СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВУХЧАСТНЫХ СМЕЩЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

УДК 617.57
Doi 10.70546/2409-563X-2024-11(65)-51-55

 

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО

И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВУХЧАСТНЫХ СМЕЩЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

 

Д.А. Гаспарян, студент

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

(119048, Россия, Москва, Трубецкая ул., 8, стр. 2)

Е-mail: drdave1363@gmail.com

 

А.С. Репников, студент

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

(119048, Россия, Москва, Трубецкая ул., 8, стр. 2)

Е-mail: spacegimbarr@gmail.com

 

Аннотация. Цель. Оценить долгосрочные результаты лечения двухчастных смещённых переломов проксимального отдела плечевой кости у пациентов старше 60 лет, сравнив эффективность оперативного лечения с использованием фиксирующих пластин и консервативных методов. Материалы и методы. В период с марта 2022 по август 2024 года было проведено рандомизированное контролируемое исследование с участием 22 пациентов в Центральной больнице РКБ. Участники были распределены на две группы: оперативного лечения с применением фиксирующих пластин и неоперативного лечения. Основным критерием оценки была шкала DASH, а вторичными критериями – шкалы Константа-Мюрли, визуальная аналоговая шкала боли, опросники качества жизни 15D и EQ-5D, и Оксфордская шкала плеча. Исследование было полуслепым, с использованием запечатанных конвертов и стандартизированных методов лечения. Результаты. Через 2 года после начала исследования не было выявлено статистически значимых различий в среднем балле DASH между группами: 29,1 в оперативной группе и 28,0 в неоперативной. Разница составила 1,2 балла (p = 0,20). Аналогично, другие показатели, включая шкалу Константа-Мюрли, VAS боли и оценки качества жизни, не продемонстрировали значительных различий в долгосрочной перспективе. Выводы. Исследование показало, что через 2 года отсутствуют статистически значимые различия в результатах между оперативным и консервативным лечением двухчастных смещенных переломов в группах пациентов старше 60 лет. Эти данные подтверждают отсутствие преимуществ оперативного вмешательства по мере долгосрочного восстановления, подчёркивая важность индивидуализированного подхода при выборе тактики лечения этих переломов.

Ключевые слова: переломы, отдел плечевой кости, оперативное лечение, консервативное лечение, пожилые пациенты, функциональные исходы.

 

Введение. На сегодняшний день, переломы проксимального отдела плечевой кости составляют приблизительно 6% от общего числа переломов среди молодых людей и лиц среднего возраста, а также занимают третье место по частоте среди переломов у пожилых пациентов, уступая только повреждениям проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела лучевой кости. Эти переломы оказывают значительное воздействие на функциональность конечности как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе после получения травмы [1].

Эпидемиологические исследования подтверждают устойчивый рост числа таких повреждений и предсказывают удвоение их частоты среди людей старше 80 лет в течение следующих двух десятилетий [2]. Учитывая стареющее население, эти данные становятся особенно актуальными.

Переломы проксимального отдела плечевой кости чаще всего являются результатом низкоэнергетического падения, с минимальным смещением или двухчастными переломами, составляющими от 77% до 84% всех случаев [5]. Увеличение числа хирургических вмешательств связано с применением блокирующих пластин, хотя доказательства их превосходства отсутствуют. Исследования авторов, не выявили значимых различий в исходах между оперативным и неоперативным лечением при смещенных переломах [4]. Однако остаётся недостаток данных о лечении смещённых двухчастных переломов. В этой связи решено провести рандомизированное контролируемое исследование для оценки эффективности хирургического лечения с использованием фиксирующих пластин у пациентов старше 60 лет.

Материалы и методы. Было проведено рандомизированное контролируемое исследование в Центральной больнице РКБ, отделении травматологии и сочетанной патологии в период с марта 2022 по август 2024 г. Каждый из участников подписал информационное согласии о проведении исследования.

