Главная / Архив / 2024 год / MEDICUS № 10 (64), October / ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И БИОМАРКЕРЫ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И БИОМАРКЕРЫ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Дата публикации: 27.10.2024

УДК 616.37-002

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И БИОМАРКЕРЫ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Б.Б. Тухтабоев, врач-ординатор кафедры факультетской хирургии им И.И. Грекова,

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

(195067, Россия, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47)

E-mail: BTuxtaboev@gmail.com

Ю.В. Гребцов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова,

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова.

(195067, Россия, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47)

E-mail: Grebcov_dok@mail.ru

Ю.В. Радионов, кандидат медицинских наук, врач-хирург

СПб ГБУЗ «Покровская больница»

(99106, Россия, Санкт-Петербург, Большой проспект В.О., 85 лит К)

E-mail: Radionov8604@gmail.com

Л.З. Гурцкая, кандидат медицинских наук, врач-хирург

СПб ГБУЗ «Покровская больница»

(99106, Россия, Санкт-Петербург, Большой проспект В.О., 85 лит К)

E-mail: Lekso.dok1610@mail.ru

Л.Г. Шенгелия, врач-хирург

СПб ГБУЗ «Покровская больница»

(99106, Россия, Санкт-Петербург, Большой проспект В.О., 85 лит К)

E-mail: Levani280296@mail.ru

Аннотация. Острый панкреатит (ОП)- воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся высоким риском осложнений и смертности, особенно при развитии тяжелых форм. В последние годы возросло внимание к ранней диагностике и прогнозированию тяжести ОП, что обусловлено необходимостью своевременного вмешательства. В статье представлен обзор современных клинических шкал, лабораторных маркеров и визуализационных методов, применяемых для оценки тяжести ОП. Шкалы Ranson, APACHE II- показывая хорошие результаты, сложны для повседневного рутинного использования и требуют времени для полноценной оценки состояния. BISAP и шкала Джанелидзе - показывают хорошие результаты в первые 24 часа, но различия в пороговых значениях мочевины крови могут приводить к несоответствию в оценке тяжести ОП и стратегии лечения. Шкала SIRS показывает среднюю эффективность, а шкала SOFA позволяет оценивать состояние в динамике у пациентов уже с развитыми органной или полиорганной недостаточностью. Биохимические маркеры, как С-реактивный белок, прокальцитонин, азот мочевины крови, альфа-амилаза и липаза крови имеют свои преимущества и широко используются в клинической практике, где азот мочевины крови показал обнадеживающие результаты. Однако каждый из них обладает рядом ограничений. Они могут запаздывать в выявлении тяжести, точность может варьироваться в зависимости от клинического случая. А визуализационные методы, такие как mCTSI и эндоскопическая ультрасонография, показывая в высоком разрешении изменения поджелудочной железы, ограничены в ранний период заболевания, когда клиническая картина не коррелирует с визуальными изменениями. Также рассматривается роль метаболических факторов, таких как ожирение и гиперлипидемия, в ухудшении прогноза при ОП. Несмотря на наличие множества методов и маркеров для оценки тяжести заболевания, ни один из них не является полностью совершенным. Таким образом, в современных условиях требуется интегративный подход для повышения точности прогнозирования, а также необходимы дальнейшие исследования и разработки более универсальных и простых методов прогнозирования тяжести острого панкреатита.

Ключевые слов: острый панкреатит, прогноз, биомаркеры, оценка тяжести заболевания, ранняя диагностика.

Введение.

Острый панкреатит (ОП)- воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся повышением давления в протоке поджелудочной железы (ППЖ) и преждевременной активацией панкреатических ферментов в ацинарных клетках, что приводит к аутоферментативному повреждению тканей железы, развитию асептического воспалительного процесса и системным осложнениям различной степени тяжести, с присоединением вторичной бактериальной инфекции. ОП является частой причиной госпитализации среди заболеваний желудочно-кишечного тракта не только в России, но и во всем мире. По данным статистики частота заболеваемости на 100 000 взрослого населения 13-45 случаев [30]. В России частота может достигать до 90 случаев, а в США 44-111 случаев на 100 000 взрослого населения [11, 27]. По данным масштабного исследования заболеваемость ОП в 204 странах в период с 1990 по 2019 год выросла на 62,9% [34]. Уровень летальности при ОП остается высоким и достигает отметок 15-20%, в то время у пациентов инфицированным панкреонекрозом и органной недостаточностью этот показатель может доходить до 35,2% [14, 52]. Поэтому ранняя оценка тяжести ОП в первые 48 часов госпитализации имеет решающее значение для дальнейшего ведения больного и является окном возможности для определения тактики лечения, направленной на предотвращение некроза ПЖ и органной недостаточности.

Целью данной статьи является критический анализ существующих современных методов оценки тяжести острого панкреатита, включая клинические шкалы, лабораторные маркеры, визуализационные методы и метаболические факторы, для выявления их преимуществ и недостатков.

Этиология острого панкреатита.

ОП имеет сложную этиологию, двумя наиболее распространенными факторами являются алкоголь и желчные камни [43]. Проведено множество исследований о патогенезе ОП, однако точный механизм остается неясным. Ферменты ПЖ занимают ведущую роль в патогенезе ОП. Одной из гипотез является ацинарная или протоковая активация ферментов ПЖ, вследствие панкреатической гипертензии, участие в этом процессе лейкоцитов, цитокинов, молекул адгезии и свободных радикалов кислорода, которые вызывают дисфункцию митохондрий и микроциркуляторные нарушения. рис.1 [3, 12]. Основной проблемой изучения патогенеза ОП является относительная недоступность ПЖ для исследования и быстрое течение заболевания.

