследования показаны больным РМЖ с функциональными расстройствами органов ЖКТ, так как получение гистологического материала с последующим иммуногистохимическим исследованием является ключевым в постановке диагноза метастатического поражения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Комаров, И.Г. Метастазы рака молочной железы в слепую кишку / И.Г. Комаров, А.Д. Залян, Е.И. Игнатова, В.С. Ананьев, С.А. Бейтуганова// Онкогинекология. – 2019. – № 2. – С. 16-19.
2. Beniey, M. Peritoneal Metastases from Breast Cancer: A Scoping Review. // Cureus 2019; 1-15.
3. Biglia, N., Mariani, L., Srgo, L., Mininanni, P., Moggio, G., Sismondi, P. Increased incidence of lobular breast cancer in women treated with hormone replacement therapy: implications for diagnosis, surgical and medical treatment. Endocrine-Related Cancer (2007) 14:549–67. doi: 10.1677/ERC-06-0060.
4. Dabbs, D.J., Schnitt, S.J., Geyer, F.C., Weigelt, B., Baehner, F.L., Decker, T., et al. Lobular neoplasia of the breast revisited with emphasis on the role of E-cadherin immunohistochemistry. Am J Surg Pathol (2013) 37:e1–11. doi: 10.1097/PAS.0b013e3182918a2b.
5. Lamovec, J., Bracko, M. Metastatic pattern of infiltrating lobular carcinoma of the breast: an autopsy study. J Surg Oncol. 1991 Sep;48(1):28-33. doi: 10.1002/jso.2930480106. PMID: 1653879.
6. Li, C.I., Anderson, B.O., Daling, J.O., Moe, R.E. Trends in Incidence Rates of Invasive Lobular and Ductal Breast Carcinoma. JAMA (2003) 289(11):1421–4. doi: 10.1001/jama.289.11.1421.
7. Luveta, J., Parks, R.M., Heery, D.M., Cheung, K.L. Invasive Lobular Breast Cancer as a Distinct Disease: Implications for Therapeutic Strategy. Oncol Ther (2019) 1–11. doi: 10.1007/s40487-019-00105-0.
REFERENCES
1. Komarov I.G. Metastazy raka molochnoj zhelezy v slepuyu kishku [Metastases of breast cancer to the cecum]. I.G. Komarov, A.D. Zalyan, E.I. Ignatova, V.S. Anan'ev, S.A. Bejtuganova. Onkoginekologiya [Oncogynecology]. 2019. No. 2. Pp. 16-19.
2. Beniey M. Peritoneal Metastases from Breast Cancer: A Scoping Review. Cureus 2019; 1-15.
3. Biglia N., Mariani L., Srgo L., Mininanni P., Moggio G., Sismondi P. Increased incidence of lobular breast cancer in women treated with hormone replacement therapy: implications for diagnosis, surgical and medical treatment. Endocrine-Related Cancer (2007) 14:549–67. doi: 10.1677/ERC-06-0060.
4. Dabbs D.J., Schnitt S.J., Geyer F.C., Weigelt B., Baehner F.L., Decker T., et al. Lobular neoplasia of the breast revisited with emphasis on the role of E-cadherin immunohistochemistry. Am J Surg Pathol (2013) 37:e1–11. doi: 10.1097/PAS.0b013e3182918a2b.
5. Lamovec J., Bracko M. Metastatic pattern of infiltrating lobular carcinoma of the breast: an autopsy study. J Surg Oncol. 1991 Sep;48(1):28-33. doi: 10.1002/jso.2930480106. PMID: 1653879.
6. Li C.I., Anderson B.O., Daling J.O., Moe R.E. Trends in Incidence Rates of Invasive Lobular and Ductal Breast Carcinoma. JAMA (2003) 289(11):1421–4. doi: 10.1001/jama.289.11.1421.
7. Luveta J., Parks R.M., Heery D.M., Cheung K.L. Invasive Lobular Breast Cancer as a Distinct Disease: Implications for Therapeutic Strategy. Oncol Ther (2019) 1–11. doi: 10.1007/s40487-019-00105-0.
Материал поступил в редакцию 30.11.24
PERITONEAL CARCINOMATOSIS IN LOBULAR BREAST CANCER. CLINICAL CASE
G.V. Ulyanov, Resident
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: georgijulanov@gmail.com ORCID: 0009-0004-2826-2130
Z.B. Janjgava, Resident
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: zauridzandzgava@gmail.com ORCID: 0009-0005-2046-8692
A.M. Tonyan, Resident, Department of Oncology and Palliative Medicine
Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education of Ministry of Health of Russia
(123242, Russia, Moscow, Barrikadnaya St., 2/1, bldg. 1)
E-mail: Artur007641@gmail.com ORCID: 0009-0006-4909-2243
D.N. Romanov, Resident
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
E-mail: djamkyr@yandex.ru
D.V. Khailenko, Candidate of Medical Sciences, Oncologist,
Associate Professor of the Department of Oncology of FFPE
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: denis.khaylenko@mail.ru
V.A. Khailenko, Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Natural Sciences, Leading Researcher of the Oncological Department of Surgical Methods of Treatment No. 15 (Combined Treatment of Breast Tumors), Research Institute of Clinical Oncology, Head of the Department of Oncology of FFPE
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: v.khaylenko@mail.ru
Abstract. Lobular breast cancer occurs in 10-15% of breast cancers and is more likely than ductal to metastasize to the gastrointestinal tract. The presented case describes a non-standard metastatic lesion for breast cancer. A retrospective analysis of the data of a patient who applied to the N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, who, as a result of a comprehensive examination, was diagnosed with grade cT2N0M1, IV left breast cancer, peritoneal carcinomatosis, infiltration of the greater omentum, ascites. Morphological verification of the diagnosis was performed and the optimal treatment algorithm was planned, as a result of which positive dynamics and stabilization of the disease were observed.
Keywords: breast cancer, lobular carcinoma, peritoneal carcinomatosis, BC metastasis.