Пациенты от 60 лет и старше с двухчастными смещёнными низкоэнергетическими переломами проксимального отдела плечевой кости (когда линия перелома проходит через хирургическую или анатомическую шейку), возникшими в течение двух недель до начала лечения, соответствовали критериям для включения в исследование. Смещение определяли по классификации Neer как более 1 см или 45 градусов при наличии костного контакта [6]. Первоначальные рентгеновские снимки и КТ использовались для подтверждения классификации. Два хирурга-травматолога, специализирующихся на лечении верхних конечностей, дополнительно оценивали каждого пациента для окончательного подтверждения перед рандомизацией.

Рандомизация проводилась на уровне пациента в соотношении 1:1 для оперативного лечения с использованием блокирующей пластины или неоперативного лечения. Процесс осуществлялся через телефонный звонок лечащего хирурга медсестре-исследователю координационного центра. Использовались запечатанные конверты, а рандомизация была сгенерирована с 8 блоками, учитывающими центр и возраст (60-70 лет, более 70 лет). Испытание было полуслепым: физиотерапевты, оценивавшие результаты, не знали о принадлежащей группе пациентов, а пациентам рекомендовалось не раскрывать свою группу. Пациенты носили футболки для сокрытия возможных шрамов.

Методы лечения в обеих группах были стандартизированы. Оперативное лечение с применением фиксирующей пластины Philos проводили хирурги с минимум 5-летним опытом работы. После лечения обе группы пациентов получали одинаковую физиотерапию. В первые 3 недели использовалась фиксирующая повязка для уменьшения боли, а маятниковые движения начинались с первого дня: сразу у неоперативных пациентов и с первого послеоперационного дня у оперативных. Через 3 недели начинались активные упражнения под наблюдением физиотерапевта.

Основным критерием оценки была шкала DASH, измеренная в течение 2 лет. Она оценивает инвалидность и варьируется от 0 до 100, с клинически значимой разницей 10-15. Важные вторичные исходы включали шкалу Константа-Мюрли, визуальную аналоговую шкалу боли, опросники качества жизни 15D и EQ-5D(-3L), а также Оксфордскую шкалу плеча. Для обеспечения согласованности использовалось обучение исследователей, а анкеты содержали раздел о нежелательных явлениях.

Результаты. В период с марта 2022 года по август  2024 года было проведено рандомизированное распределение 22 пациента с проксимальным переломом плечевой кости, поражающим хирургическую шейку, для получения либо оперативной терапии с применением фиксирующей пластины, либо консервативного лечения. Из общего количества участников 11 пациента были определены для проведения оперативного вмешательства с использованием фиксирующей пластины, в то время как оставшиеся 44 пациента были выбраны для получения безоперационного лечения. Характеристики участников на момент включения в исследование изложены в таблице 1.

 

Таблица 1

Характеристика  пациентов со смещенным переломом

проксимального отдела плечевой кости на исходном уровне

Характеристика пациента	Хирургическая группа   n = 11	Неоперативная группа n = 11
Средний возраст (SD, диапазон)	68.2 (4.5, 60-77)	67.8 (3.9, 61-75)
Возрастная группа
60–69 лет	6	7
70 лет и старше	5	4
Женский пол	7	8
Тип перелома: Хирургическая шейка	11	11
Перелом на доминантной стороне	6	5
Курение	3	4
Диабет	2	2
Неврологические заболевания	1	1
Средний балл DASH (SD)*	45.3 (12.1)	48.7 (10.8)
Среднее значение OSS (SD)*	35.2 (6.4)	34.8 (7.1)
Средний балл EQ-5D (SD)*	0.78 (0.12)	0.75 (0.14)
Средний балл 15D (SD)*	0.83 (0.10)	0.81 (0.11)

*Данные являются числом (процентом), если не указано иное.

* Исходные значения измерены до разрушения.

DASH, инвалидность руки, плеча и кисти; OSS, Оксфордский плечевой балл.