Рисунок 1. Схема патогенеза острого панкреатита

При повреждении ацинарных и протоковых клеток, происходит преждевременная активация трипсина. Это приводит к ауторасщеплению тканей ПЖ. Данный процесс способствует развитию каскада воспалительной реакции- привлечение и активация лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов и эндотелия, что вызывает высвобождение цитокинов, молекул адгезии и свободных радикалов кислорода. Последние способствуют увеличению капиллярной проницаемости, ишемии кишечника, бактериальной транслокацию и повреждению альвеол. Результатом всех этих событий является синдром системной воспалительной реакции (SIRS), который может привести к полиорганной дисфункции, а также к некрозу поджелудочной железы и сепсису.

По пересмотренной классификации Атланты от 2012 ОП развивается в две фазы. Ранняя фаза обычно заканчивается к первой неделе, в ходе чего возникают местные воспалительные реакции. По мере прогрессирования заболевания возникает генерализованные воспалительные реакции, определяемые как SIRS в ответ на эндотоксикоз. При развитии SIRS возникает повышенный риск органной или полиорганной недостаточности. Поздняя фаза характеризуется сохранением системных воспалительных реакций и формированием секвестров. В эту фазу повышается риск инфицирования ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки кишечной бактериальной флорой, при её транслокации, приводящая к гнойным осложнениям. Возникающие в результате сепсис, полиорганная недостаточность становятся основными причинами летальности при ОП [19].

Клиинические шкалы оценки и прогнозирования тяжести острого панкреатита.

Шкала Ranson. Первую клиническую шкалу разработал J. Ranson и опубликовал её в 1974 году. Шкала в первую очередь была разработана для больных острым панкреатитом алкогольного генеза и включала 11 параметров: 5 параметров измерялись при поступлении и 6 в последующие 48 часов госпитализации. В 1979 году J. Ranson модифицировал шкалу и адаптировал для пациентов билиарным панкреатитом. При этом, показатели от 1 до 3 баллов - ОП легкой степени, по мере возрастания баллов повышается показатель смертности и достигает 100% при оценке от 6 баллов и выше [44].

Хоть и шкала помогает оценить прогноз заболевания, но главным ее недостатком является то, что для завершения требуется 48 часов. Теряется потенциально важное окно в виде 24 часов, которое давало бы возможность своевременно начать лечение.

Шкала APACHE II. Более универсальной и широко используемой шкалой является система APACHE II (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation – оценка острых физиологических расстройств, возраста и хронических нарушений здоровья). Изначально данная шкала была разработана для оценки тяжести пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии в 1970 годах [31]. Шкала APACHE II в отличие от шкалы Ranson позволяет оценивать показатели ежедневно, что дает возможности контролировать эффективность лечения и состояние больного в динамике. Шкала включает в себя 12 физиологических параметров, возраст и хронические заболевания. Также стоит отметить, что шкала не специфична по отношению к ОП и используется также для оценки тяжести других заболеваний [5]. Harshit K. и др. сравнили эффективность шкалы APACHE II с другими шкалами и пришли к выводу, что шкала является эффективным прогностическим фактором оценки тяжести ОП [28]. Но главным её недостатком является то, что она сложна в использовании в клинической практике, так как выполнение всех, указанных лабораторных исследований достаточно трудоемко [56].

Шкала BISAP. Индекс тяжести острого панкреатита у постели больного BISAP (Bedside Index of Severityin Acute Pancreatitis) разработан в 2008 году. Она рассчитывается на основе данных, полученных в течение первых 24 часов, что является, как уже указывалось выше, наиболее важным и решающим временем в лечении ОП [27].

Шкала BISAP включает в себя 5 параметров: уровень мочевины крови (BUN)> 25 mg/dL, нарушение сознания по шкале Глазго (Impaired mental status), синдром системной воспалительной реакции (SIRS), возраст (Age) >60 лет, наличие выпота в плевральной полости (Pleural efussion). За каждый параметр начисляется по 1 баллу. Три балла и более прогнозируют органную или полиорганную недостаточность и смерть [27]. Одним из важных моментов шкалы BISAP является ее простота применения в клинической практике и возможность прогнозирования летального исхода на ранних стадиях ОП [5]. В проспективном исследовании оценка BISAP показала такую же эффективность для прогнозирования результатов, как и APACHE II. А преимуществом перед шкалами Ranson и APACHE II является относительная простота применения в клинической практике, что делает ее одной из самых применимых шкал в прогнозировании тяжести ОП. А относительная простота применения и способность прогнозирования тяжести ОП в течение первых 24 часов является преимуществом перед громоздкими шкалами APACHE II и Ranson, что делает ее одной из самых применимих в клинической практике [1, 13].

Шкала SIRS. Шкала SIRS широко используется в клинических условиях. На ранней стадии локальное повреждение поджелудочной железы вызывает активацию цитокинов, что провоцирует синдром системной воспалительной реакции (SIRS) [19].

По данным исследований оценка SIRS может предсказывать тяжесть ОП, но имеет среднюю эффективность по сравнению с APACHE-II, Ranson, BISAP и последовательной оценкой органной недостаточности (SOFA) в прогнозировании тяжеcти ОП [35].

Шкала SOFA. Шкала SOFA (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment- шкала последовательной оценки органной недостаточности) — шкала для оценки органной недостаточности у пациентов с тяжёлыми заболеваниями, включая острый панкреатит, разработан в 1995 году. При остром панкреатите именно развитие полиорганной недостаточности становится ключевым фактором, определяющим прогноз и выживаемость пациентов. Шкала была разработана для динамической оценки шести систем органов: дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной, коагуляционной, почечной и центральной нервной систем. Шкала SOFA присваивает каждому органу баллы от 0 до 4 в зависимости от степени его нарушения. Максимальный возможный общий балл — 24 [50]. Важно отметить, что шкала SOFA широко применяется в отделениях интенсивной терапии, позволяет не только оценить тяжесть заболевания на момент госпитализации, но и отслеживать динамику состояния пациента [7].