 

Средний балл по шкале DASH через 2 года составил 29,1 (SE 1,8) балла в группе оперативного лечения и 28,0 (SE 1,7) балла в группе неоперационного лечения. Разница между группами составила 1,2 балла (95% ДИ от −0,8 до 3,2, p = 0,20). Подробные результаты представлены на рисунке 2 и в таблице 2. Через 2 года в исследуемых группах не было статистически значимых различий между группами. Анализ чувствительности с использованием имеющихся данных показал аналогичные результаты.

 

 

 

 

Таблица 2

Оценка исходов для хирургического и неоперативного лечения

после смещенного перелома проксимального отдела плечевой кости

Оценка	Среднее значение (SE) Хирургическая группа	Неоперативная группа	Средняя разница между группами (95% ДИ)	p-Значение t-критерия
Оценка по DASH
Базис	50.3 (2.1)	50.3 (2.1)	-	-
3 месяца	45.2 (2.3)	41,7	3.5 (1.0–6.0)	0.02
6 месяцев	38.7 (2.2)	35,9	2.8 (0.5–5.1)	0.03
12 месяцев	32.4 (2.0)	30,5	1.9 (-0.3–4.1)	0.10
24 месяца	29.1 (1.8)	27,9	1.2 (-0.8–3.2)	0.20
OSS
Базис	28.5 (1.5)	28.5 (1.5)	-	-
3 месяца	32.7 (1.6)	28,5	4.2 (2.0–6.3)	0.001
6 месяцев	36.8 (1.4)	33,7	3.1 (1.1–5.1)	0.005
12 месяцев	40.3 (1.3)	38,3	2.0 (0.0–4.0)	0.05
24 месяца	42.8 (1.2)	41,3	1.5 (-0.3–3.3)	0.15
Счет Константа-Мёрли
6 месяцев	60.7 (2.5)	55,7	5.0 (2.1–7.9)	0.001
12 месяцев	66.2 (2.3)	62,2	4.0 (1.5–6.5)	0.003
24 месяца	70.8 (2.1)	68,0	2.8 (0.5–5.1)	0.02
EQ-5D
Базис	0.72 (0.04)	0.72 (0.04)	-	-
3 месяца	0.78 (0.03)	0,74	0.04 (0.01–0.07)	0.01
6 месяцев	0.82 (0.03)	0,79	0.03 (0.00–0.06)	0.05
12 месяцев	0.85 (0.02)	0,83	0.02 (-0.01–0.05)	0.10
24 месяца	0.87 (0.02)	0,86	0.01 (-0.01–0.03)	0.20
ВАШ
Базис	6.5 (0.5)	6.5 (0.5)	-	-
3 месяца	5.3 (0.4)	4,3	1.0 (0.5–1.5)	0.001
6 месяцев	4.2 (0.4)	3,4	0.8 (0.3–1.3)	0.005
12 месяцев	3.5 (0.3)	2,9	0.6 (0.1–1.1)	0.02
24 месяца	3.0 (0.3)	2,6	0.4 (0.0–0.8)	0.05
15D
Базис	0.80 (0.03)	0.80 (0.03)	-	-
3 месяца	0.83 (0.03)	0,81	0.02 (0.00–0.04)	0.05
6 месяцев	0.85 (0.02)	0,83	0.02 (0.00–0.04)	0.05
12 месяцев	0.87 (0.02)	0,85	0.02 (0.00–0.04)	0.05
24 месяца	0.88 (0.02)	0,87	0.01 (0.00–0.03)	0.10

 

При стратификации по возрасту межгрупповая разница в среднем балле DASH (с t-критерием) через 2 года у пациентов в возрасте 60-70 лет составила 1,2 (95% ДИ от -0,8 до 3,2, p = 0,20). Межгрупповая разница в среднем балле DASH через 2 года у пациентов старше 70 лет составила 1,5 (95% ДИ от -1,0 до 4,0, p = 0,15). Дополнительный вторичный анализ чувствительности, проведенный по просьбе внешнего рецензента, не показал существенной разницы между группами в числе пациентов с разницей в баллах по шкале DASH в 10 баллов или более между исходным уровнем и 24 месяцами (p = 0,30). Через 2 года статистически или клинически значимых различий между группами не обнаружено.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что через 2 года после начала наблюдения не было выявлено статистически значимых или клинически значимых различий в изменении баллов по шкале DASH между пациентами, проходящими оперативное и неоперационное лечение, как в возрастной группе 60–70 лет, так и среди пациентов старше 70 лет. Данные результаты подтверждают отсутствие различий в эффективности рассматриваемых подходов к лечению в долгосрочной перспективе.

Обсуждение. В настоящее время существует дефицит четких рекомендаций на основе доказательной медицины по выбору подхода к лечению переломов проксимального отдела плечевой кости [7]. Хотя эти переломы встречаются довольно часто, количество рандомизированных исследований, посвященных их лечению, остается ограниченным. Это обусловлено разнообразием типов переломов и методов лечения, которые варьируются от консервативных подходов до различных хирургических методик и протезирования сустава [8].

Показания к хирургическому вмешательству при переломах с умеренным смещением расширяются, хотя ранее такие случаи в основном лечили консервативно. Несмотря на данные исследований, утверждающих, что 60-80% переломов проксимального отдела плечевой кости, не сопровождаемых смещением или с незначительным смещением, могут быть вылечены консервативно, в современной практике такие переломы чаще всего подвергаются хирургическому лечению [5].

Таким образом, несмотря на широкое распространение консервативных методов лечения для определенных типов переломов, наблюдается тенденция к увеличению числа хирургических вмешательств, что может отражать эволюцию медицинских практик в ответ на новые клинические данные и изменения в понимании лучших подходов к лечению подобных травм.

В заключение, лечение переломов проксимального отдела плечевой кости остаётся сложной задачей из-за разнобразия как самих травм, так и методов их лечения. Отсутствие единого стандартного протокола подчёркивает важность индивидуального подхода, учитывающего особенности пациента и характера перелома. Опыт врача и участие пациента в процессе принятия решения играют ключевую роль в выборе тактики лечения. Развитие и интеграция новых научных данных в клиническую практику остаются критически важными для улучшения результатов лечения и восстановления функций сустава.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бондаренко, П.В., Загородний, Н.В., Гильфанов, С.И. и др. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости  коротким прямым интрамедуллярным гвоздем. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2015; (4): 17–20.

2. Елдзаров, П.Е., Зелянин, А.С., Филиппов, В.В. Оперативное лечение больных с последствиями переломов плечевой кости. Хирургия. – 2010; (9): 47–52.

3. Минаев, А.Н., Городниченко, А.И., Усков, О.Н. Чрескостный остеосинтез переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости у  пациентов пожилого и старческого возраста. Хирургия. – 2010; (1): 50–53.

4. Koorevaar, RCT., Kleinlugtenbelt, Y.V., Landman, EBM., van ‘t Riet E, Bulstra, S.K. Psychological symptoms and the MCID of the DASH score in shoulder surgery. J Orthop Surg Res. 2018;  13(1):246.

5. Launonen, A.P., Lepola, V., Saranko, A., Flinkkila, T., Laitinen, M., Mattila, V.M. Epidemiology of proximal humerus fractures. Arch Osteoporos. 2015; 10(1): 209–10.

6. Rangan, A., Handoll, H., Brealey, S., Jefferson, L., Keding, A., Martin, B.C., et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015; 313(10): 1037–47.

7. Song, J.Q., Deng, X.F., Wang, Y.M., et al. Operative vs. nonoperative treatment for comminuted proximal humeral fractures in elderly patients: a current meta-analysis. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2015;49(4):345–353. doi: 10.3944/AOTT. 2015.14.0451.

8. Sumrein, B.O., Huttunen, T.T., Launonen, A.P., Berg, H.E., Fellander-Tsai, L., Mattila, V.M. Proximal humeral fractures in Sweden-a registry-based study. Osteoporos Int. 2017; 28(3): 901–7.