Исследования показывают, что у пациентов с баллом ≥ 2 по шкале SOFA выше риск развития тяжёлой органной недостаточности и связанных с ней осложнений. Высокий балл по шкале SOFA в первые 48 часов от начала острого панкреатита является предиктором неблагоприятного исхода, включая летальность. Пациенты с баллами ≥ 11 по шкале SOFA имели летальность около 90% [51].

По некоторым данным шкала SOFA не только точно отражает тяжесть заболевания, но и превосходит такие шкалы, как Ranson и APACHE II, в предсказании полиорганной недостаточности [16].

Одним из важных преимуществ шкалы SOFA является её способность динамически отслеживать изменения состояния пациента в ответ на лечение, что снижает риски летального исхода. Несмотря на ценность, данная шкала не является прогностической системой для оценки тяжести ОП, имеет специфичность только для пациентов уже с развившимся осложнением в виде органной или полиорганной недостаточности.

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита.

Российские клинические рекомендации от 2023 г. для оценки степени тяжести ОП рекомендуют использовать шкалу, разработанную в 2006 г. СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе - Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП. Данная шкала включает в себя лабораторные показатели, клинические признаки и признаки экссудата, полученные при лапароскопии (лапароцентезе). Наличие 5 и более признаков с вероятностью 95% показывает, что ОП тяжелой формы, 2-4 признака- ОП средней степени тяжести, ни одного признака или 1- показатель панкреатита легкой степени [11].

Эта шкала, по мнению авторов, довольно проста для практического применения и, вместе с тем, довольно информативна. Но в литературе, другие авторы о ней пишут довольно редко, поэтому судить о ее эффективности сложно.

Лабораторные биомаркеры.

С-реактивный белок (СРБ) - белок острой фазы, индуцируемый цитокинами ИЛ-6 и синтезируемый печенью в ответ на воспалительную реакцию. Уровень СРБ увеличивается в течение нескольких часов после воспалительной реакции и достигает пика спустя 48-72 часа после начала симптомов [46]. Первое исследование СРБ в прогнозировании тяжести ОП провели A. Mayer и соавт. Они пришли к выводу, что повышенные уровни СРБ могут предсказывать тяжесть ОП [36]. По данным исследования значения СРБ выше 150 мг/л через 48 ч после поступления помогают отличить тяжелое заболевание от легкого. СРБ устойчиво повышается в зависимости от тяжести ОП, и его часто используют поскольку это лабораторное исследование недорого и легкодоступно [9].

СРБ является многообещающим биохимическим маркером, а многие исследования показывают его корреляцию с развитием некроза поджелудочной железы и тяжелым течением ОП. Однако заболевания печени у пациентов с ожирением, алкогольного генеза и др. могут влиять на уровень СРБ [39].

СРБ широко применяется в клинической практике. Недостатками данного маркера является поздний пик, не специфичность к воспалительным реакциям поджелудочной железы, и его уровни могут быть не связанными с инфекцией,

Азот мочевины крови. Шкала Ranson и несколько других клинических шкал включают исследование азота мочевины крови для прогнозирования тяжести ОП. Данный маркер может быть и показателем объема циркулирующей крови. По этой причине его можно использовать в качестве оценки раннего ответа на инфузионную терапию, но этот показатель может быть и признаком почечной недостаточности [32]. В исследовании Pando E. и др., проведенного на 410 пациентах, повышение концентрации сывороточной мочевины через 24 часа на >0,67 ммоль/л, относительно концентрации при поступлении > 8,3 ммоль/л (норма 1,3-8,3 ммоль/л), показали высокий уровень прогнозирования тяжести ОП, полиорганной недостаточности и летальности от ОП с чувствительностью 78,26% и специфичностью 87,60%. Точность прогнозирования тяжести ОП были сопоставимы со шкалами APACHE II и BISAP [40].

Азот мочевины крови проста в применении, быстро проверяется, широко доступна в отделениях неотложной хирургии и дает возможность прогнозировать тяжесть ОП и летальность от ОП спустя 24 после поступления больного в стационар, имея сопостави36ю точность с более сложными шкалами.

Прокальцитонин (ПКТ)- белок острой фазы, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, клетками печени, легких, почек, надпочечников, кишечника, простаты, яичек, макрофагами и гранулоцитами периферической крови. ПКТ является важным биохимическим маркером инфекционного процесса, органной недостаточности и сепсиса [41]. Известно, что ОП тяжелой степени может осложняться сепсисом, инфекционным панкреонекрозом и полиорганной недостаточностью, что делает возможным использовать ПКТ в качестве маркера прогнозирования тяжести ОП [15].

По данным систематического обзора чувствительность и специфичность ПКТ в развитии тяжелого ОП составили 72% и 86%, при пороговом значении до 0,5 нг/мл, а при пороговом значении до 3,5 нг/мл - 90% и 89% [43].

В проспективном исследовании Hagjer S. и др. показали, что прогнозируемые показатели ПКТ были сопоставимы со шкалой BISAP и является наиболее чувствительным к инфицированному панкреонекрозу [29].

Но ПКТ являясь неспецифичным маркером инфекционных осложнений тяжелых больных, показывая высокую чувствительность, требует исключения других инфекционных процессов.

Интерлейкин- 6. Концентрация цитокинов увеличивается раньше белков острой фазы, в связи с чем были проведены многочисленные клинические исследования для оценкиинтерлейкинов (ИЛ) -1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ИЛ-18 в прогнозировании тяжести ОП. Большинство исследований были сосредоточены на ИЛ-6. Содержание ИЛ-6 значительно увеличивается при ОП уже в день поступления и нарастает в соответствии с тяжестью ОП, и достигает пика на 3 день после начала заболевания [17]. Уровень ИЛ-6 увеличивается раньше, чем - белков острой фазы. А чувствительность и специфичность достигают 69–100% и 70–86%, для выявления тяжелого острого панкреатита [47]. Существенным недостатком ИЛ-6 является быстрое снижение его содержания в сыворотке крови, а также в сложности исследования и в довольно высокой стоимости реактивов и исследования.

Альфа-амилаза крови долгое время рассматривалась как важный диагностический маркер ОП. Повышение амилазы крови связано с повреждением ацинарных клеток поджелудочной железы, что приводит к высвобождению большого количества ферментов, включая альфа-амилазу, которая поступает в системный кровоток.

При остром панкреатите уровень амилазы может повышаться уже в течение 3-6 часов после появления симптомов ОП и может оставаться повышенным до 5 дней. Но период полувыведения фермента короткий - 12 часов, поэтому её уровень может нормализоваться в течение 24 часов [20].

По некоторым данным, при разных этиологических формах панкреатита - алкогольный, билиарный, ишемический панкреатит или иной природы - уровень альфа-амилазы может оставаться в пределах нормы или повышаться незначительно [41]. А у пожилых пациентов уровень амилазы может незначительное повышаться даже при наличии выраженного воспалительного процесса. Вышеуказанные данные значительно снижают прогностическую ценность амилазы [49].

Несмотря на широкое использование данного биомаркера, необходимо учитывать возможные вариации, связанные с возрастом, тяжестью заболевания и его этиологией, что является его недостатком.

Липаза крови. Липаза является одним из ключевых ферментов ПЖ, и ее значительное повышение в сыворотке крови на ранних стадиях заболевания может свидетельствовать о тяжести ОП. Концентрация липазы после начала заболевания начинает увеличиваться в течение 3-6 часов, а пика достигает в течение 24 часов. Важно отметить, что в отличии от амилазы, концентрация липазы остается повышенным на более длительное время до 10-14 дней, в связи с повышенной реабсорбцией в почечных канальцах [6]. Некоторые руководства рекомендуют 2–3 - кратное превышение верхней границы нормы (13-60 Ед/л) в качестве наиболее подходящего порогового значения [19].

По данным исследования Никитиной Е. повышение концентрации сывороточной липазы, несмотря на проводимую терапия, имеет корреляцию с неблагоприятным исходом ОП, тогда как достоверных изменений концентрации альфа- амилазы не было [8].

Сывороточная липаза имеет большую чувствительность 85-100% у пациентов с алкогольным панкреатитом, чем амилаза. Так же стоит отметить, что заболевания, как холецистит, ишемия кишечника, почечная недостаточность и злокачественные новообразования пищевода, желудка, двендцатиперстной кишки и поджелудочной железы повышают концентрация липазы в крови и требуют дифференцировки [21].

Липаза сыворотки в настоящее время является более предпочтительным тестом из-за ее улучшенной чувствительности, особенно при алкогольном панкреатит, а ее длительное повышение создает более широкое диагностическое окно, чем амилаза.

Визуализационные методы оценки.

CTSI (индекс тяжести по данным КТ). Компьютерная томография (КТ) с контрастированием является широко используемым методом визуализации для диагностики и оценки тяжести ОП. КТ с контрастированием хорошо помогает определить границы панкреатического и/или парапанкреатического некроза, воспалительных изменений и жидкостных скоплений, что позволяет оценивать в динамике состояние больного и ответ на лечение [10].

В 1985 году Balthazar создал систему оценки острого панкреатита CTSI. А в 1990 году объединил свою оригинальную систему оценки острого воспалительного процесса с наличием и распространением панкреонекроза, которая имела хорошую прогностическую оценку. CTSI является 10 балльной шкалой. При 7-10 баллах наблюдаться летальный исход с вероятностью до 17% [22].

Шкала mCTSI (модифицированный индекс тяжести по данным КТ) был разработан в 2004 году на основе оригинальной шкалы CTSI, предложенной Balthazar. Модифицированная шкала стала учитывать экстрапанкреатические осложнения, что улучшило ее прогностическую точность. Основными пара mCTSI являются: воспалительные изменения (0-4 балла), отсутствие некроза или его наличие до и выше 30% (0-4 балла) и экстрапанкреатически осложнения - наличие или отсутствие плеврального выпота, асцита (0-2 балла). 0-2 балла, набранный по шкале mCTSI показатель легкого панкреатита, 4-6 - среднего и 8-10 - тяжелого панкреатита [37].

Banday I. и др. провели исследовании на 50 пациентах, где сравнили mCTSI и CTSI для выявления тяжелого панкреатита, по результату чувствительность составила 40% против 34%, отрицательная прогностическая ценность составила 67% против 56% соответственно, специфичность и положительная прогностическая ценность 100% для обоих индексов [23]. А по данным другого крупного популяционного исследования смертности при ОП пациенты набравшие высокие баллы по mCTSI имели 80% вероятность развития полиорганной недостаточности и связанную с ней смертность, особенно при значительном панкреонекрозе (>30%) [53].

Данная шкала является простым в применении, имеет более точное прогнозирование тяжелого панкреатита, а главным преимуществом является прогнозирование инфекционных и полиорганных осложнений, улучшающий подход к лечению.