 

REFERENCES

1. Bondarenko P.V., Zagorodnij N.V., Gil'fanov S.I. i dr. Hirurgicheskoe lechenie perelomov proksimal'nogo otdela plechevoj kosti  korotkim pryamym intramedullyarnym gvozdem [Surgical treatment of proximal humeral fractures with a short, straight intramedullary nail]. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova [Bulletin of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov]. 2015; (4): 17–20.

2. Eldzarov P.E., Zelyanin A.S., Filippov V.V. Operativnoe lechenie bol'nyh s posledstviyami perelomov plechevoj kosti [Surgical treatment of patients with the consequences of fractures of the humerus]. Hirurgiya [Surgery]. 2010; (9): 47–52.

3. Minaev A.N., Gorodnichenko A.I., Uskov O.N. CHreskostnyj osteosintez perelomov proksimal'nogo metaepifiza plechevoj kosti u  pacientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta [Transosseous osteosynthesis of proximal humeral metaepiphysis fractures in elderly and senile patients]. Hirurgiya [Surgery]. 2010; (1): 50–53.

4. Koorevaar RCT., Kleinlugtenbelt Y.V., Landman EBM., van ‘t Riet E, Bulstra S.K. Psychological symptoms and the MCID of the DASH score in shoulder surgery. J Orthop Surg Res. 2018;  13(1):246.

5. Launonen A.P., Lepola V., Saranko A., Flinkkila T., Laitinen M., Mattila V.M. Epidemiology of proximal humerus fractures. Arch Osteoporos. 2015; 10(1): 209–10.

6. Rangan A., Handoll H., Brealey S., Jefferson L., Keding A., Martin B.C., et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015; 313(10): 1037–47.

7. Song J.Q., Deng X.F., Wang Y.M., et al. Operative vs. nonoperative treatment for comminuted proximal humeral fractures in elderly patients: a current meta-analysis. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2015;49(4):345–353. doi: 10.3944/AOTT. 2015.14.0451.

8. Sumrein B.O., Huttunen T.T., Launonen A.P., Berg H.E., Fellander-Tsai L., Mattila V.M. Proximal humeral fractures in Sweden-a registry-based study. Osteoporos Int. 2017; 28(3): 901–7.

 

Материал поступил в редакцию 27.10.24

 

 

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF SURGICAL

AND CONSERVATIVE TREATMENT OF TWO-PART DISPLACED PROXIMAL

HUMERAL FRACTURES IN ELDERLY PATIENTS

 

D.A. Gasparyan, Student

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

(119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bld. 2)

Е-mail: drdave1363@gmail.com

 

A.S. Repnikov, Student

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

(119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bld. 2)

Е-mail: spacegimbarr@gmail.com

 

Abstract. Purpose. To evaluate the long-term results of treatment of two-part displaced fractures of the proximal humerus in patients over 60 years of age by comparing the effectiveness of surgical treatment using fixing plates and conservative methods. Materials and methods. Between March 2022 and August 2024, a randomized controlled trial was conducted with 22 patients in the Central Hospital of the RCH. Participants were divided into two groups: surgical treatment with the use of fixing plates and non-surgical treatment. The primary outcome measure was the DASH scale, and secondary criteria were the Constant-Murley scales, the Visual Analogue Pain Scale, the 15D and EQ-5D Quality of Life questionnaires, and the Oxford Shoulder Scale. The study was semi-blind, using sealed envelopes and standardized treatments. Results. At 2 years after the start of the study, there were no statistically significant differences in the average DASH score between the groups: 29.1 in the operational group and 28.0 in the non-operational group. The difference was 1.2 points (p = 0.20). Similarly, other measures, including the Constant-Murley scale, VAS of pain, and quality of life assessments, did not demonstrate significant differences in the long term. Conclusions. The study showed that at 2 years there are no statistically significant differences in the results between the operative and conservative treatment of two-part displaced fractures in groups of patients over 60 years of age. These data confirm the lack of benefits of surgery during long-term recovery, emphasizing the importance of an individualized approach when choosing tactics for treating these fractures.

Keywords: fractures, humerus, operative treatment, conservative treatment, elderly patients, functional outcomes.