Ограничением mCTSI является зависимость только от данных КТ, что делает ее недостаточно информативной в первые дни болезни, когда отсутствуют изменения на КТ, а клинические проявления еще не коррелируют с визуальными изменениями.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) являясь современным методом, позволяет визуализировать всю поджелудочную железу с подробностями паренхиматозной структуры и перипанкреатических изменений благодаря изображениям с высоким разрешением. Высокое пространственное разрешение связано с близостью расположения датчика к поджелудочной железе, что позволяет получить пространственную картину лучше, чем при исследованиях КТ и МРТ [45].

Alper Е. и др. в 2016 предоставили результаты проспективного исследования прогнозирования ЭУС тяжести острого билларного панкреатита на 187 пациентах. В исследовании ЭУС показал чувствительность 89,7%, специфичность 84,2% и точность 87,9% при дифференциации легкой формы и тяжелой формы. А прогнозирование смертности показал точность 72,4%, чувствительность 75,4%, специфичность 65,1%, показывая близкие результаты с mCTSI. В критерии оценки включались изменения паренхимы ПЖ, признаки перипанкреатического воспалния, скопления жидкостей и аномалии общего желчного протока и панкретического протокоа [18].

Несмотря на высокую точность, ЭУС является инвазивной процедурой и требует высокого уровня подготовки оператора. Может быть ограничена у пациентов с выраженным воспалением или анатомическими особенностями. ЭУС не всегда доступна в медицинских учреждениях, что ограничивает ее применение в рутинной практике.

Метаболические факторы

Метаболические факторы, как метаболический синдром, ожирение, гиперлипидемия и артериальная гипертензия, являются распространенными клиническими проявлениями вызывающие серьезные осложнения при многих заболеваниях. А связь метаболических факторов с тяжестью ОП является малоизученной, но при этом имеются исследования показывающие их важность.

Метаболический синдром это состояние, при котором сочетаются следующие метаболические нарушения: гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение [2].

По данным проспективного исследования Niknam R. И др. оценили связь тяжести ОП и метаболического синдрома у 76 пациентов, где тяжесть течения оценивали по шкале BISAP. У пациентов с метаболическим синдромом выше риск развития тяжелого ОП, местных и системных осложнений, а также риск летальности 5,9% против 2,9% у пациентов без метаболического синдрома [38].

Ожирение является отрицательным прогностическим фактором ОП [48]. Повышенная масса тела - независимый фактор риска тяжести и осложнений при ОП, а также летальности. В метанализе Dobszai D. и др. продемонстрировали, что ИМТ> 25 вызывает трехкратно увеличение риска тяжелого ОП, в то время как ИМТ> 30 приводит к трехкратному увеличению риска тяжелого ОП и летальности от ОП [25].

Так же стоит отметить, что у людей с ожирением более высокий риск образования желчных камней и риск осложнений желчнокаменной болезни, которые могут вызывать ОП [24].

При ожирении увеличивается доля интрапанкреатического жира и высвобождения высоких уровней циркулирующих провоспалительных цитокинов и адипокинов, что также ухудшает прогноз заболевания [33].

Гиперлипидемия является наиболее распространенной причиной ОП после алкоголя и желчнокаменной болезни. Некоторые исследования доказывают независимую связь гиперлипидемии с тяжестью ОП, системными и местными осложненями [26]. Другие - одним из возможных механизмов, посредством которого гиперхолестеринемия увеличивает местные и системные осложнения при ОП, считают, что причиной является образование и токсическое действие ненасыщенных жирных кислот на панкреатические липазы. А при гипертригицеридемии повышается концентрация хиломикронов, в результате чего увеличивается вязкость крови, что нарушает кровоток и вызывает ишемию поджелудочной железы и ацидоз [42].

Малоизученным фактором, который также имеет связь с тяжестью ОП, является артериальная гипертензия. У лиц с артериальной гипертензией увеличивается риск почечной недостаточности и длительность госпитализации, основной механизм неизвестен [4].

Исходно у пациентов с метаболическим синдромом, ожирением или гиперлипидемией при поступлении можно прогнозировать более тяжелое течение заболевания и более высокий риск летального исхода.

Выводы

Прогнозирование тяжести ОП остается сложной задачей в клинической практике, несмотря на многочисленные исследования и предложенные клинические шкалы, биомаркеры и визуализационные методы для прогнозирования тяжести острого панкреатита, ни одна из существующих систем не является совершенной или универсальной. Все имеющиеся инструменты обладают как достоинствами, так и ограничениями, что снижает их индивидуальную прогностическую ценность.

Важно отметить, все клинические шкалы показывают хорошие результаты, но требуют 48 часов для полной оценки состояния, что ограничивает их эффективность в ранние критические часы заболевания, а значит мы ошибаемся в определении тяжести и назначении соответствующего лечения. Шкалы APACHE, Ranson- являются слишком сложными для повседневного рутинного использования, шкала SIRS показывает среднюю эффективность, а шкала SOFA специфична только для пациентов уже с развившимися органной или полиорганной недостаточностью. Шкала BISAP и шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе - 2006 г.) являются простыми в использовании и позволяют оценить состояние пациента уже в первые 24 часа с момента госпитализации, но используют разные пороговые значения мочевины. В шкале BISAP пороговый уровень мочевины 9 ммоль/л, тогда как в шкале Джанелидзе порог 12 ммоль/л - эти различия могут привести к разным выводам о тяжести состояния одного и того же пациента и, соответственно, к различным стратегиям лечения.

Помимо клинических шкал лабораторные маркеры играют важную роль в прогнозировании тяжести ОП. СРБ, ПКТ, азот мочевины крови, сывороточные амилаза и липаза широко применятся в клинической практике, где азот мочевины крови показал лучшие результаты. Однако существуют ряд ограничений в использовании лабораторных маркеров в прогнозировании тяжести ОП. СРБ достигает пиковых значений спустя 48-72 часа после начала заболевания, что ограничивает применение на ранних часах заболевания. ПКТ специфичен при инфекционных осложнениях, что делает его малоинформативным при неинфекционных осложнениях. А точность всех лабораторных маркеров может варьироваться в зависимости от клинического случая.

А визуализационные методы, такие как mCTSI и ЭУС, помогают в оценке структурных изменений поджелудочной железы, но имеют ограничения на ранней стадии заболевания, когда клинические проявления еще не коррелируют с визуальными изменениями.

Таким образом, как сказал J. H. C. Ranson - «Нет идеальной системы оценки тяжести процесса, лишенной недостатков и обладающей только достоинствами», в современных условиях необходим мультидисциплинарный, интегративный подход, объединяющий клинические шкалы, биомаркеры и визуализационные методы для повышения точности прогнозирования. Но при этом требуются дальнейшие исследования для создания более точных и доступных прогностических методовов, способных улучшить диагностику и исходы лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авазов, А.А., Хурсанов, Ё.Э., Мухаммадиев, М.Х. Возможность применения интегральной шкалы Bisap для прогнозирования развития тяжелого острого панкреатита. ReFocus. – 2022. – №2.

2. Бокарев, И.Н. Метаболический синдром. Клиническая медицина, 2014, 92 (8), 71-76.

3. Власов, А.П., Власова, Т.И., Муратова, Т.А. и др. Системные маркеры тяжести острого панкреатита в асептическую фазу. Известия вузов. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2017. – №1 (41).

4. Григорьева, И.Н., Ефимова, О.В., Суворова, Т.С. и др. Частота артериальной гипертензии, липиды и глюкоза крови у больных острым панкреатитом, хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. РКЖ. – 2020.

5. Ельский, И.К., Васильев, А.А., Смирнов, Н.Л. Эффективность прогностических шкал в стратификации острого панкреатита. обзор литературы. Хирургическая практика. – 2020;(3):17-28.

6. Кляритская, И.Л., Кривой, В.В., Работягова, Ю.С. и др. Сравнительная характеристика методов диагностики острого и хронического панкреатита // Крымский терапевтический журнал. – 2014. – №1 (22).

7. Лешкова, В.Е., Миронов, П.И. Анализ применения шкалы SOFA для прогнозирования летальных исходов в отечественных отделениях интенсивной терапии. Интенсивная терапия. – 2009; 2:94-98.

8. Никитина, Е.В. Липаза как прогностический маркер исхода острого панкреатита. Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 75-ой научной сессии сотрудников университета. Витебск. – 2020. – С. 40-41.

9. Никитина, Е.В., Илюкевич, Г.В. Клинико-лабораторная оценка синдрома системного воспалительного ответа у пациентов с острым тяжелым панкреатитом. Вестник ВГМУ. – 2023. – №3.

10. Нуднов, Н.В., Буткевич, А.Ц., Ядренцева, С.В. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и прогнозе острого панкреатита и его осложнений. Вестник РНЦРР. – 2013. – №13.

11. Острый панкреатит: Клинические рекомендации. Рос. об-во хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. – 2020. – 21 с.

12. Паскарь, С.В. Полиорганная дисфункция и её влияние на исход лечения больных с тяжелым острым панкреатитом. Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 4 (32). – С. 79-81.

13. Попов, А.В., Минеев, Д.А., Ершова, А.И., Попова, Н.Н. Ранняя диагностика легкого острого панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2016;(7):11 17.

14. Рахимов, Б.М., Галкин, И.В., Симатов, А.М. и др. Лечение острого тяжелого панкреатита. Материалы пленума правления ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. – Самара. – 2015. – С. 120-121.

15. Саганов, В.П., Хитрихеев, В.Е., Цыбиков, Е.Н., Гунзынов, Г.Д. Прокальцитониновый тест в диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза и оценке степени тяжести состояния больных со стерильным панкреонекрозом. Acta Biomedica Scientifica, 2010, (3). 122-125.

16. Семенов, Д.Ю., Щербюк, А.Н., Морозов, С.В. и др. Сравнение шкал для оценки степени тяжести острого панкреатита. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2020;179(1):31-38.

17. Фирсова, В.Г., Паршиков, В.В., Градусов, В.П. Острый панкреатит: современные аспекты патогенеза и классификации. Соврем. технол. мед. – 2011. – №2.

18. Alper E., Arabul M., Aslan F., et al. Radial EUS Examination Can be Helpful in Predicting the Severity of Acute Biliary Pancreatitis. Medicine (Baltimore). 2016 Jan;95(3):e2321.

19. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., et al. Classification of acute pancreatitis—2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102–111.

20. Baj J., Radzikowska E., Maciejewski M., Dąbrowski A., et al. Prediction of acute pancreatitis in the earliest stages - role of biochemical parameters and histopathological changes. Polski przeglad chirurgiczny. 2017 Apr 30;89(2):31-38.

21. Basnayake C., Ratnam D. Blood tests for acute pancreatitis. Aust Prescr. 2015 Aug; 38(4):128-30.

22. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., et al. Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174, 331–336.

23. Banday I.A., Gattoo I., Khan A.M., et al. Modified Computed Tomography Severity Index for Evaluation of Acute Pancreatitis and its Correlation with Clinical Outcome: A Tertiary Care Hospital Based Observational Study. J Clin Diagn Res. 2015 Aug;9(8):TC01-5.

24. Cruz-Monserrate Z., Conwell D.L., Krishna S.G. The impact of obesity on gallstone disease, acute pancreatitis, and pancreatic cancer. Gastroenterology Clinics of North America. 2016; 45, 625–637.

25. Dobszai D., Mаtrai P., Gyongyi Z., et al. Hungarian Pancreatic Study Group. Body-mass index correlates with severity and mortality in acute pancreatitis: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2019 Feb 14;25(6):729-743.

26. Garg R, Rustagi T. Management of Hypertriglyceridemia Induced Acute Pancreatitis. Biomed Res Int. 2018 Jul 26;2018:4721357.

27. Gungabissoon U., Delgado M., Cooper S. et al. (2021). The Incidence of Acute Pancreatitis in the United States: Identification of cases in an electronic healthcare database with supportive laboratory evidence. Pancreas, 50(8), e70–e72.

28. Harshit K.A., Singh G.M. A comparison of APACHE II, BISAP, Ranson’s score and
modified CTSI in predicting the severity of acute pancreatitis based on the 2012 revised Atlanta
Classification. Gastroenterology report vol. 6,2. 2018: 127-131.

29. Hagjer S., Kumar N. Evaluation of the BISAP scoring system in prognostication of acute pancreatitis—A prospective observational study. International Journal of Surgery. 2018; 54, 76–81.

30. James T.W., Crockett S.D. Management of Acute Pancreatitis in the First 72 hours. Current opinion in gastroenterology. 2018.- V.34(5). - P. 330-335.

31. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818–829.

32. Koutroumpakis E., Wu B.U., Bakker O.J., et al. Admission Hematocrit and Rise in Blood Urea Nitrogen at 24 h Outperform other Laboratory Markers in Predicting Persistent Organ Failure and Pancreatic Necrosis in Acute Pancreatitis: A Post Hoc Analysis of Three Large Prospective Databases. Am J Gastroenterol. 2015 Dec;110(12):1707-16.

33. Khatua B., El-Kurdi B., Singh V.P. Obesity and pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2017 Sep;33(5):374-382.

34. Li Cl., Jiang M., Pan Cq. et al. The global, regional, and national burden of acute pancreatitis in 204 countries and territories, 1990–2019. BMC Gastroenterol, 2021, 21. 332

35. Li M., Xing X.K., Lu Z.H., et al. Comparison of scoring systems in predicting severity and prognosis of hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis. Digestive Diseases and Sciences. 2019.

36. Mayer A., McMahon M., Bowen M., Cooper E. C reactive protein: An aid to assessment and monitoring of acute pancreatitis. Journal of Clinical Pathology. 1984; 37, 207–211.

37. Mortele K.J., Mergo P.J., Taylor H.M., et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings. Eur J Radiol. 2004;52(1):67–72.

38. Niknam R., Moradi J., Jahanshahi K.A., et al. Association Between Metabolic Syndrome and Its Components with Severity of Acute Pancreatitis. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020 Apr 23;13:1289-1296.

39. Pieri G., Agarwal B., Burroughs A.K. C-reactive protein and bacterial infection in cirrhosis. Annals of Gastroenterology. 2014; 27, 113.

40. Pando E., Alberti P., Mata R., et al. Early Changes in Blood Urea Nitrogen (BUN) Can Predict Mortality in Acute Pancreatitis: Comparative Study between BISAP Score, APACHE-II, and Other Laboratory Markers-A Prospective Observational Study. Can J Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar 22; 2021: 6643595.

41. Papachristou G.I., Mierzejewska M. Serum markers and acute pancreatitis: An update on their role in diagnosis and prognosis. Pancreatology. 2020; 20(5), 1013-1018.

42. Qiu M., Zhou X., Zippi M., et al. Comprehensive review on the pathogenesis of hypertriglyceridaemia-associated acute pancreatitis. Ann Med. 2023;55(2):2265939.

43. Roberts S.E., Morrison-Rees S., John A., et al. The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe. Pancreatology. 2017 Mar-Apr;17(2):155-165.

44. Ranson, J.H. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann. Surg. 1979, 189, 654–663.

45. Rana S.S., Bhasin D.K., Sharma V., et al. Can early endoscopic ultrasound predict pancreatic necrosis in acute pancreatitis? Ann Gastroenterol. 2014;27(4):404-408.

46. Sproston N.R., Ashworth J.J. Role of C-Reactive Protein at Sites of Inflammation and Infection. Front Immunol. 2018 Apr 13;9:754.

47. Sathyanarayan G., Garg P.K., Prasad H.K., Tandon R.K. Elevated level of interleukin-6 predicts organ failure and severe disease in patients with acute pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2007; 22(4), 550–554

48. Szentesi A., Pаrniczky A., Vincze А., Bajor J. Multiple Hits in Acute Pancreatitis: Components of Metabolic Syndrome Synergize Each Other's Deteriorating Effects. Front Physiol. 2019 Sep 20;10:1202.

49. Tenner S., Baillie J. Acute Pancreatitis. New England Journal of Medicine. 2018; 379, 2109-2117.

50. Vincent J.L., Moreno R., Takala J., et al. Intensive Care Med. 1996;22(7):707–10.

51. Vincent J.L., de Mendonça A., Cantraine F., et al. (1996). Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med. 24(10):1793-1800.

52. Werge M., Novovic S., Schmidt P. N., Gluud L. L. Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2016. Vol. 16, № 5. P. 698–707.

53. Wu B.U., Johannes, R.S., Sun,X., et al.. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: A large population-based study. Gut 2008, 57, 1698–1703.

REFERENCES

1. Avazov A.A., Xursanov Yo.E`., Muxammadiev M.X. Vozmozhnost` primeneniya integral`noj shkaly` Bisap dlya prognozirovaniya razvitiya tyazhelogo ostrogo pankreatita [The possibility of using the Bisap integral scale to predict the development of severe acute pancreatitis]. ReFocus. 2022. No. 2.

2. Bokarev I.N. Metabolicheskij sindrom [Metabolic syndrome]. Klinicheskaya medicina, 2014, 92 (8), 71-76.

3. Vlasov A.P., Vlasova T.I., Muratova T.A. i dr. Sistemny`e markery` tyazhesti ostrogo pankreatita v asepticheskuyu fazu [Systemic markers of severity of acute pancreatitis in the aseptic phase]. Izvestiya vuzov. Povolzhskij region. Medicinskie nauki. 2017. No. 1 (41).

4. Grigor`eva I.N., Efimova O.V., Suvorova T.S. i dr. Chastota arterial`noj gipertenzii, lipidy` i glyukoza krovi u bol`ny`x ostry`m pankreatitom, xronicheskim pankreatitom i rakom podzheludochnoj zhelezy` [The frequency of hypertension, lipids and blood glucose in patients with acute pancreatitis, chronic pancreatitis and pancreatic cancer]. RKZh. 2020.

5. El`skij I.K., Vasil`ev A.A., Smirnov N.L. E`ffektivnost` prognosticheskix shkal v stratifikacii ostrogo pankreatita. obzor literatury` [The effectiveness of prognostic scales in the stratification of acute pancreatitis]. Xirurgicheskaya praktika. 2020;(3):17-28.

6. Klyaritskaya I.L., Krivoj V.V., Rabotyagova Yu.S. i dr. Sravnitel`naya xarakteristika metodov diagnostiki ostrogo i xronicheskogo pankreatita [Comparative characteristics of diagnostic methods for acute and chronic pancreatitis]. Kry`mskij terapevticheskij zhurnal. 2014. No. 1 (22).

7. Leshkova V.E., Mironov P. I. Analiz primeneniya shkaly` SOFA dlya prognozirovaniya letal`ny`x isxodov v otechestvenny`x otdeleniyax intensivnoj terapii [Analysis of the use of the SOFA scale for predicting deaths in domestic intensive care units]. Intensivnaya terapiya. 2009; 2:94-98.

8. Nikitina E.V. Lipaza kak prognosticheskij marker isxoda ostrogo pankreatita [Lipase as a prognostic marker of the outcome of acute pancreatitis]. Dostizheniya fundamental`noj, klinicheskoj mediciny` i farmacii: materialy` 75-oj nauchnoj sessii sotrudnikov universiteta. Vitebsk. 2020. Pp. 40-41.

9. Nikitina E.V., Ilyukevich G.V. Kliniko-laboratornaya ocenka sindroma sistemnogo vospalitel`nogo otveta u pacientov s ostry`m tyazhely`m pankreatitom [Clinical and laboratory assessment of systemic inflammatory response syndrome in patients with acute severe pancreatitis]. Vestnik VGMU. 2023. No. 3.

10. Nudnov N.V., Butkevich A.Cz., Yadrenceva S.V. Vozmozhnosti mul`tispiral`noj komp`yuternoj tomografii v diagnostike i prognoze ostrogo pankreatita i ego oslozhnenij [The possibilities of multispiral computed tomography in the diagnosis and prognosis of acute pancreatitis and its complications]. Vestnik RNCzRR. 2013. No. 13.

11. Ostry`j pankreatit: Klinicheskie rekomendacii [Acute pancreatitis: Clinical recommendations]. Ros. ob-vo xirurgov, Associaciya gepatopankreatobiliarny`x xirurgov stran SNG. (2020). 21 p.

12. Paskar` S.V. Poliorgannaya disfunkciya i eyo vliyanie na isxod lecheniya bol`ny`x s tyazhely`m ostry`m pankreatitom [Multiple organ dysfunction and its effect on the outcome of treatment of patients with severe acute pancreatitis]. Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. 2010. No. 4 (32). Pp. 79-81.

13. Popov A.V., Mineev D.A., Ershova A.I., Popova N.N. Rannyaya diagnostika legkogo ostrogo pankreatita [Early diagnosis of mild acute pancreatitis]. Xirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(7):11 17.

14. Raximov B.M., Galkin I.V., Simatov A.M. i dr. Lechenie ostrogo tyazhelogo pankreatita [Treatment of acute severe pancreatitis]. Materialy` plenuma pravleniya associacii gepatopankreatobiliarny`x xirurgov stran SNG. Samara; 2015. Pp. 120-121.

15. Saganov V. P., Xitrixeev V. E., Cybikov E. N., Gunzy`nov G. D. Prokal`citoninovy`j test v diagnostike steril`nogo i inficirovannogo pankreonekroza i ocenke stepeni tyazhesti sostoyaniya bol`ny`x so steril`ny`m pankreonekrozom [Procalcitonin test in the diagnosis of sterile and infected pancreatic necrosis and assessment of the severity of patients with sterile pancreatic necrosis]. Acta Biomedica Scientifica, 2010, (3). 122-125.

16. Semenov D.Yu., Shherbyuk A.N., Morozov S.V. i dr. Sravnenie shkal dlya ocenki stepeni tyazhesti ostrogo pankreatita [Comparison of scales for assessing the severity of acute pancreatitis]. Vestnik xirurgii imeni I.I. Grekova. 2020;179(1):31-38.

17. Firsova V.G., Parshikov V.V., Gradusov V.P. Ostry`j pankreatit: sovremenny`e aspekty` patogeneza i klassifikacii [Acute pancreatitis: modern aspects of pathogenesis and classification]. Sovrem. texnol. med. 2011. No. 2.